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1 分类号 : R2 单位代码 : 密级 : 学 号 : 届硕士毕业生毕业论文 肛管直肠压力测定对直肠内脱垂 分类诊断的临床研究 专业方向 : 肛肠科 班 级 :2000 级中西医结合七年制 研究生 : 王小峰学号 : 导师 : 余苏萍学位类型 : 临床学位学位级别 : 硕士 南京中医药大学 2007 年 3 月 I

2 Nanjing University of Chinese Medicine Postgraduate Thesis CLINICAL STUDIES OF CLASSIFIED DIAGNOSIS FOR INTERNAL RECTAL PROLAPSE BY ANORECTAL MANOMETRY Abstract: R2 Unit code: Classified material grade: Secret Student Number: Profession: Anorectal of Integrated Chinese and Western Medicine Graduate: Instructor: Xiaofeng Wang Suping Yu Apply for graduate-level: Master The application period: Places application type: Clinical Medicine II

3 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 III

4 目 录 摘要 ( 中文 ) (1) Abstract(English) (2) 理论研究 (3) 一 祖国医学对便秘的认识 (3) 二 直肠内脱垂的发病机理 (4) 三 肛管直肠压力测定 (6) 四 直肠内脱垂的诊断 (7) 五 直肠内脱垂的分类诊断 (10) 临床研究 (11) 一 资料与方法 (11) 二 结果 (13) 讨论 (17) 一 肛管直肠压力测定对直肠内脱垂分类诊断的价值 (17) 二 直肠内脱垂的症状特征 (17) 三 直肠顺应性的变化反应了直肠的形态特征 (17) 四 直肠内脱垂形态和肛管直肠功能 症状的关系 (18) 结语 (20) 参考文献 (21) 致谢 (23) IV

5 肛管直肠压力测定对直肠内脱垂分类诊断的临床研究 摘要 目的 : 在排粪造影诊断直肠内脱垂的基础上, 通过肛管直肠压力测定参数定量分析, 将形态变化与功能检查有机结合对直肠内脱垂进行分类诊断, 以利指导临床治疗方法 的选择及提供新的分类诊断依据 方法 : 根据排粪造影同步腹腔造影将直肠内脱垂患 者分为直肠粘膜内脱垂组和直肠全层内脱垂组, 并设正常对照组, 进行肛管直肠压力 测定 结果 :(1) 直肠粘膜内脱垂患者 : 直肠顺应性正常 (p> 0.05), 排便感容量 最大耐受量及其压力均明显降低 (p <0.01), 直肠肛管抑制反射存在, 内括约肌松 弛率正常 (p> 0.05); 直肠全层内脱垂患者 : 直肠顺应性明显增加 (p < 0.05), 排便感容量 最大耐受量均明显升高 (p < 0.01), 压力明显降低 (p < 0.01), 直肠肛管抑制反射阴性率增加 (p < 0.05), 内括约肌松弛率明显降低 (p < 0.01), 肛管最大收缩压降低 (p < 0.05) (2) 按直肠最大耐受量时的直肠顺应性计算 : 直肠粘膜内脱垂组,18 例中 15 例在正常范围内, 符合率 83.3%; 直肠全层内脱垂组 中, 例 15 中 13 例大于正常值, 符合率为 86.7% 结论 : 肛管直肠压力测定为直肠内 脱垂的分类诊断提供了新的诊断依据及选择 关键词肛管直肠压力测定 ; 直肠内脱垂 ; 分类诊断 1

6 CLINICAL STUDIES OF CLASSIFIED DIAGNOSIS FOR INTERNAL RECTAL PROLAPSE BY ANORECTAL MANOMETRY ABSTRACT objective: On the basis of diagnosis for internal rectal prolapse by defecography, Classified its diagnosis combined morphological and metergasis by quantitative analysis of rectoanal manometric parameter.methods:undertaking anorectal manometry after dividing patients with internal rectal prolapse into two groups: Rectal mucosal prolapse, full thickness intussusception.at the same time,setting up control group. Results:(1) Rectal mucosal prolapse : Compliance is normal (p> 0.05), volume of earliest urge to defecate, the maximum tolerating and distending pressures degrades obviously(p <0.01), rectoanal inhibitory reflex exists,percentage sphincter relaxation seen is normal(p> 0.05). Full thickness intussusception: Compliance raises obviously (p < 0.05),volume of earliest urge to defecate, the maximum tolerable increases obviously(p < 0.01),but distending pressures degrades(p < 0.01), negative rate of rectoanal inhibitory reflex increases, percentage sphincter relaxation seen degrades obviously(p < 0.01), Anal squeeze Pressures degrades(p < 0.05).(2) Calculating by Rectal compliance on the point of the maximum tolerating: Rectal mucosal prolapse group, 15 in 18 patients are in normal range, coincidence is 83.3%. Full thickness intussusception group, 13 in 15 patients justo major, coincidence is 86.5%.Conclusion: Anorectal Manometry provides a new choice for Classified diagnosis of internal rectal prolapse. KEY WORDS Anorectal Manometry;Internal Rectal Prolapse;Classified Diagnosis 2

