第三部分内科异常, 应给予同步直流电转复 4. 预防室速发作口服乙胺碘呋酮慢心律心律平 β 受体阻滞药 5. 有高猝死危险的室速患者, 可安装埋藏式转复除颤器 ( 二 ) 房性心动过速心房扑动和心房颤动症状体征 1. 胸闷, 心悸 2. 心室率较快时诱发急性左心衰及心肌缺血 3. 房

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幽禹邓
7 years ago
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1 地震伤急救手册一心血管急症 ( 一 ) 室性心动过速症状体征 1. 心悸, 胸闷, 乏力 2. 严重时可伴有血压下降休克晕厥, 频率极快的室速者可有抽搐意识丧失 3. 心室率快而规则, 血压降低, 脉搏细速, 皮肤苍白, 大汗, 意识淡漠诊断要点 1. 心电图表现为连续 3 个或 3 个以上的室性期前收缩,QRS 波宽大畸形, 时限 0.12 s 2. 频率在 100 次 /min 以上, 房室分离, 心室夺获及室性融合波 3. 尖端扭转性室性心动过速为 QRS 波形态振幅不断改变处理原则 1. 积极治疗导致室性心动过速的原发病, 纠正缺血电解质紊乱, 改善心功能 2. 静脉注射抗心律失常药利多卡因, 首次负荷剂量 1 mg/k g 静脉注射, 静脉滴注维持量为 2~4 m g/min 也可使用乙胺碘呋酮 150 mg+ 生理盐水 20 ml 静脉注射 3. 药物未能转复, 且伴有明显血流动力学 152

2 第三部分内科异常, 应给予同步直流电转复 4. 预防室速发作口服乙胺碘呋酮慢心律心律平 β 受体阻滞药 5. 有高猝死危险的室速患者, 可安装埋藏式转复除颤器 ( 二 ) 房性心动过速心房扑动和心房颤动症状体征 1. 胸闷, 心悸 2. 心室率较快时诱发急性左心衰及心肌缺血 3. 房颤时心房血栓脱落后可引起脑梗死以及肢体动脉栓塞 4. 房颤时心律绝对不齐, 心音强弱不等 5. 房扑房速时心搏快而规则, 如传导比例不恒定, 也有心律不齐诊断要点 1. 心房扑动各导联 P 波消失, 代之以快速连续性锯齿样扑动波 (F 波 ) 频率 250 ~350 次 /min, 房室传导常见为 2 1, 也呈 3 1 或心房颤动各导联 P 波消失, 代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波 (f 波 ) 频率达 350~600 次 /min, 心室率绝对不齐 153

3 地震伤急救手册处理原则 1. 积极治疗原发病 2. 控制心室率常用洋地黄,β 受体阻滞药, 硫氮酮 3. 如初发或阵发房性心律失常可采用药物转复, 常用为乙胺碘呋酮心律平 4. 抗凝治疗 : 年龄 >75 岁, 高血压, 糖尿病, 左心衰, 风心病伴二尖瓣狭窄, 既往有中风病史, 需给予华法令抗凝治疗, 使 INR 达到 2.0~3.0 ( 三 ) 阵发性室上性心动过速症状体征 1. 阵发性心悸, 呈突发突止咳嗽深吸气刺激咽部可使其终止 2. 发作时间过长可有头晕低血压如同时伴有冠心病心功能不全, 可出现心绞痛和急性左心衰竭 3. 脉率快而规整, 听诊心律整齐, 患者多不伴血流动力学异常心率可波动于 150~250 次 /min 诊断要点 1. 心电图显示心率快而整齐, 多为窄 QRS 波, 少数伴束支阻滞者为宽 QRS 波 2. 房室结折返性心动过速 P 波多与 Q R S 波 154

