550 中国微创外科杂志 2018 年 6 月第 18 卷第 6 期 ChinJMinInvSurg,June2018,Vol.18.No.6 自 1982 年 devries 和 Pe a [1] 提出后矢状入路肛门直肠成形术以来, 其一直作为治疗中高位肛门闭锁的经典标准术式, 术后大便失禁发生

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1 中国微创外科杂志 2018 年 6 月第 18 卷第 6 期 ChinJMinInvSurg,June2018,Vol.18.No 新技术新方法机器人辅助肛门成形术治疗先天性肛门闭锁 9 例常晓盼汤绍涛曹国庆普佳睿阳历张茜李帅杨德华周莹李康 ( 华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科, 武汉 ) 摘要目的探讨机器人辅助肛门成形术治疗先天性肛门闭锁的可行性和近期疗效方法 2016 年 10 月 ~2017 年 10 月, 应用机器人辅助肛门成形术治疗男性中高位肛门闭锁 9 例 (2 例直肠膀胱颈瘘,2 例直肠前列腺部尿道瘘,5 例直肠尿道球部瘘 ), 平均年龄 4.7 月 (3~9 月 ) 仰卧位, 三孔法, 使用 Si 型 davinci 机器人手术系统, 单极电凝游离松解直肠系膜, 在直肠固有筋膜下游离盲端及瘘管, 直至末端切断, 机器臂缝扎瘘口镜头直视下经横纹肌复合体中心建立盆底隧道, 将直肠从中拖出, 与会阴皮肤间断吻合结果 9 例均在机器人辅助下完成肛门成形术, 平均手术时间 116min(105~130 min), 人机对接时间平均 42min(35~50min), 操作台手术时间平均 31.4min(26~38min) 术中解剖层次清晰, 几乎无出血, 无术中并发症术后住院时间平均 10.2d(7~14d) 平均随访 10 个月 (6~15 个月 ), 肛门功能评分优 6 例, 良 3 例 ( 污便 ) 2 例肛门狭窄经保守治疗, 连续随访半年, 污便与肛门狭窄逐渐好转结论 davinci 机器人手术系统解剖瘘管精细清晰, 瘘口缝合严密可靠, 完整保护盆底神经和外括约肌系统, 近期疗效满意关键词先天性肛门闭锁 ; davinci 机器人手术系统 ; 腹腔镜辅助肛门成形术 ; 后矢状入路肛门成形术文献标识 :B 文章编号 : (2018) doi: /j.issn Robotic assistedanorectalpul through foranorectalmalformationsin 9 Infants Chang Xiaopan, Tang Shaotao, Cao Guoqing,etal. DepartmentofPediatricSurgery, Union Hospital, TongjiMedicalColege, Huazhong UniversityofScienceand Technology,Wuhan430022,China Corespondingauthor:TangShaotao,E mail:tshaotao83@126.com Abstract Objective Toevaluatethefeasibilityandshort term outcomeofrobotic assistedanorectalpul through for anorectalmalformationsininfants. Methods From October2016toOctober2017,9maleinfantswithanorectalmalformations, including2casesofrecto bladderneckfistula,2casesofrecto prostatefistula,and5casesofrecto bulbarfistula,weretreatedby robotic assistedanorectalpul through.theirmeanagewas4.7months(range,3-9months).threetrocarswereused.thepatient wasplacedinsupinepositionfolowedbyinsertionoftrocars.thedavincisiroboticsystem wasutilized.withthehelpofrobotic hook,therectumwasmobilizedbydividingtheperitonealfoldsoneithersideatthelevelofperitonealreflection.distaldissectionwas cariedoutunderproperfasciaofrectum