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1 MNT for Renal Diseases ( MNT:Medical Nutrition Therapy ) NTUH RD 郭月霞

2 2 高熱量低蛋白飲食低鉀低磷神經腸胃血液心臟呼吸骨骼等症狀尿素氮肌酸酐酸中毒鉀鈣磷 <15 > 7.0 尿毒症 5 維持體重低蛋白飲食貧血水腫胃口變差尿素氮肌酸酐酸中毒鉀鈣磷 重度腎衰竭 4 減少鹽分均衡飲食均衡飲食均衡飲食均衡飲食肉類減少輕度貧血血壓升高尿素氮肌酸酐尿酸 中度腎衰竭 3 均衡飲食均衡飲食均衡飲食均衡飲食避免大魚大肉無症狀蛋白尿 <1.5 輕度腎衰竭 2 均衡飲食均衡飲食均衡飲食均衡飲食無症狀無 > 90 <1.5 腎功能正常 1 飲食飲食飲食飲食臨床症狀臨床症狀臨床症狀臨床症狀血液血液血液血液 / 尿液檢查異常檢查異常檢查異常檢查異常 CCr CCr CCr CCr (ml ml ml ml/min) /min) /min) /min) 血清肌酸酐血清肌酸酐血清肌酸酐血清肌酸酐 (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) 病程病程病程病程分期

3 健康成年蛋白質需要量? 0.9~1.0 公克 / 每公斤體重 3

4 志明身高 165 公分春嬌身高 155 公分 理想體重算法 1: 22 身高 ( 公尺 ) 身高 ( 公尺 ) 可以 ±10% 志明理想體重 : =60±6 春嬌理想體重 : =53±5 4

5 志明身高 165 公分春嬌身高 155 公分 理想體重算法 1: 男性 =( 身高 -80 公分 ) 0.7±10% 女性 =( 身高 -70 公分 ) 0.6±10% 志明理想體重 : (165-80) 0.7=59.5 春嬌理想體重 : (155-70) 0.6=51 5

6 美國腎臟基金會建議之熱量需求估計 ~ 肥胖體位 inadequate evidence to address caloric needs for malnourished and obese patients K/DOQI guidelines 中並沒針對肥胖或營養不良的人給予建議» American Journal of Kidney Disease, 2000: 35(6),Suppl 2, s1-s140 可根據病人體重修正計畫調整熱量需求 ( 專家意見 ) 可使用調整體重 : 理想體重 + ( 現在體重 - 理想體重 )X0.25

7 太胖 太瘦如何算調整體重? 調整體重為 (Adjust BW): 理想體重 +1/4( 現有體重 - 理想體重 ) 王小明身高 170 公分, 體重 90 公斤理想體重 = =63±6.3 調整體重 =63+1/4(90-63) =70±7 7

8 Dietary protein restriction & progression of kidney disease K/DOQI Guideline on Chronic Kidney Disease Insufficient information to recommend for or against a low protein diet for a patients with CKD There was no evidence of a beneficial effect from Dietary protein intake higher than RDA (0.75 g/kg/day) Maintaining a good nutritional status is important 8

9 Do low-protein diets cause malnutrition? Malnutrition cause by an inadequate amount of nutrients Or, an unbalanced diet Inflammation Low protein diet prescribed beginning dialysis therapy DO NOT cause malnutrition J Am Soc Nephrol 11: ,2000 J Am Soc Nephrol 6: ,1995 Kidney Int 52: ,1997 9

10 Dietary protein intake for nondialysis patients K/DOQI (AJKD Vol 35,No 6,Suppl 2,June 2000) GFR<25ml/min/1.73m 2 (Stage 4-5) O.6 g/kg/day (50%HBV) Up to 0.75 g/kg/day Stage g/kg/day Normal adults RDA Very Low protein diet + ketoacid supplement g/kg/day+0.3 g/kg/day Ketoacid 10