4 第三部分内科融合而不能被发现, 房室折返性心动过速逆行 P 波位于 ST 段与 T 波交界处处理原则 1. 刺激迷走神经法 : 深吸气,V a l s v a 动作, 刺激咽部诱导恶心, 压迫眼球或颈动脉窦可使迷走神经张力增高终止室上速 2. 静脉注射药物转复 (1) 异搏定 5 mg+5% 葡萄糖溶液 10~ 20 ml 缓慢静脉注射 (2) 乙胺碘呋酮 150 m g+ 生理盐水 20 ml 在 10 min 内注射完 (3) 心律平 70 mg 缓慢静脉注射 ( 四 ) 心搏骤停及心肺复苏症状体征 1. 意识丧失, 呼吸呈叹气样或短促痉挛样或呼吸停止, 局部或全身抽搐 2. 大动脉包括颈动脉及股动脉搏动消失, 面色苍白或青紫 3. 听诊心音消失诊断要点 1. 室颤时心电图 P 波及 Q R S 波消失, 代之以粗细不等的颤动样波 2. 室性停搏时心电图为直线 3. 电机械分离时虽有 QRS 波, 但听诊心音 155

5 地震伤急救手册消失处理原则 1. 立即建立人工辅助呼吸与循环 (1) 开放气道 : 呼吸停止后, 将下颌向前推动, 使抬高的舌体离开喉头和咽部而开放气道如有口腔内异物或呕吐物应立即清除 (2) 人工呼吸支持 : 口对口人工呼吸采用仰头 - 抬颌法开通气道, 按 10~12 次 /m in 的频率行呼吸支持, 如口腔不能打开, 也可行口对鼻呼吸 (3) 循环支持 : 立即捶击复律, 如无效予胸外按压, 频率为 100 次 /m i n, 两人进行心肺复苏时应每 5 次胸外按压予 1 次通气, 单人心肺复苏时按压 30 次给予连续两次通气, 每次吹气应持续 2 s 以上 (4) 电除颤 : 推荐的除颤电量第一次 200 J, 第二次 200~300 J, 第三次 360 J 2. 高级生命支持 (1) 气管插管和辅助通气 : 气管插管以人工气囊挤压或呼吸机进行辅助呼吸, 通气频率 12~15 次 /min (2) 复苏药物的应用 : 肾上腺素, 常用量为每次 1 m g, 静脉注射 3~5 m in 重复应用一次, 如效果不佳也可提升给药, 剂量即 1 mg 3 mg 5 mg, 大剂量时可达 0.1 mg/kg 156

6 第三部分内科 (3) 抗心律失常药物 : 利多卡因首次负荷剂量为 1 mg/kg, 此后给予 2~4 mg/min 持续静脉滴注, 乙胺碘呋酮适用于急性心肌梗死可采用 150 mg 静脉注射 (4) 碳酸氢钠 : 碳酸氢钠剂量为 1 m m ol/ kg 但应注意监测动脉血 ph 氧分压及二氧化碳分压 (5) 心肺复苏成功后要维持有效的循环和呼吸功能, 预防再次心脏骤停, 维持水电解质和酸碱平衡, 防治脑水肿急性肾衰竭和继发感染, 留置胃管并尽早应用胃肠外营养 ( 五 ) 病态窦房结综合征症状体征 1. 轻者头痛头晕, 重者可出现黑目蒙晕厥, 脑缺血时间长者还可出现抽搐 2. 脉率慢, 听诊可闻及长间歇, 部分慢 - 快综合征患者可闻及快速节律不规整的快速心律失常诊断要点 1. 严重及持续的窦性心动过缓, 且对阿托品异丙肾上腺素反应差 2. 窦性停搏和 ( 或 ) 窦房阻滞 3. 房室交界区异搏心律, 阿托品试验最快心率 <90 次 /min 157