untiltheendoffistulawasidentified.itwasdividedandrepairedroboticaly.guidedby roboticvisualization,anaccuratepul throughcanalwascreatedwithpelvicfloormusclessuroundingitsymmetricaly.thenrectum wasexteriorizedtotheperineum throughthiscanal.anorectalanastomosiswasperformedwithinteruptedsuture. Results Nine patientsunderwentrobotic assistedanorectalpul throughsuccessfulywithoutintraoperativecomplications.themeanoperativetime was116min(range, min).themeandockingtimewas42min(range,35-50min).themeantimeatconsolewas31 4 min(range,26-38min).anatomicallayersanddetailsoftissuewereclearlyidentifiedduringthesurgery,withlitlebloodloss.no intraoperativecomplicationsoccured.themeantimeofpostoperativehospitalizationwas10.2days(range,7-14d).duringthe folow upsforameanof10months(range,6-15months),therewere6casesofgoodanusfunctionscoresand3casesoffair (soiling).twopatientsexperiencedstrictureofanus,andtheirdefecationfunctionsshowedfavourableevolutionduring6 month folow upsafterconservativetreatment. Conclusions ThedaVinciroboticsystem alowsbeterdissectionandeasierclosureof fistula.itminimizessideinjuryofpelvicnervesandexternalsphincterbydissectionundertheproperfasciaofrectum andaccurate creationofpul throughcanal.earlyoutcomesareencouraging,thoughfurtherevidencesoflargertrailsandlong term folow upsare needed. KeyWords Anorectalmalformations; ThedaVinciroboticsystem; Laparoscopicalyassistedanorectalpul through; Posteriorsagitalanorectoplasty 基金项目 : 卫计委公益性行业科研专项基金 ( ) 通讯作者,E mail:tshaotao83@126.com

2 550 中国微创外科杂志 2018 年 6 月第 18 卷第 6 期 ChinJMinInvSurg,June2018,Vol.18.No.6 自 1982 年 devries 和 Pe a [1] 提出后矢状入路肛门直肠成形术以来, 其一直作为治疗中高位肛门闭锁的经典标准术式, 术后大便失禁发生率明显降低, 但手术创伤大, 术后存在伤口感染便秘发生率 [2] 高等问题 2000 年 Georgeson 等首次提出腹腔镜辅助肛门成形术, 具有创伤小术后恢复快便秘发生率低的特点, 特别适合于高位肛门闭锁 [3] 对于中位肛门闭锁的治疗存在争议, 位置越低, 瘘管处理越困难, 尿道损伤的发生率也越高 [4] 机器人手术系统具有高清成像和操作灵活的优势, 在完成复杂手术操作方面具有明显优势 [5,6] 2016 年 10 月 ~ 2017 年 10 月, 我们应用 Si 型 davinci 机器人手术系统辅助行肛门成形术治疗 9 例男性先天性肛门闭锁, 为中国第一篇关于机器人辅助肛门成形术的报道 [ 教育部科技查新工作站 (Z03), 报告编号 : Z03E040], 现将近期效果报道如下 1 临床资料与方法 1.1 一般资料本组 9 例, 均为男性,3~9 月龄, 平均 4.7 月, 体重 5.8~8.7kg, 平均 7.1kg 出生后即诊断先天性肛门闭锁, 并行近端乙状结肠 (5 例 ) 或横结肠 (4 例 ) 造口 ( 