【疾病吊】大便失禁

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肩女家
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1 疾病名大便失禁英文名 faecal incontinence 缩写别名 copracrasia; 肛门失禁 ;encopresis;scatacratia ICD 号 K62.8 概述大便失禁即肛门失禁 (copracrasia) 是指各种原因引起的肛门直肠节制和排粪功能障碍, 不能随意控制排便和排气大便失禁的定义为 :4 岁以上的患者, 有反复发生的排便不能控制, 至少 1 个月以上临床上对于神经发育尚未健全, 偶然出现稀便和排气失控, 肛门仅有黏液溢出或肛门直肠疾病术后的近期肛门不洁, 均不视为大便失禁由于控制能力受损, 导致大便次数增多, 常有腹泻, 轻者粪便溢出污染内裤, 重者频发腹泻或排出软便, 是较常见的一个临床综合征, 可由许多器质性和功能性原因引起流行病学由于大便失禁的定义尚存有异议, 患者不愿自述症状等原因, 轻度大便失禁常不被患者和医生所注意, 目前为止其确切的患病率尚不清楚既往大规模研究提示患病率从 0.004% 至 18% 不等我国尚无确切的大便失禁的发病率数据, 德国问卷调查流行率为 5% 1995 年 Nelson 等调查美国 2570 个家庭 ( 近 7000 人 ), 总发生率为 2.2%, 其中 30% 为 65 岁以上老年人, 约 2/3 为女性, 其中 36% 为完全性失禁本病可发生于儿童成年和老年, 一般老年人比年轻人多见, 女性比男性多见, 男女之比为 1:3 病因正常的排便活动依赖肛门括约肌结构的完整, 肛直角正常, 肛门直肠感觉反射的存在和神经内分泌的调解以及盆腔自主神经的控制, 其中任何一项遭致破坏, 均可导致排便功能失常, 具体因素如下 1. 先天性因素 (1) 先天性肛门直肠畸形 : 据统计该类畸形占新生儿的万分之一, 无论是高位直肠畸形, 还是低位肛门畸形, 仍存有括约肌组织尤其是高位直肠闭锁, 由于直肠盲端在耻尾线以上, 内括约肌缺如, 外括约肌发育亦不健全, 加之修复手

2 术在新生儿期施行, 如果不重视括约肌处理, 特别是下移直肠未经过肛门直肠环, 以及手术损伤, 术后发生失禁在所难免况且此种患儿常有骶裂或骶骨发育不全, 神经功能缺陷者亦不少, 因而, 大便失禁率可高达 70%~80% 即使是低位肛门闭锁, 手术后因损伤感染等因素造成失禁的也在 10%~20% (2) 神经系统发育缺陷 : 骶骨发育不全, 有的患儿缺少 1~2 个骶椎, 有的多 1 个骶椎或半个骶椎, 也有的腰骶部脊椎裂或合并脊膜膨出直肠黏膜在粪便充盈时缺乏胀感, 因而不能发动排便反射, 内括约肌因无运动神经支配, 长期松弛, 故无随意控制排便的能力, 并常合并有小便失禁 2. 后天性因素 (1) 外伤 : 同工伤车祸或战伤所引起的失禁, 如刺伤, 割伤, 撕裂伤, 灼伤, 电伤, 牛角撬伤, 化学伤等, 直接损伤括约肌, 也可因肛周组织破坏, 瘢痕形成而影响括约肌收缩功能, 造成失禁所以抢救肛门直肠外伤时, 要考虑修复后功能恢复 (2) 肛门直肠疾病 : 病变侵及直肠下段肛管或括约肌均可造成维持排便的感觉和运动异常如复杂性肛瘘炎症蔓延广泛, 瘘管分支多, 瘢痕化严重都能影响括约肌收缩, 使肛门闭合不全反复脱出的内痔直肠脱垂, 使括约肌松弛, 均可诱发和加重大便失禁肛管直肠炎性疾病和肿瘤累及括约肌以及频繁稀便也会出现控制失常 (3) 医源性损伤 : 因手术引起的失禁占多数张庆荣报道 95 例大便失禁, 因手术引起的有 65 例 (68.4%), 其中肛瘘切除术和产伤占绝大多数另有高位肛周脓肿一期切开术完全切断肛门直肠环, 肛裂切除术, 肛裂和内痔扩肛术, 骶尾部畸胎瘤和痔环切术, 盆腔放疗, 全结肠直肠黏膜切除回肠肛管吻合术 (Soave 手术 ), 肛门闭锁手术, 先天性巨结肠手术等均可导致术后大便失禁尤其是 Dunamel 手术容易引起损伤南京市儿童医院报道此术 128 例, 有 9 例遗留大便失禁内括约肌损伤, 吻合口裂开感染所致的瘢痕, 盲袋扩大积粪和闸门狭窄, 术后早期排便感觉功能和内括约肌收缩功能一时未恢复, 结肠切除太多, 大便稀薄, 均可为失禁的原因不过这种失禁多可恢复因这种手术未伤提肛肌及外括约肌, 不会发生真性大便失禁 ( 肌性失禁 ), 直肠周围乙醇及其他药物注射造成肛周感染, 坏死, 也可引起失禁

