中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 表 1 推荐等级的 GRADE 系统推荐等级内容收益与风险比支持证据的方法学质量提示 1A 1B 1C 2A 2B 2C 强烈推荐, 高级别证据强

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岱滕
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1 800 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No.10 指南与共识编者按 : 大便失禁临床常见, 病因复杂, 治疗具有挑战性, 影响患者生命质量和心理健康, 增加患者经济负担美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会于 2015 年第 7 期在 DisColonRectum 发表美国结直肠外科医师协会临床实践指南 : 大便失禁的治疗译者获得了相关版权部门的许可, 翻译此文, 以便与更多的国内同行共同学习美国结直肠外科医师协会临床实践指南 : 大便失禁的治疗美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会美国结直肠外科医师协会 (ASCRS) 致力于推进结直肠及肛门疾病的科学预防和治疗, 确保高品质的医疗护理 ASCRS 临床实践指南委员会由结直肠外科领域专家组成该委员会的成立依靠临床实践指南最佳证据的不断发展, 引领国际结直肠及肛门疾病治疗的方向指南内容广泛但非强制施行某种具体治疗, 旨在为临床治疗提供决策信息指南供所有从业者医疗相关人员及患者参考应当认识到, 指南并未包含所有治疗方法, 不排除临床使用其他治疗方法, 最终的医疗决策须由医师根据患者特定情况确定 1 概述大便失禁病因复杂, 临床常见, 影响患者生命质量大便失禁的定义为 : 年龄 >4 岁, 不能控制大便和 ( 或 ) 气体, 病程 >1 个月 [1-4] 一项针对女性患者的大样本量研究中使用了意外大便泄漏这一术语 [5] 大便失禁对患者自尊和生命质量的负面影响也可能引起严重的继发性疾病残疾和经济负担 [6] 由于调查方法和研究目标人群不同, 大便失禁患病率差异较大, 为 1.4%~18.0% 长期住院患者大便失禁甚至 >50%, 这也是需要转至老年护理院的常见原因 [7-11] 采用 Neilson 数据调查法调查的近 6000 名年龄 >45 岁的女性 ( 调查成功率为 86%) 中, 近 20.0% 的女性每年至少发生 1 次大便失禁,9.5% 的女性每个月至少发生 1 次大便失禁大便失禁的治疗具有挑战性, 需要个体化方案 [2,4,12] 除保守治疗和一些护理支持措施外, 手术治疗的有效性和并发症存在差异近年来, 新技术不断出现, 一些技术正处于临床试验至商品化阶段, 确切作用尚无法肯定 DOI: /cma.j.isn 本文首次发表在 DisColonRectum,2015,58(7): 本指南基于已发表的关于大便失禁患者的评估和治疗的循证医学证据, 并经过全面审查, 是 2007 年版指南的更新 [2] 2 方法检索 2014 年 3 月前的 Medline PubMed EMBASE Cochrane 系统评价数据库, 检索词包括大便失禁大便肛门, 物理治疗康复生物反馈, 括约肌成形术人工括约肌括约肌植入射频骶神经刺激注射在设定的检索策略下, 直接检索包含上述检索词的文献指南执笔专家回顾了所有成年人大便失禁英文研究系统综述和 Meta 分析等文献某些最新文献如因未公开发表不能获得全文, 指南执笔专家也回顾了其前期发表的会议报告推荐建议由指南执笔专家提出并经 ASCRS 临床实践指南委员会全体委员审查通过推荐等级采用 GRADE 系统 ( 推荐等级研究评估证据形成和评价 ) [13] 见表 1 3 发病风险评估推荐 1: 获取完整病史, 分析大便失禁病因和特定危险因素主要症状持续时间及严重程度次要症状和相关疾病 (1C) 肛门自制功能取决于肛门括约肌功能盆底肌功能直肠储存功能 ( 容量和顺应性 ) 大便质地和神经功能之间的复杂关系以上任何 1 项因素异常均可能导致大便失禁对于患者个体而言, 大便失禁的病因很多, 确定各因素间的相互关系存在困难本指南无法讨论所有影响因素有大样本研究结果表明 : 妊娠慢性腹泻糖尿病肛肠手术史尿失禁吸烟肥胖症活动受限白种人和神经系统疾病等均为大便失禁发生的危险因素 [7,14] 约 10% 经阴道分娩者可出现有临床症状的括约肌损伤,21%~ 35% 存在隐匿性括约肌损伤, 不会立即引起产后大

