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招俞
7 years ago
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1 疾病名肛瘘英文名 anal fistula 缩写别名肛管直肠瘘; 肛门瘘 ICD 号 K60.3 概述肛管直肠瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道, 主要侵犯肛管, 很少涉及直肠, 故常称为肛瘘, 内口多位于齿状线附近, 外口位于肛周皮肤处整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成, 内复一层肉芽组织, 经久不愈发病率仅次于痔, 多见于男性青壮年, 可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关流行病学目前没有相关内容描述病因肛管直肠周围脓肿有 2 大类 : 一类与肛腺及肛瘘有关, 称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿, 简称瘘管性脓肿, 较多见 ; 一类与肛腺及肛瘘无关, 称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿, 简称非瘘管性脓肿较少见 ; 肛瘘大多由前者发展而来肛瘘多为一般化脓性感染所致, 少数为特异性感染, 如结核克罗恩病溃疡性结肠炎直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘, 直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管, 但都很少见, 与一般化脓性肛瘘有明显区别有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因在青春期, 人体自身的性激素开始活跃, 随即一部分皮脂腺, 特别是肛腺开始发育增殖, 男性较女性增生明显由于肛腺分泌旺盛, 若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞, 则易感染引起肛腺炎, 这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高而女性肛腺导管较直, 不如男性弯曲, 分泌物不易淤积, 所以女性肛瘘发病率较低人到老年, 与其他皮脂腺普遍萎缩的同时, 肛腺也随之萎缩, 故老年人肛瘘少见发病机制

2 1. 病理肛瘘有原发性内口瘘管支管和继发性外口内口即感染源的入口, 多在肛窦内及其附近, 后正中线的两侧多见, 但也可在直肠下部或肛管的任何部位瘘管有直有弯, 少数有分支外口即脓肿溃破处或切开引流的部位, 多位于肛管周围皮肤, 由于病原菌不断经内口进入管道, 加之管道迂曲行走于内外括约肌附近, 管壁由纤维组织构成, 管内有肉芽组织, 故经久不愈一般单纯性肛瘘只有 1 个内口和 1 个外口, 这类肛瘘临床上最多见若外口暂时封闭, 局部引流不畅, 则又逐渐发生感染, 再次形成脓肿, 封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口 ( 图 1) 如此反复发作, 使病变范围扩大或有时造成几个外口, 与内口相通, 这种肛瘘称为复杂性肛瘘, 即有 1 个内口与多个外口但有人认为, 复杂性肛瘘不应以外口的多少划分, 而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者虽然这种肛瘘只有 1 个外口及 1 个内口, 但治疗比较复杂, 故称为复杂性肛瘘相反, 有时肛瘘虽有多个外口, 但治疗并不复杂 2. 分类肛瘘的分类方法较多, 但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位瘘管行程与肛管括约肌的关系而分目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为 4 类 ( 图 2)

3 (1) 括约肌间肛瘘 : 多为低位肛瘘, 最常见, 约占 70%, 为肛管周围脓肿的后果瘘管只穿过内括约肌, 外口常只有 1 个, 距肛缘较近, 约 3~5cm 少数肛管向上, 在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘 (2) 经括约肌肛瘘 : 可以为低位或高位肛瘘, 约占 25%, 为坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过内括约肌外括约肌浅部和深部之间, 外口常有数个, 并有支管互相沟通外口距肛缘较近, 约 5cm 左右, 少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内, 形成骨盆直肠瘘 (3) 括约肌上肛瘘 : 为高位肛瘘, 少见, 占 5% 瘘管向上穿过肛提肌, 然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤由于瘘管常累及肛管直肠环, 故治疗较困难, 常需分期手术 (4) 括约肌外肛瘘 : 最少见, 占 1%, 为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通这种肛瘘常由于克罗恩病肠癌或外伤所致, 治疗要注意其原发病灶以上分类在高低位方面较细致, 有利于手术方法的选择 Marks 及 Ritchie(1977) 列表比较了以上 4 种主要肛瘘的特点 ( 表 1), 说明括约肌间肛瘘临床表现单纯 ; 而后 3 种肛瘘通常病史长, 手术及脓肿引流次数多, 马蹄形蔓延多见, 外口在侧方及多个外口的情况也多见