11 美國腎臟基金會對糖尿病合併慢性腎臟疾病飲食建議 Nutrient Sodium 鈉 (g/d) Total fat 總脂肪 (%) Saturated fat 飽和脂肪 (% fat) Cholesterol 膽固醇 (mg/d) Carbohydrate 醣類 (% calories) 1-2 Stage of CKD 1-4 <2.3 <30 <10 < Protein 蛋白質 (g/kg/d, % calories) No Diabetes Diabetes Phosphorus 磷 (g/d) Potassium 鉀 (g/d) 1.4 (~18%) 0.8 (~10%) Note: adapted from the DASH diet and NFK-KDOQITM CPGs for hypertension and Anti-hypertensive Agents in CKD, modified for diabetes and stages of CKD 1.7 >4 Am J Kidney Disease, Vol 49 (Supplement 2), S (~8-10%) (~8-10%)

12 Year ADA 2004 ADA 糖尿病飲食建議的歷史演進 ( 醣類 脂肪脂肪 蛋白質之熱量比例 ) 以及美國糖尿病學會之建議 蛋白質 % 單純糖尿病 (DM): 15-20% ( g/kg/day ) 糖尿病合併微量白蛋白尿 g/kg/day 糖尿病合併巨微量白蛋白尿 CKD:0.8 g/kg/day 脂肪 % 飽和脂肪 <10%, 多元不飽和脂肪 10% 30 脂肪 % < 30% 飽和脂肪 10% 多元不飽和脂肪 10% 膽固醇 < 300 毫克 / 天 醣類 + 單元不飽和脂肪 < 60-70% 飽和脂肪 7% 1 膽固醇 < 200 毫克 / 天 依營養評估狀態而定 <60 ADA 建議以美國健康人之 dietary Reference Intake (DRIS) 作參考 (45-65%) 再以臨床情況做最適合個人的調整 1 建議與 ATPIII 中飽和脂肪以及膽固醇攝取建議相同 而 ATPIII 也同時建議脂肪攝取比例範圍為 25-35%, 多元不飽和以及單元不飽和脂肪可建議在 ~10% 以及 ~20% Reference Diabetes Care, 2004, 27 (suppl1), S36-S46 Diabetes Care, 2006, 29 (9), Diabetes Care, 2007, 30 (suppl1), S48-S64 Diabetes Care, 2008, 31 (Suppl 1), S61-S <30 醣類 %

13 Dietary energy intake for nondialysis patients 熱量攝取決定營養狀態 低蛋白飲食的風險與成功關鍵 降低蛋白質容易, 攝取足夠熱量難 K/DOQI(stage 4-5) <60 歲 :35 kcal/kg/d 60 歲 :30-35 kcal/kg/d kcal/kg for Taiwanese 13

14 臨床常用之熱量需求估計 K/DOQI 對 CKD ( 慢性腎臟疾病 ) 之熱量建議 1-4 stage CKD patients ( 考慮生活型態 體位 ) < 60 歲, 35kca/kg, 60 歲, kcal/kg Journal of American Dietetic Association, 2004, 104: Am J Kidney Dis, 2000, 35 (suppl2), S1-S140 熱量建議與 US RDA 對健康人的建議相同 熱量 35 kcal/kg 有助於維持正氮平衡維持正氮平衡 較高的血清白蛋白較高的血清白蛋白 正常體位 改善蛋白質利用 60 year, 因基礎代謝率降低, 熱量 kcal/kg 可能即足夠 Am J Kidney Dis. 2000: 35(6) (Suppl 2), :s17-s104

15 蛋白質質量評定方法 生物價 (Biological Value, BV) 蓄積氮被用來生長或身體利用的百分率 BV = ( N r / N a ) * 100 N a = nitrogen absorbed in proteins on the test diet N r = nitrogen incorporated into the body on the test diet 15

16 PDCAAS ( 蛋白質經消化修正的氨基酸評分值 ) PDCAAS 為世界衛生組織建議在營養學中評估蛋白質價值之方法之ㄧ PDCAAS (%) = 1g 測試蛋白質中的限制性胺基酸毫克數 / 參考蛋白質相同的限制性胺基酸毫克數 X 糞便中消化度 (%) X 100 J Nutr, 2000, 130: 1865S

17 在各類食物中的蛋白質經消化修正的氨基酸評分值 動物性食物一般來說有較佳的蛋白質經消化修正的氨基酸評分, 植物性食物除了黃豆以外, ㄧ般而言, 消化修正的氨基酸評分較低 ( 如 : 五穀類 ) J Nutr, 2000, 130: 1865S