外院手术 4 例 ) 均行瘘管造影及直肠 MRI 平扫检查, 按 Krichenbeck 分类 [7], 诊断直肠膀胱颈瘘 2 例, 直肠前列腺部尿道瘘 2 例, 直肠尿道球部瘘 5 例按 Wingspread 分类法 [8], 中位肛门闭锁 5 例, 高位肛门闭锁 4 例病例选择标准 : 出生后诊断先天性肛门闭锁, 并行近端乙状结肠或横结肠造口术, 按 Krichenbeck 分类归于直肠尿道球部瘘直肠前列腺部尿道瘘或直肠膀胱颈瘘, 分别对应 Wingspread 分类法的中位和高位肛门闭锁 1.2 手术步骤气管插管, 全麻, 仰卧位患儿位于手术台尾侧, 身体垫高, 腹部臀部会阴部及双下肢消毒, 无菌巾包裹下肢采用三孔法, 经脐放置 12mmtrocar 和 30 腹腔镜,CO 2 气腹压力 8 ~10 mm Hg (1mm Hg=0.133 kpa), 气体流量 2.5 ~4.5 L/min 左右侧上腹旁开脐孔约 5.5cm 处分别置入 2 个 5mmdaVincitrocar( 图 1) 4 号针头左下腹穿入腹腔作为排烟孔将 davinci 机器人从患儿脚侧完成对接 ( 图 2) 术者左手持 Maryland 抓钳, 右手持单极电凝用电钩切开直肠两叶腹膜层, 靠肠壁向远端游离, 切开反折腹膜后, 前壁和侧壁在直肠固有筋膜下游离 ( 图 3A), 后壁紧贴直肠壁游离 ( 图 3B), 向远端分离到瘘管逐渐变细, 在末端靠近膀胱壁或尿道壁处切断瘘管 ( 图 3C), 用 5 0 可吸收线 8 字缝合修补瘘口 ( 图 3D) 对于直肠尿道瘘, 需要将膀胱颈部悬吊暴露盆底, 便于在盆底深部游离和缝合镜头保持直视盆底的状态, 分开脂肪组织, 显示两侧的骶骨尾骨肌腹, 同时开始会阴部操作在电刺激仪引导下找准肛门外括约肌收缩的中心, 刺激肌肉的同时, 在腹腔视野中清晰辨认肌肉收缩的中心会阴部收缩中心纵行切开皮肤 1.2cm, 用止血钳向盆底方向游离, 镜头监视下从肛门括约肌和肛提肌中心进入腹腔 ( 图 3E) 扩张盆底隧道至 14 号扩肛器可顺利通过, 将直肠从该隧道中拖出, 检查明确肠管血运良好及肠管无张力将左右侧肠壁浆肌层与骶前筋膜各缝合一针固定撤除机械臂 trocar, 解除气腹, 缝合 trocar 孔肛门成形采用 5 0 可吸收线完成直肠与会阴皮肤的无张力吻合 ( 图 4) 2 结果 9 例均在机器人辅助下顺利完成肛门成形术前 6 例在肛门成形术后 2~4 个月再行 Ⅲ 期结肠造口闭合术, 后 3 例术中同时关闭造瘘口肛门成形术时间平均 116min(105~130min), 其中人机对接时间 (dockingtime, 即开始置入 trocar 到完成调试的时间 ) 平均 42min(35~50min), 操作台手术时间 (timeatconsole, 即术者开始使用机器人系统操作到完成腔镜部分的时间 ) 平均 31.4min(26~38min) 术中直肠瘘管分离层次清晰, 视野干净, 几乎无出血, 无术中并发症术后第 2~3 天开始进食, 术后平均 5.4d(4~7d) 拔除尿管,10.2d(7~14d) 出院术后 2~3 周开始间断扩肛, 时间 3~6 个月 [9] 术后平均随访 10 个月 (6~15 个月 ), 采用李正等肛门功能评分标准对排便功能进行评估, 优 6 例 ( 总分 5~6 分 ), 良 3 例 ( 总分 3~4 分,2 例直肠膀胱瘘,1 例直肠尿道瘘, 这 3 例术前评估盆底肌群发育较差, 随访至 6 个月肛管静息压均低于 10 mm Hg, 未见直肠肛门抑制反射, 继续随访半年后污便逐渐好转, 自主控便能力增强, 污便频率控制在每周 1~2 次 ) 2 例轻度肛门狭窄, 自主排便困难, 持续扩肛及药物调理 3 个月自主排便功能恢复正常 (1~3 次 / 天 ) 3 例轻度黏膜脱垂, 不影响排便余 4 例未出现尿道瘘肛门失禁切口感染或黏膜脱垂等术后并发症, 自主排便功能良好, 会阴部对称, 肛门位于肛门陷窝中心 3 讨论直肠尿道瘘是男性先天性肛门直肠畸形 (anorectalmalformations,arm) 最常见的肛门闭锁类型按照 Wingspread 分类法 [8], 直肠膀胱瘘和前列腺部尿道瘘对应高位肛门闭锁, 直肠尿道球部瘘对应中位肛门闭锁, 是本组所选的病例类型直肠

中国微创外科杂志２０１８年６月第１８卷第６期ＣｈｎｊｍｎｉｎｖｓｕＪｕｎ２０１８Ｖ１８Ｎ６图１分布示意图图２机器人安装调试场景５５１图３机器人腹腔内操作Ａ在直肠固有筋膜下游离直肠前壁和侧壁Ｂ紧贴直肠游离后壁Ｃ悬吊膀胱向远端分离到瘘管逐渐变细在末端靠近膀胱壁尿道

