粪失禁

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胡柘翊古
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1 疾病名大便失禁英文名 fecal incontinence 缩写别名粪失禁; 肛门失禁 ICD 号 R15 概述大便 ( 粪 ) 失禁是指不能在社会可以接受的时间和地点排便或排气, 而发生的肛门不自主排气或排便, 也称肛门失禁, 是排便功能紊乱的一种症状, 患者失去控制排气排便的能力发病率不高, 不直接威胁生命, 但造成身体和精神上的痛苦, 干扰了正常生活和工作, 对患者产生不良的心理影响至今, 大便失禁的定义尚未完全确定, 多沿用一些症状性描述, 如在不恰当的时间, 不恰当的地点, 发生不能自控的排气或排便无意识的粪便溢出, 以及每月至少发生 1~2 次每周发生 1 次由于涉及隐私人格和卫生问题, 多数患者不愿提及, 医生也较少关注, 故迄今仍缺乏报道流行病学由于大便失禁的定义存在异议患者不愿自述症状等原因, 目前为止其确切的患病率尚不清楚既往大规模研究提示患病率从 O.004%~18% 不等值得注意的是, 临床上似以女性患者为多, 但流行病学研究则显示并无明显的性别差异, 而原因尚不明确另外, 大便失禁的患病率与研究所选择人群有较大关系, 在瑞士, 社区人群大便失禁的患病率为 4.4% 普通门诊患者为 5.6% 孕妇为 6.7% 女性泌尿科患者则高达 15.9%, 其中 21% 的女性患者伴有尿失禁骨盆内脏器脱垂或两者兼有美国一项电话调查提示患病率约 2.2%, 其中 30% 的患者大于 65 岁 63% 为女性而另一项调查则表明总体患病率为 18.4%, 有 2.7% 患者每天发作,4.5% 患者每周发作, 小于 7.1% 的患者每月发作 7%~18% 健康成人曾发生过大便失禁或肛门不自主排气老人护理机构中, 大便失禁的发生率为 17%~66% 不等有 30% 的女性报告, 在尿失禁的同时存在大便失禁双重失禁大小便失禁同时存在的患者是单纯大便失禁的 12 倍大便失禁诊断标准不同, 发生率的报道也不同许多人承认他们不愿公开这一问题 Herzog AR 的报道中, 曾经提及在他的一次调查中, 最初有 10% 尿失禁的患者否认存在大便失禁, 在进一步的谈话中才逐渐袒露了这一问题故大便失禁实际发生率远高于目前的报道

2 大便失禁给社会和家庭带来很大的精神和经济压力根据流行率发生频率换洗衣物次数处理粪便污物的护理支出时间等推算, 大便失禁的经济开销远高于尿失禁的护理费用大便失禁与腹泻引起的便液溢出不同, 其污染常引起肛周皮肤糜烂, 尿道阴道感染许多老年人因为粪便失禁住进了老年护理机构随着人口老年化, 这类疾病还会不断增加目前大便失禁的重经济费用尚未见报道, 但在联合国某项报告中提及, 仅大小便失禁内衣裤的花费上每年约达 4 亿美元大便失禁对患者造成不良心理影响由于粪控制是人生自幼就应养成的基本生存能力故大便失禁使人自我孤立, 自主能力下降, 感觉衰老和沮丧大便失禁可导致患者自尊丧失认知能力下降社交活动减少, 严重影响患者的身心健康, 这在长期住院患者行为治疗对治疗大便失禁有相当影响良好习惯训练和生物反馈对许多类型的大便失禁均适用, 治疗中有很高的成功率由于大便失禁的原因不同, 治疗结果也尽不同, 由动力原因造成的大便失禁治疗效果好, 而直肠解剖功能障碍的患者治疗效果差, 精神错乱状态的患者效果更差医生的细微关切对治疗也很重要, 因为多数患者常存在焦虑, 需要心理治疗长期住院患者表现得更为明显, 如加拿大一项调查提示长期住院患者大便失禁患病率高达 46%, 美国的研究表明长期在护理之家治疗的患者有 47% 罹患此病患病率如此高可能是患者高龄衰弱及其他基础疾病所致病因 1. 发病原因影响正常排便功能的因素很多, 包括粪便的质地, 直肠的容积, 肛直肠部的感觉反射, 肛管的张力及耻骨直肠肌和肛管外括约肌之神经系统的健全程度等, 凡影响上述机制的平衡, 即能引起肛门失禁, 临床上可因括约肌损伤结肠疾病神经系统疾病先天性疾病和其他疾病引起肛门失禁常见病因包括 : (1) 创伤 : 主要是括约肌损伤, 最多见的原因是肛管直肠部手术和产伤, 尤其是高位肛瘘手术破坏肛管直肠和括约肌, 产伤中第三度会阴撕裂国内有报道成人肛门失禁 72.5%(65/95) 是因手术或治疗方法不当所致 Birmingham( ), 统计肛门失禁 334 例, 其中外科创伤 57 例 ( 肛瘘占 24 例 ), 产伤占 122 例此外, 内痔肛裂直肠脱垂琢直肠肿瘤等手术处理不当, 或肛管部组织遭受外来暴力药物注射灼伤冻伤等均可引起肛门失禁