2 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 表 1 推荐等级的 GRADE 系统推荐等级内容收益与风险比支持证据的方法学质量提示 1A 1B 1C 2A 2B 2C 强烈推荐, 高级别证据强烈推荐, 中等级别证据强烈推荐, 低或极低级别证据一般推荐, 高级别证据一般推荐, 中等级别证据一般推荐, 低或极低级别证据收益明显大于风险无重大缺陷的 RCT, 或有确切证据的观察性研究强烈建议, 通常情况下可不受限制地用于大多数患者收益明显大于风险收益明显大于风险有重大缺陷的 RCT( 结果矛盾方法学缺陷不直观或不严密 ), 或有确切证据的观察性研究观察性研究或案例分析强烈建议, 通常情况下可不受限制地用于大多数患者强烈建议, 证据级别有待提高收益明显大于风险无重大缺陷的 RCT, 或有确切证据的观察性研究一般推荐, 根据患者或医疗条件等不同斟酌应用收益与风险相当收益与风险比不确定或相当有重大缺陷的 RCT( 结果矛盾方法学缺陷不直观或不严密 ), 或有确切证据的观察性研究观察性研究或案例分析注 :GRADE: 推荐等级研究评估证据形成和评价 ;RCT: 随机对照研究一般推荐, 根据患者或医疗条件等不同斟酌应用低强度推荐 ; 可选其他类似方法便失禁 [9,15] 多次经阴道或使用产钳分娩者大便失禁发生率相对较高 [1,16] 使用产钳枕后位产程延长都是大便失禁发生的独立危险因素 [1] 隐匿性括约肌损伤患者中约 1/3 会在数年后出现大便失禁或急迫症状括约肌损伤范围与大便失禁严重程度不一定有关超声检查结果提示 : 存在括约肌损伤但未出现产后大便失禁患者, 在最初 10 年尚不会出现肛门自制功能下降, 随其他原因, 如更年期精神紧张, 可能出现症状 [17] 大便失禁患者尤其是男性患者常存在肛肠手术史 ( 如痔切除术括约肌切开术或瘘管手术 ) [4,18] 这一现象与术后大便失禁发生率低的报道不太吻合 [19] 这可能由于短期随访不能获得延迟发病患者的资料, 很难确定这一迟发性并发症的真正发生率详细询问病史的目的不只是评估产伤肛肠手术或会阴部外伤史, 还要鉴别影响或加重大便失禁的因素, 如卫生习惯饮食药物胃肠道或神经系统疾病等, 这些信息可直接和及时地提示医师对患者行相应检查证实 [1,3-4] 推荐 2: 合格的评估包括大便失禁的性质严重程度和对生命质量的影响, 这应作为医疗评估的一部分 (1B) 目前已经存在一些评分或严重程度评估工具, 用于描述和测定大便失禁类型频率量, 及其对生命质量的影响最常用的严重程度评估工具是大便失禁严重程度指数 [20] [21] 圣马克大便失禁评分和佛罗里达克利夫兰大便失禁评分 (CCF) [22], 其他的还有大便失禁量表修订版 [23] 大便失禁综合问卷和大便失禁问卷国际咨询表 - 大便失禁模块大便失禁问卷国际咨询表 - 大便失禁模块已经加强了大便失禁对患者心理影响的评估 [2426] 以上评估工具内容多包括生活方式和生命质量问卷此外, 还有 1 项专用大便失禁相关生命质量评估工具大便失禁生命质量评分 [27], 已与常用的生命质量评估表 SF 36 [28] 结合使用所有这些评估工具都是基于患者大便失禁的主观感受, 与相关的客观指标和 ( 或 ) 对应机制间无关联所有评估工具与预后判断治疗选择间的关联较差推荐使用这些评估工具是因为对大便失禁严重程度的有效评估有助于选择治疗方式和评估治疗效果症状更严重或者严重影响生命质量的患者, 适合更积极的治疗, 包括结肠造口术此外, 有效的评估便于比较研究结果推荐 3: 详细的体格检查是评估大便失禁患者的重要部分 (1C) 全面的临床评估内容包括肛周外部视诊直肠指检和常规仪器检查 [1,4,29] 肛周皮肤检查包括污粪皮肤发红或皮损手术瘢痕会阴体厚度洞状肛门或其他疾病如肛瘘外口或直肠脱垂, 