3 (4) 神经源性失禁 :1 精神性, 常见于老年性痴呆, 脑动脉硬化, 脑萎缩等 2 中枢性, 如脑梗死脑外伤脑肿瘤脊髓瘤等 3 末梢神经性, 如马尾神经炎和损伤, 肛门直肠盆腔及会阴部神经损伤, 特别是肛门皮肤, 直肠黏膜和括约肌均存在, 但无控便能力还有肛门直肠神经症这样的心身疾病, 检查并无异常发病机制 1. 大便失禁的机制正常人大便节制是通过下列机制控制, 主要有 :1 直肠对膨胀压力的感知, 激发控制排便节制的动力学反应 ;2 肛门内括约肌的持续张力, 使肛管在大部分时间处于关闭状态 ;3 肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力, 使在肛门内括约肌松弛期间, 维持肛管直肠角的存在, 并使肛管处于闭锁状态 ; 4 直肠顺应性, 使在直肠内压不致过高情况下, 允许直肠充盈上述机制中一种或几种受到破坏, 即可引起大便失禁正常的排便活动是在神经内分泌调节下条件反射的随意活动, 是由多系统参与的一种复杂生理过程 : 结肠内容物 ( 粪便或气体 ), 随着结肠节律性收缩向远端到达直肠下段后, 刺激直肠壁的压力感受器当肠腔内压力达到一定阈值, 交感神经兴奋, 直肠扩张内括约肌收缩, 肛隐窝受到刺激而产生便意感这一冲动沿内脏传入神经骶副交感神经, 传至腰髓的排粪中枢, 再传至大脑皮质感觉区和运动前区当大脑皮质解除排便的抑制时, 外括约肌和耻骨直肠肌松弛, 即可出现排便活动如果中枢神经功能失调或传递神经和末梢神经发生障碍, 或控制排便的括约肌损伤, 均可引起排便失控由于损伤原因不同, 产生大便失禁也各异神经损伤较肌肉损伤修复更为困难对括约肌的损伤以往认为耻骨直肠肌的完全切断会造成完全性大便失禁,1980 年 Shafik 研究结果认为, 外括约肌和耻骨直肠肌组成的三肌襻系统, 其中保留一个肌襻就不会引起大便失禁, 即所谓单襻自制他认为之所以切断外括约肌深部或耻骨直肠肌会造成大便失禁, 是因为切断此肌束的同时, 中间和基底襻也被一起切断关于大便失禁的机理, 目前尚未完全揭示 2. 分类 (1) 按程度分类 : 根据大便失禁的不同程度 : 可分为完全性和不完全性大便失禁 2 种 1 不完全性大便失禁 : 稀大便及气体不能控制, 但干大便可以控制 2 完全性大便失禁 : 干大便稀便和气体均不能控制

4 (2) 按性质分类 : 根据大便失禁的性质, 分为感觉性失禁和运动性失禁 1 感觉性大便失禁 : 肛管括约肌的形态正常, 但直肠下段感觉缺失, 如脊髓或大脑中枢神经功能障碍而致的大便失禁 ; 或因直肠顺应性过低大便次数严重增多所引起的大便失禁 2 运动性大便失禁 : 主要为肛管外括约肌的损伤破坏了肛管直肠环, 导致患者不能随意控制大便而致的大便失禁临床表现患者主诉, 不能随意控制排便或排气, 肛门会阴部经常被粪便黏液分泌物污染, 肛门周围潮湿, 久之则出现瘙痒糜烂及湿疹完全失禁者, 大便随时外流当肠蠕动少或患者处于安静状态时, 粪便流出较少或短时间内无粪便流出, 但是当情绪紧张注意力不集中于肛门时 ( 如咳嗽行走下蹲踢腿等动作 ) 即可有大便流出不完全失禁者, 当大便干燥时可正常控制, 但是当出现腹泻时则不能控制, 大便可外流指诊感觉肛门口松弛嘱患者做咳嗽动作或收缩肛门时, 括约肌收缩无力或完全失去收缩功能指诊检查括约肌, 应注意查明括约肌失去功能的性质损伤的部位及其程度因神经系统损伤而造成的大便失禁者, 肛门外观无改变, 指诊时发现括约肌完整, 但是无收缩功能 ; 因此外伤而使括约肌断裂所造成的大便失禁者, 肛门局部可看到或指诊时摸到括约肌断裂的裂口及其瘢痕, 括约肌张力存在, 但是不能收缩闭锁肛门 ; 因烧灼伤等原因使肛门部广泛地形成瘢痕而致肛门狭窄者, 可有两种情况 : 一是括约肌完整并有收缩力, 但是因为瘢痕组织粘连, 不能起到正常收缩闭合肛门控制大便的作用另一种是由于肛管直肠脱垂内痔长期脱出而造成括约肌松弛, 引起大便失禁者, 局部外观无瘢痕和畸形, 只是肛门口稍微张开, 指诊时感觉括约肌收缩无力用肛门测压仪器检查, 显示括约肌收缩力明显减弱并发症由于会阴经常受到粪水刺激, 肛周皮肤可发生糜烂瘙痒, 溃疡及疼痛等, 少数病人为使大便减少而节制饮食, 出现消瘦, 体重下降实验室检查 1. 盐水滴注试验用等渗盐水经细导管恒速滴入直肠, 嘱受试者尽力收缩肛