18 水果類水果類水果類水果類水果類水果類水果類水果類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類蛋豆魚肉類油脂類油脂類油脂類油脂類油脂類油脂類油脂類油脂類奶類蔬菜類蔬菜類蔬菜類蔬菜類蔬菜類蔬菜類蔬菜類蔬菜類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類五穀根莖類食物金字塔食物金字塔食物金字塔食物金字塔食物金字塔食物金字塔食物金字塔食物金字塔

19 食物代換原則 (Food Exchange List) 不同食物種類是不能代換的 同一種類食物是可以代換的 19

20 品 名 蛋白質 脂肪 醣類 熱量 奶類 ( 全 ) 奶類 ( 低 ) 奶類 ( 脫 ) + 80 主食類 低蛋白澱粉 肉魚 ( 低 ) 蛋豆 ( 中 ) ( 高 ) 蔬 菜 水 果 油 脂

21 品 水 油脂 名 奶類 主食類 低蛋白澱粉 肉 魚 蛋 豆 蔬 菜 果 蛋白質 1 份量 =1 杯 236cc( 盒 ) 脫脂奶 =3 平湯匙脫脂奶粉 =1/4 碗飯 =1/2 碗稀飯 =1/2 碗麵條 =2 湯匙太白粉 地瓜粉 澄粉 西谷米 粉圓 玉米粉 =1 把冬粉 =1 兩瘦肉 ( 雞 鴨 豬 牛 羊 海鮮 )=2 湯匙肉鬆 =1 顆蛋 =1 塊傳統豆腐 =1/2 盒盒裝豆腐 =3 塊五香豆乾 =1/2 塊黑豆乾 =2/3 碗青菜 =4 湯匙青菜 =1 碗切塊水果 =1 個網球大小水果 =1 茶匙芥花油 橄欖油 花生 苦茶 芝麻油 21

22 王先生,66 歲, 身高 168 公分, 體重 63 公斤,CKD 3,Prot:47 Cal 1900 品 水 油脂 名 奶類 主食類 肉 魚 蛋 豆 蔬 菜 果 蛋白質 ~ ( 約 770 卡 ) 份數 1 份量 =1 杯 236cc( 盒 ) 脫脂奶 =3 平湯匙脫脂奶粉 =1/4 碗飯 =1/2 碗稀飯 =1/2 碗麵條 =1 兩瘦肉 ( 雞 鴨 豬 牛 羊 海鮮 )=2 湯匙肉鬆 =1 顆蛋 =1 塊傳統豆腐 =1/2 盒盒裝豆腐 =3 塊五香豆乾 =1/2 塊黑豆乾 =2/3 碗青菜 =4 湯匙青菜 =1 碗切塊水果 =1 個網球大小水果 =1 茶匙芥花油 橄欖油 花生 苦 22 茶 芝麻油

23 8 公克 蛋白質含量 公克 = 鮮奶 1 杯 (240 西西 )= 奶粉 3 湯匙 = 起司 2 片 7 公克 = 乾飯 1 碗 = 台灣饅頭 1 個 = 土司 2 片 = 麥片 8 湯匙 = 稀飯 2 碗 = 麵條 2 碗 = 米粉 2 碗 = 水餃皮 12 個 公克 =1 兩瘦肉 ( 雞 鴨 豬 牛 羊 海鮮 ) =2 湯匙肉鬆 =1 顆蛋 =1 塊傳統豆腐 =1/2 盒盒裝豆腐 =3 塊五香豆乾 =1/2 塊黑豆乾 23

24 熱量補充 肉類 及 主食類 的攝取 份量會減少, 必需同時配合增加 增加 低蛋白澱粉低蛋白澱粉 及適量的 植物性油脂, 才能提供身體足夠的熱量 24

25 王先生,66 歲, 身高 168 公分, 體重 63 公斤,CKD 3,Prot:47 Cal 1900 品 水 油脂 名 奶類 主食類 肉 魚 蛋 豆 蔬 菜 果 蛋白質 ~ ~ 份數 1 份量 =1 杯 236cc( 盒 ) 脫脂奶 =3 平湯匙脫脂奶粉 =1/4 碗飯 =1/2 碗稀飯 =1/2 碗麵條 =1 兩瘦肉 ( 雞 鴨 豬 牛 羊 海鮮 )=2 湯匙肉鬆 =1 顆蛋 =1 塊傳統豆腐 =1/2 盒盒裝豆腐 =3 塊五香豆乾 =1/2 塊黑豆乾 =2/3 碗青菜 =4 湯匙青菜 =1 碗切塊水果 =1 個網球大小水果 =1 茶匙芥花油 橄欖油 花生 苦 25 茶 芝麻油