3 中国微创外科杂志２０１８年６月第１８卷第６期ＣｈｎｊｍｎｉｎｖｓｕＪｕｎ２０１８Ｖ１８Ｎ６图１分布示意图图２机器人安装调试场景５５１图３机器人腹腔内操作Ａ在直肠固有筋膜下游离直肠前壁和侧壁Ｂ紧贴直肠游离后壁Ｃ悬吊膀胱向远端分离到瘘管逐渐变细在末端靠近膀胱壁尿道壁处离断Ｄ用５０可吸收线８字缝合修补瘘口Ｅ用止血钳向盆底方向游离在镜头监视下从肛门括约肌和肛提肌中心入腹图４用５０可吸收线完成直肠与会阴皮肤的无张力吻合膀胱瘘是唯一必须经腹腔入路才能完成修补的类型而关于直肠前列腺尿道瘘和直肠尿道球部瘘的最佳术式目前存在争议１０１１后矢状入路肛门成形术ｐｎｐｙＰＳＡＲＰ是目前广泛应用于中高位ＡＲＭ的传统标准术式该方法为了解决术后大便失禁的问题从后矢状入路充分暴露直肠肌环和横纹肌复合体保证直肠在直视下从肌环正中通过１但对高位置的瘘口不易完成直肠膀胱瘘方便术后便秘少等优点术后排便功能等同或优于Ｐ手术３１３１５但在肛门闭锁合并直肠前列腺部尿道瘘和直肠尿道球部瘘的治疗方面存在技术难题由于婴幼儿盆腔狭小瘘管位置越低意味着解剖部位越深操作越困难由于直肠的肌肉瘢痕性愈合造成的狭窄使得术后便秘发生盲端与尿道的特殊解剖关系游离过少会导致尿道憩室形成游离过度则担心尿道神经等重要组织损伤瘘口位置隐蔽缝合不牢担心尿瘘腔镜操作技术特别娴熟的医生建议游离直肠末端时采用剥离黏膜的方式完成瘘管分离然后翻转镜头方向完成率升高切口瘢痕大２０００年Ｇｎ等２首次瘘管缝合１４１６１７但仍然不能完全避免并发症且医报道腹腔镜辅助肛门成形术ｐｐｙｄｎｐｕｈｕｈＬＡＡＲＰ此后腹腔镜手术逐渐成为治疗ＡＲＭ的重要手术方式随着腔镜技术不断发展国内已有一期完成ＬＡＡＲＰ的报生的人体工程学舒适度不佳目前关于机器人辅助肛门成形术的病例报道有２篇２０１１年沙特阿拉伯Ａｂｍ等１８首次报道修补广泛的组织创伤造成感染率较高缝合重建后道１２该术式在直视下游离直肠盲端从盆底横纹肌复合体中心拖出至肛门窝对肠管及括约肌损伤小兼具治疗周期短手术创伤小处理高位瘘管５例应用ｄｖｎ机器人辅助治疗中高位ＡＲＭ２例尿道球部瘘３例前列腺部尿道瘘治疗原则与ＬＡＡＲＰ一致平均手术时间３５６ｈ无术中并发症术后随访６３６个月并发症包括１例尿道憩室１

4 552 中国微创外科杂志 2018 年 6 月第 18 卷第 6 期 ChinJMinInvSurg,June2018,Vol.18.No.6 例污便和 1 例直肠黏膜脱垂, 均经保守治疗好转, 无感染肛门狭窄等并发症, 肛门外观及位置良好 [19] 2016 年西班牙 Ruiz 等报道 1 例直肠尿道瘘的机器人手术 2 位作者均提到机器人辅助手术具有优越的手眼协调性精准性和灵巧性, 减少在狭小空间内操作的困难, 在 ARM 的手术操作中能够发挥重要优势本文是中国第一篇关于机器人辅助肛门成形术的报道本中心从 2015 年底应用 davinci 机器人手术治疗小儿消化道畸形疾病 [20], 积累 50 例以上手术经验后开始应用于更小患儿 ( 新生儿婴幼儿 ) 本组 9 例平均 4.7 月龄, 前 6 例分 3 期完成手术, 后 3 例行机器人肛门成形术的同时完成还瘘手术, 手术同样顺利有效, 治疗总疗程缩短本组机器人辅助肛门成形术的手术时间平均 116min(105~130 min), 操作台手术时间平均 31.4min(26~38min) [21] 张金山等报道 LAARP 治疗 30 例 ARM 手术时间 [22] (151±40)min 侯文英等报道 LAARP 治疗 11 例 ARM 的中位腔镜操作时间 32.8min(25~78min), 从手术时间来看, 与常规腔镜手术相比, 机器人手术应用于婴幼儿患者并没有表现出操作更繁琐 davinci 机器人手术系统提供三维立体高清放大 ( 最高 15 倍 ) 影像, 术者手眼配合更协调, 能够获得更为清晰和放大的视野, 有利于对直肠及周围 [23,24] 膜结构解剖 (Denonviliers 筋膜前层 Denonviliers 筋膜后层即直肠固有筋膜骶前筋膜 ) 进行更深入的认识和更清楚的辨认, 为微创手术提供清晰的解剖平面, 减少出血和并发症, 从而获得更好的手术效果为了完成分离瘘管, 我们应用 5mm 单极电钩游离直肠盲端及瘘管, 前壁和侧壁在直肠固有筋膜 (Denonviliers 筋膜后层 ) 和直肠纵肌间游离, 后壁紧贴直肠在直肠固有筋膜和骶前筋膜间分离, 直到瘘管变细进入尿道部位这样分离直肠和瘘管前壁时, 远离位于 Denonviliers 筋膜前层外围的血管以及排尿和性神经, 最大限度保留排便排尿或成年后的性功能 [25,26] 后壁保留直肠固有筋膜, 抗牵拉能力强, 牵拉时不易破裂, 有利于瘘管完整切除同时, 通过膀胱颈的悬吊和镜头的深入, 在清晰放大的视野下轻松完成瘘口缝合整个过程解剖层次分明, 无可见出血本组术后随访 3 例轻度污便 2 例便秘及 3 例黏膜脱垂均为 ARM 术后常见并发症, 与个体发育程度及疾病特点有关, 随访中观察和保守治疗后可得到改善, 近期手术效果满意目前不足的是, 机器人手术费用较传统腹腔镜手术增加约 13% [20], 本组应用的 Si 型 davinci 机器人手术系统的设计基于成人 [27], 