慢性腎臟病之營養治療與飲食技巧

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1 慢 性 腎 臟 病 之 營 養 治 療 與 飲 食 技 巧 台 中 榮 民 總 醫 院 劉 容 秀 營 養 師 Liu, J-H 1

2 慢 性 腎 臟 病 的 營 養 治 療 目 標 減 少 含 氮 廢 物 的 堆 積 與 尿 毒 性 的 代 謝 異 常 預 防 營 養 不 良 延 緩 腎 臟 疾 病 的 進 展 臨 床 應 用 在 所 有 慢 性 腎 臟 病 階 段 (Stages 1~5) 維 持 足 夠 的 熱 量 攝 取 遵 從 飲 食 蛋 白 質 的 限 制 並 確 保 安 全 性 評 估 定 期 監 測 營 養 狀 況 積 極 營 養 諮 詢 Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 2

3 Association of level of GFR with nutritional status CKD 病 患 發 生 營 養 不 良 的 原 因 : GFR < 60 ml/min/1.73 m 2, 食 慾 自 發 性 蛋 白 質 and 熱 量 的 攝 取 低 蛋 白 飲 食 代 謝 性 酸 中 毒 慢 性 發 炎 - Patients with elevated biomarkers of inflammation, such as CRP,tend to have a higher risk of uremic malnutrition and progressive atherosclerotic vascular disease. In the literature a prevalence of malnutrition between 10 and 70% has been reported. (40-50% of all patients with ESRD are malnourished) Blood Purif 2008;26:49 53 胰 島 素 阻 抗 當 GFR < 60 ml/min/1.73 m 2, 應 評 估 營 養 狀 況 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, Liu, J-H 3

4 低 蛋 白 質 飲 食 renal blood flow T cell 間 質 性 腎 炎 acid NH 4 + NH 4 + 磷 攝 取 量 可 活 化 補 體 系 統, 引 起 腎 發 炎 動 物 實 驗 顯 示 : 低 蛋 白 和 / 或 低 磷 飲 食 可 以 延 緩 或 預 防 腎 衰 竭 的 進 展, 脂 肪 的 種 類 也 會 影 響 腎 衰 竭 的 進 展 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, Liu, J-H 臨 床 營 養 學 - 膳 食 療 養

5 Liu, J-H 5

6 Dietary protein and the progression of CKD Usual protein diet 1.02g/kg b.w./d Low protein diet 0.89g/kg b.w./d Liu, J-H Handbook of nutrition and the kidney

7 Liu, J-H 7

8 Liu, J-H 8

9 Liu, J-H 9

10 Diabetic kidney disease(dkd)--2007k/doqi Liu, J-H 10

11 Recommendation 4: Behavioral self-management in diabetes and CKD K/DOQI Behavioral self-management in diabetes and CKD is particularly challenging because of the intensive nature of the diabetes regimen. Education alone is not sufficient to promote and sustain healthy behavior change, particularly with such a complex regimen. 4.1 Self-management strategies should be key components of a multifaceted treatment plan with attention to multiple behaviors: (C) Monitoring and treatment of glycemia, Blood pressure, Nutrition, Smoking cessation, Exercise, and Adherence to medicines Liu, J-H 11

12 Guideline 5: Nutritional Management in Diabetes and Chronic Kidney Disease K/DOQI Management of diabetes and CKD should include nutritional intervention. Dietary modifications may reduce progression of CKD. 5.1 Target dietary protein intake for people with diabetes and CKD stages 1-4 should be the RDA of 0.8 g/kg body weight per day. (B) Liu, J-H 12

13 RATIONALE A dietary protein intake of 0.8 g/kg body weight per day, the RDA for this macronutrient, is a level that has been achieved in studies of diabetes and CKD. Reduction in albuminuria and stabilization of kidney function have been reported with dietary protein intake at the RDA level. Nutrition surveys indicate that most people eat in excess of the RDA for dietary protein. (Moderate) If dietary protein intake is limited, an increase in carbohydrates and/or fats is required for adequate caloric intake. Increasing intake of omega-3 and monounsaturated fats may confer benefits on CKD. (Weak/Opinion) People with diabetes and CKD should receive intervention from a specialty-trained registered dietitian that includes individualized management of multiple nutritional aspects. (Moderate) Liu, J-H 13

14 Protein in diabetes management--ada NUTRITION RECOMMENDATIONS FOR CONTROLLING DIABETES COMPLICATIONS Reduction of protein intake to g / kg/body wt/ day1 in individuals with diabetes and the earlier stages of chronic kidney disease (CKD) and to 0.8 g/kg body wt/ day in the later stages of CKD may improve measures of renal function (urine albumin excretion rate, glomerular filtration rate) and is recommended. (B) MNT that favorably affects cardiovascular risk factors may also have a favorable effect on microvascular complications such as retinopathy and nephropathy. (C) Liu, J-H DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 S66 14

15 Protein in diabetes management--ada NUTRITION RECOMMENDATIONS FOR CONTROLLING DIABETES COMPLICATIONS Progression of diabetes complications may be modified by improving glycemic control, lowering blood pressure, and, potentially, reducing protein intake. Normal protein intake (15 20% of energy) does not appear to be associated with risk of developing diabetic nephropathy, but the long-term effect on development of nephropathy of dietary protein intake 20% of energy has not been determined. In several studies of subjects with diabetes and microalbuminuria, urinary albumin excretion rate and decline in glomerular filtration were favorably influenced by reduction of protein intake to g/kg body wt/day. In individuals with diabetes and macroalbuminuria, reducing protein from all sources to 0.8 g/kg body wt/day has been associated with slowing the decline in renal function; however, such reductions in protein need to maintain good nutritional status in patients with chronic renal failure Liu, J-H 15 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 S66

16 Types of dietary protein and the progression of CKD withdraw red meat? soy protein? Liu, J-H 16

17 Liu, J-H 17

18 Liu, J-H 18

19 Liu, J-H 19

20 15 patients with CRF(GFR 15~50 ml/min/1.73m 2 ); 9 位 完 成 試 驗 Dietary components prescribed : The study was a randomized crossover design. The patients were randomly assigned to either VPD or APD. They stayed on one diet for 6 months and then switched to the other diet for a second 6-month period Liu, J-H 20