7 地震伤急救手册处理原则 1. 病窦有以下情况需安装永久起搏器 :1 有晕厥或阿 - 斯综合征发生 ;2 有明显头晕气短乏力, 活动明显受限 ;3 逸搏心律 <40 次 /min, 或证实有心脏停搏 >3 s;4 慢 - 快综合征, 快速心律失常发作频繁 2. 口服药物提高心率茶碱缓释片 1.0 g, 每天 2 次 3. 静注阿托品 0.5~1 m g, 或异丙肾上腺素 1 mg 加入 500 ml 生理盐水中静脉滴注 4. 药物治疗效果欠佳, 应及时安装临时起搏器 ( 六 ) 房室传导阻滞症状体征 1. 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞有心悸和心跳间歇感 2. 二度 Ⅱ 型及三度阻滞心室率较慢, 可引起脑供血不足症状, 严重者可出现黑目蒙晕厥 3. 二度 Ⅰ 型及二度 Ⅱ 型房室传导阻滞查体可闻及长间歇, 可规律性出现三度房室传导阻滞可闻及大炮音诊断要点 1. 一度房室传导阻滞心电图示 P-R 间期 158

8 第三部分内科延长超过 0.20 s 2. 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞表现为 P-R 间期进行性延长, 直至一个 P 波受阻不能下传心室, 相邻 P-R 间期呈进行性缩短 3. 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 P-R 间期固定, 每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏, P-R 间期可以正常或延长 4. 三度房室传导阻滞心电图表现为心房与心室活动各自独立互不相关, 心房率快于心室率处理原则 1. 去除原因, 积极治疗原发病 2. 一度及二度 Ⅰ 型房室传导阻滞, 严密观察随访 ; 二度 Ⅱ 型及三度房室传导阻滞, 密切观察随访, 必要时植入起搏器 3. 药物治疗对与迷走神经兴奋有关的房室传导阻滞, 阿托品治疗有效, 常用量 1~ 2 m g, 静脉注射或静脉滴注异丙肾上腺素适用于有症状的房室传导阻滞的处理, 方法是将 1 m g 异丙肾上腺素加入到生理盐水 500 ml 中静脉滴注, 根据心率调整滴注速率 4. 人工心脏起搏治疗 ( 七 ) 不稳定型心绞痛症状体征 159

9 地震伤急救手册 1. 近期出现逐渐加重的心绞痛, 其心绞痛发作频繁程度加重持续时间延长, 即进行加重性心绞痛 2. 既往无心绞痛发作, 而近 1 个月内在日常轻度体力活动时甚至休息时即发生心绞痛, 即初发性劳力性心绞痛或初发静息性心绞痛 3. 既往有或无心绞痛发作, 但近期出现静息性心绞痛 4. 急性心肌梗死后 24 h 至 1 个月内再次发生的心绞痛, 即梗死后心绞痛 5. 心绞痛发作时, 心电图改变显示 S T 段抬高, 但在短时间 (30 m i n) 内经硝酸酯类或钙离子拮抗药或自行缓解,ST 段恢复正常, 即变异性心绞痛 6. 症状较严重者全身出冷汗, 面色苍白 ; 于发作时可发现第 1 心音减低, 甚至在二三尖瓣膜听诊区出现收缩期心脏杂音, 可伴有血压一过性升高或降低诊断要点 1. 心电图是简便适用, 最快捷有效的诊断手段所有胸痛患者均应行静息心电图检查, 尤其应在胸痛发作时争取心电图检查, 缓解后立即复查 2. 多导联 T 波深而对称的倒置 ;ST 明显压低 mv, 下降的程度多为 0.1~0.5 mv 160

10 第三部分内科 3. 少数可有 ST 抬高, 程度多为 0.1~ 0.5 mv, 如 ST 段持续抬高超过 30 min, 可提示已发展为急性心肌梗死 4. 一过性 U 波倒置部分病例还可见一过性 Q-T 间期延长或一过性窦性心动过缓心脏传导阻滞期前收缩和阵发性心动过速 5. 胸痛较明显的患者, 应查血肌钙蛋白 (ctnt 或 ctni) 肌酸激酶(CK) 及同工酶 (CK-MB), 与急性心肌梗死相鉴别 6. 超声心动图心肌核素扫描及冠状动脉多层 CT 增强扫描检查冠状动脉造影有助于明确病变特征和指导进一步的治疗处理原则 1. 发作时立即休息并给予吸氧 2. 舌下含化硝酸甘油 0.5~0.6 m g 或硝酸异山梨酯 5~10 mg, 可缓解大部分心绞痛症状 3. 强化内科治疗, 包括抗血小板抗凝抗缺血和调脂治疗 (1) 抗血小板治疗 : 阿司匹林急性期剂量应为 150~300 mg/ 天,3 天后可改为小剂量 ( 即 50~150 mg/ 天 ) 维持治疗同时, 推荐立即给予氯吡格雷 300 mg 的负荷剂量, 然后每天 75 mg 维持 (2) 抗凝治疗 : 静脉使用普通肝素或皮下注射低分子肝素抗凝 161

