放疗在淋巴瘤治疗中的作用

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棉俞
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1 放疗在早期结外淋巴瘤治疗中的作用王维虎中国医学科学院肿瘤医院放疗科

2 背景非霍奇金淋巴瘤结外 ( 淋巴结外 ) 受累大约 30-40% 组织学类型不同结外受累差异明显外周 T 细胞淋巴瘤可达 :82% 滤泡淋巴瘤约 :9% 霍奇金淋巴瘤结外受累少见 Hoskin PJ. et al. Clinical Oncology ;62-68.

3 背景由于淋巴组织在机体内的普遍分布, 淋巴瘤结外受累的部位也很广泛常见结外受累部位 : 头颈部胃肠道中枢神经系统和皮肤等

4 背景淋巴瘤结内 ( 淋巴结内 ) 受累放疗野的演变 : 扩大野受累野受累淋巴结或受累部位照射

5 不同时期放疗野大小比较扩大野 ( 斗蓬野 ) 纵隔受累野纵隔受累淋巴结照射野红色实线内为放疗野包括的范围

6 研究方案受累野受累部位野

7 受累野与受累部位照射野大小比较 German Hodgkin Study Group Kriz 等,44 例 HL 平均体积 IF-RT( 受累野 ): cm 3 IS-RT( 受累部位野 ): cm 3 减少了正常组织受量

8 女性霍奇金淋巴瘤放疗后乳腺癌风险 -Lower Risk After Smaller Radiation Volumes 1122 例患者, 中位随访 17.8 年斗篷野放疗与单纯纵膈野放疗比较, 乳腺癌的风险增加了 2.7 倍纵膈野减少到 1/3 De Bruin ML,et al. J Clin Oncol ;27:

9 背景淋巴瘤结外受累放疗野的设计一般需要包括整个受累器官同时有淋巴瘤结内受累时, 同时要遵循结内放疗野设计的原则

10 背景所有患者放疗靶区的定义都是基于 CT 在三维方向上确定的同时兼顾所有临床信息, 如年龄性别合并症有无 B 症状变化等等化疗前后的 CT MRI, 尤其是 PET-CT 是确定放疗靶区不可缺少的基础

11 韦氏环 DLBCL

12 韦氏环 DLBCL 放疗 ( 现在 ) 受累部位野 :CTV= 化疗前 GTV+ 横向 10mm 头脚 15mm

13 韦氏环 DLBCL 放疗 ( 既往 ) 受累野

14 骨 DLBCL 传统上, 原发骨的 DLBCL 即使化疗后, 靶区包括整个骨化疗前 MRI 可以清晰显示大体肿瘤 ( GTV), CTV 在长轴 ( 骨髓腔 ) 方向外扩 15mm, 其他方向 10mm 即可

15 放疗剂量惰性淋巴瘤 ( 滤泡或边缘带淋巴瘤 ): 24Gy/12 次 DLBCL:30Gy/15 次 NK/T 细胞淋巴瘤 :50Gy/25 次

16 放疗在早期淋巴瘤治疗中的作用放疗是根治性治疗放疗是综合治疗的重要部分

17 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤发生于胃肠道眼眶腮腺甲状腺等恶性程度低, 预后好

18 眼眶粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 -- 临床特点 85%-90% 为 I 期区域淋巴结受累 5% 10%-15% 双侧发生 (80% 同时发生,20% 先后发生 )

19 临床表现 - 原发结膜

20 临床表现 - 原发泪腺

21 临床表现 - 原发球后

22 放疗实例 - 原发结膜黑色实线 : 放疗范围

23 放疗实例 - 原发结膜特制电子线铅块保护晶体的特制铅柱

24 放疗实例 - 原发结膜 30Gy 处方剂量线

25 原发眼眶 MALT 淋巴瘤 - 原发泪腺 30Gy 处方剂量线

26 眼眶 MALT 淋巴瘤的放疗 Study No. of Clinical Median 5-y LC (%) 5-y OS (%) patients stage dose(gy) Le et al, 2002 Uno et al., 2003 Fung et al., 2003 Ejima et al., IE (mean, 34) IE (at 2-y) IE IE Monzen et al., IE not available 100 NA Nam et al., 2009 Hata et al., IE IE-IIE LC= 局部控制 OS= 总生存率

27 早期粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 (2014 ASTRO) 作者例数放疗剂量 CR 率 (%) 生存率 (%) 放疗并发症 Dabaja 等 ( 前瞻性 ) Miyazawa 等 104( 全部 ) Gy (10Y DSS) 100(10Y OS) 45( 眼眶 ) Gy (5Y CSS) 94.5 (5Y OS) 干眼症 :(5/26) 返酸 :(2/39) 口干症 :(2/6), 均 1 度白内障结膜 :20% 其他 :70% Lee 等 47( 眼眶和非胃 ) 中位 30.6 Gy (29 例放疗 ) 100 ( 放疗 ) 5Y PFS:82%( 放疗 ) vs 34%( 非放疗 ); p =0.003 Tatekawa 等 55( 眼眶 ) 中位 30 Gy (5Y PFS) 100 (5Y OS) 干眼症 : 2/55 白内障 : 25/55 Harada 等 86 ( 眼眶 ) 中位 30 Gy 100 (10Y DSS) 93.5 (10Y OS) Ohga 等 92 ( 眼眶 ) 中位 30 Gy (5Y PFS) 100 (5Y OS) 白内障 ( 单眼计 ) 无铅挡 : 36/65 铅挡 : 12/39 P=0.037 白内障 :35.6% 干眼症 :15.1%( 2 级 )

