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1 疾病名 先天性巨结肠 英文名 congenital megacolon 别名 aganglionar Megacolon;aganglionosis;HirschSprung disease; 赫什朋病 ; 无神经节细胞性巨结肠 ; 无神经节细胞症 ;Hirschsprung disease ICD 号 Q43.2 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展管内皮素受体 -B 基因 (endothelin-b receptor,ednrb) 基因位于 13q22, 约 24kb, 含 7 个外显子和 6 个内含子, 该基因被认为是仅次于 RET 基因的先天性巨结肠重要易感基因, 传递来自其配体信号, 它介导的信息通路对肠神经节细胞的正常发育有重要作用, 而且表达 EDNRB 的内皮细胞参与内皮素激活一氧化氮合酶的过程,EDNRB 在脑 肾 肺和心脏的血管内皮细胞存在表现 最近发现其也在结肠内, 尤其是在肌间神经丛 黏膜下层及黏膜下的血管组织内 在哺乳动物中已知血管内皮素 EDN 基因 (endothelin gene) 家族中有 3 个成员, 即 EDN1 EDN2 EDN3 这 3 种物质定位于 3 个不同的基因, 且在血管或非血管组织上表现出不同的作用 EDN3 基因编码 238 个氨基酸的前体物质, 定位于人染色体 20q EDN3 基因编码产物是 ET-3,ET-3 与 EDNRB 基因编码的 ET-B 受体结合, 组成 EDN3-EDNRB 内皮素信号传导通路 有研究通过免疫组化检测发现,EDNRB 和 EDN3 在先天性巨结肠肠段组织中的血管上, 特别是血管内皮上有表达, 两者在先天性巨结肠肠段中表达较正常肠段中的表达减少, 且阳性程度也稍降低 EDNRB 和 EDN3 在不同类型先天性巨结肠肠段上的表达程度有不同程度的差异, 其中 EDNRB 在长段型 短段型先天性巨结肠中表达均较常见型先天性巨结肠中的表达少 ;EDN3 在短段型先天性巨结肠中表达较常见型先天性巨结肠肠段表达少 由此证实 EDNRB EDN3 与部分先天性巨结肠的形成有关, 在不同类型先天性巨结肠中表达程度不同 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 :

2 2. 临床诊断进展新生儿先天性巨结肠的诊断 : 对于症状不典型的病例可按以下诊断程序 : 胎粪排出延迟者, 经钡灌肠 X 线检查 直肠测压二者均证实为先天性巨结肠即行手术治疗 如其中任何一项不支持者, 则洗肠住院观察 7~10 天, 如能自行排便症状较轻者, 则出院,1 个月后门诊再行钡灌肠检查排除巨结肠 ; 不能自行排便者则再行直肠黏膜活检, 测压检查 对于临床症状不典型, 一般情况较好者可以保守治疗,1 个月后再行各项检查, 以明确诊断 因为有研究表明, 新生儿期直肠肠壁可以出现神经节稀少 异位, 而这些变化随年龄而变化, 说明肠神经系统还有发育的可能, 保守治疗及以后的复查可以避免客观检查中假阳性结果的现象 另一主要原因是对肠神经元发育异常 (IND) 的认识 该病具有与先天性巨结肠相似的表现及发病机制, 在目前仍然有截然不同的诊断特点及治疗方案, 因而将其与新生儿巨结肠鉴别是尤为重要的 成人先天性巨结肠的诊断 : 