5 门保留大便失禁时注入盐水不足 500ml 时将漏出 10ml, 而且总量只能保留大约 700ml 2. 肛门直肠感知性试验是通过直肠感知阈值和最大耐受量来评估用直径为 5cm 的直肠扩张囊, 从小剂量 20ml 40ml 80ml 受检者感到直肠被扩张时的最小充气量即为感知的最低阈值 Derroede 等报告, 最大充气量 (MTV) 男性成年人为 140~320ml, 女性为 170~440ml 大便失禁病人感觉力下降, 阈值增高, 当感觉到气囊存在时气囊容量已达到 40% 以上其他辅助检查 1. 直肠指诊检查者感觉到肛门无紧迫感呈松弛状态嘱患者收缩肛门时, 肛管括约肌收缩不明显或完全无收缩力 ; 如肛门有损伤史者, 可扪及瘢痕, 有的患者可触及肛管的一侧有收缩感, 而另一侧则无收缩感并注意肛管直肠内是否有肿块压痛等, 手指退出肛门后观察指套是否带黏液及血 2. 内镜检查观察肛门直肠或结肠有无畸形瘢痕肛管皮肤及直肠黏膜有无糜烂溃疡, 直肠黏膜有无充血水肿直肠息肉直肠癌及肛管直肠癌等 3. 排粪造影检查通过对用力排粪提肛静息等动态观察, 了解肛门括约肌的功能如灌入直肠的钡剂通过提肛可以保留, 说明肛门括约肌有一定功能 ; 如灌入直肠的钡剂不由自主地流出, 说明肛门失禁 4. 肛管直肠压力测定大便失禁患者表现出肛管直肠内的压力降低, 频率减慢或消失 ; 肛管收缩压下降 ; 直肠肛管抑制反射消失如溃疡性结肠炎致大便失禁患者直肠顺应性明显下降 5. 直肠感觉测定是将 4cm 6cm 大的带有导管的球囊置入直肠, 然后向球囊内注入水或空气, 正常直肠的感觉阈值是 45ml±5ml, 如为神经性的大便失禁患者, 其直肠感觉阈值消失 6. 球囊逼出试验如直肠感觉迟钝, 正常容量不能引起排便反射, 不能将球囊排出此检查既可用来判断直肠的感觉是否正常, 又可判断肛门括约肌的功能如肛门括约肌受损无括约功能, 而球囊可自行滑出肛门, 或轻微的增加腹压后即可将球囊排出 7. 盆底肌电图检查该检查可以了解括约肌缺损的部位及范围 8. 肛管直肠内超声检查通过肛管直肠内超声可以清楚地显示肛管直肠的

6 各个层次, 内括约肌及其周围的组织结构, 可以协助肛门失禁的诊断如观察内括约肌是否完整, 外括约肌是否有缺损, 以及缺损的部位及范围该检查不但可以协助诊断, 而且为手术切口的选择提供一定的依据诊断 1. 病史询问有无先天性肛门畸形手术外伤史, 女性患者有无产伤史, 有无神经系统及泌尿系统的疾病, 是否接受过放射治疗 ; 目前失禁的严重程度, 排便次数及粪便性质, 有无便意感等 2. 体格检查通过直肠指诊内镜检查排粪造影肌电图测定等, 达到 3 个目的 :1 判断有无肛门失禁, 如肛门有缺损肛门括约肌闭合不紧肛周皮肤有湿疹等可提供肛门失禁的依据 2 判断失禁程度 : 如完全性失禁可见肛门张开呈圆形, 用手牵开臀部, 可见直肠腔 ; 直肠指诊, 肛管括约肌及肛管直肠环收缩不明显特别严重呈完全消失不完全性失禁则见肛门闭合不紧, 直肠指诊扪及括约肌收缩减弱 3 判断失禁原因 : 如外伤性失禁, 直肠指诊可扪及瘢痕组织 ; 随意肌损伤, 盆底肌电图异常等鉴别诊断 1. 对感觉性失禁自发失禁脊髓损伤失禁这 3 种大便失禁的鉴别 : (1) 感觉性大便失禁 : 感觉性失禁的肛管缺少皮肤, 由黏膜遮盖, 肛门缘有黏膜外翻情况, 而肛管直肠环和括约肌无异常 (2) 自发性大便失禁 : 自发性失禁多见于老年和经产妇女, 肛门括约肌松弛, 用力收缩时盆底肌肉和耻骨直肠肌下降, 肛管缩短休息位置会阴下降到耻骨联合与尾骨尖连线下方, 超过 2.5~3cm, 肛管直肠角增大皮肤反射和直肠膨胀正常反射消失有些患者可见直肠前方黏膜脱垂 (3) 脊髓损伤性大便失禁 : 向下牵拉耻骨直肠肌时肛门前方张开, 出指后仍张开不能闭合, 表示 T 11 ~L 3 之间损伤, 向两侧牵开臀部也可出现这种现象脑脊膜突出引起的大便失禁有严重便秘, 臀部皮肤有萎缩斑马尾神经损伤之大便失禁严重 2. 排粪紧急和肛门污粪 : 紧急是感觉要排粪时不能控制, 如无厕所可漏出少量粪便, 常由肠道炎症疾病或直肠肿瘤引起污粪是由肛门渗出黏液和粪便, 常由括约肌轻微损伤或直肠内存积粪块引起临床上对于神经发育尚未健全, 偶然