28 晚期并发症 30% 左右的患者出现白内障, 在保护角膜和晶体的情况下, 其发生率降低发生白内障后行人工晶体植入后视力可以恢复

29 胃 MALT 淋巴瘤 : 临床特点大部分肿瘤位于胃体未端或胃窦, 多灶性肿瘤易转移至区域淋巴结, 但极少侵及外周淋巴结远转发生时, 易至其它黏膜相关组织 : 小肠, 腮腺和脾

30 抗 HP 治疗 -- 适应症低度恶性胃 MALT 淋巴瘤 IE HP 感染阳性

31 抗 HP 治疗 I 期总的完全缓解率约 80% IE: % IIE: 0-60% 5 年生存率 : 90%

32 放疗适应症抗 HP 无效的 I 期胃 MALT 淋巴瘤 IIE 期以上胃 MALT 淋巴瘤有 t(11;18)(q21;q21) 易位转化型胃 MALT 淋巴瘤

33 放疗方案射野范围 : 胃和区域淋巴结照射剂量 : 30Gy

34 原发胃 MALT 淋巴瘤 CTV= 临床靶体积 PTV= 计划靶体积

35 早期胃 MALT 淋巴瘤放疗的疗效 ( 部分包括其他部位 ) 作者年份病例数随访期 (m) CR OS EFS PFS Wirth et al % 70% (10y) Kim et al % 94% 88% (10y) Zullo et al.(review) % Gobbi et al % Yamashita et al % 96.7% 90.6 Tsang RW et al % 98% 77% 98% Park et al % 100% Yahalom et al % 83% CR= 完全缓解 OS= 总生存率

36 MALT 淋巴瘤诊断时多器官受累疗效 1997 年 1 月年 12 月共 140 例患者,61 例胃 MALT 淋巴瘤中, 25%(15 例 ) 有多器官受累, 胃肠道外受累 6 例 79 例胃外 MALT 淋巴瘤中 46%(37 例 ) 有其他器官受累,37 例中 9 例有胃受累 Raderer M.J Clin Oncol :

37 MALT 淋巴瘤诊断时多器官受累疗效 140 例患者, 52 (37%) 有多器官受累 Raderer M.J Clin Oncol :

38 MALT 淋巴瘤诊断时多器官受累疗效 Raderer M.J Clin Oncol :

39 原发胃淋巴瘤的治疗手术 : 建立病理诊断和分期达到治疗的目的吸收不良综合症手术死亡率 : 2%-7%

40 德国多中心前瞻性研究 --GIT NHL 01/92 患者 : 至 ,185 局限期入组病理 : 低度恶性高度恶性 Koch P. J Clin Oncol 2001;19:

41 德国多中心前瞻性研究 --GIT NHL 01/92 Koch P. J Clin Oncol 2001;19:

42 德国多中心前瞻性研究 --GIT NHL 01/ 个患者中没有放疗引起的胃穿孔和胃肠道出血 Koch P. J Clin Oncol 2001;19:

43 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96) 患者 : 至例 I,II 期原发胃 NHL 治疗 :335 例接受保留胃功能的治疗 63 例接受手术 + 化放疗 Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23:

44 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96) 惰性 : I 期,R0 手术仅观察 I 期,R1 R2 手术和 II 期 : 扩大野放疗侵袭性 :6 周期化疗 + 受累野放疗 30-40Gy Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23:

45 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96) Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23:

46 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96) 中位随访 42 月的生存率手术组 :86%, 非手术组 91.0% Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23:

47 Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23: 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96)

48 德国多中心前瞻性研究 (GIT NHL 02/96) 结论 : 该前瞻非随机研究 (02/96) 与既往的 01/92 研究得出相同的结果 : 保留胃功能的非手术治疗疗效与手术治疗相似 Koch P, et al. J Clin Oncol 2005;23:

49 保留胃功能研究 -- 德国回顾研究化疗 + 放疗组 :60 例, 手术 + 化放疗组 :32 例 MALT 淋巴瘤 :25 例,DLBCL62 例, 其他 :5 例 4 例患者化疗 + 放疗后疑有肿瘤残留而行局部手术, 其中 3 例术后病理证实无残留 Schmidt WP. Leuk Lymphoma 45: , 2004

50 保留胃功能研究 -- 德国回顾研究 5 year Disease-specific 5 year survival:93% Diseasespecific VS 93% survival:93% VS 93% Schmidt WP. Leuk Lymphoma 45: , 2004