必须明确两个问题 :1 是否是先天性巨结肠症 ;2 狭窄段 ( 无神经节细胞段,Aganglionosis) 的长度, 即分型 如果诊断不明确, 则手术处理易发生问题 ; 即使诊断明确, 但分型不明确, 手术处理仍可出现问题 复习文献报告, 诊断成人先天性巨结肠应注意 :1 如能追问到胎粪排出延迟病史, 对诊断成人先天性巨结肠有参考价值 但由于病史长, 追问病史困难 2 间歇性便秘是成人先天性巨结肠的主诉, 可追溯到幼年时 3 腹胀视便秘程度而差异很大, 轻者无腹胀, 重者腹胀如鼓 ;4 腹部检查常可触及粪团, 可误诊为腹部肿瘤或粪石性肠梗阻 ;5 直肠指检感到肛门括约肌张力高, 直肠远端狭窄感 如为超短段型或短段型, 则可能触及扩张的直肠和粪石 ;6 钡灌肠是诊断成人先天性巨结肠的常用方法 钡灌肠可显示狭窄段 移行段和扩张段之典型先天性巨结肠 X 线征象, 合并结肠炎者可显示结肠黏膜增粗皱襞 钡剂灌肠造影应注意 :A.0.9% 氯化钠配制钡剂, 不用冷开水, 以免水中毒 ;B. 注钡剂不要太多 以免扩张结肠重叠影响观察 ;C. 肛门口贴铅字标记 ; 拍摄腹部正侧位片时范围应包括直肠远端和肛门标记 7 诊断有困难的病例可作直肠黏膜肌层抽吸法活检或开放法活检 取标本的部位必须在齿线 2cm 以上直肠黏膜肌层, 因正常人齿线上 2cm 以下直肠壁神经节细胞也少 ;8 乙酰胆碱脂酶测定和肛门直肠测压也有较高的诊断价值 9 肛门直肠畸形可以合并先天性巨结肠, 十分少见, 易延误诊断, 丁署晴等报告 2 例肛门直肠畸形合并先天性巨结

3 肠, 其中 1 例是 48 岁成人, 故肛门直肠畸形手术后顽固便秘者应想到合并先天性巨结肠, 并进一步相关检查 确诊过程中, 钡灌肠为主要的辅助检查 治疗与预防方法研究的进展 1. 新生儿期的治疗原则手术类型的选择 : 不同类型的先天性巨结肠选择不同的手术方式是成功手术治疗各种类型先天性巨结肠的原则 经肛门 Soave 术较之传统的腹肛门手术有创伤小 恢复快 费用少 无肠粘连的优点, 是一种安全 简单 快捷的方法 对于新生儿巨结肠更具备下述优势 :1 新生儿乙状结肠系膜较长, 肠管活动度大, 拖出容易 ;2 新生儿病程短 扩张段短且扩张不严重, 可保留肠管多 但该手术方式在实际操作中也有以下缺点 :1 先天性巨结肠合并反复小肠结肠炎时, 确定直肠黏膜平面困难 ;2 常见型先天性巨结肠的新生儿, 术者视野小, 不能宏观观察直肠 结肠等狭窄及扩张情况, 有时根据拖出的结肠情况更无法决定切除吻合平面 特别是先天性巨结肠可以有合并 IND 病例或所谓跳跃病例, 可能遗留发育不良的神经节细胞肠段较多而易复发 在下述情况下考虑中止经肛门手术而改为腹横纹上小切口经腹手术 :1 从肛门剥离直肠黏膜非常困难者, 剥离平面不清楚者 ;2 结肠扩张 巨大, 无法从肛门拖出者 ;3 扩张段长, 无法确定是否已经拖至正常肠管者 ;4 系膜短紧而致扩张段无法拖出者 对于 三种情况下肛门直肠黏膜已作了部分游离, 所以腹腔手术相对比较容易, 应用腹部左下腹横纹小切口也能很快完成手术 对长段型或扩张段明显至脾曲的先天性巨结肠依然考虑腹部手术 与开腹手术相比, 腹腔镜辅助的手术除有创伤小 瘢痕少的优点外, 对于先天性巨结肠的鉴别, 腹腔镜下分段多处全层或者浆肌层活检被认为是目前最准确的方案 而超短段型者用经肛门内直肠括约肌切开手术即解决问题, 不需要行 Soave 手术 对于诊断不明确的便秘, 保守治疗可维持排便则选用保守观察治疗 对于先天性巨结肠类缘病 IND-B 型者绝大多数用保守治疗或内括约肌部分切断有效, 但保守治疗必须坚持 6 个月 全结肠型巨结肠或者已经出现严重并发症的病例, 如重度小肠结肠炎 肠穿孔, 则往往先行造瘘术, 半年后才考虑行 Ⅱ 期根治术 2. 经肛门巨结肠根治手术经肛门先天性巨结肠根治手术损伤小, 肠粘连发生率低 患儿恢复快 花费少, 节约住院时间 腹部不留瘢痕 在有腹腔镜