21 Dietary compliance: VPD better than APD (higher calorie intake, lower protein and phosphate intakes) Liu, J-H 21

22 Deterioration in nutritional status: no (VPD better) Dietary compliance: VPD better than APD (higher calorie intake, lower protein and phosphate intakes) Liu, J-H 22

23 Liu, J-H 23

24 Liu, J-H 24

25 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF), Guidelines 24 and 25 (2000) Guideline 24. 慢 性 腎 衰 竭 (GFR <25 ml/min. ) 非 透 析 病 患 的 飲 食 蛋 白 質 攝 取 建 議 量, 應 考 慮 低 蛋 白 質 飲 食, 每 天 每 公 斤 體 重 0.6 公 克 的 蛋 白 質 ( 0.6 g protein/kg/day ). 對 於 無 法 接 受 此 種 飲 食 或 無 法 維 持 足 夠 熱 量 攝 取 之 病 患, 應 予 調 整 至 每 天 每 公 斤 體 重 0.75 公 克 的 蛋 白 質 ( 0.75 g protein/kg/day ). (Evidence and Opinion). Guideline 25. 慢 性 腎 衰 竭 (GFR <25 ml/min. ) 非 透 析 病 患 的 飲 食 熱 量 攝 取 建 議 量,60 歲 以 下 應 予 以 每 天 每 公 斤 體 重 35(?) 大 卡 的 熱 量 ;60 歲 或 60 歲 以 上 應 予 以 每 天 每 公 斤 體 重 30~35(?) 大 卡 的 熱 量. (Evidence and Opinion). American Journal of Kidney Diseases,Vol 35, No 6, Suppl 2 (June), 2000: pp S17-S Liu, J-H 25

26 慢 性 腎 衰 竭 的 營 養 治 療 CKD Stages 1 ~ 3 對 於 CKD Stages 1 ~ 3 的 病 患, 每 日 蛋 白 質 建 議 攝 取 量 為 0.75 g/kg/d, 避 免 營 養 不 良, 個 別 化 的 飲 食 指 導. 對 於 每 日 蛋 白 質 建 議 攝 取 量 少 於 0.75 g/kg/d 之 病 患 應 密 切 監 測 營 養 狀 況, 避 免 營 養 不 良. CKD Stage 4 ~ 5 對 於 CKD Stage 4 ~ 5 (GFR <25 ml/min) 的 病 患 考 慮 低 蛋 白 飲 食 (0.6 g/kg/d) 時 ; 最 重 要 的 是 維 持 病 患 良 好 的 營 養 狀 況 並 定 期 由 營 養 師 監 測 與 評 估. Am J Kidney Dis 2002; 39:S Liu, J-H 26

27 Chronic inflammation as a catabolic stimulus in advanced chronic kisney disease Treatment options for protein-energy wasting and chronic inflammation in advanced kidney disease Nutritional interventions Antiinflammatory interventions Liu, J-H 27

28 CKD3~ 人 Control 人 BS insulin HOMA-IR cytokines conc. CRP adiponectin resistin BIA(fat%) Liu, J-H 28

29 Liu, J-H 29

30 Insulin resistance Insulin resistance has been shown to be an independent predictor of survival in dialysis patients. Siew et al.(2007) have demonstrated a direct association between a marker of insulin resistance the homeostasis model assessment (HOMA) index and increased protein catabolism in skeletal muscle(18 non-diabetic chronic hemodialysis patients, ). It is unclear why insulin resistance would have a significant effect on skeletal muscle balance and not whole-body protein balance, and this observation requires further research. Y taketani et al.(2007)-- A low glycemic index diet and low phosphate diet would be a useful treatment for CKD patients, especially those with DM, to reduce their risk of CVD and mortality. This diet may be beneficial in the prevention of several aging-related diseases such as CVD even in healthy individuals. J. Med. Invest. 54: , August, Liu, J-H 30

31 營 養 需 求 量 熱 量 維 持 ( 理 想 ) 體 重 為 原 則 提 供 熱 量 的 食 物 : 五 大 營 養 素 醣 類 蛋 白 質 脂 肪 提 供 熱 量 醣 類 -- 每 公 克 產 生 4 大 卡 蛋 白 質 -- 每 公 克 產 生 4 大 卡 脂 肪 -- 每 公 克 產 生 9 大 卡 維 生 素 礦 物 質 不 提 供 熱 量 Liu, J-H 31

32 蛋 白 質 15% 醣 類 55% 脂 肪 30% 脂 肪 30% 蛋 白 質 15% 醣 類 55% 100% 蛋 白 質 6% 醣 類 59% 脂 肪 35% 蛋 白 質 6% 脂 肪 35% 醣 類 59%

33 Dietary protein and the progression of CKD Guideline 5: Nutritional management in Diabetes and CKD If dietary protein intake is limited, an increase in carbohydrates and/or fats is required for adequate caloric intake. Increasing intake of omega-3 and monounsaturated fats may confer benefits on CKD. (weak/opinion) Liu, J-H 33

34 Fat Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 34

35 Liu, J-H 35 Clinical Chemistry; Mar 2008; 54, 3;

36 反 式 脂 肪 可 能 含 有 反 式 脂 肪 的 食 品 速 食 類 : 炸 薯 條 炸 雞 炸 鹽 酥 雞 點 心 類 : 甜 甜 圈 麵 包 酥 皮 點 心 糕 餅 類 零 食 類 : 洋 芋 片 零 食 餅 乾 油 炸 速 食 麵 微 波 加 熱 爆 米 花 其 他 : 奶 精 奶 油 球 植 物 性 奶 油 乳 瑪 琳 烤 酥 油 可 能 產 生 反 式 脂 肪 的 烹 調 方 法 油 炸 酥 製 烘 烤 Liu, J-H 36

