原发性甲状腺恶性淋巴瘤

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离植姚
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1 疾病名原发性甲状腺恶性淋巴瘤英文名 primary thyroid malignant lymphoma 缩写别名原发性甲状腺何杰金病; 原发性甲状腺何杰金氏病 ICD 号 C73 概述原发性甲状腺恶性淋巴瘤 (primary thyroid malignant lymphoma,ptml) 是指原发于甲状腺的淋巴瘤, 为少见的甲状腺恶性肿瘤流行病学绝大多数为非霍奇金病, 既往认为发病率为 0.6%~5% Banfi 报道在非霍奇金恶性淋巴瘤的病人中, 表现为淋巴结外淋巴组织病变的占 25%~30%, 其中有 10% 的病人累及甲状腺, 甲状腺恶性淋巴瘤是全身受累的部位之一但在有甲状腺恶性淋巴瘤表现的病人中, 实际上原发于甲状腺的恶性淋巴瘤 <10% Wright 等报道,PTML 的发病率近年有上升趋势, 原因可能是诊断水平的不断提高和老年人群的不断增多目前认为,PTML 的发病率为 2%~8%, 占所有非霍奇金氏恶性淋巴瘤的 2%~3% 病因 1. 自身免疫性疾病甲状腺原发性恶性淋巴瘤与桥本甲状腺炎有关桥本甲状腺炎患者发生淋巴瘤的危险性比正常人高 40~80 倍 Gregory 等报道, 94% 甲状腺淋巴瘤患者伴有淋巴细胞性甲状腺炎 ; 桥本等的统计资料提示, 慢性甲状腺炎患者发展为甲状腺淋巴瘤的危险性比正常人高 70~80 倍 ; 另有报道认为 Graves 病与甲状腺淋巴瘤有关自身免疫性疾病发展为淋巴瘤的机制尚不清楚, 可能在外来因素的参与下先转化为低度恶性淋巴瘤, 然后向高度恶性转化 2. 病毒感染 EBV 感染可能是甲状腺淋巴瘤致病因素之一文献报道用免疫组化方法检测甲状腺淋巴瘤发现瘤细胞可表达 EBV 及 LMPl 甲状腺淋巴瘤患者血浆中 EBV 滴度升高已有报道据推测,EBV 可能参与桥本甲状腺炎向甲状腺淋巴瘤转化过程发病机制

PTML 绝大多数是 B 细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤, 偶可见 T 细胞来源以往的甲状腺小细胞癌目前已统一归为 PTML PTML 通常为中度恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤, 已证实其中 69% 主要为黏膜相关性淋巴样组织来源的淋巴瘤黏膜相关淋巴样组织 (mucosa associated lymphoid tissue,malt) 是指病理免疫学证实的一组具有相似分布特点及生物学行为的淋巴组织,

2 PTML 绝大多数是 B 细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤, 偶可见 T 细胞来源以往的甲状腺小细胞癌目前已统一归为 PTML PTML 通常为中度恶性的弥漫性大细胞淋巴瘤, 已证实其中 69% 主要为黏膜相关性淋巴样组织来源的淋巴瘤黏膜相关淋巴样组织 (mucosa associated lymphoid tissue,malt) 是指病理免疫学证实的一组具有相似分布特点及生物学行为的淋巴组织, 主要位于胃肠道肺支气管咽黏膜层与其相关的免疫活动主要位于黏膜, 具有典型淋巴细胞循环现象甲状腺为循环淋巴细胞优先落户的 MALT 器官,PTML 多数具有 MALT 淋巴瘤的特点 1. 病理分类沿用 NHL 组织病理学分类,Working Formulation 分类如下 : (1) 高度恶性 ( 低分化 ): 大细胞免疫母细胞性 ; 淋巴母细胞性 ; 无分叶小细胞性 (2) 中度恶性 ( 中度分化 ): 弥漫性, 分叶细胞 ; 弥漫性, 混合大小细胞 ; 弥漫性大细胞 (3) 低度恶性 ( 高分化 ) 2. 临床分期沿用 Ann Arbor 分期 ( 表 1) 免疫组化检查显示绝大部分为 B 细胞淋巴瘤, 约占 98%, 在 B 细胞淋巴瘤中, 绝大部分为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤, 少部分为 MALT 型边缘区 B 细胞淋巴瘤 ; 部分弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是由低度恶性的 MALT 型淋巴瘤转化而来, 大多数为 B 细胞免疫表型 ; 其次免疫母细胞型, 也可出现由小到中间细胞组成的低度恶性淋巴瘤, 后者在文献中常被归为黏膜相关性淋巴组织 (MALT) 淋巴瘤目前已确认 MALT 淋巴瘤来源于边缘带或称滤泡带淋巴细胞, 而不是滤泡中心起源