7 出现稀便和排气失控, 肛门仅有黏液溢出或肛肠术后近期肛门不洁, 不视为大便失禁治疗对不同损伤所致的大便失禁治疗上要根据损伤部位程度范围和患者年龄生活习惯以及术者的经验采取不同的治疗方法临床常用的治疗方法可分为保守疗法和手术疗法两大类 1. 保守疗法对于大便失禁患者, 术前应进行一段时间的保守治疗, 保守疗法也是手术前的准备工作之一具体疗法包括病因治疗饮食疗法肛门括约肌收缩锻炼药物治疗生物反馈治疗皮肤护理心理治疗中医辨证治疗等方法 (1) 病因治疗 : 无论何种患者, 只要能明确病因应尽量设法祛除病因例如在糖尿病神经病变引起的大便失禁者, 有效控制高血糖可使症状改善对直肠内干粪便嵌顿引起的大便失禁, 单纯洗肠不能奏效, 需戴手套用手将干硬粪块分割捣碎后再灌肠排出 (2) 饮食疗法 : 避免食用刺激性食物, 多摄入富有纤维食物, 适当服用增加大便体积的药物, 刺激肠道蠕动, 同时养成定时排便的习惯, 有助于改善肠道功能, 这对直肠感觉功能障碍所致的大便失禁有益 (3) 药物治疗 : 应用一些能改变结肠运动吸收, 结肠内液体含量和直肠敏感性的药物, 可用糖皮质激素或用 5-ASA 灌肠可减轻直肠炎症和直肠的敏感性, 改善便急症状, 减轻大便失禁肠蠕动抑制剂对大便失禁有改善作用安慰剂对照研究显示, 洛哌丁胺 4mg, 每日 3 次, 可明显减少大便失禁次数和紧迫感有人在结肠切除回肠 - 肛管吻合患者也发现, 洛哌丁胺能增加基础肛门括约肌压力, 减少夜间大便失禁次数以上资料提示洛哌丁胺除具有止泻作用外, 还能直接增强大便节制能力因此, 当患者表现为慢性腹泻伴肛门大便失禁时, 洛哌丁胺可为首选药物一般用于治疗大便失禁的药物剂量低于用于止泻的剂量, 按需要间歇性给药, 用药期间应根据症状改善情况及时调整剂量, 以防发生便秘此外, 可待因樟脑酊复方苯乙哌啶思密达消胆胺等药物对改善每日大便次数和大便失禁也有一定的疗效 (4) 生物反馈治疗 : 生物反馈治疗指对大便失禁患者进行排便生理过程训练

8 这种训练安全无创伤, 可以让患者自发反应性适应, 也可借助于仪器来完成训练的目的是达到在直肠扩张时肛门外括约肌收缩一般训练 3~5 次就可使患者恢复正常的感觉, 建立起良好的感觉挤压反应大宗病例试验发现, 参加训练的患者除了有脊髓损伤的患者外, 约 70% 大便失禁者自发性大便失禁减少或显著减少某些患者虽然不能完全消除大便失禁, 但严重程度明显减轻通常生物反馈训练可分为三期 : 第一期 : 在专门的生物反馈训练室进行, 并有专业人员指导训练, 俟要领掌握后以便携式生物反馈治疗仪回家训练,1 个月后复查第二期 : 训练患者肛门自主收缩时括约肌与直肠的协调性第三期 : 以直肠扩张感的容量阈值开始扩张直肠, 但不让患者看到监视器上的各种反馈信号, 仅凭直肠扩张感觉收缩肛门外括约肌每次训练持续 30~60 分钟, 每周 2~ 3 次,6~10 周为 1 个疗程 (5) 肛门括约肌收缩功能锻炼 : 对术后轻度的大便失禁, 试行此种方法, 加强肛门会阴运动可改进外括约肌耻骨直肠肌和肛提肌随意收缩能力, 增加肛门收缩功能, 每日练习, 持续锻炼数周到数月下面介绍一种提肛疗法 : 取坐位或立位, 坐位应保持端坐姿势, 两手放于大腿上, 掌心向上向下均可, 坐时应坐在凳边, 不要坐实坐满立位需双脚分开, 与肩同宽, 两脚呈平行状态站立, 双肩自然下垂, 不要上耸, 也不要有意识地用力下坠舌舐上腭 ; 双目轻闭, 摒除杂念, 集中思想, 一心想着会阴肛门部, 随着呼吸, 肛门一提一收, 一紧一松, 深吸气时肛门收缩上提, 呼气时放松, 一呼一吸为 1 次每次早起或晚上临睡前收缩肛门 20 次,30 日为 1 个疗程, 休息 7 日, 可继续第二个疗程 (6) 针灸治疗 : 对末梢神经损伤所致大便失禁, 可行针灸治疗, 选穴如长强百会承山肾俞命门三阴交等 (7) 间歇性刺激排便 : 如果无明显的原因可查或病因无法祛除, 应设法培养患者养成定时的排便习惯, 使直肠保持空虚利用胃 - 结肠反射的原理, 鼓励患者在餐后半小时排便, 对大便失禁的治疗也有一定的作用 (8) 电刺激疗法 : 常用于自发性大便失禁或神经性大便失禁, 将刺激电极插入外括约肌内,Hopkinson 于 1966 年将电极置于哑铃形肛塞内, 放入肛管 MacLeod 于 1979 年试用肛塞和肌电计间歇或连续刺激括约肌和盆底肌肉, 引起肌肉有规律收缩和感觉反馈, 逐步建立括约肌的张力和收缩力电流逐渐加大