7 理论研究 一 祖国医学对便秘的认识 祖国医学对便秘这一病症早已有认识 内经 认为大便的病变与肾的关系密切, 金匮真言论 提出: 北方黑色入通于肾, 开窍于二阴 至真要大论 提出: 太阴司天, 病阴痹, 大便难, 阴气不用, 病本于肾 太阳之胜, 隐曲不利, 互引阴腹 少阴之复, 隔肠不便 张仲景则提出便秘当从阴阳分类, 伤寒论 辨脉法 提出 : 其脉浮而数, 能食, 不大便者, 此为实, 名曰阳结也 其脉沉而迟, 不能食, 身体重, 大便反硬, 名曰阴结也 将本病分为阳结和阴结两类 并认为胃热过盛, 脾阴不足, 以致大便干燥而坚, 金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治 中说 蚨阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相搏, 大便则坚, 其脾为约 麻仁丸主之 金元时期, 张洁古首倡实秘 虚秘之别, 医学启源 六气方治 指出 : 凡治脏腑之秘, 不可一例治疗, 有虚秘, 有实秘 有胃实而秘者, 能饮食, 小便赤 有胃虚而秘者, 不能饮食, 小便清利 且主张实秘责物, 虚秘责气 这种虚实分类法, 至今仍是临床论治便秘的纲领 严氏济生方 秘结论治 中说 夫五秘者, 风秘 气秘 湿秘 寒秘 热秘是也 李东垣 景岳全书 秘结 提出 : 阳结者, 邪有余, 宜攻宜泻者也 ; 阴结者, 正不足, 宜补宜滋者也 知斯二者即知秘结之纲领矣 并指出 : 凡属老人 虚人 阴脏人及产后 病后 多汗后, 或小水过多, 或亡血失血大吐大泻后, 多有病为燥结者, 皆须详察虚实 不可轻用芒硝 大黄 巴豆 牵牛 芫花 大戟等者, 虽今日暂得痛快, 而重虚其虚, 以至根本日竭, 则明日之后, 必将更甚, 愈无可用之药矣 将风秘 热秘 气秘之实证归于阳结, 寒秘 湿秘 气秘之虚证归于阴结 目前, 大多数学者认为便秘以从寒热虚实方面进行辨证论治 燥热内结于胃肠者, 属热秘 ; 气机郁滞者, 属气秘 ; 气血阴阳亏虚者, 为虚秘 ; 阴寒积滞者, 为冷秘 四者之中, 又以虚实为纲, 热秘 气秘 冷秘属实, 阴阳气血不足的便秘属虚 1 实秘 1.1 热秘 : 偏食肥腻, 或过嗜辛辣致肠胃燥热, 津伤便结 症见大便干结, 腹胀 3

8 腹痛, 面红身热, 口干口臭, 心烦不安, 小便短赤, 舌红苔黄燥, 脉滑数 1.2 气秘 : 情绪失畅, 忧愁多虑, 久坐少动, 气滞不利, 脾胃运化受阻, 津液不能敷布, 导致糟粕内停 症见大便干结, 或不甚干结, 欲便不得出, 或便而不爽, 肠鸣失气, 腹中胀痛, 胸胁满闷, 嗳气频作, 食少纳呆, 舌苔薄腻, 脉弦 1.3 冷秘 : 恣食生冷, 阴寒凝滞, 胃肠传导失司 症见大便艰涩, 腹痛拘急, 胀满拒按, 胁下偏痛, 手足不温, 呢逆呕吐, 舌苔白腻, 脉弦紧 2. 虚秘 2.1 气虚 : 体质弱, 脾肺气虚, 传输缺乏动力, 无能传送糟粕, 大便并不干硬, 有便意而无粪排出 症见粪质并不干硬, 虽有便意, 但临厕努挣乏力, 便难排出, 汗出气短, 便后乏力, 面白神疲, 肢倦懒言, 舌淡苔白, 脉弱 2.2 血虚 : 多见产后 病后 老人及贫血者, 血源溃乏, 津液不足, 肠失濡养, 便结如羊粪, 努争难下 症见大便干结, 面色无华, 心悸气短, 失眠多梦, 健忘, 口唇色淡, 舌淡苔白, 脉细 2.3 阴虚 : 阴亏则肠道失荣, 导致大便干结, 便下困难 大便干结, 如羊屎状, 形体消瘦, 头晕耳鸣, 两颧红赤, 心烦少眠, 潮热盗汗, 腰膝酸软, 舌红少苔, 脉细数 2.4 阳虚 : 阳虚阴凝于下, 脏冷无力传导, 津液不能输布, 便结不畅, 犹之天寒结冰也 症见大便干或不干, 排出困难, 小便清长, 面色晄白, 四肢不温, 腹中冷痛, 得热则减, 腰膝冷痛, 舌淡苔白, 脉沉迟 直肠内脱垂所致便秘属祖国医学虚秘范畴, 以气虚为主 灵枢 口问 提出 : 中气不足, 溲便为之变 多由不良排便习惯 久病体虚 妊娠多产等致气血不足 脏腑虚损, 气虚无力升举, 固摄失司, 广肠下垂, 阻塞魄门, 腑气受阻, 发为本病 症见虚中夹实之表现, 患者可有排便困难 肛门下坠 余便不尽 便意频数, 或兼见腹胀腹痛 暖气呃逆 烦躁易怒 纳呆眠少 舌淡苔黄 脉弦细等症 二 直肠内脱垂的发病机理 直肠内脱垂是指在排便过程中近侧直肠肠壁全层或单纯粘膜层折入远侧肠腔或肛管内, 不超出肛门外缘, 并在粪块排出后持续存在者 一般认为由于分娩 局部手 4

9 术及疾病 饮食排便习惯等引起腹内压增加, 导致盆底薄弱, 最终引起直肠内脱垂 主要学说有四种 1. 滑动性疝学说 1912 年 Moschcowitz 提出, 认为大而深的 Douglas 陷窝是原发因素, 主张控制疝而治疗脱垂, 但基于此理论的单纯封闭陷窝的手术复发率高, 此学说已被废弃 2. 会阴下降综合症学说 1966 年 Parks 提出 认为腹壁收缩用力时直肠前壁通常更紧密的覆盖在肛管上口, 但不突入其中, 即活瓣自制理论 若由于某种原因直肠排空不正常, 则求助于进一步的腹壁用力, 致盆底肌肉弹性下降甚至消失, 整个盆底下降由于耻骨直肠肌和括约肌上部被拉长而变成漏斗形, 下端直肠中的粪便被压于漏斗形的肛门直肠区, 但排除粪便的力量是结肠来的蠕动, 将粪团推向下, 把直肠前壁推开而开启活瓣, 粪便落入肛管形成强烈的排便感觉, 而腹部用力通过直肠前壁将粪便压入肛管, 从而加速粪便的排出 正常排空直肠后又反射性盆底肌收缩使直肠下端前壁退回, 盖于肛管上方, 活瓣并恢复关闭肛管, 此即为便后的复位反射, 并恢复肛直肠角, 如果长期 过度腹壁用力加压排便长达数年以上, 则便后的盆底复位反射效果下降, 直肠前壁粘膜陷入肛管不易复位, 并刺激齿线的神经末梢产生坠胀感, 使患者更用力排便, 形成恶性循环, 最终使会阴持续下降而形成会阴下降综合征, 如果继续发展则导致套叠或脱垂 3. 肠套叠学说 1967 年 Devadhar 提出 认为首先使直肠粘膜感觉下降, 引起直肠扩张, 大块粪便嵌塞, 反射性引起强有力的直肠肌肉系统收缩, 强调存在 关键点 最大的感觉减弱并引起肌肉过度收缩的一点, 处于恒定的可预知位置, 一般在骶骨岬下 5cm 处, 直肠肌肉系统的过度收缩力长期集中于这一点, 使直肠前壁凹入直肠腔, 逐渐产生套叠样变化, 最终形成脱垂 4. 提肌功能障碍综合症学说 1981 年 Shafik 提出 认为由于长期用力排便 神经病变或全身衰竭因其提肌板下垂, 直肠尾骨缝 裂隙韧带和提肌悬带下脱并分离, 提肌裂隙增宽并下降使直肠颈处于腹内压的直接作用下, 引起所有裂隙内脏器都失去提肌及其韧带的支持而松弛, 5