37 Liu, J-H 37

38 Liu, J-H 38

39 Liu, J-H 39

40 fructose intake will be a risk factor for hypertension, insulin resistance, hypertriacylglycerolemia, obesity, type 2 diabetes, preeclampsia, chronic kidney disease, stroke, cardiovascular disease, and mortality. reducing uric acid in patients with uric acid concentrations 6.0 mg/dl will improve endothelial dysfunction, decrease systemic vascular resistance, lower blood pressure, lower triacylglycerol concentrations, improve body weight, lower the risk of the progression of renal disease, and reduce cardiovascular disease risk. low-fructose diets coupled with mild purine restriction will improve weight and reduce cardiovascular disease risk. fructokinase will be identified as a key enzyme mediating the cardiorenal disease syndrome; genetic polymorphisms will be associated with cardiovascular disease risk, and blocking the enzyme will provide a novel way to prevent cardiorenal disease. Clearly, much more work needs to be done to prove or disprove this hypothesis. 40

41 維 生 素 Vitamins 較 容 易 缺 乏 Vit.B6 folic acid Vit.C 不 需 要 額 外 補 充 Vit.A Vit.K Vit.E 醫 師 處 方 避 免 自 行 補 充 適 量 的 蔬 果 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, Liu, J-H 41

42 鈉 Sodium Because of the complex interactions between dietary sodium, hypertension, CVD, and CKD, the NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertension Agents(2004) 建 議 CKD 病 患 每 日 飲 食 鈉 的 攝 取 量 2.4g. 如 果 病 患 有 鈉 流 失 疾 病 或 藥 物 影 響, 依 據 血 液 檢 查 值 再 個 別 化 調 整. Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 42

43 Effect of salt intake on progression of chronic kidney disease uninephrectomy control study showed: control rats and uninephrectomized rats manifested salt-dependent increases in albuminuria without overt renal pathology when fed 0.3%, 1.0% and 8.0% NaCl diets (fig 3); administration of 8.0% NaCl diet to Fisher/Lewis rats following renal transplantation accelerated the development of chronic allograft nephropathy. An increase in tubulointerstitial fibrosis and glomerular sclerosis was demonstrated in these transplanted organs (Sanders et al., 2001) Liu, J-H 43 Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006, 15:54 60

44 Effect of salt intake on progression of chronic kidney disease - human studies Proteinuria increased in the high-salt group and fell in the lowsalt group (Cianciaruso et al., 1998), that support salt restriction in this population of patients with advanced CKD. Dietary salt restriction should be considered within the context of primary prevention of progressive renal failure in at-risk populations. Patients with diseases whose pathogenesis is related to excess production of TGF-β1, such as chronic allograft nephropathy and overt diabetic nephropathy, may have accelerated loss of function when dietary salt intake is increased. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006, 15: Liu, J-H 44

45 磷 ;Phosphorus 建 議 及 早 介 入 處 理 維 生 素 D 代 謝 異 常 與 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進. 飲 食 中 的 磷 與 鈣 應 於 CKD 早 期 評 估. The NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease (2003) 建 議 : 當 血 磷 上 升 大 於 4.6 mg/dl (1.49 mmol/l), 或 血 漿 中 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 會 上 升 或 兩 者 皆 上 升 時 ; 限 制 每 日 飲 食 中 的 磷 至 800 ~ 1000 mg ( 調 整 飲 食 蛋 白 質 的 需 要 ). 血 中 磷 的 值 由 飲 食 修 正 與 磷 結 合 劑 藥 物 介 入 控 制. 磷 結 合 劑 藥 物 應 與 餐 中 的 高 磷 食 物 一 起 使 用. Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 45

46 Phosphorus 高 血 磷 是 透 析 病 患 不 良 預 後 的 主 要 因 子, 易 導 致 心 血 管 疾 病 等 死 亡 率 的 增 加. [Block GA, et al., 1998, Rodriguez- Benot A, et al.,2005] 過 多 的 磷 與 鈣 會 沉 積 在 動 脈 和 其 它 軟 骨 組 織, 導 致 動 脈 硬 化 等 心 臟 疾 病 的 發 生. [Ribeiro S, et al., 1998] 血 磷 升 高 也 刺 激 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 導 致 續 發 性 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 與 腎 性 骨 病 變.[Block GA, et al., 1998, Goodman WG, 2004,Malluche HH, et al., 2002] 美 國 飲 食 中 的 磷 含 量 逐 漸 增 加, 主 要 來 自 於 便 利 商 店 ( 超 商 ) 食 品 與 速 食 ( 快 餐 ) 食 品 (convenience and fast foods) 中 的 含 磷 食 品 添 加 物 (phosphorus containing additives). [Calvo MS, et al., 1996] Liu, J-H 46 JRen Nutr September ; 17(5):

47 Phosphorus 據 估 計 ( 依 個 人 的 食 品 選 擇 ), 飲 食 中 添 加 物 的 磷 可 多 達 1000 mg/day. [Bell RR, et al., 1977] 而 且, 食 品 添 加 物 中 的 磷 幾 乎 完 全 被 吸 收 ( almost entirely absorbed), 而 天 然 食 物 中 的 磷 約 只 吸 收 60%.[Uribarri J, et al., 2003] 衛 教 病 患 有 關 高 磷 食 物 是 控 制 高 血 磷 症 的 重 要 關 鍵,[Ford JC, et al., 2004; Cupisti A, et al., 2004] 但 是 含 磷 添 加 物 的 使 用 使 得 病 患 與 營 養 師 很 難 準 確 估 計 食 物 中 的 磷 含 量 Liu, J-H 47 JRen Nutr September ; 17(5):