3 (2) 肛管直肠结肠疾病 : 最多见为直肠肿瘤及炎症性疾病, 以及先天性和直肠感觉功能改变 Birmingham( ) 统计肛门失禁 341 例中直肠癌 104 例, 炎症性肠病 70 例, 直肠脱垂 40 例直肠肿瘤浸润破坏括约肌, 溃疡性结肠炎, 克隆病引起直肠炎症长期腹泻, 完全性直肠脱垂引起肛门松弛, 阴部神经牵拉受损等 127 例肛门直肠先天畸形和肛门直肠会阴部神经障碍均可导致肛门失禁, 肛门闭锁直肠发育不全延迟感知综合征等先天性疾病均可造成大便失禁 (3) 神经系统疾病 : 各种精神及中枢外周神经病变如中枢神经系统疾病, 痴呆脑动脉硬化脑卒中脑肿瘤运动性共济失调脑萎缩智力低下 ; 脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓及骶神经损伤多发性硬化马尾损伤多发性神经炎脊髓瘤等 (4) 平滑肌功能异常 : 如放射性肠炎炎症性肠病直肠缺血粪便嵌顿糖尿病儿童大便失禁 (5) 骨骼肌疾患 : 如重症肌无力肌营养不良硬皮病多发性硬化症等 (6) 其他 : 如全身营养不良躯体残疾特发性甲状腺功能减退等 2. 病因与分类 (1) 内括约肌和耻骨直肠肌全部损伤造成的失禁, 称为完全性失禁外括约肌和耻骨直肠肌损伤, 内括约肌完整, 要求排便感觉, 同时即排出粪便, 称为紧急失禁 (2) 由于外括约肌和耻骨直肠肌机能减弱, 如咳嗽等突然腹内压增高, 漏出稀粪或液体, 称为压力失禁发病机制粪便控制是一个复杂的生理过程, 完善的控制排便能力涉及能够识别粪便的类型, 区分排便和排气, 以及在必要时控制排便, 适宜的时候排泄控制排便需要正常的粪便性状和正常的粪便运送时间, 直肠顺应性, 盆底神经支配和肛门括约肌功能, 盆底肌如耻骨直肠肌与直肠肛门括约肌的相互配合任何一项的功能缺失均可能导致大便失禁大便失禁常由多种因素共同作用所致, 其中既有先天性, 也有后天获得性, 既有解剖学原因, 也有功能改变因素女性大便失禁最常见的病因是阴道分娩导致肛门括约肌损伤在第二产程中, 胎头挤压产道, 会阴体膨出, 除了易造成盆底肌肉和神经的牵拉撕裂外, 常直接造成肛门括约肌断裂 Snooks 等调查了 62 例因阴道分娩造成粪便失禁的