10 这时若用力排便, 在下降的粪便之前提肌收缩未能开放直肠颈, 此时增加的腹内压通过宽的提肌裂隙传导, 进一步关闭直肠颈, 引起套叠和脱垂 三 肛管直肠压力测定 正常排便过程中的力学改变 : 安静状态下, 直肠一般呈空虚状态, 此时静息压力为 3.6mmHg 左右, 并有约 5 次 / 分钟的蠕动波 此种压力和蠕动波频率, 均大大低于内括约肌为主造成的肛管静息压 (51.1mmHg) 和蠕动波频率 (14.9 次 / 分 ) 部分人直肠中也可存有少许成形便, 但并不引起便意 乙状结肠或更近段结肠的收缩可将粪便驱入直肠 当进入直肠的粪便量少 速度缓慢时, 不会引发直肠的反射, 也不会产生便意 但当一次进入直肠粪便量达 10ml, 且速度较快时, 将引发直肠 - 括约肌的阈值反射 : 外括约肌和耻骨直肠肌立即收缩使肛管压力突然升高, 这种收缩仅持续 1~2s, 随之内括约肌张力轻度下降, 肛管压力轻度下降, 数秒钟后可恢复正常 当进入直肠的内容物增加到 110 ml 左右, 直肠内压达 18.4 mmhg 左右时, 内括约肌便会持续弛缓, 失去其自制能力 ; 同时, 这一容量会刺激盆底排便感受器, 引起持续的便意, 并伴有直肠规律性收缩 此时, 肛门自制全靠盆底肌及外括约肌主动收缩维持 ( 意识性自制 ) 若盆底肌麻痹, 便会发生失禁 若环境不许可排便, 盆底肌及外括约肌的强大收缩可缩小肛管直肠角, 并压迫内括约肌, 反射性得使直肠及结肠松弛, 粪便返回上方, 便意消失, 内括约肌恢复张力 若环境许可排便, 放弃主动收缩, 外括约肌和盆底肌便可反射性松弛, 粪便顺利排除 当进入直肠的内容物增加到 220 ml 左右, 直肠内压达 34.7 mmhg 时, 不但内括约肌早已失去自制功能, 而且强烈紧迫的便意及盆底肌 外括约肌持续收缩难以超过 60s 的特性将是盆底肌 外括约肌完全松弛, 肛管压力骤降, 同时, 因反射性腹压上升而使直肠内压急剧升高, 可达 mmhg, 排便动力超过排便阻力, 直肠内容物排出 因此, 一次合理的排便应该由内 外括约肌 盆底肌的同步弛缓, 排便压的有效升高, 以及排便通道的畅通无阻 肛管直肠压力测定是对肛管和直肠正常或异常运动的压力变化进行探测和记录, 并通过图形识别进行定量分析, 从而对肛管直肠生理 排便生理以及其与各种原因引起的肛肠动力性疾病进行研究 肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠的压力信号转变为电信号, 经计算机处理后检测和分析肛管直肠功能的方法 检测指标包括肛管静息压 肛管最大收缩压 内括约肌长度 直肠肛管抑制反射及直肠顺应性 6

11 1. 肛管静息压肛管静息压为安静时肛管内的压力, 主要源于内括约肌静息张力, 在肛管内呈阶梯状分布, 具有不随意性 正常值 30~70mmHg, 影响因素较多, 不同人种 年龄 性别 体位变化较大, 同样条件下连续两次测压, 首次压力高于第二次 2. 肛管最大收缩压肛管最大收缩压为受检者用力收缩肛管时的最大肛管压力, 主要源于肛管横纹肌的收缩压力, 具有随意性 正常值 100~180mmHg 3. 内括约肌长度内括约肌长度是通过检测肛管静息压分布测得的, 正常值为 2~4cm 4. 直肠肛管抑制反射直肠肛管抑制反射是检测直肠容积增加时肛管压力的变化 正常时, 直肠充盈后可引起肛管压力曲线自静息压水平迅速下降成陡峭状, 然后缓慢回升至静息压水平 可记录充盈容积为 10ml 20ml 30ml 40ml 50 ml 时的肛管压力, 来分别计算内括约肌松弛百分率 5. 直肠顺应性直肠顺应性即在单位压力下直肠容积顺应扩张的能力, 反映了排便过程中直肠贮袋功能及肠壁伸展性 通常通过对直肠充盈诱发直肠初始感觉 急迫排便感和最大耐受量, 来研究直肠顺应性 直肠顺应性曲线特征性 s 曲线分为三阶段 :(1) 第一阶段为初期抵抗期, 此阶段由于直肠的抵抗, 压力的增加仅能使容量轻度增加 ;(2) 第二阶段为适应性松弛期, 此阶段容量急剧增加 ;(3) 第三阶段为持续性抵抗期, 此阶段曲线平坦, 直肠抵抗力增加以阻止直肠进一步扩张 此时, 直肠的扩张能力达到极限 Gregersen H [1] 研究认为结缔组织 非收缩性纤维和平滑肌纤维可能参与直肠顺应性形态及变化 : 第一阶段胶原纤维在低压下呈卷曲状态 ; 第二阶段曲线急剧上升, 伴随压力负荷的增加胶原纤维不再卷曲 ; 第三阶段胶原纤维被过度伸长 主动的肌抵抗也可能参与第一 三阶段, 而被动的平滑肌松弛则第二阶段有关 四 直肠内脱垂的诊断 7