9 至患者感到麻刺感, 常用刺激频率每次 30 分钟, 每日 1~2 次对盆底痉挛收缩瘢痕狭窄的患者和孕妇应慎重使用 (9) 骶神经刺激疗法 : 本法过去主要用于治疗排尿障碍,1995 年开始用于大便失禁的治疗, 对神经性大便失禁和由于盆底肌松弛引起的特发性大便失禁者骶神经刺激使肛管直肠的神经纤维被刺激, 导致直肠收缩和乙状结肠蠕动, 低电压下可训练外括约肌的收缩力, 有利于改善腹压增高时的应力性尿便失禁, 使盆底及括约肌肌力增强, 从而改善大便失禁的情况 (10) 皮肤护理 : 对长期卧床的大便失禁患者应减轻受压变换体位, 会阴部应保持清洁干燥, 便后坐浴 ; 也可使用大便失禁袋收集液态大便, 防止污染肛周皮肤有肛门周围湿疹时予锌霜外用 (11) 心理治疗 : 大便失禁患者常有心理障碍, 造成了困窘甚至恐惧, 惧怕社交, 如不及时防治, 则会使他们精神颓废, 社会适应能力进一步退化因此, 给予心理支持和精神上的理解很有必要 (12) 中医辨证治疗 1 中气下陷型 : 治宜补中益气, 升提固脱, 方选补中益气汤合真人养脏汤加减 2 脾肾亏虚型 : 治宜健脾益肾, 培本固元, 方选六味地黄丸合归脾汤加减 2. 手术治疗大便失禁的手术目的是将直肠恢复成为容量大并能扩张的容器, 重建肛管直肠角, 修补括约肌, 移植肛管皮肤和肛门皮肤, 修补盆底肛门前侧及两侧的损伤, 肛管直肠角和直肠容量常无改变, 可仅做括约肌修补术肛门后侧的损伤常伴有肛管直肠环的损伤, 肛管直肠角和直肠容量改变, 按损伤轻重深浅和范围不同, 选择不同的手术方法, 恢复肛管直肠肌肉和直肠贮器功能 (1) 围手术期的处理 : 各种肛门成形括约肌重建和加强手术方法的选择固然重要, 但手术成败与术前肠道准备术中严格无菌操作及术后的严密观察妥善处理也密切相关 1 术前控制饮食, 按肠切除手术前准备, 术前予清洁肠道准备及适当的抗生素口服, 并以能量支持 2 术中严格做到无菌操作, 注意保护手术区不受肠内容物或阴道分泌物的污染 ; 仔细止血, 缝合时张力不宜过大, 瘢痕组织予以彻底清除, 以利于伤口的愈

10 合 3 一般术后输液支持 5~7 日, 控制排便, 并予抗生素治疗有稀便排出时给以止泻剂, 如洛哌丁胺复方苯乙哌啶等放置导尿管 5~7 日每天清洁伤口, 预防伤口感染是手术成功的关键 4 手术治疗的要求 : 手术应力求恢复肛门直肠和括约肌的正常解剖和生理状态, 括约功能恢复有赖于 :A. 将直肠恢复成一个足够大而能扩张的容器, 并恢复其顺应性 ;B. 重建肛直角, 靠人工肛管直肠环, 使肛直角恢复到 90 度左右 ;C. 修补加强或重建内外括约肌结构手术时, 力求解剖层次清楚对感觉性大便失禁, 则实行皮肤的移植或移位术术后要重视肛门功能锻炼, 使排便功能易于恢复 (2) 手术方法 : 大便失禁的手术方法可分为以下几类, 肛门直肠肌肉修补术 ( 肛门括约肌修补术括约肌折叠术和肛管后方盆底修补术 ) 括约肌替代术( 括约肌成形术 ) 皮肤移植术人工肛门括约肌植入术及肠道粪便转流术应根据发病的原因和检查结果的不同, 选择不同的手术方式如括约肌收缩功能良好部分超过肛门全周 50% 以上的, 可行括约肌修补术 ; 如因括约肌松弛引起的大便失禁可选行括约肌折叠术 ; 如括约肌完全破坏瘫痪或收缩良好部不到 50%, 可行括约肌成形术 ; 感觉性大便失禁可选皮肤移植术, 自发性大便失禁选肛管后方盆底修补术手术治疗无效的可选行结肠造口术, 但应作为其他疗法失败后采用的方法 1 肛门直肠肌肉修补术 A. 肛门括约肌修补 ( 成形 ) 术 : 手术目的是将损伤的括约肌两断端与瘢痕组织分离, 然后缝合在一起, 使肛管紧缩并使长度延长本术式主要适用于肛门括约肌损伤或手术切断不久的病例, 临床上因大部分患者就诊较晚, 括约肌已有萎缩或已形成纤维组织, 手术时常因括约肌断端寻找困难和缝合困难, 而影响疗效括约肌断端对合缝合术 : 本术式适用于肛管直肠环和部分括约肌损伤, 瘢痕不甚广泛, 括约肌有功能部分超过 1/2 的病例 1927 年 Sistrunk 开始行括约肌断端对合修补术 ;1971 年 Parks 为了减少缝线张力和避免缝线撕裂肌肉组织而对肌肉断端行褥式缝合 ;1980 年 Shafik 认识到内括约肌松弛可影响外括约肌收缩的随意抑制, 因此, 手术时应同时修补外括约肌和内括约肌, 恢复内括约肌和