4 妇女, 经肛门超声检查,90% 显示存在肝门外括约肌损伤,65% 存在肛门内括约肌损伤另有一报道指出, 在 42 名大便失禁的患者中,30 名是产伤引起伦敦 St.Mark 医院对 202 名妇女在孕 34 周分娩后 6 周分娩后 6 个月分别进行了观察, 通过肛门超声肛门测压会阴测压神经电生理等研究, 发现在 127 名阴道分娩孕妇中, 初产妇 79 名,78 例分娩前均无粪便失禁和肛门括约肌损伤经产妇 48 名, 其中 19 名分娩前已存在括约肌损伤分娩后无论是初产妇还是经产妇均发生了肛门静息压和收缩压下降, 会阴体下降, 阴部神经传导潜伏期延长超声检查显示 28 名初产妇 (35%)21 名经产妇 (44%) 发生了肛门括约肌损伤, 其中 21 名经产妇中, 有 19 名是在上一次阴道分娩中发生的表明第一次阴道分娩造成肛门括约肌损伤的风险最大在产后 6 个月的检查, 这些损伤仍然存在, 表明这一结构损伤是持久性的而在 23 例经剖宫产分娩的产妇中无上述改变肛门压力收缩力和括约肌形态均无变化产钳分娩也常导致肛门括约肌和阴部神经损伤 Sultan 等 (1993 年 ) 报道 13% 的初产妇和 23% 的多产妇患大便失禁或产后排便急迫感, 但肛门超声显示, 只有一妇女存在肛门括约肌断裂声象括约肌和会阴肌肉损伤的几率随会阴正中切开产钳阴道娩出巨大儿而增加会阴体下降指下降平面低于坐骨结节平面, 如下降中高度大于 2.5cm 时为严重下降会阴体下降与产伤和第二产程延长有直接关系, 常继发便秘大便失禁和直肠疼痛直肠前筋膜损伤, 便秘等常导致直肠前壁松弛, 坠入肛管, 产生里急后重感而反复便秘牵拉会进一步加重会阴体下降会阴损伤的其他危险因素尚未完全明了, 阴部神经损伤会导致肛门括约肌薄弱和大便失禁, 肛门外括约肌也发现了雌激素受体, 随着年龄增长, 肛管直肠功能下降, 故大便失禁是否与绝经有相关性, 是否存在种族遗传等因素有待进一步研究临床表现病史常有引起肛门失禁的原因, 如肛直肠部的手术史放射史产伤史应查询患者的大便习惯排便次数及粪便质地, 有无神经系统代谢方面的疾病及泌尿系统的疾病等病史患者不能随意控制排便和排气, 根据失禁的程度不同, 可分为完全性失禁和不完全失禁两种 : 1. 完全性失禁失禁症状严重, 病人不能随意控制排便, 排便无固定次数, 肠蠕动时, 粪便即从肛门自然排出 ; 甚至于咳嗽下蹲行走睡觉

5 时都可有粪便或肠液流出, 污染衣裤和被褥肛门周围潮湿糜烂疼痛瘙痒, 或肛门周围皮肤呈湿疹等皮肤病改变视诊常见肛门张开呈圆形, 或有畸形缺损瘢痕, 肛门部排出粪便肠液, 肛门部皮肤可有湿疹样改变用手牵开臀部, 肛管完全松弛呈圆形, 有时肛管部分缺损, 瘢痕形成, 从圆孔处常可看到直肠腔 2. 不完全失禁仅能控制干便, 粪便干时无失禁, 而不能控制稀便和气体的排出, 粪便稀时和腹泻时则不能控制视诊见肛门闭合不紧, 腹泻时也可在肛门部有粪便污染 3. 分度按失禁的严重程度可分为 3 度 Ⅰ 度 : 粪便偶然污染内裤 Ⅱ 度 : 不能控制粪便漏出, 经常污染内裤, 并伴有气体失禁 Ⅲ 度 : 完全失禁并发症肛门失禁病人最常见的并发症是会阴部骶尾部肛周皮肤的炎症, 部分患者还可导致逆行性尿路感染或阴道炎因为粪便对皮肤黏膜产生刺激, 使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物浸蚀的状态, 加上皮肤间的磨擦, 形成皮肤红肿溃烂这些并发症不仅给病人带来痛苦, 同时使病人产生一系列的心理问题等实验室检查血尿便常规检查, 血常规检查示白细胞增高, 中性粒细胞增多并发尿路感染者尿常规检查白血病明显增多其他辅助检查 1. 影像学检查 (1) 肛管超声 (AUS) 检查 : 肛管内超声可简便快速了解肛门括约肌解剖形态, 若操作者经验丰富, 发现括约肌病变的敏感性及特异性可接近 100% 既往有产科损伤病史的大便失禁妇女中, 肛管内超声发现约 90% 均存在括约肌异常, 因此肛管内超声对全面评估患者病情有重要意义应用肛管超声检查, 能清晰地显示出肛管直肠黏膜下层内外括约肌及其周围组织结构, 可协助诊断肛门失禁, 观察有无括约肌受损 Yang(1993) 应用 AUS 检查肛门失禁 38 例, 23 例中 17 例 (74%) 发现肛管括约肌有缺损, 患者都有肛周肛门直肠或阴道