部分操作器械应用于婴幼儿太大随着机器人和手术器械的不断改进, 目前 5mm 机器人 trocar 和器械已经在临床使用, 未来为小儿量身设计的 Xi 型 davinci 机器人手 [28] 术系统可能使新生儿婴幼儿手术成为常规总之,daVinci 机器人辅助肛门成形术治疗先天性肛门闭锁安全可行, 近期随访效果满意, 尤其在瘘管分离瘘口缝合和肌肉中心辨认方面优势明显直肠固有筋膜下游离瘘管精细清晰, 外括约肌和神经得以保留完整后期需要更大样本和术后功能长期随访结果验证参考文献 1 devriespa,pe aa.posteriorsagitalanorectoplasty.jpediatrsurg, 1982,17(5): Georgeson KE,IngeTH,AlbaneseCT.Laparoscopicalyassisted anorectalpul throughforhighimperforateanus:anewtechnique.j PediatrSurg,2000,35(6): 汤绍涛, 曹国庆, 童强松, 等. 腹腔镜下高位肛门闭锁肛门成形术及中期临床评估. 中华小儿外科杂志,2011,32(7): 汤绍涛. 腹腔镜辅助手术治疗先天性肛门直肠畸形. 中华小儿外科杂志,2014,35(6): Meehan J,SandlerA.Pediatricroboticsurgery:asingle institutional reviewofthefirst100consecutivecases.surgendosc,2008,22(1): SinhaCK,HaddadM.Robot asistedsurgeryinchildren:curent status.jrobotsurg,2008,1(4): HolschneiderA,HutsonJ,Pe aa,etal.preliminaryreportonthe internationalconferenceforthedevelopmentofstandardsforthe treatmentofanorectalmalformations.jpediatrsurg,2005,40(10): StephensFD,SmithED.Classification,identification,andassesment ofsurgicaltreatmentofanorectalanomalies.pediatrsurgint,1986,1 (1): 李正, 王练英, 王维林, 等. 先天性无肛术后远期排便功能综合评定. 中华小儿外科杂志,1990,11(5): DeVosC,ArnoldM,SidlerD,etal.A comparisonoflaparoscopic asisted(laarp)andposteriorsagital(psarp)anorectoplastyin theoutcomeofintermediateandhighanorectalmalformations.safrj Surg,2011,49(1): KimuraO,IwaiN,SasakiY,etal.Laparoscopic versus open abdominoperinealrectoplasty forinfantswith high type anorectal malformation.jpediatrsurg,2010,45(12): DiaoM,LiL,YeM,etal.Congenitalanomalyrectifiedatbirth:one stage single incision laparoscopic assisted anorectoplasty for newbornswith anorectalmalformationsand recto urethralfistula. SurgEndosc,2016,30(11): YangJ,ZhangW,FengJ,etal.Comparisonofclinicaloutcomesand anorectal manometry in patients with congenital anorectal malformations treated with posterior sagitalanorectoplasty and laparoscopicalyassisted anorectalpulthrough.jpediatrsurg, 2009,44(12): MingAX,LiL,DiaoM,etal.Longterm outcomesoflaparoscopic asisted anorectoplasty:acomparison studywith posteriorsagital anorectoplasty.jpediatrsurg,2014,49(4): YazakiY,KogaH,OchiT,etal.Surgicalmanagementofrecto prostaticandrecto bulbaranorectalmalformations.pediatrsurgint, 2016,32(10): SrimurthyKR,RameshS,ShankarG,etal.Technicalmodifications