4 临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位 2 类, 前者是瘘管位于肛管直肠环以下, 后者是瘘管在肛管直肠环以上也有从瘘管的形状分为直瘘弯瘘及蹄铁形肛瘘, 直瘘常为低位肛瘘, 蹄铁形肛瘘常为高位, 弯瘘可以是低位, 也可以是高位从病理变化上, 又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘临床表现 1. 症状与体征肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液, 污染内裤 ; 有时脓液刺激肛周皮肤, 有瘙痒感若外口暂时封闭, 脓液积存, 局部则有胀痛, 红肿, 封闭的外口可再穿破, 或在附近穿破形成另一新外口, 如此反复发作, 可形成多个外口, 互相沟通 ( 图 3) 如瘘管引流通畅, 则局部无疼痛, 仅有轻微发胀不适, 病人常不介意

5 检查 : 外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起, 压之有少量脓液流出, 低位肛瘘常只有 1 个外口, 若瘘管位置较浅, 可在皮下摸到一硬索条, 自外口通向肛管 ( 图 4) 高位肛瘘位置常较深, 不易摸到瘘管, 但外口常有多个由于分泌物的刺激, 肛周皮肤常增厚及发红如肛管左右侧均有外口, 应考虑为蹄铁形肛瘘这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘, 也是一种高位弯形肛瘘, 瘘管围绕肛管, 由一侧坐骨直肠窝通到

6 对侧, 成为半环形, 如蹄铁状故名在齿状线附近有一内口, 而外口数目可多个, 分散在肛门左右两侧, 其中有许多支管, 向周围蔓延蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种后者多见, 因肛管后部组织比前部疏松, 感染容易蔓延 2. 瘘口分布规律肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性, Goodsall(1900) 曾提出 : 在肛门中点划一横线, 若肛瘘外口在此线前方, 瘘管常呈直线走向肛管, 且内口位于外口的相应位置 ; 若外口在横线后方, 瘘管常呈弯形, 且内口多在肛管后正中处, 一般称此为 Goodsall 规律 ( 图 5) 多数肛瘘符合以上规律, 但也有例外, 如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形, 后方低位肛周脓肿可能是直形临床上观察到, 肛瘘的直与弯, 除与位于肛管的前后有关系外, 与肛瘘的高位及低位, 与外口距肛缘的远近, 都有一定关系 Cirocco(1992) 曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析, 以检验 Goodsall 规律预测肛瘘走行的准确性, 认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确, 特别是女病人, 有 97% 内口位于后正中肛隐窝, 但对前方外口的肛瘘预测不准, 仅 49% 有放射状瘘管符合该规律, 因 Goodsall 未认识到前方肛瘘也有 9% 起源于前正中肛隐窝并发症目前没有相关内容描述实验室检查目前没有相关内容描述

7 其他辅助检查 1. 直肠指诊在内口外有轻度压痛, 少数可扪到硬结 2. 亚甲蓝染色法将白湿纱布塞入肛管及直肠下端, 通过外口向瘘管内注入亚甲蓝 1~2ml, 然后取出肛管内纱布, 根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位 3. 探针检查用探针通过外口插入管道, 以明确瘘管的位置及内口所在此法一般在手术时麻醉下进行, 如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成 4. 瘘管造影自外口注入 30%~40% 碘油,X 线摄片可观察瘘管分布, 多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断 ( 图 6) Yang(1993) 检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管 17 例,6 例临床上疑有脓肿, 肛管超声 AUS 检查也有脓肿表现 ; 另外 82%(9/11)AUS 查出有瘘管, 而临床常规检查未能发现 5. 肛管超声对括约肌间瘘有时有确诊价值, 但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘 6.MRI 检查 Lunniss 报道了 35 例此法检查结果, 与手术结果一致率分别为 : 原发性肛瘘 (85.7%), 继发瘘和脓肿 (91.4%), 蹄形瘘 (64.3%), 瘘内口 80% 从而认为 MRI 检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性临床正确使用 MRI 不仅可以提高手术成功率, 而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合诊断 1. 病史病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史, 此后伤口经久不愈