12 直肠内脱垂是出口性便秘的松弛性便秘中的常见类型之一 其发病率目前尚无确 切的统计数据, 但不少见, 以女性多见,50~70 岁多发 发病原因 机理众说纷纭, 一般认为长期腹内压增加, 导致盆底薄弱, 最终引起直肠内脱垂 由于缺乏特征性的 症状 体征, 常被忽视, 近年来随着排粪造影 内镜等新技术的推广应用, 直肠内脱 垂的诊断水平有了较大提高 1. 直肠内脱垂的症状 体征 直肠内脱垂的症状以排便梗阻感 肛门坠胀 便次增多 直肠排空不尽为最突出, 其他常见症状有粘液血便, 腹痛 腹泻, 排尿异常等 这些症状似无特征性,Lee [2] S.Dvorkin 等从已进行排粪造影的 896 例患者中分出三组 : 单纯直肠内脱垂 单纯直 肠前突 二者兼有, 并对其症状进行统计学分析, 得出结论 : 肛门坠胀 肛门直肠疼 痛的特异性最好 ( 优势比,4.9,P<0.001; 优势比,3.6,P=0.006), 直肠内脱垂病人 出现肛门直肠疼痛原因不明, 考虑可能与孤立性直肠溃疡有关, 其次为便次增多 ( 优 势比,3.55,P=0.04), 而排便费时费力 排便不尽的特异性却很差 [3] 直肠内脱垂的诊断过程中, 肛内指诊的作用不可忽视 Urban karlbom 等对 128 例症状明显的便秘患者进行肛内指诊, 并与排粪造影的结果相比较, 发现仅凭肛内指 诊就可以诊断近一半的直肠内脱垂患者, 但肛内指诊的诊断与脱垂的程度有关, 肛管 直肠内脱垂的诊断率甚至可达 83.3%, 而脱垂较浅的诊断率却很低 2. 影像学 ( 排粪造影 盆腔造影 ) [4] 张胜本等设计排粪造影结合盆腔造影, 把直肠内脱垂 (IRP) 分为直肠粘膜内脱 垂 (IRMP) 和直肠全层内脱垂 (WLIRP) 两类 前者又分为直肠前壁粘膜内脱垂和 直肠全环粘膜内脱垂, 后者按先端到直肠或肛管分为直肠全层直肠内脱垂和肛管全层 直肠内脱垂, 而后者又可伴有盆底疝, 盆底肠疝或盆底子宫疝, 膀胱阴道前膨出等情 [5] 况 龚水根等对 68 例排便困难患者进行排粪造影, 通过观察有无套鞘部, 将直肠内 脱垂分为直肠粘膜脱垂和直肠全层内套叠, 并根据直肠粘膜脱垂的深度分三度 :Ⅰ 度 即脱垂深度 1.5cm,Ⅱ 度为 1.6~3.0cm,Ⅲ 度为 3.1cm, 将直肠全层内套叠分三度 : Ⅰ 度即套叠深度 1.5cm,Ⅱ 度为 1.6~3.0cm,Ⅲ 度为 3.1cm 近年来, 动态磁共振 排粪造影成为评价直肠内脱垂并发盆底异常的很好选择 [6] 由于直肠内脱垂的影像改 8

13 变可见于 18%~23% 的无症状人群, 在年轻女性中甚至达到 50%, 因此在有症状表现 的基础上, 有直肠内脱垂的影像改变方可确诊 3. 内镜 M.Pescatori. C.Quondamcarlo [7] 运用内窥镜将直肠粘膜内脱垂分为三度 :Ⅰ 度为 用力排便时脱垂先端位于肛管直肠环之下 齿线之上,Ⅱ 度为先端位于齿线之下 肛 缘之上,Ⅲ 度为先端位于肛缘之下 并对 32 例直肠粘膜内脱垂患者进行排便困难 直肠出血 肛管不适 粘液便 粪便污染五种症状分析, 认为此种分类与患者症状的 轻重相关 同样, 运用内镜对直肠内脱垂进行诊断和分类也必须建立在临床症状的基 础之上 4. 肛管直肠压力测定 [8] Michael Bachmann Nielsen 等报道直肠内脱垂患者排粪造影发现有近一半的人 能完全排空直肠, 临床指检也发现有的直肠内脱垂患者便后直肠壶腹无残余便, 但觉 肛门坠胀, 排便不尽感 ; 有的直肠壶腹充满粪便, 而无便意感 说明直肠内脱垂的诊 断及其分类仅凭影像学的资料是不够的, 须结合肛肠动力学检查 直肠内脱垂患者常常由于产生实质性的直肠扩张, 引起直肠肛门抑制反射持续的 [9] 抑制, 使内括约肌松弛, 引起肛管压力下降 张连阳等在排粪造影结合盆腔造影诊 断并区分直肠粘膜脱垂 (RMP) 和直肠全层套叠 (FTRI) 的基础上, 对直肠内脱垂患者进 行肛管测压, 结果如下 : 直肠粘膜脱垂者静息压降低 (P<0.05), 直肠全层套叠者静 息压和咳嗽压均显著下降 (P<0.01) J.S.Choi [10] 等根据排粪造影中脱垂深度将直肠内 脱垂分为两组 : 第 Ⅰ 组为用力排便时脱垂深度 <10mm, 第 Ⅱ 组为 10mm 并对这两 组病人进行肛管直肠压力测定, 得出结论 : 第 Ⅱ 组病人比第 Ⅰ 组病人的肛管高压带更 短, 肛管静息压及收缩压更低, 肛管随意弛缓反射更差, 直肠感觉更迟钝, 直肠容积更 小 综上所述, 排粪造影 内镜 直肠肛管压力测定等新技术的应用大大提高了直肠 内脱垂的诊断水平, 其中, 排粪造影在其诊断过程中的作用尤为重要, 但直肠内脱垂 的诊断目前尚无统一的标准, 其诊断宜综合临床表现 ( 症状 体征 ) 肛管直肠形态 学 ( 影像检查 内镜等 ) 肛管直肠功能 ( 压力测定 ), 以更好的综合评价疾病, 从而 9