4 手术或经肛门手术的指征时均应积极开展, 不但维护了患儿的利益, 医生也积累更多的经验 但是任何手术方式都有一定的适应证和局限性, 掌握不当不但不能达到 微创 的目的, 甚至造成 巨创 及并发症 由于婴儿肛门细小, 经肛门手术的适应证是短段型及部分常见型 ( 扩张段可经肛门拖出者 ), 如不严格控制这些指征, 任意采用亦会造成各种并发症 现已发现因分离不佳强行拖出吻合, 结肠回缩 吻合口裂开 大出血 病变结肠切除不全复发 病变肠段难以切除而中转开腹, 暴露不佳损伤输精管 输尿管者 因此切切注意严格掌握适应证 3. 经肛门 Ⅰ 期手术 1994 年 SMITH 等开展了经腹腔镜下巨结肠根治术 1998 年 DE LA TORRE MONDRAGON 等及 1999 年 CT ALBANESE 等先后报道不开腹经肛门 SoaveⅠ 期治疗先天性巨结肠, 开拓了巨结肠微创手术的新纪元,2001 年国内也报道了腹腔镜下巨结肠根治术及经肛门 SoaveⅠ 期巨结肠根治术, 均取得良好效果 经肛门 SoaveⅠ 期拖出巨结肠根治术有残留较长的直肠肌鞘, 吻合口呈水平环形易致术后便秘 肌鞘感染等并发症 术式可采用斜形切断直肠 斜形 吻合, 吻合口呈 心形, 避免吻合口狭窄, 切除病变的直肠较彻底, 切除肠段最长为 46 cm 同时无须腹腔镜辅助, 也能切除 13~46cm 的肠段, 能满足普通型巨结肠切除肠段的要求 ; 无 Soave 剥离直肠黏膜的肌鞘感染 ; 创伤较小, 术后肠功能恢复快, 减少腹腔污染的机会 ; 腹腔干扰少 无发生术后肠粘连 ; 斜形 吻合方式, 使吻合口宽大, 无遗留盲袋和闸门 无需术后扩肛 ; 住院时间短 费用低 并发症少 但缺点是视野小, 有直肠或结肠系膜血管滑脱大出血的危险, 故操作应十分慎重, 因拖出肠管有限, 对长段型巨结肠尚不都适用, 但可借助腹腔镜完成 经肛门 Ⅰ 期斜形切断直肠 斜形 吻合的巨结肠根治术要点 : 术前钡灌阅片十分重要 ; 在于直肠后壁齿状线上 0.5~1.0cm 切开直肠全层并入骶前间隙, 于骶前筋膜前分离直肠后间隙, 这样可避免损伤骶前血管及盆腔植物神经 ; 边切边结扎边牵引即能止血又能达到充分暴露 ; 切至近腹膜反折水平往往有直肠黏膜向肛门脱垂感觉, 应于截石位 12 点小心切开直肠全层, 注意勿损伤尿道 膀胱及坠入盆底的小肠 ; 选择切除结肠水平是术后疗效的关键 : 采用术中冰冻

5 切片病理检查来决定切除结肠水平 术前钡剂灌肠阅片尤为重要, 能决定是否行拖出式 Ⅰ 期根治术 4. 