8 2. 临床表现反复经瘘口流出少量脓液, 肛周脓胀疼痛, 肛周皮肤瘙痒 ; 触压瘘口有脓液流出, 皮下可触及硬的索条 3. 辅助检查探针经外口可插入管道 ; 经外口注入亚甲蓝, 肛管内纱布蓝染 ; 瘘口造影, 可显示管道影像鉴别诊断 1. 肛门周围化脓性汗腺炎这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病, 因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道窦道处常有隆起和脓液, 有多个外口, 故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织, 病变范围广泛, 可有无数窦道开口, 呈结节状或弥漫性, 但窦道均浅, 不与直肠相通, 切开窦道后无脓液和瘘管, 亦无内口 Wiltz 报道 43 例肛周化脓性汗腺炎,35 例初诊为肛瘘藏毛囊肿窦道和肛管脓肿, 确诊前多有 6 年以上病史 2. 骨盆骨髓炎骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎, 常在会阴部发生窦道, 与肛瘘的外口极为相似但前者无内口,X 线片显示骨盆有病变 3. 骶骨前瘘由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成, 瘘管位于骶骨凹内, 外口常位于尾骨尖两侧, 探针可探入 8~10cm, 瘘管与直肠平行 4. 骶尾部骨结核发病缓慢, 无红肿热痛等急性炎症变化, 破溃后流出稀薄脓液, 外口较大, 边缘不整齐, 且经久不愈 X 线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶 5. 骶尾部畸胎瘤破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘大型畸胎瘤可突出骶尾部, 容易诊断 ; 小型无症状的肿瘤, 可在直肠后方扪及平滑有分叶的肿块 X 线片可见骶骨和直肠之间有肿块, 内有不定形的散在钙化阴影, 可见骨质或牙 6. 晚期肛管直肠癌破溃后可形成肛瘘, 特点是肿块坚硬, 分泌物为脓血, 恶臭病理切片可确诊治疗肛瘘一旦形成, 一般无自愈可能, 手术治疗便是惟一的治愈性手段但近年来有人采用人工材料填充瘘管的办法治疗肛瘘, 认为疗效较好而不须手术治疗手术的原则是将瘘管切开或切除, 使其成为开放的创面而达到逐渐愈合的

9 目的治疗中应强调弄清内口的部位及与外括约肌深部的关系, 以避免损伤括约肌而致肛门失禁常用的手术方式有以下几种 1. 瘘管切开术适用于单纯性低位肛瘘, 手术时用探针查清瘘管全程, 循探针瘘管全部切开, 刮去瘘管内肉芽组织, 使创面呈 V 形创面内填塞油纱布,2~3 天后每天用 PP 粉或热水坐浴, 创面清洁在整个治疗过程中, 要注意保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长, 最后全部愈合, 因此经常性观察创面和换药就显得很重要术后 2~3 天局部使用生肌膏或生长激素制剂换药可加速创面的愈合 2. 挂线疗法适用于高位单纯性或复杂性肛瘘此法可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁, 临床上应用广泛, 操作简便, 可在门诊施行其缺点是术后复发率较高, 这主要与术者探查分支及内口部位不彻底有关高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘手术方法 : 麻醉下先用探针从外口插入, 顺瘘管经内口穿出, 在内口端探针上缚一橡皮筋, 然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出切开内外口之间的皮肤, 拉紧橡皮筋予以结扎术后 3~5 天可再紧线一次一般在术后 2 周内橡皮筋脱落, 留下敞开创面逐渐愈合, 如 2 周后橡皮筋不脱落, 此时可用剪刀将橡皮筋缚扎的组织剪断 3. 肛瘘切除术一般适用于低位单纯性肛瘘, 但近年来有许多学者将此法应用于高位肛瘘及复杂性肛瘘方法为一次性将全部瘘管切除, 创面为健康的正常组织, 并呈内小外大状态较浅表的创面可作全层缝合,5 天后拆线, 多可一期愈合, 较深的创面宜敞开高位肛瘘作切除术时, 宜分出外括约肌深部, 需切断者应注意将其缝合重建预后单纯性肛瘘术后可一期愈合, 复发少 ; 复杂性肛瘘手术若不以彻底切除, 易复发预防 1. 积极防治便秘与腹泻便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎, 最终将形成肛周脓肿此外, 大便干燥硬结, 在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染腹泻日久, 也可刺激肛隐窝发炎, 稀便也易进入肛隐窝, 诱发肛周感染因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义

10 2. 及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎, 以防止肛周脓肿及肛瘘的形成 3. 及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病, 如克罗恩病溃疡性结肠炎及肠结核等 4. 坚持每次排便后坐浴, 洗净肛门, 保持肛门部清洁, 对预防肛周感染有重要意义 5. 如感肛门不适或灼热感, 应立即行肛门坐浴并及时就医诊治

【疾病吊】肛瘘

【疾病吊】肛瘘疾病名肛瘘英文名 anal fistula 缩写别名肛管直肠瘘; 肛门瘘 ICD 号 K60.3 概述肛门直肠瘘简称肛瘘, 是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常管道肛瘘一般具有内口外口和瘘管内口的开口部位位于齿线的肛窦内, 外口位于肛门周围皮肤, 常有脓性分泌物经外口流出, 内外口之间相通的管道称为瘘管, 瘘管可穿过内外括约肌和提肛肌, 向直肠肛管周围间隙穿通多见于男性青壮年,