48 四 食 品 添 加 物 之 分 類 --- 依 據 衛 生 署 公 告 之 食 品 添 加 物 使 用 範 圍 及 用 量 標 準, 食 品 添 加 物 依 其 用 途 區 分 為 下 列 17 類 :( 部 分 ) 品 質 改 良 劑 營 養 添 加 劑 Quality improvement, distillery and foodstuff processing agent 為 改 良 加 工 食 品 品 質 釀 造 或 食 品 製 造 加 工 必 需 時 使 用 之 物 質 Nutritional enriching agent 強 化 食 品 營 養 之 物 質 三 偏 磷 酸 鈉 硫 酸 鈣 食 用 石 膏 等 77 種 維 生 素 礦 物 質 胺 基 酸 等 122 種 著 色 劑 Coloring agent 對 食 品 產 生 著 色 作 用 之 物 質 食 用 紅 色 六 號 等 27 種 香 料 Flavoring agent 增 強 食 品 香 味 之 物 質 香 莢 蘭 醛 等 90 種 調 味 劑 粘 稠 劑 ( 糊 料 ) Seasoning agent 賦 予 食 品 酸 味 甘 味 甜 味 之 物 質 Pasting (Binding) agent 賦 予 食 品 滑 溜 感 與 粘 性 之 物 質 L- 麩 酸 鈉 ( 味 精 ) 檸 檬 酸 糖 精 等 53 種 鹿 角 菜 膠 CMC 等 21 種 結 著 劑 Coagulating agent 增 強 肉 類 魚 肉 類 黏 性 之 物 質 磷 酸 鹽 類 等 16 種 食 品 工 業 用 化 學 藥 品 溶 劑 乳 化 劑 Chemicals for food industry 提 供 食 品 加 工 上 所 需 之 酸 及 鹼 Dissolving agent (Solvent) 食 用 油 脂 香 辛 料 精 油 之 萃 取 月 溶 劑 Emulsifier 讓 水 與 油 等 無 法 相 互 均 一 混 合 之 原 料 乳 化 之 物 質 鹽 酸 氫 氧 化 鈉 等 10 種 己 烷 丙 二 醇 等 6 種 脂 肪 酸 甘 油 酯 脂 肪 酸 蔗 糖 酯 Polysorbate 等 12 種 其 他 矽 樹 脂 矽 藻 土 胡 椒 Others 分 別 具 有 消 泡 過 濾 防 蟲 被 膜 等 之 物 質 Liu, J-H 基 丁 醚 蟲 膠 等 13 種 48

49 Liu, J-H 49

50 Phosphorus Liu, J-H J Ren Nutr September ; 17(5):

51 Phosphorus 本 研 究 發 現 : 含 磷 食 品 添 加 物 出 現 在 多 種 雞 肉 產 品 中, 顯 著 增 加 這 些 產 品 的 磷 含 量. 而 參 考 資 料 庫 並 不 能 反 應 此 高 磷 含 量, 而 且 相 似 產 品 之 間 差 異 性 也 大, 使 得 病 患 與 營 養 師 不 能 正 確 估 計 食 物 的 磷 含 量. 便 利 商 店 ( 超 商 ) 食 品 (convenience foods) 與 速 食 ( 快 餐 ) 食 品 (fast foods) 傾 向 於 比 較 美 味 而 且 製 備 容 易, 但 是 通 常 含 有 磷 的 添 加. 作 者 建 議 : 透 析 病 患 應 限 制 食 用 添 加 了 含 磷 食 品 添 加 物 的 產 品 ; 製 造 商 發 展 低 磷 產 品 ; 執 政 者 需 要 要 求 廠 商 將 食 品 磷 含 量 列 入 食 品 標 示 之 中. 衛 教 透 析 病 患 限 制 攝 取 含 添 加 物 的 產 品 是 合 理 的 建 議, 但 有 以 下 挑 戰 : 研 究 分 析 : 市 售 不 含 添 加 物 的 產 品 可 能 種 類 有 限 或 不 易 購 得. 成 份 標 示 部 份 產 品 並 未 列 出, 很 難 辨 識 是 否 添 加 含 磷 添 加 物. 雖 然 知 道 有 含 磷 添 加 物 若 未 標 示 含 量, 仍 然 不 能 準 確 估 計 磷 含 量. 不 含 添 加 物 的 產 品, 如 : 生 雞 胸 肉, 可 能 需 要 較 複 雜 的 製 備 方 式 才 能 較 美 味. 這 對 於 體 能 不 佳 或 社 交 有 限 的 透 析 病 患 是 個 負 擔 Liu, J-H J Ren Nutr September ; 17(5):

52 一 般 標 示 食 品 添 加 物 使 用 範 圍 及 限 量 品 名 : 蒜 味 香 腸 淨 重 : 270 公 克 ±5% 主 要 原 料 : 猪 肉 天 然 猪 腸 衣 副 原 料 : 食 鹽 糖 香 辛 料 食 品 添 加 物 : 磷 酸 鹽 ( 結 著 劑 ) 異 抗 壞 血 酸 鈉 ( 抗 氧 化 劑 ) 味 精 ( 調 味 劑 ) 硝 酸 鹽 ( 保 色 劑 ) 亞 硝 酸 鹽 ( 保 色 劑 ) 保 存 條 件 期 限 : 充 氮 包 冷 藏 70 天 (5 以 下 ) 有 效 日 期 : 請 見 包 裝 標 示 ( 西 元 年 月 日 ) 製 造 廠 商 : 滋 味 珍 食 品 股 份 有 限 公 司 地 址 : 台 南 市 中 華 西 路 一 段 103 號 服 務 電 話 : Liu, J-H 52

53 國 人 磷 攝 取 量 依 照 國 民 營 養 調 查 之 估 計, 台 灣 地 區 歲 成 人 來 自 膳 食 的 磷 攝 取 量 平 均 為 男 性 1087 mg/d, 女 性 858 mg/d, 中 位 數 為 男 性 800 mg 以 上, 女 性 600 mg 以 上, 均 達 到 建 議 攝 取 量 之 平 均 值 ; 主 要 的 食 物 來 源 為 五 穀 根 莖 類 乳 類 蛋 豆 魚 肉 類 蔬 菜 類 若 以 現 行 國 人 之 飲 食 型 態, 遵 循 國 人 每 日 飲 食 指 南 之 建 議, 膳 食 可 供 應 的 磷 量 為 1305 mg/d 營 養 師 設 計 之 普 通 飲 食 經 定 量 分 析 之 含 磷 量 平 均 為 1037 mg/d 這 些 攝 取 量 均 未 計 入 來 自 食 品 添 加 物 的 含 磷 量, 因 此 實 際 攝 取 量 有 低 估 之 可 能 性 ( 資 料 摘 自 行 政 院 衛 生 署 出 版 之 國 人 膳 食 營 養 素 參 考 攝 取 量 及 其 說 明 修 訂 第 六 版 ) Liu, J-H 53 營 養 素 辭 典 - 磷 / 蕭 寧 馨 著