3 临床表现 PTML 的临床表现常有 : 1. 常发生于中老年人, 其中约 23% 亦可发生于小于 40 岁年轻人患病人群平均年龄约 59 岁 2. 女性病人多于男性, 男女比例为 1: 病人常表现为甲状腺短期迅速增大, 并可出现气管喉部受压症状文献报道甚少有发热夜汗体重明显减轻等所谓 B 症状 4. 多数病人就诊时可触及甲状腺肿块, 肿块大小不等质地硬实, 常固定, 活动度差可累及局部淋巴结及邻近软组织,40% 可出现颈部淋巴结肿大 5.30% 的病人伴有言语不清 6.20% 病人出现声嘶,10% 出现呼吸困难,7% 伴有甲状腺功能低下表现 7. 远处转移多见于纵隔, 可见骨脾脏侵犯并发症部分病人可合并乔本甲状腺炎 (HT), 伴有结节性甲状腺肿约 30% 起病至出现症状的时间约为 4 个月, 最长可达 3 年实验室检查 1. 血液检查血常规提示有无贫血及粒细胞减少等情况 2. 甲状腺功能检查提示 TG TM 明显升高 3. 骨髓穿刺排除血液病 4. 细针穿刺抽吸细胞学检查 (FNAC) 可同时进行免疫学指标检测和 DNA 流式细胞学检查, 进一步明确诊断如免疫组织化学染色显示 CD20 阳性, 提示 B 细胞来源淋巴瘤有时可见免疫球蛋白升高, 特别是 λ κ 轻链过度表达, 免疫球蛋白基因重排检测提示克隆聚集性 FNAC 可满足临床诊断要求若怀疑难以鉴别的 HT, 则必须辅以上述免疫指标检测, 必要时进行手术活检其他辅助检查 1.X 线胸片可显示纵隔增宽气管受压等, 并有助于了解有无胸腔转移 2.CT 扫描 CT 扫描显示甲状腺单侧或双侧增大, 平扫肿块密度近似肌肉, 增强扫描肿块无明显强化, 能明确显示肿块侵犯气管食管和颈前肌等胸部及腹部 CT, 有助于了解有无纵隔腹腔内外的淋巴组织病变

4 3.B 超检查 B 超检查可发现甲状腺非对称性肿大, 在甲状腺内显示低回声结节聚集像, 且低回声结节被回声较强的线网状相分割, 其后回声明显增强肝脾 B 超检查可排除肝脾脏器侵犯 4. 淋巴管造影若出现淋巴水肿, 则需行核素淋巴管造影以了解梗阻位置 5.SPECT 可发现甲状腺包块对放射性核素的吸收情况,PLMT 均为冷结节诊断临床诊断 PTML, 有一定困难术前诊断率低于 50% 近年随着影像技术及诊断技术的进步, 术前诊断率有较大的提高 1. 临床上如出现下列情况应该高度怀疑本病 :1 甲状腺肿块短期迅速增大, 同期伴颈部淋巴结肿大 2 早期即出现声嘶呼吸困难 3 体检胸部 X 光片提示纵隔增宽, 气管受压 4 病人既往有 HT 病史 5 甲状腺功能检查提示 TG TM 明显升高 2. 辅助检查血常规骨髓穿刺全身骨扫描等可排除血液疾病 ; 细针穿刺抽吸细胞学检查 (FNAC) 活组织病理检查可明确诊断;X 线检查 CT 扫描 B 超等, 有助于发现转移病灶鉴别诊断 1. 甲状腺未分化癌在免疫组化尚未推广以前, 甲状腺原发性恶性淋巴瘤常误诊为小细胞未分化癌尤其是对间质硬化明显的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤淋巴瘤虽然有巢状分布的倾向, 但其细胞巢内的细胞松散排列, 无黏附性而癌细胞巢内的细胞排列紧密, 互相黏附, 核不规则, 染色质粗免疫组化 CK 神经内分泌标记 B 细胞抗体标记 T 细胞抗体标记有助于区别小细胞癌与淋巴瘤 2. 淋巴细胞性甲状腺炎淋巴细胞性甲状腺炎中细胞成分复杂, 细胞成熟, 不浸润血管, 整个甲状腺组织中淋巴细胞分布较一致而淋巴瘤瘤细胞有异形, 肿瘤细胞较单一, 呈膨胀性生长, 浸润滤泡腔及管壁, 肿瘤旁可见正常甲状腺组织基因重排及流式细胞仪检查有助于鉴别诊断治疗