5 中国微创外科杂志 2018 年 6 月第 18 卷第 6 期 ChinJMinInvSurg,June2018,Vol.18.No oflaparoscopicaly asisted anorectalpul through for anorectal malformations.jlaparoendoscadvsurgtecha,2008,18(2): DiaoM,LiL,GuanKP,etal.A novellaparoscopictechniquefor anorectalmalformationwithlowrecto bulbarfistulae.surgendosc, 2017,31(10): Albassam A,GadoA,MalickMS,etal.Robotic assistedanorectal pul throughforanorectalmalformations.jpediatrsurg,2011,46 (9): RuizMR,KalfaN,AlalH.Advantagesofrobot assistedsurgeryin anorectalmalformations:reportofacase.jminim AccessSurg, 2016,12(2): 张茜, 汤绍涛, 曹国庆, 等.daVinci 机器人辅助腹腔镜 Soave 拖出术治疗先天性巨结肠症. 中国微创外科杂志,2016,16(2): , 张金山, 李龙, 刁美, 等. 经脐单切口腹腔镜辅助肛门成形术治疗小儿中高位肛门闭锁. 中国微创外科杂志,2016,16(5): 侯文英, 李龙, 刘树立, 等. 腹腔镜辅助中位肛门闭锁成形术 11 例报告. 中国微创外科杂志,2007,7(5): MuraokaK,TakenakaA.Newfindingsofclinicalanatomyinpelvis. NihonRinsho,2016,74(1): 高炜, 张雪宁, 郭志, 等.Denonviliers 筋膜的应用解剖学研究进展. 中国临床解剖学杂志,2016,34(1): WeiHB,Fang JF,Zheng ZH,etal.Efectofpreservation of Denonviliers fasciaduringlaparoscopicresectionformid lowrectal canceronprotectionofmaleurinaryandsexualfunctions.medicine (Baltimore),2016,95(24):e 苏松盛, 何进达, 曾凡英. 腹腔镜直肠癌术中保留 Denonviliers 筋膜对中青年男性排尿及性功能影响. 中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ),2017,11(2): OzbenV,CengizTB,AtasoyD,etal.IsdaVinciXibeterthanda VinciSiin roboticrectalcancersurgery? Comparison ofthe2 generationsofdavincisystems.surglaparoscendoscpercutan Tech,2016,26(5): MoreliL,DiFranco G,GuadagniS,etal.Robot assisted total mesorectalexcision forrectalcancer:case matched comparison of short term surgicalandfunctionaloutcomesbetweenthedavincixi andsi.surgendosc,2018,32(2): ( 收稿日期 : ) ( 修回日期 : ) ( 责任编辑 : 王惠群 )

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Microsoft Word - 文件汇编.doc 北京市中医管理局二一五年四月 ... 1... 18 2015... 30 京中医政字 [2014]160 号 1 2 一充分认识中医健康乡村建设工作的重要意义二建立健全工作保障机制 2014 12 15 三做好工作启动的准备事宜 1 2014 12 15 5-10 2014 12 15

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