54 國 人 磷 攝 取 量 隨 著 加 工 食 品 磷 酸 鹽 類 添 加 物 的 使 用 量 增 多, 以 及 含 磷 碳 酸 飲 料 的 消 耗 量 增 加, 磷 攝 取 量 有 日 漸 增 加 的 趨 勢, 美 國 估 計 過 去 二 十 年 內 磷 攝 取 量 增 加 了 % 已 有 研 究 指 出 含 磷 酸 之 碳 酸 飲 料 與 低 鈣 血 症 有 顯 著 關 聯 此 外, 腎 功 能 減 退 者 必 須 限 制 磷 攝 取 量, 但 是 腎 衰 竭 初 期 通 常 不 易 發 覺 當 我 國 衛 生 署 放 寬 飲 料 添 加 磷 酸 之 使 用 限 制 時, 國 人 磷 攝 取 量 之 變 化 趨 勢 與 對 骨 骼 與 腎 臟 健 康 之 影 響 必 需 密 切 注 意 國 人 磷 的 飲 食 建 議 攝 取 量 800mg (>19 years) ( 資 料 摘 自 行 政 院 衛 生 署 出 版 之 國 人 膳 食 營 養 素 參 考 攝 取 量 及 其 說 明 修 訂 第 六 版 ) Liu, J-H 54 營 養 素 辭 典 - 磷 / 蕭 寧 馨 著

55 Phosphorus Content of Foods 每 日 磷 的 攝 取 量 多 寡 依 賴 所 攝 食 的 方 式. 典 型 美 式 飲 食, 年 輕 與 中 老 年 男 性 約 消 耗 約 1600 mg day, 老 年 女 性 約 1000 mg day (19). 這 些 膳 食 磷 攝 取 量 大 部 份 來 自 天 然 食 品 的 磷 含 量, 並 未 涵 蓋 食 品 添 加 物 與 補 充 劑 之 磷. 真 正 估 計 飲 食 中 的 磷 含 量 需 要 考 慮 3 類 主 要 來 源 : natural phosphorus contained in raw or unprocessed food as cellular and protein constituents; phosphorus added to foods during processing; and phosphorus contained in dietary supplements. 用 於 肉 品 製 造 可 使 瘦 肉 較 濕 潤, 改 善 風 味 與 濕 度, 強 化 肉 品 過 程 之 一 (22). 磷 酸 鹽 也 使 用 在 ham 和 bacon 以 降 低 氧 化, 穩 定 蛋 白 質, 改 善 色 澤 與 風 味. 加 入 5% sodium hydrogen phosphate 可 以 預 防 ham 水 分 流 失, 使 產 品 更 柔 軟 多 汁 Liu, J-H 55

56 Phosphorus Content of Foods 高 蛋 白 質 食 物 如 : meat, milk, dairy, eggs, 及 cereals 天 然 含 有 高 量 的 磷, 佔 每 日 飲 食 總 磷 攝 取 的 最 大 部 分. Table 1 提 供 一 部 分 不 同 類 別 食 物 的 磷 含 量. 近 來, 隨 著 加 工 食 品 的 使 用 量 增 加 ( 包 括 磷 的 添 加 ), 已 顯 著 增 加 此 礦 物 質 的 每 日 攝 取 量. In 1990, 美 國 含 磷 食 品 添 加 物 估 計 約 提 供 成 人 每 日 470 mg 的 磷 攝 取, 此 量 將 隨 著 人 們 對 即 食 食 品 與 速 食 食 品 的 攝 取 增 加 而 增 加. 事 實 上, 依 據 個 別 食 物 的 選 擇, 簡 單 的 增 加 飲 食 中 加 工 食 品 的 攝 食 比 率 即 可 能 增 加 磷 攝 取 多 達 1000 mg/day Liu, J-H 56

57 Liu, J-H 57

58 Phosphorus Bioavailability 各 種 食 物 所 獲 得 的 磷 之 生 物 利 用 率 是 分 析 飲 食 中 磷 攝 取 的 重 要 考 慮 因 素. 植 物 中 大 部 分 的 磷 ( 約 75%) 是 以 phytate 型 式 存 在. 人 類 的 小 腸 不 能 分 泌 分 解 此 物 質 的 酵 素 phytase( 分 解 飲 食 中 的 phytate 釋 放 出 磷 ), 因 此 phytate phosphorus 不 被 人 類 利 用, 除 非 食 物 被 phytase 加 工 處 理 過, 如 麵 包 發 酵 劑 (phytase-containing yeast). 肉 類 中 的 磷 大 部 分 是 細 胞 內 的 有 機 磷, 很 容 易 被 腸 胃 道 分 解 釋 放 出 無 機 磷 而 被 吸 收. 牛 奶 中 的 磷 屬 於 另 一 種 生 物 利 用 率. 食 品 加 工 所 添 加 的 磷 幾 乎 以 無 機 鹽 的 形 式 存 在, 因 此, 幾 乎 完 全 被 吸 收 (20). 通 常 混 合 飲 食 (typical mixed diet) 中 的 磷 約 有 60% 被 吸 收, 此 百 分 比 將 依 所 選 擇 的 食 物 類 別 與 加 工 食 品 的 多 寡 而 定. 飲 食 中 若 以 fast food 和 processed meats 作 為 蛋 白 質 來 源 將 有 較 高 比 率 的 磷 吸 收 Liu, J-H 58

59 Food Demineralization A method has been described to extract minerals from foods by soaking them in water. Mineral content was measured before and after water treatment. The phosphorus reduction was 51% for vegetables, 48% for legumes, 38% for meats, 70% for flours, and 19% for cheddar cheese. Boiling foods can also significantly reduce dietary phosphate while preserving protein intake, namely reducing the effective phosphate intake per gram of dietary protein. This can represent additional advice to the patient for limiting the dietary phosphorus load at the same protein intake Liu, J-H 59