11 外括约肌的交互反射作用, 单独修补外括约肌有时不能完全恢复肛门节制功能具体操作 : 沿瘢痕外侧做弧形切口, 切口的中间部位正对括约肌断端中间瘢痕, 切口距离肛门宜尽可能远, 以免术后粪便污染伤口逐层切开皮肤和皮下组织, 将外括约肌下部断端和内括约肌断端从瘢痕组织中游离出来, 切除周围瘢痕组织, 但在括约肌断端可留少许纤维组织, 以便缝合时不被撕裂沿内外括约肌间隙, 将内括约肌与外括约肌游离开, 并向上分离至肛提肌平面然后将内括约肌断端拉紧交叉重叠在一起, 以 3-O 的肠线或丝线做褥式缝合, 并将肛管黏膜及其皮肤缝合于括约肌浅面, 同样以褥式缝合处理外括约肌断端如伴有耻骨直肠肌断裂, 应牵出肌肉断端, 使之围绕肛管, 与对侧断端缝合同时还应注意修复其他组织的缺损部分, 避免手术后瘢痕收缩形成凹陷最后缝合皮肤, 伤口下视情况放置皮片, 有时可将伤口下部开放, 以便引流如果为肛门后正中处切断肛管直肠环的病例, 由于肛管直肠环切断, 肛管直肠的正常角度被破坏, 肛管和直肠成为直形管道, 破坏直肠贮器效用, 修补方法则不同手术时应在后方切开原来的手术瘢痕, 将直肠由周围组织游离, 并将肌肉断端从瘢痕组织分离出来褥式缝合肌肉断端, 重建肛管直肠角, 角度大小以缝合松紧和部位确定再依次缝合外括约肌断端和皮肤二期修补术 : 本术式适用于括约肌断端回缩分离较远, 接近肛门全周 50%, 肌肉断端不能游离缝合的病例具体操作 : 在括约肌两断端处各做一切口, 将肌肉断端从瘢痕组织中分离出来, 并牵向外侧, 将其缝合固定于肛门周围深部组织内, 再将切口与原切口方向垂直缝合 3 个月后如仍有大便失禁, 再将肌肉断端从周围组织分离, 行括约肌修补术会阴缝合术 : 本法适用于分娩时会阴 Ⅲ 度撕裂造成的大便失禁通常应在损伤 6 个月后手术具体操作 : 在阴道后壁做人字形切口, 切口两端在括约肌断端收缩时在皮肤显示凹陷的外侧将阴道黏膜片向下游离到阴道黏膜边缘, 并向下翻转再将括约肌断端游离并缝合 2~3 针缝合时, 术者或助手用食指伸入肛管, 以判断括约肌缝合的松紧度, 避免缝合过多引起肛管直肠狭窄然后在中线处缝合耻骨直肠肌, 加强括约肌的力量最后缝合阴道内切口, 使黏膜片成为突出皱褶, 并做成会阴体 B. 括约肌折叠术 : 本术式适用于肛管直肠环和括约肌轻度松弛引起的大便失