14 进一步指导治疗, 以提高直肠内脱垂的治疗效果 五 直肠内脱垂的分类诊断 直肠内脱垂引起一系列症状的程度基于许多因素, 包括脱垂的大小和范围, 因此 对直肠内脱垂的分类诊断有助于临床治疗方法的选择, 是经肛门手术抑或是经腹手 术 Fabio Pomerri [11] 等认为排粪造影可通过测量直肠前壁套叠的厚度, 直肠后壁套叠 [12] 的厚度, 直肠套叠的直径和直肠套叠腔的直径来分类诊断 但 Shovron Pj 等明确指 出排粪造影照片无法测量, 只能诊断为直肠内脱垂, 无法进一步区别 目前常用的分 [4] 类是把直肠内脱垂分为直肠粘膜内脱垂和直肠全层内脱垂, 前者又分为直肠前壁粘 膜内脱垂和直肠全环粘膜内脱垂, 后者又可分为直肠全层内脱垂和肛管全层内脱垂 排粪造影是直肠内脱垂较好的诊断方法, 但不能分类诊断 盆腔造影是一种有创检查, 操作较复杂, 很难在基层医院推广应用 并且对直肠内脱垂的诊断及分类诊断, 只是从形态学加以研究的 肛管直肠压力测定 通过对直肠充盈诱发直肠初始感觉 持续排便感和最大耐受量, 来研究直肠容量和压 力的变化关系即直肠的顺应性, 判断直肠形态的变化, 同时还可以测定肛管压力及直 肠肛管抑制反射 收缩反射等肛管功能改变 有关直肠内脱垂患者直肠形态与肛管直 肠测压关系的报道甚少 本研究的目的在于, 在排粪造影诊断直肠内脱垂的基础上, 通过肛管直肠压力测定参数定量分析, 将形态变化与功能检查有机结合对直肠内脱垂 进行分类诊断, 以利指导临床治疗方法的选择及提供新的分类诊断依据 10

15 临床研究 一 资料与方法 1. 一般资料 : 1.1 研究对象本临床研究的病例全部来自 2006 年 08 月 ~2007 年 03 月间, 南京市中医院肛肠科收治住院的 32~72 岁患者 Ι 组 : 直肠粘膜内脱垂组,18 例, 其中男 5 例, 女 13 例 ; 年龄 34~72 岁, 平均 50.8 岁 ; 病程平均 6.2 年 Ⅱ 组 : 直肠全层内脱垂组,15 例, 其中男 4 例, 女 11 例 ; 年龄 32~71 岁, 平均 52.6 岁 ; 病程平均 5.2 年 正常对照组 10 名, 男 3 名, 女 7 名, 年龄 21~65 岁, 平均 48.3 岁 1.2 纳入标准 : 按罗马 Ⅱ 诊断标准 [13] : (1) 必须满足以下 2 条或多条 : 1 排便费力 ( 至少每 4 次排便中有 1 次 ) ; 2 排便为块状或硬便 ( 至少每 4 次排便中有 1 次 ) ; 3 排便不尽感 ( 至少每 4 次排便中有 1 次 ) ; 4 有肛门直肠梗阻和 ( 或 ) 阻塞感 ( 至少每 4 次排便中有 1 次 ) ; 5 需要用手操作 ( 如手指辅助排便 盆底支撑排便 ) 以促进排便 ( 至少每 4 次排便中有 1 次 ) ; 6 排便少于每周 3 次 ( 2) 不用缓泻药几乎没有松散大便 ( 3) 诊断 IBS 的条件不充分 诊断前症状出现至少 6 个月, 近 3 个月满足以上标准 经排粪造影诊断的直肠内脱垂患者, 根据排粪造影同步腹腔造影分为直肠粘膜内脱垂和直肠全层内脱垂共 33 例纳入研究 对照组选择标准 : 近期无便秘及腹泻, 无肛门直肠手术者 1.3 排除标准 : (1) 慢传输型便秘 ; (2) 结直肠器质性病变 ; (3) 盆底失弛缓综合症所致的出口梗阻性便秘 2. 方法 : 11

16 2.1 肛管直肠压力测定 : 采用瑞典 CTD-Synectics Medical 公司生产的 PcPolygraf 消化道压力监测仪, 及 Synectics Viceral Stimulator(SVS) 全消化道动力检测仪, 前者为毛细管液体灌注消化道压力检测系统, 后者为电子气压泵消化道张力检测系统 肛管直肠测压导管, 压力检测导管外径 0.45cm, 前端束一 6cm*4cm 高顺应性气囊, 距导管顶端 10cm 以下有辐射状 4 个灌注测压通道, 其两两间隔 45 0 ; 张力检测导管外径 0.8cm, 其前端束一 10cm*8cm 低顺应性气囊, 分别有注气吸气通道及气囊压力通道开口于气囊内, 检测时该两通道与电子气压泵相连, 距导管顶端 14cm 以下有螺旋状 4 个灌注测压通道, 其两两间距为 5mm 45 0, 测时与 PcPolygraf 连接 患者和正常对照组者检查前 2 小时排空直肠和膀胱 左侧卧位, 将低顺应性的气囊导管插入直肠 距肛门 10cm, 导管测压孔放置肛管, 以电子注气泵向气囊内注气, 用间断注入法, 注入容积按 10ml,20 ml,30 ml,40 ml,50 ml, 其后以 30 ml 递增 每次注入后停留 1 分钟, 询问受检者的感觉, 排空气囊后休息 1 分钟, 再次注入, 依次完成检查 记录受检者的初始感觉容量 排便感觉容量 最大耐受量及其压力, 根据每点容量压力比 ( V/ P), 描记直肠顺应性曲线, 评价直肠顺应性 换插辐射状水灌注 ( 流速为 0.2ml/m) 测压导管, 插入直肠壶腹 ( 距肛门约 10cm), 用匀速拖拉器 (1cm/s) 拖出肛门, 测量括约肌功能长度 再将测压导管置入距肛门约 5cm 处, 测得肛管静息压, 令患者用力收缩肛门测得肛管最大收缩压 ; 让患者模拟排便动作, 以肛门排气或见会阴下降为度, 引出排便弛缓反射, 并测得肛管排便压 然后手法拖出 1cm, 逐次测量 4cm 3 cm 2 cm 1 cm 各处的压力 继将测压导管前的刺激气囊插入直肠壶腹, 测压孔置于距肛门 2 cm( 肛管高压带区 ), 向刺激囊间断快速 (1~2s) 注入 10ml 20ml 30ml 40ml 50 ml 气体, 检测直肠肛管收缩反射 抑制反射, 并测量肛管舒张压, 即内括约肌松弛百分率 2.2 腹腔造影 : 造影前排空小便, 头高足低约 15 0 ~20 0, 于脐下 3cm, 腹直肌外侧缘常规消毒, 利多卡因局麻, 在 X 线电视监视下穿刺, 腹腔内注入泛影葡胺 40ml, 拔针后酒精纱布覆盖, 翻转 360 0, 使造影剂弥散至腹腔最下缘 2.3 排粪造影 : 直肠内注入 70%~100% 硫酸钡混悬液 400ml, 进行排钡动 静态观察同时摄片或录像, 摄片范围要包括骶尾椎 耻骨联合及肛门 12