60 What Should Be the Daily Phosphorus Intake in CKD Patients? Based on this background the working group from K DOQI concluded that: Given the lack of evidence of adverse effects, and the evidence of positive benefit of dietary phosphate restriction, it is the consensus of the Work Group that dietary phosphate restriction be initiated in patients with CKD when PTH levels are elevated (GFR<60 ml minute/1.73 m2, stage 3) or with elevated blood levels of serum phosphorus (stages 4 and 5). The actual dietary recommendation is for less than 1000 mg phosphorus per day Liu, J-H 60

61 What Should Be the Daily Phosphorus Intake inckd Patients? In practical terms, however, it is very difficult to provide a dietary phosphorus intake of less than 1000 mg day because of the high levels of dietary protein intake advised as well as the large amount of unaccounted phosphorus in processed foods as discussed extensively above. The close association between phosphorus and protein content in food makes it very difficult to restrict dietary phosphorus content without simultaneously restricting dietary protein intake, especially protein of animal origin Liu, J-H 61

62 Liu, J-H Comprehensive Clinical Nephrology 2007 Chap74 62

63 Notes Phosphate binders, in general, bind only up to 300 to 400 mg phosphorus per day, even when given in maximum doses. Thus, the use of phosphate binders does not substitute for the need to restrict dietary phosphorus. (Kopple JD, Diseases of the kidney& urinary tract. Chap103, 2007) HD removal mg/ session or about 300 mg/day; PD removal about 423 mg/day Liu, J-H 63

64 Calcium Total dietary intake of calcium has become a concern because of the evidence that an excessive calcium intake can exacerbate vascular and other extra skeletal calcifications. The amount of dietary calcium that can be labeled as excessive in the population of patients with CKD has not to date been defined by any research. Maintaining total calcium intake within the RDA of calcium for adults is a reasonable goal until new evidence suggests otherwise. The RDA for calcium is 1200mg (for both men and women aged 19 to 75 years). Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 64

65 慢 性 腎 臟 病 的 貧 血 飲 食 Conclusion: Small amounts of meat ( 50 g) significantly increase nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal low in vitamin C. 國 民 營 養 調 查 男 性 : 14.2mg total iron 女 性 : 11.4mg total iron 60gm low protein diet 含 11 mg total iron 0.4 mg absorbable if protein from beef 0.2 mg absorbable if protein from chicken, fish 若 使 用 EPO 需 要 supplement iron 靜 脈 口 服 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, Liu, J-H 65

66 貧 血 飲 食 1. 造 血 所 需 的 營 養 素 包 含 : 鐵 質 蛋 白 質 維 生 素 C 及 維 生 素 B12 葉 酸 等, 必 須 各 種 營 養 素 相 互 配 合, 才 能 達 成 最 佳 造 血 功 能 ( 某 些 貧 血, 如 再 生 不 良 性 貧 血 等, 飲 食 無 法 改 善 ) 2. 富 含 營 養 素 的 食 物 來 源 - 鐵 質 : 內 臟 瘦 肉 貝 類 蛋 黃 乾 豆 類 ( 紅 豆 黃 豆 等 ) 乾 果 類 ( 紅 棗 黑 棗 葡 萄 乾 等 ) 深 綠 色 蔬 菜 全 穀 類 等 - 蛋 白 質 : 瘦 肉 豆 類 及 豆 製 品 蛋 奶 類 等 - 維 生 素 C: 枸 椽 類 水 果 ( 柳 橙 檸 檬 蕃 石 榴 蕃 茄 等 ) 深 綠 色 蔬 菜 等 - 維 生 素 B12: 內 臟 各 類 瘦 肉 牛 奶 等 - 葉 酸 : 內 臟 核 果 類 深 綠 色 蔬 菜 健 素 粉 等 Liu, J-H 66

67 與 貧 血 有 關 的 營 養 素 蛋 白 質 鐵 質 維 生 素 C 維 生 素 B6 維 生 素 B12 葉 酸 銅 鋅 鈷 維 生 素 E Liu, J-H 67

68 功 能 鐵 血 色 素 肌 紅 素 及 細 胞 色 素 的 主 要 成 分 ; 幫 助 能 量 的 產 生 缺 乏 缺 鐵 性 貧 血 ( 小 球 性 貧 血 ) 來 源 肝 臟 紅 色 肉 類 魚 類 蛋 黃 豆 類 深 色 蔬 菜 吸 收 率 血 紅 素 鐵 的 吸 收 率 約 為 20%(23~25%) 非 血 紅 素 鐵 的 吸 收 率 不 到 10% ( 3~5%) Liu, J-H 68

69 Iron (Nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal is increased by the addition of small amounts of pork meat) Forty-five healthy women with a mean (± SD) age of 24 ± 3 y,mean weight of 64 ± 8 kg, and mean body mass index (in kg/m2)of 22.6 ± 2.7 volunteered for the study. Each subject was given 2 test meals: a basic meal (A) and the basic meal with added meat (B). The meat meals contained either 25, 50 or 75 g pork. The subjects were randomly assigned to receive 1 of the 3 meat meals Liu, J-H Am J Clin Nutr 2003;77:

70 Iron (Nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal is increased by the addition of small amounts of pork meat) Am J Clin Nutr 2003;77: Liu, J-H 70

71 Iron (Nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal is increased by the addition of small amounts of pork meat) Results: Twenty-five grams meat did not increase nonheme-iron absorption significantly (P = 0.13), whereas absorption increased 44% (P < 0.001) and 57% (P < 0.001), respectively, when 50 and 75 g meat were added to the basic meal. In absolute values, this corresponds to an absorption that was 2.6% and 3.4% higher, respectively, than that with the basic meal after adjustment of the data to a level of 40% absorption from a reference dose. Conclusion: Small amounts of meat ( 50 g) significantly increase nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal low in vitamin C. Am J Clin Nutr 2003;77: Liu, J-H 71