11 地震伤急救手册 (3) 抗缺血治疗 : 口服长效硝酸酯制剂或是含化硝酸甘油发作频繁的患者应静脉滴注硝酸甘油或硝酸异山梨酯 (4)β- 受体阻滞药 : 注意剂量个体化, 根据症状心率及血压调整剂量 (5) 钙离子拮抗药适用于静息性心绞痛, 也可用于对 β- 受体阻滞药禁忌的患者 (6) 调脂治疗 : 确诊后应尽早给予较大剂量他汀类药物 (7) 有创检查和血管重建 : 有条件者, 应积极到医院进行早期介入诊断和治疗 ( 八 ) 急性 ST 段抬高性心肌梗死症状体征 1. 胸骨后压榨样疼痛, 向左肩左臂放射, 有时为紧缩感烧灼感, 常伴濒死感大汗恶心呕吐等, 持续时间在 30min 以上 2. 剧痛者可有烦躁不安面色苍白或发绀 3. 有突然晕厥黑目蒙或猝死 4. 急性左心衰竭, 不能平卧, 半坐位或端坐呼吸 5. 休克者则有大汗淋漓皮肤湿冷神志模糊 6. 肺部口罗音, 可有第 3 第 4 心音或心脏杂 162

12 第三部分内科音诊断要点符合下列三项指标中的任何两条, 即可确诊为急性心肌梗死 1. 持续胸痛 >30 min 2. 心电图特征性改变,ST 段抬高型心肌梗死心电图的特征包括在相邻 2 或 3 个导联 S T 抬高, 随后出现 ST 回落 T 波倒置等典型演变过程 3. 心肌标记物异常升高, 最常用的心肌标志物有肌酸激酶 (CK) 及肌酸激酶同工酶 MB (CK-MB) 肌钙蛋白 T 或 I(cTnT 或 ctni) 等, 这些标记物先异常升高, 继而下降, 呈动态演变过程急性心肌梗死需与下列疾病鉴别 : 主动脉夹层急性肺栓塞气胸急性心包炎胃痛和急腹症处理原则 1. 一般处理静卧休息, 持续心电血压监测, 吸氧和建立静脉通道, 肠溶阿司匹林 300 mg 嚼服 2. 镇痛首选吗啡,3~5 mg 静脉缓慢注入 ; 硝酸甘油,10~20μg/min 静脉滴注, 可逐渐加量至 200μg/m i n, 注意血压右室梗死禁用, 下壁梗死应慎用 3. 再灌注治疗包括药物溶栓治疗和急诊 163

13 地震伤急救手册介入治疗, 有条件的地方可考虑开展 4. 抗血小板抗凝抗血小板常用肠溶阿司匹林,300 mg 嚼服后, 可给予 100~300 mg 每天口服抗凝常用肝素和低分子肝素 5. 抗心肌缺血 β 受体阻滞药硝酸酯类和 ACEI, 只要无禁忌证必须使用常用酒石酸美托洛尔 12.5~25 mg,2 次 / 天, 硝酸异山梨酯 10~20 m g,3~4 次 / 天, 依那普利 5 m g,2 次 / 天, 根据血压和心率可增减剂量下壁及右室梗死慎用 6. 并发症治疗 (1) 治疗心律失常 (2) 泵衰竭 : 强心利尿扩血管, 如有条件, 行主动脉内气囊反搏 ( 九 ) 非 ST 段抬高型心肌梗死症状和体征与急性 ST 段抬高型心肌梗死相似诊断要点心肌生化标志物(cTn 最佳 ) 水平升高超过参考值上限 99 百分位值, 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 :1 缺血症状 ; 2E CG 提示新发缺血性 S T 改变, 如新发 ST-T 改变或新发左束支传导阻滞 (LBBB);3ECG 提示病理性 Q 波形成 ;4 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心 164