5 关于 PTML 的治疗原则至今仍有争议早期许多学者主张手术切除近年来随着对恶性淋巴瘤研究的深入, 已证实淋巴瘤具有高度放射敏感性和化疗敏感性手术切除在 PTML 治疗中的应用逐渐下降甚至已降为仅作为活检的手段在年放射治疗兴起的年代, 多数学者主张实行单一的放射治疗方案随着 20 世纪 80 年代化疗药物的兴起, 许多学者又主张化疗近年多个前瞻性研究指出, 联合治疗可能是原发性甲状腺恶性淋巴瘤的最适宜方案 Doria 等分析 11 个系列共 211 例 Ⅰ Ⅱ 期病人, 发现总的复发率约 30%; 接受联合放疗化疗者则降至 5.1%~7.7%, 而局部复发率则由 12.6% 降至 2.6% 因此指出, 联合治疗明显有助于降低复发率而提高总的生存率目前关于 PTML 的治疗比较统一的认识有如以下方面 : 1. 若 Ⅰ Ε Ⅱ Ε 期, 原则上采取外科手术切除, 方案为甲状腺切除或加颈淋巴清扫, 不主张扩大根治术术后辅以放疗或化疗 2. 若 Ⅲ Ε Ⅳ Ε 期, 原则上采取放疗联合化疗方案当甲状腺肿块明显增大, 有压迫症状时, 可采用手术姑息切除, 以解除压迫必要时气管切开 3. 当 FNAC 无法证实诊断而必须开放活检时, 可进行手术切除术后根据分期, 辅以放疗或联合放疗化疗 4. 放疗剂量一般为 30~50Gy 放射部位主要采取区域淋巴结区和纵隔区 5. 化疗方案一般选用 CHOP( 环磷酰胺多柔比星长春新碱和 Pred) 加上博来霉素或甲氨蝶呤, 或多柔比星 ( 阿霉素 ) 方案, 平均周期为 6 个疗程 6. 治疗后常见并发症 (1) 放射性食管炎皮肤红疹等, 后期可发生心肌炎限制性心包炎 (2) 化疗引起的骨髓抑制, 病毒性肺炎 ( 博来霉素 ) 预后业已证实, 中度恶性的或低度恶性的 PTML 或合并 HT 者预后较好而肿瘤的生物行为状态治疗方案和纵隔受累明显影响预后 Ⅲ Ⅳ 期, 纵隔有转移者预后差而年龄性别乳酸脱氢酶肿瘤大小和呼吸道受压等情况, 以及有无 B 症状对预后影响不明显, 但病人的病理分期免疫状态及肿物生物行为状态是影响 PTML, 预后的重要因素

6 PTML 治疗后总的生存率为 50%~70% 临床各期的 5 年生存率分别为 Ⅰ 期 80% Ⅱ 期 50% Ⅲ 期和 Ⅳ 期低于 36% 治疗后复发大多数在 4 年内, 死因多为恶性淋巴瘤进展性急变以及腹腔实质脏器转移预防目前没有相关内容描述

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63