72 鉀 ; Potassium; K 飲 食 中 的 鉀 離 子 只 有 在 尿 量 少 於 1000c.c. 或 血 鉀 上 升 時 才 需 要 限 制. 預 防 心 血 管 疾 病 飲 食 (TLC ) 或 糖 尿 病 飲 食 鼓 勵 多 吃 蔬 果 及 全 穀 類 食 物 時, 可 能 導 致 鉀 攝 取 過 量 (>6g), 血 鉀 上 升. The NKF-K/DOQI Guidelines for Hypertension (2004) suggest: potassium intake greater than 4g per day for stage 1 to 2 potassium intake between 2~4g per day for stage 3 to 4. Handbook of nutrition and the kidney Liu, J-H 72

73 鋅 功 能 參 與 核 酸 及 蛋 白 質 的 合 成 之 酵 素 作 用 如 : 新 細 胞 的 合 成 ( 傷 口 癒 合 腦 部 發 育 ) 體 內 抗 氧 化 酵 素 的 重 要 成 分 提 升 免 疫 力 促 進 生 育 力 保 護 血 管 防 止 動 脈 硬 化 缺 乏 生 長 遲 緩 傷 口 癒 合 不 佳 貧 血 食 慾 不 振 等 鋅 在 攝 護 腺 中 含 量 高, 攝 護 腺 發 炎 時, 鋅 含 量 明 顯 降 低 來 源 海 鮮 類 食 物 如 : 牡 蠣 南 瓜 子 等 種 子 類 及 核 仁 食 物 其 他 如 : 肉 類 肝 蛋 Liu, J-H 73

74 Beverages & Others 1. cola 2. red grape juice 3. wine 4. green tea extract 5. mangosteen fruit ( 山 竹 ) Liu, J-H 74

75 研 究 用 的 實 驗 動 物 來 自 於 Gulhane Medical Academy (Ankara, Turkey). 研 究 一 開 始, 30 隻 10 週 大 的 Sprague- Dawley rats, 重 約 g, 分 成 四 組. group 1 of 10 male rats + water & cola group 2 of 10 female rats+ water & cola group 3 of 5 male rats + water (control) group 4 of 5 female rats+ water(control) 每 隔 幾 天 變 換 液 體 容 器 的 位 置 確 保 動 物 不 會 在 習 慣 位 置 攝 取. 動 物 依 自 己 的 意 願 攝 取 水 或 可 樂 飲 料, 模 擬 人 類 自 由 攝 取 型 態. 每 天 監 測 四 組 之 食 物 量 與 飲 水 或 可 樂 量, 紀 錄 之 後 換 新 大 鼠 每 週 一 與 每 週 五 秤 重 並 紀 錄. 每 日 監 測 實 驗 動 物 的 情 況. 研 究 持 續 30 天 Liu, J-H Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,2007,100,

76 10 female rats water+cola 10 male rats water+cola cola 5 male rats water cola 5 female rats water Liu, J-H 76 Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,2007,100,

77 食 道 末 端 的 樣 本 檢 測 組 織 病 理 學 顯 示 : 雖 然 攝 取 低 ph 值 的 飲 料, 並 無 食 道 炎 情 形. 腎 臟 的 組 織 病 理 研 究 顯 示 : 廣 泛 的 腎 小 管 內 出 血 (extensive intertubular haemorrhage) 與 絲 球 充 血 (glomerular congestion) (fig. 2). 可 樂 飲 料 之 ph 值 變 化 為 1.38 ~ 在 一 開 罐 之 ph 值 為 1.38, 1 hr 後 增 至 1.72, 之 後 在 1.44 ~ 1.64 變 動. 樣 本 之 磷 酸 含 量 為 700 mg/l 以 下 Liu, J-H 77 Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,2007,100,

78 Liu, J-H 78 Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,2007,100,

79 股 骨 Liu, J-H 79 Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology,2007,100,

80 50 ml concentrated RGJ twice a day, at lunch and at dinner, for 2 wk Liu, J-H 80

81 Liu, J-H 81

82 Liu, J-H 82

83 Assessment of protein-energy malnutrition Visceral protein Serum albumin > 4.0 g/dl Somatic protein and fat Anthropometry:edema-free weight ; body mass index (BMI) Subjective global assessment (SGA) Dietary protein intake npna = urinary nitrogen excretion Serum cholesterol Dietary interview or diaries Serum bicarbonate concentration >22 mol/l CRP Liu, J-H 83

84 Guideline 9. Association of level of GFR with nutritional status (2002) (non-dialyzed) The nutritional status of patients with chronic kidney disease should be monitored at regular intervals: every 1 to 3 months for patients with GFR <30 ml/min/1.73 m 2 (CKD Stages 4 and 5) and every 6 to 12 months for patients with GFR 30 to 59 ml/min/1.73 m 2 (CKD Stage 3) Liu, K/DOQI J-H Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1. 84

85 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 技 巧 ~ 怎 麼 吃? 吃 什 麼? 吃 多 少? Liu, J-H 85

86 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 攝 取 量 不 足 原 因 與 對 策 噁 心 食 慾 不 振 味 覺 改 變 食 物 不 好 吃 不 當 飲 食 限 制 牙 齒 不 良 ( 咀 嚼 功 能 不 良 ) 腸 胃 障 礙 採 購 製 備 困 難 情 緒 問 題 特 殊 飲 食 文 化 偏 好 透 析 不 全 住 院 率 高 腸 胃 障 礙 採 用 質 軟 好 咀 嚼 不 塞 牙 縫 的 食 物 選 用 不 油 膩 易 消 化 的 食 物 增 加 餐 次 適 當 的 鹹 度 正 確 飲 食 觀 念 Liu, J-H 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班,

87 蛋 白 質 熱 量 營 養 不 良 攝 取 量 不 足 對 策 噁 心 食 慾 不 振 味 覺 改 變 食 物 不 好 吃 適 當 的 調 味 選 體 積 小 高 營 養 密 度 的 食 物 少 量 多 餐 可 增 加 進 食 量 挑 不 噁 心 的 時 候 進 餐 適 量 補 充 含 鋅 高 的 食 物 選 想 吃 的 食 物 進 餐 是 一 種 任 務, 進 食 時 保 持 愉 快 的 之 情 及 環 境 適 當 而 有 規 律 的 運 動, 可 增 加 食 慾 必 要 時 應 告 知 醫 師 開 增 加 食 慾 的 藥 物 幫 助 您 Liu, J-H 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班,