17 3. 统计方法将 Ι 组 Ⅱ 组 对照组三组资料用多个样本均数间两两比较的方差分析 X 2 检验来进行统计分析, 用统计软件 SPSS14.0 处理 二 结果直肠内脱垂患者中以排便不尽感 肛门坠胀为主诉的所占比重较大, 为 60.6%( 表 2) 直肠粘膜内脱垂患者肛管压力正常, 肛管抑制反射存在, 内括约肌松弛率正常 (p >0.05, 表 3) 直肠全层内脱垂患者肛管收缩压降低(p <0.01, 表 3), 直肠肛管抑制反射存在, 但内括约肌松弛率明显降低 (p <0.01, 表 4. 图 2) 直肠粘膜内脱垂患者直肠顺应性曲线与正常组相同 (p >0.05, 表 3), 但直肠排便感容量, 最大耐受量及其压力均明显低于正常 (p <0.01, 表 1),80% 的人在第一阶段有排便感 直肠全层内脱垂患者直肠顺应性明显增加 (p <0.05, 表 1), 直肠排便感容量 最大耐受量明显增加, 压力明显降低 (p <0.01, 表 1), 排便感明显延迟, 大多在第三阶段末期出现 按直肠顺应性计算肛管直肠压力测定分类诊断与腹腔造影同步排粪造影诊断的符合率 : 直肠阈感觉容量 : 直肠粘膜内脱垂组 (n=18) 中 15 例在正常范围内, 符合率 83.3%; 直肠全层内脱垂组 (n=15) 中 11 例大于正常值, 符合率为 73.3% 排便感容量: 直肠粘膜内脱垂组 (n=18) 中 14 例在正常范围内, 符合率 77.8%; 直肠全层内脱垂组 (n=15) 中 14 例大于正常值, 符合率为 93.3% 直肠最大耐受量: 直肠粘膜内脱垂组 (n=18) 中 15 例在正常范围内, 符合率 83.3%; 直肠全层内脱垂组 (n=15) 中 13 例大于正常值, 符合率为 86.5% 13

18 表 1. 两组直肠容量 压力 顺应性的比较 直肠容量 ( ml ) 对照组 Ⅰ 组 Ⅱ 组 (n=10) (n=18) (n=15) 直肠阈感觉 ** 排便感 ** 直肠最大耐受 ** 直肠压力 (mmhg) 直肠阈感觉 排便感 ** 直肠最大耐受 ** 直肠顺应性 (ml/mmhg) 直肠阈感觉 * 排便感 * 直肠最大耐受 * 注 : 对照组与 Ι 组 Ⅱ 组比较,P <0.05, P <0.01;Ι 组与 Ⅱ 组比较,P * <0.05,P ** < 图 1. 两组直肠顺应性曲线 压力 (mmhg) 对照组 直肠黏膜内脱垂组 直肠全层内脱垂组 容量 (ml) 14

19 表 2. 两组主症比较 组 Ι 组 Ⅱ p 值 n(%) n(%) 排便困难 6(33.3) 5(33.3) p >0.05 排便不尽感 8(44.4) 5(33.3) p >0.05 肛门坠胀 4(22.2) 3(20.0) p >0.05 肛门失禁 0(0) 2(13.3) p <0.05 总数 18(100) 15(100) 表 3. 两组压力测定比较 括约肌肛管肛管最大直肠肛管收缩直肠肛管抑制 功能长度静息压收缩压反射阴性率反射阴性率 ( cm ) (mmhg) (mmhg) (%) (%) 对照组 (n=10) Ⅰ 组 (n=18) Ⅱ 组 (n=15) ** ** 注 : 对照组与 Ι 组 Ⅱ 组比较,P <0.05, P <0.01;Ι 组与 Ⅱ 组比较,P * <0.05,P ** <

20 表 4. 两组内括约肌松弛的百分率比较 (%) 直肠扩张容量 10ml 20ml 30ml 40ml 5 0ml 正常组 (n=10) Ⅰ 组 (n=18) Ⅱ 组 (n=15) ** ** ** ** ** 注 : 对照组与 Ι 组 Ⅱ 组比较,P <0.01;Ι 组与 Ⅱ 组比较,P ** <0.01 图 2. 两组内括约肌松弛率 (%) 0.8 内括约肌松弛率 对照组 直肠粘膜内脱垂 直肠全层内脱垂 容量 (ml) 16

21 讨论 一 肛管直肠压力测定对直肠内脱垂分类诊断的价值 1 形态变化与功能检查结合以利治疗方法选择在排粪造影对直肠内脱垂形 态诊断的基础上, 肛管直肠压力测定通过直肠顺应性曲线特征及直肠容量 感觉 压 力的变化, 判断直肠形态的改变, 以此对直肠内脱垂进行分类诊断, 同时可了解其功 能变化的症状特征 2 对直肠内脱垂的分类诊断提供了新的诊断依据及选择腹腔造影同步排 粪造影对直肠内脱垂进行分类诊断, 从形态学诊断来说, 目前是相对的 金标准, 但腹腔造影检查必须行腹腔穿刺, 除有一定的损伤外也可能引起腹腔感染, 所以不能 作为常规检查 肛管直肠压力测定则避免了这一缺点, 且对直肠内脱垂的分类诊断具 有较高的灵敏度, 与腹腔造影同步排粪造影诊断相比 : 直肠粘膜内脱垂组,18 例中 15 例在正常范围内, 符合率 83.3%; 直肠全层内脱垂组中, 例 15 中 13 例大于正常值, 符合率为 86.7% 为直肠内脱垂的分类诊断提供了新的诊断依据及选择 二 直肠内脱垂的症状特征 直肠内脱垂的主要临床表现为排便梗阻感, 肛门坠胀, 排便不尽感, 排便费时费 力, 或便意频频, 或便意稀发 这些症状在盆底失弛缓综合症 直肠前突等出口梗阻 性疾病均可见, 并无特征 本研究发现以排便不尽感 肛门坠胀为主诉的直肠内脱垂 患者为 60.6%( 表 2), 与 Ihre 和 Seligson [14] 报道的 61% J.S.Choi [15] 报道的 65.6% 相 似 研究认为排便不尽感 肛门坠胀是直肠内脱垂的典型临床表现 Michael Bachmann Nielsen [16] 等研究便秘患者的直肠排空情况, 发现直肠内脱垂患者排粪造影检查有近一 半的人能完全排空直肠 临床指检也发现有的直肠内脱垂患者便后直肠壶腹无残余 便, 但觉肛门坠胀, 排便不尽感 ; 有的直肠壶腹充满粪便, 而无便意感 说明直肠内 脱垂患者对直肠充盈感觉异常 三 直肠顺应性的变化反应了直肠的形态特征 直肠顺应性反应了直肠壁的扩张能力, 即在单位压力下直肠容量顺应扩张的能 17