6 手术史,15 例中 6 例 (40%) 无外伤史, 体检时常规检查也未发现肛管括约肌有缺损, 应用 AUS 检查后才确定括约肌有缺损病变, 故此项检查对肛门失禁较有价值 (2)MRI 检查 :MRI 对操作者的依赖性较低观察视野更广, 还可动态观察盆底脏器变化, 诊断肛门外括约肌病变的准确性与肛管内超声相似, 但诊断肛门内括约肌病变的准确性不如肛管内超声 2. 肛管动力测量肛管动力测量可评估肛管内外括约肌直肠 - 肛门抑制反射和直肠感觉功能, 为本病的诊断提供了重要依据 (1) 肛管压力 : 患者静息时测定的压力反映肛门内括约肌功能, 成人气囊式正常压为 80~140mmHg, 大便失禁时压力降低而肛门外括约肌收缩时, 可使肛管内压提高 2~3 倍, 对控制排便起一定作用肛门外括约肌若缺乏这种协调性运动或肌收缩力降低时, 就会出现大便失禁但须指出 : 肛管动力测量值的正常范围较大, 不能单纯依靠测量肛管动力诊断大便失禁 (2) 直肠 - 肛门抑制反射 : 直肠气囊扩张后肛管内静息压力下降表明直肠扩张后肛门内括约肌可反射性松弛, 而下端直肠吻合术后反射消失则预示发生大便失禁可能性大 (3) 肛门直肠感觉试验 : 通过直肠感知阈值和最大耐受量来评估直肠敏感性增高常见于炎症性肠病放射性肠炎和肠易激综合征而直肠敏感性增高常见于巨直肠和神经源性疾病如糖尿病和多发性硬化症 3. 神经电生理检查肌电图检查用直肠肌电和盆底肌电描记法, 了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动 ; 亦可行单纤维肌电图黏膜电感觉实验大便失禁患者缩榨及用力排便动作时活动均减弱 4. 排粪造影检查应用放射造影方法观察排便时盆底肌和直肠动力活动, 通过直肠角改变, 可以推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度可测定肛管括约肌肛管直肠部形态解剖结构, 动力学功能状态的 X 线钡剂检查可观察有无失禁及其严重程度, 不随意漏出大量钡剂是失禁的标志 5. 直肠指诊肛门松弛, 收缩肛管时括约肌及肛管直肠环收缩不明显和完全消失, 如为损伤引起, 则肛门部可扪及瘢痕组织, 不完全失禁时指诊可扪及括约肌收缩力减弱

7 6. 内镜检查直肠镜检查可观察肛管部有无畸形, 肛管皮肤黏膜状态, 肛门闭合情况纤维肠镜检查可观察有无结肠炎克隆病息肉癌肿等疾病可用硬管结肠镜观察有无完全性直肠脱垂诊断大便失禁的诊断评估应包括病史体检既往治疗和会阴损伤史及肛管直肠生理实验应详细询问失禁为气体液体或固体 ; 发生频率 ; 结局和患者的生活质量应注意其他病因的鉴别诊断详尽的妇科病史应包括胎产次分娩方式新生儿体重第二产程时间会阴切开术或撕裂, 是否使用产钳或胎头吸引助产肛管直肠压力测定阴部神经潜伏期测定与肌电图作为标准筛选实验已被广泛应用即使患者病因十分明确仍有必要进行这些实验, 因为这可使治疗方案的选择更有针对性直肠检查应了解肛门舒缩情况直肠膨出肿瘤粪块嵌塞等必要时用直肠镜检查大便失禁治疗方案的选择常需评估病情的严重程度, 与某些疾病不同, 目前尚无一项生理指标能确切反映病情轻重, 因此必须根据患者对自觉症状的叙述进行计分评估由于心理因素, 多数患者不愿与医生详细讨论病情, 提供的主诉及症状可能相当有限因此要与患者进行充分的沟通以全面了解病情采集病史时应了解以下要点 : 失禁发作时间及类型 ( 气态液态固态 ) 发作频率及相关的排便功能改变一般而言, 控制固体粪便较液态粪便为易, 因此若固体大便失禁则提示大肠生理功能受损较严重鉴别诊断根据病史和体检大便失禁的诊断较易, 但须探明病因和病变严重程度, 以及是否合并尿失禁等治疗大便失禁的治疗可分为非手术治疗及手术治疗两方面 1. 大便失禁的非手术治疗 (1) 药物和行为治疗 : 1 蔬菜水果可以改善粪便的硬度 2 药物 : 可选用增加括约肌张力, 增加肠内容物黏稠性的药物如洛哌丁胺等 ; 对伴有腹泻的患者可口服止泻药如可待因地芬诺酯蒙脱石考来烯胺等, 以使粪便正常成形