88 六 大 類 食 物 奶 類 1~2 1 杯 ; 含 豐 富 的 鈣 質 及 蛋 白 質 低 蛋 白 質 奶 粉 五 穀 根 莖 類 3~6 1.5~2碗 ; 提 供 糖 類 和 少 量 蛋 白 質 低 氮 澱 粉 ( 提 供 糖 類 ) 蛋 豆 魚 肉 類 4 2~3份 ; 含 豐 富 蛋 白 質 部 分 脂 肪 磷 離 子 鉀 離 子 蔬 菜 類 3 碟 ; 含 維 生 素 礦 物 質 與 纖 維 鉀 離 子 水 果 類 2 個 ; 含 維 生 素 礦 物 質 與 纖 維 鉀 離 子 油 脂 類 2~3 4~6 湯 匙 ; 含 脂 肪 Omega-3 ;monounsaturated fatty acid Liu, J-H 88

89 營 養 需 求 量 蛋 白 質 ( 由 氨 基 酸 組 成 ) 蛋 白 質 的 食 物 含 量 食 物 來 源 飯 麵 牛 奶 雞 蛋 肉 魚 類 豆 類 份 量 1 碗 飯 = 2 碗 麵 =1 個 饅 頭 ( 中 ) 1 杯 = 240c.c. 1 個 1 兩 肉 ( 約 30 公 克 ) 1 杯 豆 漿 (240c.c.) = 豆 腐 1 塊 ( 約 80 公 克 )= 豆 乾 2 塊 蛋 白 質 量 8 公 克 8 公 克 7 公 克 7 公 克 7 公 克 Liu, J-H 89

90 高 生 理 價 蛋 白 質 定 義 : 含 有 足 量 必 需 氨 基 酸 ( 共 八 種 ) 且 可 提 供 良 好 的 生 長 及 氮 平 衡 者 食 物 來 源 : 雞 蛋 牛 奶 肉 類 魚 類 若 是 純 素 者, 最 好 能 改 為 蛋 奶 素, 蛋 白 質 的 品 質 會 較 完 整 素 食 者 的 蛋 白 質 食 物 來 源, 包 括 : 豆 腐 豆 乾 豆 皮 豆 包 素 雞 等 Liu, J-H 90

91 低 生 理 價 蛋 白 質 避 免 低 生 理 價 蛋 白 質 " 含 量 高 之 食 品 豆 類 : 綠 豆 紅 豆 毛 豆 蠶 豆 豌 豆 仁 麵 筋 製 品 : 麵 筋 麵 腸 烤 麩 種 子 堅 果 類 : 花 生 核 桃 腰 果 杏 仁 Liu, J-H 91

92 低 蛋 白 質 飲 食 之 熱 量 需 求 蛋 白 質 主 食 類 豆 蛋 魚 肉 類 蔬 菜 類 水 果 類 油 脂 類 蛋 白 質 脂 肪 醣 類 熱 量 40g (1000) 35g (800) 950(850) 30g (700) low protein diet risk 降 低 蛋 白 質 容 易 ; 攝 取 足 夠 熱 量 較 難 K/DOQI (stage 4~5) <60 歲 :35kcal/kg/d 60 歲 :30~35kcal/kg/d Wt. protein HBV prot. 熱 量 需 求 Kcal 50kg 30 15~ kg 36 19~ kg 42 21~ ~35Kcal 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, 2006

93 低 蛋 白 質 飲 食 之 熱 量 來 源 米 食 vs. 麵 食 商 業 配 方 : 單 品 補 充 油 脂 : 高 熱 能 (83.5%fat; 708kcal/100g) 益 補 (63.5%fat; 576kcal/100g; 40kcal/ 匙 ) 醣 類 : 多 卡 (38kcal/ 匙 ) 糖 飴 ( 含 Vit.&Min;.38kcal/ 匙 ) 粉 飴 (378kcal/100g; 34kcal/ 匙 ) 完 整 營 養 三 多 低 蛋 白 配 方 LPF 亞 培 腎 補 納 SUPLENA energy Protein/g Fat/g CHO/g Na K Ca P LPF Can(8oz) (5.9%) 22.7(43%) 60.6(51%) SUPLENA 100g (6.4%) 22.2(41.3%) 62.6(51.7%) 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, 2006

94 低 蛋 白 質 飲 食 之 熱 量 來 源 天 然 食 物 來 源 : 植 物 油 低 蛋 白 質 食 物 低 氮 澱 粉 : 澄 粉 蕃 薯 粉 太 白 粉 玉 米 粉 藕 粉 西 谷 米 粉 圓 粉 皮 腎 臟 專 科 營 養 師 基 礎 訓 練 班, Liu, J-H 94

95 慢 性 腎 臟 病 友 的 外 食 飲 食 技 巧 Liu, J-H 95

96 慢 性 腎 臟 病 外 食 注 意 事 項 熟 記 每 份 蛋 豆 魚 肉 類 及 主 食 類 之 份 量 ( 米 製 品 蛋 白 質 低 於 麵 製 品 ) 選 擇 適 合 的 用 餐 場 所 依 據 自 己 的 蛋 白 質 攝 取 量 取 選 用 食 物 避 免 磷 鉀 鈉 含 量 高 的 食 物 與 湯 品 ( 若 需 使 用 磷 結 合 劑, 不 要 忘 記 ) 攝 取 足 夠 的 熱 量 Liu, J-H 96

97 Liu, J-H 97

98 良 好 生 活 習 慣 ~ 健 康 的 條 件 均 衡 的 飲 食 適 度 的 運 動 充 足 的 睡 眠 足 夠 的 水 分 正 當 的 休 閒 慢 性 腎 臟 病 友 還 需 配 合 醫 囑 控 制 病 情 ( 藥 物 檢 查 ) Liu, J-H 98

99 健 康 的 條 件 - 健 康 的 生 活 型 態 均 衡 的 飲 食 適 度 的 運 動 充 足 的 睡 眠 足 夠 的 水 分 正 當 的 休 閒 Liu, J-H 99

100 Liu, J-H 100