26 品 名 蛋白質 脂肪 醣類 熱量 奶類 ( 全 ) 奶類 ( 低 ) 奶類 ( 脫 ) + 80 主食類 低蛋白澱粉 肉魚 ( 低 ) 蛋豆 ( 中 ) ( 高 ) 蔬 菜 水 果 油 脂

27 增加熱量來源 增加熱量來源 (30~35 卡 / 公斤 ) 利用蛋白質極少的澱粉補充或替代米飯替代米飯 麵食 : 西谷米 粉圓 脆圓 太白粉 番薯粉 玉米粉 澄粉 藕粉 馬蹄粉 粉皮 冬粉 粉條 米粉 米苔目 裸仔條 適量的植物性油脂 : 芥花油 橄欖油 花生 苦茶 芝麻 (MUFA) 27

28 增加熱量來源 增加熱量來源 (30~35 卡 / 公斤 ) 市售點心 : 水晶餃 肉圓 粉條 蚵仔煎 涼圓 奶茶 炒冬粉 珍珠奶茶 等 其他市售低蛋白營養品的使用, 如 糖飴 麥芽糊精 糖 28

29 選對好油增健康 單元不飽和脂肪酸比例較高的油脂, 如橄欖油 芥花油芥花油 苦茶油, 其次尚有花生油 米油米油 芝麻油等芝麻油等 橄欖油最可貴的是含有豐富的多酚類抗氧化成分多酚類抗氧化成分 Extra Virgin Virgin Pure Extra Virgin 通常通常是第一道冷壓榨第一道冷壓榨出的橄欖油 ; Pure 等級則通常是以等級則通常是以溶劑溶劑將榨剩的橄欖渣經過萃取及純化而成, 所含的抗氧化劑成分相對減少很多 29

30 磷磷 總總 從 磷 開始 洗腎病人如何由飲食控制磷

31 CRF Patients are (mostly) suffering from: High Phosphate levels Calcium Phosphate Low Calcium levels

32 吃 : 每天 45 公克蛋白質 1800 大卡飲食的磷含量 食物奶類 240c.c. 白飯 1.5 碗低蛋白澱粉碗肉類 ( 家禽 家畜家畜 ) 1 兩魚類 ( 水產 貝類 ) 1 兩嫩豆腐半盒 1 塊水果 ( 蘋果 1 個 柳丁 1 個 ) 蔬菜 ( 高麗菜 菠菜 蘿蔔 ) 磷含量 毫克 240 mg 120 mg mg 60 mg 80 mg 102 mg 10 mg 30 mg 28 mg 45 mg 13 mg 油脂 湯匙 0 mg

33 主食類 品項 熟 一碗白飯一碗米粉一碗糙米飯一碗燕麥片一碗紅豆一碗綠豆白土司麵包 2 片全麥土司麵包 2 片豌豆仁 45 公克皇帝豆 65 公克 含磷量 毫克 80 mg 34 mg 200 mg 170 mg 198 mg 144 mg 119 mg 156 mg 86 mg 91 mg

34 奶類 蛋類 品項 含磷量 毫克 鮮乳 240 c.c. 一個蛋黃 一個蛋白 240 mg 103 mg 2.4 mg

35 堅果類的磷含量 品項 每 50 公克 南瓜子葵瓜子西瓜子花生杏仁果開心果夏威夷豆 含磷量 毫克 357 mg 181 mg 169 mg 225 mg 244 mg 103 mg 86 mg

36 腎友如何由飲食控制磷 隨餐服用磷結合劑 鈣片 胃乳片 食用蛋白取代全蛋 食用低磷奶粉取代普通奶類 食用精製米 麵, 增加膳食纖維高且磷 鉀較低的根莖類, 如 : 甘薯 茹素者留意黃豆製品 堅果類磷的含量 避免加工食品 食品添加物