12 禁按手术入路分为以下三种手术方法肛门后侧折叠术 : 在肛门后侧做一弧形或形切口, 显露外括约肌和内括约肌, 向前侧牵开内括约肌和肛管, 沿内外括约肌间隙向上游离至直肠后间隙将耻骨直肠肌折叠缝合, 增大肛管直肠角角度, 折叠时应由助手或术者以手指插入肛门, 根据肛管松紧度决定折叠的程度然后折叠缝合外括约肌, 最后逐层缝合伤口肛门前侧折叠术 : 于肛门前侧距肛缘 1~2cm 做一弧形切口, 游离皮肤及皮下组织, 并将其向后侧牵开, 此时可看到外括约肌由肛门两侧向前向内行向会阴体, 继续向深处分离, 在两侧外括约肌和内括约肌之间可见三角间隙缝合关闭该三角间隙, 缝合时应带有部分肌膜, 少缝肌纤维, 以免肌肉坏死最后逐层缝合伤口阴道内折叠术 : 在阴道后壁下部做一切口, 将阴道后壁向上游离, 显露括约肌前部牵出括约肌并拉紧, 折叠缝合, 使括约肌缩紧折叠时应由助手或术者以手指插入肛门, 根据肛管松紧度决定折叠的程度然后在切口上部缝合肛提肌, 最后缝合阴道后壁创面本法因手术创面距离肛门较远, 且在正常组织内分离括约肌, 可减少感染机会 C.Parks 肛管后方盆底修补术 : 本术式适用于自发性大便失禁扩张术引起的大便失禁和肛管直肠脱垂伴有大便失禁的病例 1977 年由 Parks 首先报道该手术对外伤引起的大便失禁看不到肌肉断裂, 肛管压力低, 直肠不能保留注入水的病例也可采用本术式具体操作 : 在肛门后侧做一弧形或形切口, 长度视肛管松弛程度而定, 切开皮肤和皮下脂肪, 暴露内外括约肌, 将肛管和内括约肌牵向前侧, 外括约肌向后侧牵开, 将内外括约肌分离开沿内外括约肌间隙向上游离, 经肛管直肠后间隙向上游离直至耻骨直肠肌上方, 显露直肠后方脂肪两侧髂尾肌耻尾肌和耻骨直肠肌以丝线将两侧肌肉 ( 主要是耻骨直肠肌外括约肌 ) 间断缝合, 使肌肉缩短, 肛管直肠前移, 加大肛直角缝合时, 术者或助手以手指插入肛门, 判断肛管松紧度, 以免术后引起肛管直肠狭窄直肠后创面放置引流管, 最后逐层缝合创口 2 括约肌替代 ( 成形 ) 术 : 此类手术是将异处之肌肉或筋膜移植于肛管直肠周

13 围, 代替或加强肛门括约肌的功能常用的有股薄肌臀大肌会阴浅横肌和阔筋膜等还可用缝匠肌内收长肌耻骨直肠肌耻尾肌肛提肌和掌长肌等本术式适用于完全性大便失禁, 括约肌发育不良甚至先天括约肌缺如, 括约肌完全破坏和无功能部分超过 1/2 肛门神经损伤中枢神经疾病长期肛管直肠脱垂和肛门极度松弛造成的大便失禁主要适用于年长儿和年轻患者 A. 股薄肌移植括约肌成形术 :1 麻醉成功后取膀胱截石位, 两下肢外展, 于一侧下肢股内侧, 沿股薄肌浅面, 与肌肉平行, 做三个小切口, 最低的切口在膝内侧胫骨结节下方, 切开皮肤和筋膜, 将股薄肌游离后从上方切口牵拉出, 以盐水纱布包裹, 放入切口内, 以备移植 2 在肛门前后方中线一侧, 肛门缘外 2cm, 各做一个 2cm 放射状切口, 切开皮肤, 以长钳由肛门前后方切口, 围绕肛管两侧做成隧道, 并在股上部切口与肛门前方切口之间, 做一能通过两指的隧道, 使股薄肌通过隧道可松弛活动在对侧对着耻骨结节处做 2~3cm 切口, 并与肛门前方切口做一隧道 3 将股薄肌从股上部切口牵出, 将肌肉根部分离, 避免损伤肌肉深面的血管神经束, 然后将肌腱沿隧道牵拉至肛门前方, 绕肛管一周到肛门前方切口再将肌条经过股薄肌深面, 沿耻骨结节的隧道, 从耻骨结节切口牵出, 用力拉紧肌肉 4 将患者改为平卧位. 伸直两腿, 牵紧肌条, 并可内收和外展下肢, 根据肛门的松紧度 ( 一般伸入指尖即可 ), 决定肌条的松紧将肌条缝合固定于耻骨结节骨膜, 一般只需固定 3~4 针, 最后缝合关闭各创口对矮小肥胖的患者, 因其肌条较短, 可将之固定于坐骨结节和肛提肌, 不做耻骨结节和肛门前侧隧道通常在对侧坐骨结节处做一切口, 显露坐骨结节骨膜和肛提肌, 再由坐骨结节切口与肛门前侧切口做一隧道, 将肌条通过隧道, 并将肌条末端分为两半, 一半固定于坐骨结节骨膜, 一半固定于肛提肌, 最后缝合关闭创口术后数日患者可感觉腹胀, 有排便感觉时可内收两侧大腿, 躯干弯曲向前, 以手压迫下腹部结肠, 增强排便反射一般外展小腿时可使肛门紧缩, 内收大腿和弯曲躯干时可使肛门松弛 B. 臀大肌移植括约肌成形术 : 本法适用于直肠癌腹会阴联合切除术后, 会阴部人工肛门的括约肌重建,1903 年由 Chetwood 开始将本术式运用于临床具体操作 : 取俯卧折刀位, 抬高并牵开臀部, 在两侧坐骨结节与骶尾关节, 顺臀大肌