22 力 放射性或溃疡性直肠炎患者, 因直肠壁纤维化, 压力容量曲线斜率明显增高, 表 明直肠的扩张能力降低, 直肠顺应性降低即导致便次增多和急迫排便 巨直肠患者, 直肠壁的基础张力较低, 压力容量曲线斜率明显降低, 直肠的弹性较差, 导致排便困 [17] [18] [19] 难 基于这些研究认为直肠扩张能力的变化影响直肠的功能, 因此了解直肠 顺应性是有价值的 正常顺应性曲线呈特征性 S 曲线, 分为三个阶段 :(1) 第一阶段为初期抵抗期, 此阶段由于直肠的抵抗, 压力的增加仅能使容量轻度增加 ;(2) 第二阶段为适应性 松弛期, 直肠压随灌注之空气量增加而急速上升, 线性良好 提示该段曲线为直肠之 敏感区域 该曲线特征对于正常排便机制有重要意义, 因较小容量即可引起较大压力 改变, 从而唤起人们及时排便 ;(3) 第三阶段为持续性抵抗期, 直肠在达最大耐受 量后, 曲线趋于水平, 即增加容量不再引起大的压力变化, 此特征对肛门自制也十分 重要, 使人们在直肠充满 便急时尚能接受少量下行的内容物, 而不显著增加直肠内 压 此阶段曲线平坦, 直肠抵抗力增加以阻止直肠进一步扩张, 此时, 直肠的扩张能 力达到极限 关于直肠顺应性曲线与形态学关系的报道极少 本研究中, 直肠粘膜内 脱垂患者直肠顺应性曲线与正常组相近 (p>0.05 表 1, 图 1), 但直肠排便感容量, 最大耐受量及其压力均明显低于正常 (p < 0.01 表 1), 这是因为直肠粘膜内脱垂 系近端粘膜下脱壅塞于远端肠腔, 实则直肠的粘膜壁增厚, 内腔容量变小, 较小的容 量即可使直肠壁的张力增加 直肠全层内脱垂患者直肠顺应性明显增加 (p <0.05 p * <0.05 表 1, 图 1), 直肠排便感容量 最大耐受量明显增加, 压力明显降低 (p <0.01 p ** <0.01 表 1), 排便感明显延迟, 大多在第三阶段末期出现 直肠全层内脱垂系近 端全层肠壁折入远端肠腔, 肠壁呈漏斗型折叠, 松弛塌陷, 直肠的形态变大, 容量增 [20] 大, 而直肠壁张力减低 有研究发现大的直肠前突, 直肠顺应性曲线在正常范围以 下, 直肠顺应性增加 直肠前突是因为直肠阴道膈松弛所致, 气囊充盈的直肠形态实 际上包括了前突的部分, 所测为直肠加前突的容量和顺应性, 顺应性增大, 本研究结 果与之相似 四 直肠内脱垂形态和肛管直肠功能 症状的关系 直肠内脱垂引起的症状范围较大, 从便秘到肛门失禁 本课题根据排粪造影结 合盆腔造影区分的直肠粘膜内脱垂和直肠全层内脱垂, 进行肛管直肠压力测定研究 18

23 结果发现直肠粘膜内脱垂患者 : 直肠顺应性正常 (p> 0.05, 表 1), 直肠肛管抑制反 射存在, 内括约肌松弛率正常 (p> 0.05, 表 4), 括约肌功能长度 肛管最大收缩压 均正常 (p> 0.05, 表 3); 直肠全层内脱垂患者直肠顺应性明显增加 (p < 0.05, 表 1), 直肠肛管抑制反射阴性率增加 (p < 0.05, 表 3), 内括约肌松弛率明显降低 (p < 0.01, 表 4), 肛管最大收缩压降低 (p < 0.05, 表 3) 我们认为:(1) 直肠 充盈并非产生便意的唯一途径 高度兴奋的结肠的强大收缩足以产生便意, 直肠有强 力节律收缩者, 尽管直肠空虚, 但伴随每一次收缩, 也会有便意和胀满感 直肠粘膜 内脱垂, 由于松弛的粘膜堵塞直肠腔, 甚或接触刺激肛管直肠敏感区, 虽然直肠顺应 性正常, 但排便感容量和最大耐受量及其压力均明显减低 (p < 0.01, p ** < 0.01, 表 1), 表明直肠更为敏感, 故患者有排便不尽感 肛门坠胀感 而当脱垂之组织垫 于粪块与肛直环之间, 缓冲了排便压力, 则可伴有排便费力, 直肠排空不全 (2) 直肠全层内脱垂患者, 由于直肠壁松弛折叠, 直肠腔变大, 容量增加 (p < 0.01, p ** < 0.01, 表 1) 直肠顺应性增大, 敏感性降低, 直肠壁张力减弱 (p 1 < 0.01, p 11 < 0.01, 表 1), 收缩反射迟钝 (p < 0.05, p ** < 0.01, 表 3), 增大的直肠容量, 并不能诱 发内括约肌松弛 (p < 0.01, p ** < 0.01, 表 4, 图 2), 患者常表现排便困难, 无便 意, 指诊直肠壶腹充满粪便 在缺乏便意的情况下排便, 对于升高腹压的反应, 外括 约肌与耻骨直肠肌反射性收缩以维持肛门自制, 因外括约肌收缩的压迫, 内括约肌也 不能持续松弛, 这部分患者不能松弛盆底, 是由于排便刺激不足所致 当内外括约肌 收缩功能明显减弱时, 患者则会出现肛门失禁 (3) 排便感觉与有意义的直肠张力 的增加有关 [21], 梗阻性便秘与不正常直肠感觉功能和 ( 或 ) 直肠壁收缩力减弱有关 [22], 直肠压力与持续的充盈感觉关系更密切 直肠粘膜内脱垂患者, 直肠压力随着容量的 增加而增加, 故患者排便感强烈 直肠全层内脱垂患者, 直肠压力并不能随容量增加 而增加, 直肠壁收缩力减弱, 缺乏持续的充盈感觉, 因此不能诱发排便感, 表现为梗 阻性便秘 19