37 Electrolyte and Mineral Restrictions-P In early renal failure, restricting P intake is recommended. Ccr < 30 ml/min phosphate binders + dietary restriction 磷高食物 雜糧 全麥 糙米 等未精製穀類食品 堅果類 ( 花生 瓜子 腰果 核桃 ) 汽水 可樂 軟骨類 ( 蝦皮 蝦米 勿仔魚 ) 蛋黃 高鈣奶品 37

38 磷結合劑使用 剝塊 咬碎或磨粉平均充分混合所攝取的食物 ( 尤其是奶類 肉類 豆製品 主食類 ) 大餐大吃 小餐小吃 彈性應用 38

39 Electrolyte and Mineral Restrictions-K Ccr <10 ml/min daily urine output < 1000cc Restrict K intake edema 高鉀的食物 高鉀蔬果 雞湯 高湯 燉品 濃縮的果菜汁 中藥 39

40 飲食因素 熱量攝取不足夠 體內組織分解而放出鉀 飲食攝取过多 高鉀食物 低鈉鹽 含鉀維生素 礦物質補充劑 中藥 果菜汁 40

41 高鉀食物 蔬菜 - 勿吃生菜 - 減少鉀含量之烹調方法 : 用大量清水煮 3~5 分鐘 撈起 油拌或油炒 雞湯 肉湯 排骨湯 菜湯 雞精 人參精或草藥 咖啡 茶 果菜汁 蕃茄醬 41

42 鉀含量高的水果 鉀含較低的水果 葡萄 鳳梨 芒果 蘋果 蓮霧 2 個網球大小 / 天 其餘高鉀水果應減少攝取量 (1 個網球大小 / 天 ) 42

43 礦物質 ( 鉀 ) 1. 蔬菜類煮過, 原汁丟棄 2. 勿食生菜沙拉及生魚片 3. 水果類適量, 選擇低鉀水果 4. 維持排便通暢 5. 熱量供應要充足 6. 注意低鈉鹽及薄鹽醬油 43

44 Fluid Restrictions Oliguria or Anuria Edema Restrict Water intake Hypertension Measure body weight and check for edema daily. Fluid including not drink water but also food content of water HD:Wt gain is no more than kg/day on the days between dialyses. Each course BW gain less than 3~5% dry weight PD:fluid intake of 2000 ml/day may be tolerated 44

45 水份控制 = 透析間體重控制

46 主食類 Nutrition Therapy-Dialysis 名稱 單位 (g) 水份含量 (cc) 乾飯 稀飯 麵條 水餃水餃 餛飩 餛飩 ( 不含湯 不含湯 ) 炒飯 炒飯 饅頭 吐司 麵包 *P < 17 mg/kg/bw **HD g, PD g

47 吃 : 每天 60 公克蛋白質 1600 大卡飲食的含水量 食物 含水量 奶類 240 c.c. 200c.c. 乾飯 2.5 碗 稀飯或麵 5 碗 300c.c 肉魚蛋黃豆類 5 份 80c.c. 油脂類 2 湯匙 0 蔬菜類半斤 240c.c. 水果兩個 棒球大小 200c.c. 總水量 1020c.c. 1970

48 每天 1 公斤 = 吃 + 喝 + 營養素氧化 - 呼吸 - 流汗 - 尿 - 屎 吃 1000c.c. 喝 500c.c. 營養素養化 150c.c. 呼吸流汗 500c.c. 尿 0 c.c. 屎 150c.c.

49 喝多少? 1. 均衡營養 : 包含奶類 蔬菜 水果 主食 肉類 油脂 2. 吃藥喝水 3. 湯 飲料 4. 每次透析前體重不超過乾體重的 5 %

50 腎友飲水注意事項 1. 儘量少吃醃製及加工品 味精 2. 儘量不吃湯湯水水的食物 3. 將一天可飲用的水份以容器盛裝備用 4. 控制血糖 5. 擠一點檸檬汁在水中一起喝 6. 含硬糖果 止渴糖果 7. 促進排汗