14 第三部分内科肌丢失处理原则 1. 一般处理平卧休息, 观察生命体征 ( 持续心电血压和血氧饱和度监测 ), 吸氧和建立静脉通道, 肠溶阿司匹林 300 mg 嚼服 2. 镇静止痛首选吗啡,3~5 m g 静脉缓慢注入 ; 硝酸甘油,10~20μg/min 静脉滴注, 可逐渐加量至 200μg/min, 注意收缩压 < 90 mmhg 时禁用 3. 抗血小板抗凝非 ST 段抬高性心肌梗死以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞, 抗血小板常用肠溶阿司匹林, 300 mg 嚼服后, 可给 100~300 mg 每天口服抗凝常用肝素和低分子肝素 4. 抗心肌缺血 β 受体阻滞药硝酸酯类和 ACEI, 只要无禁忌证应尽可能使用常用酒石酸美托洛尔 12.5~25 mg,2 次 / 天, 硝酸异山梨酯 10~20 mg,3~4 次 / 天, 依那普利 5~ 10 mg,2 次 / 天, 根据血压和心率可增减剂量 ( 十 ) 急性左心功能不全症状体征 1. 胸闷阵发性呼吸困难或端坐呼吸, 进而可表现为重度呼吸困难烦躁窒息感大汗淋漓咳嗽咳血色或粉红色泡沫样痰, 严 165

15 地震伤急救手册重者可昏迷 2. 面色青灰发绀端坐呼吸四肢厥冷脉细弱 3. 心界向左或左下扩大, 心率增快, 心尖部 S 1 低钝, 奔马律及心律失常, 两肺可闻及口罗音及哮鸣音 4. 原有心脏病的体征诊断要点 1. 根据典型的临床症状和体征, 通常即可做出准确的诊断 2. 胸部 X 线平片检查, 肺透明度下降, 两肺门增大呈蝴蝶状, 严重者两肺满布团片状密度增高影处理原则 1. 减少静脉回流取坐位或卧位, 两腿下垂, 必要时, 可加止血带于四肢, 轮流结扎三个肢体, 每 5 m i n 换一肢体, 平均每肢体扎 15 min, 放松 5 min 2. 吸氧每分钟 6~8 L, 可流经 25%~ 70% 乙醇后用鼻管吸入 3. 镇静吗啡 5~10 mg 或杜冷丁 50~ 100 mg 皮下或肌内注射对老年人, 神志不清, 已有呼吸抑制, 休克或合并肺部感染者慎用或禁用 4. 利尿速尿 20~40 mg 或利尿酸钠 25~ 166

16 第三部分内科 40 m g 加入葡萄糖溶液内静脉注射,2 min 内推射完 4 h 可重复应用 5. 使用血管扩张药 6. 强心药西地兰 0.2 mg 静注,2 h 后可再给 0.2 mg 7. 氨茶碱氨茶碱 0.25 g 稀释后静脉缓慢注入 8. 治疗原发病 ( 十一 ) 急进型高血压的诊断与处理症状体征 1. 头晕头痛心悸烦躁明显, 甚至出现眩晕恶心呕吐胸闷视物不清或黑目蒙 2. 出现视网膜病变和心肾衰竭等 3. 出现心绞痛肺水肿肾衰竭高血压脑病等, 发作一般历时短暂, 控制血压后可以迅速缓解 4. 血压突然和持续增高可能出现急性脑循环障碍, 造成脑水肿和颅压增高可出现呼吸困难视力模糊黑目蒙抽搐意识障碍等, 甚至出现暂时性偏瘫失语偏身感觉障碍诊断要点 1. 短期内血压迅速显著升高达到 180/110 mmhg 或以上, 一般舒张压多持续在 167