24 结语 近年来, 出口梗阻性便秘引起了肛肠外科医师的极大兴趣, 直肠内脱垂是出口梗阻性便秘中较常见的类型 鉴于直肠内脱垂手术后, 往往解剖纠正效果很好, 但症状缓解不理想 因此, 对直肠内脱垂的手术干预一定要慎重, 对所有诊断为直肠内脱垂的患者, 均应首先采用非手术疗法, 手术治疗的患者在手术后同样应坚持非手术治疗 这就为中医药介入直肠内脱垂的诊疗提供了很好的契机 中医药治疗直肠内脱垂的疗效虽好, 但缺乏客观的评价, 本研究可用于中医药治疗直肠内脱垂疗效的评价, 为中医药的客观化研究提供了一个重要的方法 ; 本研究发现, 直肠内脱垂患者的肛肠动力学不尽相同, 可按其不同表现来进行分类诊断, 为中医的辨证提供依据 20

25 参考文献 1. Gregersen H,Kassab G. Biomechanics of the gastrointestinal tract. Neurogastroenterol Motil 1996;8:97 2. Lee S.Dvorkin,Charles H.Knowles,Norman S.Williams. Rectal Intussusception:Characterization of symptomatology. Dis Colon Rectum 2005;48; Urban karlbm,sven Nilsson. The Accuracy of Clinical Examination in the Diagnosis of Rectal Intussusception. Dis Colon Rectum 2004;47; 张连阳张胜本黄显凯龚水根 : 排粪造影结合盆腔造影诊断直肠内脱垂, 中国医学影像学杂志.1998,6(2): 龚水根张家春周成根 : 稠 稀钡排粪造影在直肠内脱垂诊断中的应用. 大肠肛门病外科杂志.1997,3(4): M.Rentsch,Ch.Paetzel,M.Lenhart,S.Fenerbach,K.W.Jauch,A.Furst..Dynamic Magnetic Resonance Imaging Defecography.Dis Colon Rectum 2001;44; M.Pescatori. C.Quondamcarlo A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment. Int J Colorectal Dis(1999) 14: Michael Bachmann Nielsen, Birgitte Buron, John Christiansen, et al. Defecographic finding in patients with anal incontinence and constipation and their relation to rectal emptying. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 806~ 张连阳张胜本黄显凯 : 直肠内脱垂时肛管压力和结肠通过时间的临床研究. 第三军医大学学报.1994,16(3): J.S.Choi,M.R.Salum,H.Moreira Jr.,E.G..Weiss,J.J.Nogueras,S.D.Wexner. Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussusception Tech Coloproctol (2000) 4: Fabio Pomerri, Monica Zuliani, Cecilla Mazza, et al. Defecographic measurements of rectal intussusception and prolapse in patients and in asymptomatic subjects. AJR 2001; 176: Shovron Pj, Stevenson GW, McHygh S, et al. Defecogrphy in normal volunteers: results and implication. Gut 1989;30: 罗金燕. 慢性便秘诊治的新概念. 中华内科杂志.2003,42(2)

26 14. Ihre T,Seligson U (1975) Intussusception of the rectum internal procidentia:treatment and results in 90 patients.dis Colon Rectum 18: Michael Bachmann Nielsen,Birgitte Buron,John Christiansen,et al.defecographic finding in patients with anal incontinence and constipation and their relation to rectal emptying.dis Colon Rectum 1993;36; J.S. Choi M.R. Salum H. Moreira Jr. E.G. Weiss J.J. Nogueras S.D. Wexner.Physiology and clinical assessment of patients with rectoanal intussusception.tech coloproctol (2000)4: Varma JS,Smith AN,Busuttil A.Correlation of clinical and manometric abnormalities of rectal function following chronic radiation injury.br J Surg 1985;72; Babb RR.Radiation proctitis:a review.am J Gastroenterol 1996;91: Loening-Baucke V,Metcalf AM,Shirazi S.Anorectal manometry in active and quiescent ulcerative colitis.am J Gastroenterol 1989;84: A.P.Zbar,M.Beer-Gabel,M.Aslam.Rectoanal inhibition and rectocele : physiology versus categorization.int J Colorectal Dis(2001)16: William R.Schouten, Manon J.Gosselink,Michiel O.Boerma, et al. Rectal wall contractility in response to an evoked urge to defecate in patients with obstructed defecation. Dis Colon Rectum 1998;41: Broens PM, Penninckx FM,Lestar B, et al. The trigger for rectal filling sensation. Int J Colorectal Dis 1994;9:

27 致 谢 两年的研究生生活即将结束, 回首求学经历, 我深深的感到学业的顺利完成是与老师的悉心培养和大力支持分不开的 值此论文完成之际, 对两年来所有给予过我关心 支持和帮助的老师 同学和朋友致以诚挚的谢意 感谢我的导师余苏萍教授, 感谢您两年来在学习 工作 生活上对我的谆谆教诲和悉心关怀 您不但以渊博的专业知识教育我, 您严谨的工作作风也深深的感染着我, 树立了德医双馨的典范 特别是在如何做人 立业上给我引导, 使我明白不但要做一名合格的医生, 满足患者的医疗需求, 还要能适应社会的发展, 与时俱进, 这将使我受益终身 在此谨向我的导师致以崇高的敬意! 衷心的感谢南京市中医院肛肠科的丁义江 王业皇 张苏闽 樊志敏教授, 刘飞 哈喃林 王晓宏副教授等诸位老师对我的临床实践工作的指导与帮助 感谢我的父母与同学对我的支持, 使我的学业得以顺利完成 23