8 3 行为治疗 : 对大便失禁有相当影响, 有规律的使用缓泻剂, 养成良好的排便行为, 清除心理障碍均可起一定治疗作用由于大便失禁的原因不同, 治疗结果也尽不同, 由动力原因造成的大便失禁治疗效果好, 而直肠解剖功能障碍的患者治疗效果差, 精神错乱状态的患者效果更差因为多数患者常存在焦虑, 需要心理治疗, 因此医生的细微关切对治疗是非常重要的 (2) 生物反馈疗法 : 若药物治疗无效则推荐首选生物反馈治疗生物反馈治疗指对大便失禁患者进行排便生理过程训练训练的目的是达到在直肠扩张时肛门外括约肌收缩, 可以同时提高直肠感觉与外括约肌收缩功能, 可帮助括约肌训练, 协调盆底肌活动, 改善阴部神经功能生物反馈疗法分气囊法肌电法和多媒体开导法 2. 大便失禁的手术治疗如果保守治疗后仍无改善时则应手术治疗目前手术方法多样, 但无一种术式适用于所有患者因此, 术前应对患者进行病情评价, 根据患者具体情况选择合适的手术方案 (1) 肛门括约肌修补术 : 适用于因产科损伤等所致的括约肌损伤损伤时的初期处理, 如为产伤造成会阴 Ⅲ 度裂伤, 应进行即刻修补, 对断裂的括约肌进行对位接合由于此时盆底肌往往同时损伤松弛, 可保证括约肌无张力地对合而其他性质的继发损伤如外伤瘘等则应先行清创术, 清除异物粪渣和坏死组织, 尽可能完整的保留组织, 进行充分的清洗, 抗生素处理, 避免一期修复对会阴撕裂修复术后裂开的伤口, 以及瘘等, 应该在 3~6 个月后瘢痕形成后进行, 便于更好地分离和缝合, 术前应肠道清洁准备, 使用抗生素预防感染该术式的原理在于不论括约肌损伤轻重, 剩余正常的括约肌可自主收缩此方法包括经典修补术, 盆底肌修补术与括约肌折叠术三种具体方法 (2) 括约肌移植加电刺激装置植入术 : 对各种大便失禁和一些经腹会阴联合癌肿切除术后的患者, 利用移植有刺激电极的股薄肌行肛门括约肌成形术 (3) 人工肛门括约肌 :1987 年首次报道会阴部移植人工尿道括约肌以治疗大便失禁,1996 年专门设计的人工肛门括约肌应用于临床后疗效满意,La 等认为此项疗法可作为传统手术疗法失败后的首选该疗法适用于各种大便失禁和肛门

9 括约肌先天性或后天性缺陷患者, 不足之处为价格较昂贵, 临床推广应用较为困难 (4) 人工肛门 : 如上述手术均难以治愈的大便失禁, 可实行结肠造口或回肠造口或人工肛门预后大便失禁采用内科保守的治疗方法对 40% 病人有效, 外科治疗 60%~90% 病人得到改善, 但仅有 24%~58% 病人在术后 6~12 个月能节制大便预防应积极预防大便失禁的成因大便失禁的主要原因是括约肌损伤, 最多见的是肛管直肠部手术和产伤, 尤其是高位肛瘘手术破坏肛管直肠和括约肌, 产伤中第三度会阴撕裂等 1. 肛门直肠损伤的处理肛门直肠损伤所造成肛功能损害, 与其损伤的原因和程度有关, 因此, 及时正确地处理损伤, 常常是保存排便功能的重要环节 2. 重视肛肠疾病的治疗肛门先天性疾病在做修复成形术时, 必须重视原有肛门括约肌的利用, 特别是肛管直肠环的重建, 是术后恢复排便功能的关键

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ÀÏÄê´ó±ãÊ§½û 疾病名老年大便失禁英文名 senile fecal incontinence 缩写别名 senile anal incontinence; 老年肛门失禁 ICD 号 R15 概述大便失禁 (fecal incontinence) 或称肛门失禁 (anal incontinence) 是指每天至少 2 次或 2 次以上不随意控制的排便和排气它是各种原因引起的具有多种病理生理基础的一种临床症状