51 Electrolyte and Mineral Restrictions-Na Oliguria or Anuria Edema Restrict Na intake Hypertension 不用味精, 避免加工 罐頭及醃製食品, 儘量選擇新鮮食材自己烹調 調味料的用量減少 1/3-1/2 蔥 薑 蒜 香菜 莞荽 九層塔 當歸 枸杞 檸檬等帶出食材味道 51

52 Electrolyte and Mineral Restrictions- Na Oliguria or Anuria Edema Restrict Na intake Hypertension 不可使用市面上之低鈉鹽 薄鹽醬油 半成品勿再加調味料 可考慮使用低鈉鉀醬油 ( 如 : 濟和低鈉低鉀醬油 1 小包 = 毫克鈉 ) 52

53 含鈉調味料 1 公克鹽 (400 毫克鈉 ) = 6 毫升醬油 = 3 公克味精 = 5 毫升烏醋 = 12 毫升蕃茄醬 53

54 飲食細節 紅肉可增加鐵質外, 亦含有 Carnitine 豆類中, 黃豆製品屬於質優蛋白質, 故仍可使用. 但吃素者則要注意鐵質補充 魚油製劑亦引起出血 醫師指導下使用. 以深海魚取代部分肉類為最安全方式 54

55 Endogenous Carnitine Biosynthesis ( 體內自行合成 Carnitine) Endogenous biosynthesis ( 內源性生合成 ) 在人體肝臟 腎臟 腦部等部位所合成 肌肉儲存 Carnitine 量最多, 但其不行合成途徑 每日人體約自行合成 100mg 的 Carnitine 體內自行合成 Carnitine 的比率約僅佔所有的 25~50% 以每天飲食包含肉類 ( 尤其紅肉類 ) 的人而言 在完全素食的人, 其幾乎完全靠體內合成的途徑來供應每日所需的 Carnitine 55

56 左旋肉酸的來源 Intestinal absorption 食物 每天所需的 Carnitine, 有 75% 來自食物中, 尤其是紅肉類 乳製品等 牛奶在加工中, 其中所含的 Carnitine 會遭到破壞 母乳中也含有豐富的 Carnitine Endogenous synthesis 需多種營養素, 非主要途徑 Renal proximal tubule reabsorption ( 近端腎小管重回收 ) 56

57 日常食物的 Carnitine 含量 (mg/100gm or mg/ 100ml) Beef Steak ( 牛排 ) 592 W. W. Bread ( 全麥麵包 ) 0.36 Ground Beef ( 牛絞肉 ) 582 Asparagus ( 蘆筍 ) 0.19 Pork ( 豬肉 ) 172 White Bread ( 白麵包 ) Bacon ( 培根 ) 145 Macaroni ( 通心粉 ) Chicken Breast ( 雞胸肉 ) 24.3 Peanut Butter ( 花生醬 ) Cod Fish ( 鱈魚肉 ) 34.6 Corn Flakes ( 麥片 ) Whole Milk ( 全脂牛奶 ) 20.4 Baked Potato ( 烤馬鈴薯 ) Egg ( 雞蛋 ) Green Peas ( 豌豆 )

58 Nutritional Causes of Carnitine Deficiency Carnitine Deficiency Iron Deficiency Amino Acid Deficiency Lysine Methionine Vitamin Deficiencies Vitamin C B Vitamins 58

59 市售商業配方比較 59

60 產品 Suplena( 腎補納 ) Nepro( 普寧腎 ) NovaSource ( 立攝適 ) 蛋白質 6% 14% 15% 鈉 鉀 磷 滲透壓 Carnitine ( 每公升 ) 包裝規格 237ml/ 罐 237ml/ 罐 237ml/ 罐 60

61 結語 良好的營養是腎臟病友健康的基礎 我們有責任協助患者維持良好的營養狀態 重視個別差異才能有良好的營養狀態 重新調整老人慢性病飲食原則, 應比成人鬆綁, 預防營養不良比做任何治療重要尊重喜好 溫暖關懷 視病猶親也是不可缺的 營養素營養素 61

70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2

70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 每日飲食指南 2 8 14 16 20 24 26 28 1 70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 10-20% 20-30%50-60% 70% DRI 150018002000220025002700 1200 3 (1 1 portion size) ( ) ( ) ( ) ( ) 70 2 + 15 75 7 5 + 120 8 4 12 25 1 5 60 + 15

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