14 纤维行走方向, 各做一弧形切口, 显露两侧臀大肌, 于臀大肌内侧各游离一条 2~ 3cm 宽的肌片, 游离时勿损伤神经, 肌片后端仍与尾骨和骶骨相连在肛周皮下做隧道, 将肌片在肛管后方交叉, 围绕肛管, 沿隧道牵至肛管前方并缝合固定, 代替括约肌, 最后缝合皮肤 C. 会阴浅横肌移植括约肌成形术 : 本法适用于外伤性大便失禁, 用会阴浅横肌替代括约肌修补缺损, 于 1939 年由 Knapp 报道具体操作 : 于肛门前方外侧距肛缘 2cm 处做一弧形切口, 将括约肌断端与瘢痕组织分离, 并游离同侧会阴浅横肌, 由其起点坐骨结节处切断, 向后方牵拉, 在肛周皮下做隧道, 将游离的会阴浅横肌从隧道绕过肛管侧方, 与括约肌断端缝合会阴浅横肌的神经支配和活动与外括约肌相同, 其他肌肉无这种特点有时可将两侧会阴浅横肌围绕肛管两侧, 将两侧肌肉断端缝合在肛管后方 3 皮片移植肛管成形术 : 本法适用于肛管皮肤完全缺损和黏膜外翻引起的感觉性大便失禁修补时主要切除肛管黏膜, 将带蒂皮片移植于肛管内, 从而恢复肛管感觉功能 A.S 形皮片肛管成形术 : 沿黏膜与皮肤连线做环形切口, 将黏膜和瘢痕组织与下方组织游离, 向上游离至齿线上方, 显露内括约肌, 切除瘢痕组织及多余的黏膜以肛管为中心在肛门两侧各做一 S 形切口, 游离皮下, 做成两个皮片, 皮片厚薄一致, 并带有少量脂肪然后将一侧皮片的顶部牵向肛管前方, 另一侧牵向后方, 与直肠黏膜边缘间断缝合两侧皮片移植后, 皮片边缘在肛管前后中线上自行对合, 间断缝合数针即可取皮创面可完全缝合或部分开放 B. 三角形或梯形皮片肛管成形术 : 本法适用于肛管皮肤部分缺损手术操作只需切除部分肛管黏膜, 并在肛门旁取一三角带蒂皮片, 底在肛门缘, 将皮片旋转移植于肛管内, 与直肠黏膜缝合梯形皮片移植是切除肛管黏膜, 在肛门两侧或前后侧取梯形皮片, 牵人肛管与黏膜缝合即可 4 人工肛门括约肌植入术 : 人工肛门括约肌装置由三部分组成, 包括环绕于肛门可充水的袖套埋植于大阴唇或阴囊内的控制泵以及埋于腹膜外膀胱左侧的压力调节囊, 当挤压控制泵时, 袖套内的水通过控制泵内的单向阀门流向埋植于耻骨后隙的储水球, 袖套因无水充盈而塌陷松弛, 开放肛门排便, 几分钟后, 储水球内的水通过控制泵自动流回袖套, 使之充盈起到封闭肛门的作用影响手术

15 成功及效果的主要因素为手术难度大易并发感染及装置失灵 Christiansen 等对 17 例行该术式的患者进行了超过 5 年的随访, 其中 7 例由于装置失灵或感染而被取出,2 例死于与该手术不相关的因, 其余 8 例中,7 例效果满意,1 例效果较差, 但也有报道术后效果较好 5 结肠造口术 : 对于完全性大便失禁的患者, 经过肛门括约肌重建后仍不能控制排便, 或肛门直肠盆腔的炎症和窦道存在, 难于愈合者, 为了减轻患者排便的痛苦, 使原发病得以治愈, 并为肛门的重建创造条件, 可以考虑采用暂时性腹部结肠造口术, 待其肛门功能恢复后, 将造口复位预后目前没有相关内容描述预防重视肛肠疾病的治疗对预防大便失禁的发生有重要意义对肛门先天性畸形在做修复成形术时, 应重视对原有肛门括约肌的利用, 特别是肛管直肠环的重建, 是术后恢复排便功能的关键对高位肛瘘需要切断肛门括约肌时应注意保护肛管直肠环的完整, 采用挂线疗法, 不可将肛管直肠环切断对两处以上的多发性肛瘘要施行挂线治疗, 不应同时切开或分次切开对痔环切术, 应慎重选用对注射疗法, 如内痔不同药物的注射疗法, 要在了解其药理作用操作方法以及并发症的处理之后, 方能用于临床, 防止因注射严重感染而引起难以治愈的大便失禁和肛门直肠狭窄

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´ó±ãÊ§½û 疾病名大便失禁英文名 faecal incontinence 缩写别名 copracrasia; 肛门失禁 ;encopresis;scatacratia ICD 号 K62.8 概述大便失禁即肛门失禁 (copracrasia) 是指粪便及气体不能随意控制, 不自主地流出肛门外, 为排便功能紊乱的一种症状, 亦称大便失禁肛门失禁的发病率不高, 但非罕见虽不直接威胁生命, 但造成病人身体和精神上的痛苦,