51 手术适应症出血 :3 5% 穿孔 :1 4% Koch P.J Clin Oncol 2001;19: Taal BG.Gut 1996;39:

52 早期胃 DLBCL -CHOP+IFRT II 期研究 50 例患者 4 周期 CHOP +IFRT40.0Gy 中位随访 30 月, 2 年无进展和总生存率均为 92% Park YH. Leukemia & Lymphoma, 2006; 47:

53 早期胃 DLBCL -CHOP+IFRT II 期研究 Ishikura S. Cancer Sci :

54 早期胃 DLBCL - 化疗 +IFRT 与单纯化疗治疗 :4 周期 CHOP 或 CHOP- 样化疗后内镜和 CT 复查 45 例 CR 患者随机分为进一步 2 周期化疗或 30Gy 受累野放疗 Martinelli G.Leukemia & Lymphoma, 2009; 50:

55 早期胃 DLBCL - 化疗 +IFRT 与单纯化疗 Martinelli G.Leukemia & Lymphoma, 2009; 50:

56 早期胃 DLBCL - 化疗 +IFRT 与单纯化疗 Martinelli G.Leukemia & Lymphoma, 2009; 50:

57 早期胃 DLBCL - 化疗 +IFRT 与单纯化疗单纯化疗组 4 例复发,3 例在治疗结束后 7-8 月局部复发, 另 1 例在治疗结束后 14 月远处复发化疗 +IFRT 组无复发无明显的长期毒副作用 Martinelli G.Leukemia & Lymphoma, 2009; 50:

58 放疗的毒副作用毒副作用相关因素 : 患者方面 : 年龄, 一般状况, 并发症 ( 胃炎, 胃溃疡的有无, 糖尿病 ) 治疗方面 : 靶区大小, 治疗的技术, 总剂量, 分次剂量大小等既往 : 全腹, 常规 2 维技术前后或两侧野对穿现在 : 全胃和区域淋巴结, 调强技术

59 放疗的毒副作用急性毒副作用 : 厌食, 恶心, 呕吐, 对症处理, 少数患者出现腹泻和骨髓抑制, 一般 2 级放疗结束后 1 月左右恢复

60 放疗的毒副作用胃溃疡 :30 40 Gy 以下少见. 肝肾功能损伤 : 常规技术可见, 3 维适形或调强技术极少

61 放疗实例

62 放疗实例

63 原发胃早期 DLBCL 中国医学科学院肿瘤医院 46 例化疗后调强放疗 5 年局部区域控制率 (LRC) :93.2% Liu X,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016.doi:

64 原发胃早期 DLBCL 中国医学科学院肿瘤医院 5 年 OS 和 PFS: 80.4% 和 75.0% Liu X,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016.doi:

65 原发胃早期 DLBCL 中国医学科学院肿瘤医院 2 例 (4.3%) 出现 4 度血液学毒性,5 例 (10.9%) 出现 3 度非血液学毒性 2 例有慢性肝病患者 4-5 周期 R-CHOP 和 40GyIMRT 后出现 4 度或 5 度肝衰 ; 其中 1 例合并慢性乙肝, 治疗中中断抗病毒治疗, 结束治疗后 20 天, 由于肝炎复活出现急性爆发性肝炎死亡 Liu X,et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016.doi:

66 原发胃早期 DLBCL 化疗 CR 后放疗中山大学肿瘤医院 71 例原发胃早期 DLBCL 化疗后 CR,28 例接受放疗,43 例未进一步放疗 Li Q, et al. PLoS ONE (2015).10: e doi: /journal.pone

67 原发胃早期 DLBCL 化疗 CR 后放疗中山大学肿瘤医院 10 年无局部区域复发生存率 (p= 0.028) 和总生存率 (p= 0.67) 放疗组 : 100% 91.7% 无放疗组 : 81.4% 77.8% Li Q, et al. PLoS ONE (2015).10: e doi: /journal.pone

68 早期 NKTCL 放疗为主优于单纯化疗多中心研究结果 1273 early-stage patients from ten institutions Yong Y, et al. Blood, ;126(12):

69 放疗在早期结外淋巴瘤治疗的作用放疗是根治性治疗放疗是综合治疗的重要组成部分

70 谢谢各位同道!

北京大学肿瘤医院放疗科简介 ü 团队 (110 人 ): 医生 28 人物理师 16 人技术员 40 人护士 26 人 ü 博导 2 人硕导 5 人正高 6 人副高 12 人中级 23 人 ü 专业亚组 : 头颈胸组腹组和乳腺妇瘤组 ü 2009 年引起国内第一台 Rapid-Ar

新药时代放疗在淋巴瘤治疗中的地位李永恒王维虎北京大学肿瘤医院放疗科北京大学肿瘤医院放疗科简介 ü 团队 (110 人 ): 医生 28 人物理师 16 人技术员 40 人护士 26 人 ü 博导 2 人硕导 5 人正高 6 人副高 12 人中级 23 人 ü 专业亚组 : 头颈胸组腹组和乳腺妇瘤组 ü 2009 年引起国内第一台 Rapid-Arc 加速器 (VMAT) ü