成人先天性巨结肠症的治疗 (1) 分期手术还是一期手术 : 由于成人先天性巨结肠近端结肠极度扩张, 肠壁和结肠系膜肥厚, 脂肪变性, 一些学者主张分期手术, 一期手术作狭窄段近端有正常神经节细胞的结肠造瘘, 粪流改道后作二期根治手术 粪流改道后的近端扩张结肠缩小, 有利于根治手术的进行 而冯勇等观察到结肠造瘘后近端结肠病变无明显改变, 不能达到预期目的 (2) 根治手术术式的选择 : 根据分型选择不同的根治手术术式 对常见型 长段型和部分短段型 ( 相对而言狭窄段较长者 ), 在儿童常用的根治手术术式有 Swenson 法 Duhamel 法 Soave 法 Ikeda 法和 Rehbein 法以及各种改良方法 文献报道, 成人先天性巨结肠的术式有 Swenson 法 Duhamel 法及其改良法 Soave 法 Ikeda 法 Rehbein 法 ( 又称前路切除或 Dixon 法 ) 加直肠后壁肌层切除, 以及直肠后壁肌层切除 (Posterior rectal myectomy,prm) Duhamel 法及其改良法保留了远端直肠前壁 ( 即膀胱侧直肠 ) 和齿线上 1~ 2cm 的一段直肠后壁 ( 骶侧 ), 保留了排便感觉和反射, 但有直肠盲端和闸门之弊端 Rehbein 法或加 PRM 法易被普外科医师掌握 为了避免术后便秘复发, 直肠前壁保留 5~6cm, 直肠后壁不能超过 2~3cm, 否则术后易复发便秘, 需要强力扩肛或加 PRM 手术 5. 腹腔镜辅助下治疗先天性巨结肠 1994 年 Smith 等应用腹腔镜辅助下成功地对 1 例 2 岁先天性巨结肠儿童进行了 Duhamel 手术, 此后陆续有作者报告了腹腔镜各种巨结肠根治方法, 取得了满意的效果 根据治疗经验, 有以下特点 :1 手术无腹部大切口, 减少了术后切口裂开等并发症, 减少了肠粘连, 美容效果好 2 手术适应于短段型 常见型巨结肠, 长段型巨结肠操作较困难, 适于开腹手术 手术的适宜年龄包括新生儿 婴幼儿 儿童各年龄段, 尤其适于新生儿和婴幼儿 3 用超声刀处理系膜出血很少, 对大血管也能直接切割, 一般无需输血 4 残留的痉挛段的长短与内括约肌的处理方式是影响预后的重要因素 5 由于腹腔镜手术费用的降低, 人们经济生活水平的提高, 腹腔镜手

6 术的应用范围越来越广泛, 与经肛门 Ⅰ 期巨结肠根治术比较, 此术式的最大优点在于能在直视下观察腹腔内有无出血以及拖下的结肠有无扭转 目前存在问题和研究热点 20 世纪后期, 影像技术的发展 微电子技术的问世 计算信息技术的发展 三维结构重建 使微创外科得到飞速发展 随着信息时代的来临, 许多传统的外科操作可能被更精确的器械操作所代替 例如, 虚拟技术和三维立体可视技术 由计算机控制的机器人进行更为精确 创伤更小 更为轻松的手术, 在不久的将来就可能实现生物芯片以及组织工程技术 克隆技术 干细胞定向培养技术 转基因技术的应用等等, 将使微创外科的发展进入一个全新时期 使外科手术切口更小, 全身反应更轻, 内环境扰乱更少, 伤口愈合更美, 甚至某些手术 ( 包括巨结肠 ) 勿需手术治疗仅采用介入或细胞移植即可完成 而传统的外科概念必定在这一新形势下, 不断的发展充实和完善 近期期刊发表的部分论文 先天性巨结肠与 RET 基因 c135 位点单核苷酸多态性相关性分析先天性巨结肠经肛门 Soave Ⅰ 期拖出术后功能随访先天性巨结肠血清蛋白质标记物检测成人先天性巨结肠诊治探讨新生儿 小婴儿先天性巨结肠诊疗进展新生儿先天性巨结肠诊疗特点 ( 附 18 例临床分析 ) 经肛门 Ⅰ 期手术治疗先天性巨结肠经肛门结肠拖出术治疗小儿先天性巨结肠 41 例腹腔镜辅助下改良 Soave 根治术治疗先天性巨结肠 24 例腹腔镜辅助下治疗先天性巨结肠

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