17 地震伤急救手册 130~140 mmhg 或更高 2. 临床分为短期内出现高血压视网膜病变和心肾功能衰竭及脑卒中脑水肿等并发症, 以及没有并发症两种状况处理原则 1. 控制疼痛或急性焦虑 2. 急进型高血压的治疗目标是将血压至少降到 140/90 mmhg 以下, 应该逐步达到 3. 出现急进型高血压可以使用静脉制剂快速控制血压, 如乌拉地尔硝酸甘油硝普纳等 4. 无靶器官损害证据者, 可舌下含化快速降压药物, 如钙离子拮抗药 ( 硝苯地平, 又称心痛定 ) 5. 维持治疗可选用长效型或缓释型降压药 ( 十二 ) 高血压脑病症状体征 1. 头痛剧烈头胀, 伴有恶心呕吐 2. 兴奋烦躁不安, 严重者可有精神萎靡嗜睡, 甚至昏迷 ; 可有视力障碍眼球震颤偏盲或黑目蒙 ; 可有失语偏瘫 ; 有时出现全身或局限性抽搐, 四肢痉挛, 甚至出现呼吸中枢衰竭的表现 168

18 第三部分内科诊断要点 1. 血压迅速增高 2. 血压升高以舒张压为主, 常超过 120 mmhg 3. 眼底检查视网膜血管痉挛, 可有渗出出血或视盘水肿 4. 腰椎穿刺脑脊液压力可升高, 并伴蛋白升高处理原则 1. 快速降压, 在 30~120 min 血压下降 25% 左右,2~6 h 血压降至 160/100 m m H g, 然后逐渐降至 140/90 mmhg 常用静脉药物有乌拉地尔硝酸甘油硝普钠酚妥拉明硫酸镁也可舌下含药, 如硝苯地平 ( 心痛定 )5~ 10mg 舌下含服, 或硝酸甘油 0.6~1.2 mg 舌下含服, 或卡托普利 ( 开搏通 )12.5~50 mg, 含服 2. 降低颅内压, 静滴甘露醇 3. 控制癫, 安定 10~20mg 肌内注射, 必要时 1~2 h 重复给药 4. 病因治疗, 症状控制后, 有肾功能衰竭者可行透析治疗, 妊娠毒血症者应引产等 ( 十三 ) 急性肺栓塞症状体征 169

19 地震伤急救手册 1. 突然出现或加重的呼吸困难气急劳力性呼吸困难胸痛心悸, 部分患者可有咯血晕厥甚至猝死 2. 呼吸急促发绀, 胸部可闻及湿口罗音胸膜摩擦音, 心率加快, 部分患者可有咯血晕厥甚至猝死诊断要点 1. 根据上述临床表现并结合实验室检查, 通常不难做出诊断 2. 心电图一过性改变, 电轴右偏, SⅠQⅡTⅢ, 右心前导联 T 波倒置, 顺时针方向转位, 完全性或不完全性右束支传导阻滞 3. 胸部 X 线片, 区域性肺血流减少或肺血分布不匀, 右下肺动脉增宽 4. 动脉血气分析, 如 PaCO 2 下降,pH 值升高, 伴或不伴 PaO 2 下降 5. 血 D- 二聚体测定超声心动图螺旋 CT MRI 对诊断肺栓塞都有重要意义 6. 放射性核素肺灌注 / 通气显像螺旋 CT MRI 肺动脉造影术有助于确诊处理原则 1. 快速给氧, 伴发中度低氧血症或呼吸衰竭时应迅速进行气管插管和机械通气治疗 2. 注射吗啡制剂止痛 170

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<4D F736F F F696E74202D205A DD0C4D1AAB9DCCFB5CDB331205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试临床执业助理医师难点讲解循环系统心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施一吸氧 : 可通过鼻导管面罩给予高流量高浓度氧 (6-8L/min), 应用 50% 酒精湿化瓶, 改善肺泡通气二体位 : 坐位, 双腿下垂, 减少静脉回流心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施三镇静 : 吗啡静脉注射, 治疗急性肺水肿极为有效的药物 ; 有严重肺部疾病呼吸衰竭昏迷者禁用四快速利尿