还应评估会阴感觉功能患者显露黏膜或直肠全层脱垂时需做用力怒挣动作或在便桶上怒挣肛门指检可大体估计肛管静息压收缩压盆底肌肉运动协调性 ( 如使用臀肌辅助和括约肌的完整性等 ) 更重要的是肛门指检可排除直肠肿瘤狭窄大便嵌塞等其他导致大便失禁的病因肛门镜和直肠镜检查可排除因痔炎症性肠病或新生物等因素导致的大便失禁推荐 4: 肛门直肠生理测试 ( 压力测定肛门直肠感觉功能耐受量顺应性 ) 有助于确定功能障碍的原因和指导治疗 (1C) 肛门直肠生理测试通过一些简单微创的检查测量 :(1) 肛门括约肌静息压和收缩压 ;(2) 肛管高压带长度和肛管压力分布 ;(3) 肛门直肠感觉功能直肠容量和顺应性 [30-36] 测试目的为通过客观指标帮助选择治疗方法和评估疗效但很多研究结果表明 : 无论是正常对照人群还是大便失禁

3 802 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No.10 患者, 肛门括约肌压力变异性较大 [37-38] 检查结果虽然和大便失禁严重程度或预后评估不完全一致, 但该测试仍可能影响个体化治疗方案的决策 [32,37,39-41] 推荐 5: 腔内超声检查有助于疑似括约肌损伤患者的确诊 (1B) 腔内超声检查在评估经阴道分娩或有肛肠手术史大便失禁患者时有效且敏感该检查可明确内外括约肌的损伤, 并分析与肛门自制功能的相关性 [42-45] 由于无症状人群也可能存在括约肌损伤, 因此, 仅凭这一表现尚难预测肛门自制功能 [46] 已有研究结果表明 : 腔内超声检查对肛门括约肌形态的定性评估结果与大便失禁症状相关 [43] 其他影像学检查, 如 MRI 检查, 观察者间同质性比腔内超声检查差, 但 MRI 检查可提供腔内超声检查不能提供的其他信息 [47-48] 推荐 6: 阴部神经末梢运动潜伏期在大便失禁诊断与治疗中作用有限, 不建议常规使用 (1B) 阴部神经传导研究在大便失禁治疗中的价值存在争议 [49] 有研究结果显示: 临床症状或测压结果与阴部神经损伤程度相关, 但是否存在阴部神经病变不能用于括约肌修补术的疗效评估, 也未发现与骶神经调控治疗的效果相关 [50-59] 严重的失神经损伤和阴部神经损伤多见于括约肌修补术后仍存在大便失禁的患者中 [55,57,60-61] 推荐 7: 结肠镜检查用于符合常规肿瘤筛查指南的患者, 或出现特殊症状 ( 如腹泻便血肠梗阻 ) 的患者 (1B) 虽然结肠镜检查对大便失禁的诊断与治疗价值不大, 但腹泻在女性大便失禁患者中常见, 该检查有助于评估其病因 [62] 其他需要关注的症状包括便血排便急迫感里急后重肛门内黏液流出, 这些可能导致大便失禁, 也可能提示结直肠肿瘤或更严重的病变所有患者需遵循结肠镜肿瘤筛查建议, 优先关注或排除同时发生的结直肠病变 4 非手术治疗 4.1 药物治疗推荐 8: 饮食和药物治疗是大便失禁患者的一线治疗方法 (1C) 患者使用排便日记或问卷调查表可对生活习惯进行自我评估, 避免诱发或加重病情的日常生活习惯这些生活习惯在与医师的短暂接触中很难被发现患者接受健康教育并在指导下使用排便日记, 通过系统记录治疗的细微变化, 观察对肠道功能和肛门排便自制能力的影响 [63] 患者特别需要注意的是咖啡因糖替代品乳糖和其他膳食成分可能影响排便急迫或腹泻 [64] 有研究结果表明: 通过专家咨询帮助患者调整饮食习惯液体摄入排便习惯和药物使用等,22%~54% 的大便失禁患者症状得以改善 [65] 补充膳食纤维可改变大便质地, 但对括约肌功能受损患者, 纤维摄入会增加大便量和大便所含液体量, 加重失禁 [66-69] 护理支持措施包括皮肤护理保护性软膏 ( 以氧化锌为主 ) 柔性肥皂和纸巾除臭剂和衬垫的使用上述措施作为一种补充也是有效的 [4] 大便过稀及肠道蠕动过快会加重大便失禁药物治疗可延缓结肠传输减少肠内液体分泌增加吸收减少括约肌松弛 [70-71] 吸附剂如高岭土果胶通过吸收大便中多余液体起效消胆胺能结合天然胆汁酸, 适用于胆囊切除术或结肠切除术史的患者止泻剂如洛哌丁胺地芬诺酯及阿托品, 通过影响肠动力减少肠蠕动, 也可增加内括约肌张力来改善失禁三环类抗抑郁药对肠动力有抑制作用, 也可增加括约肌张力阿片类药物会减少肠蠕动减少肠内液体分泌增加肠内液体吸收长期使用阿片类药物和苯乙哌啶, 会有药物依赖性和便秘风险, 需要针对患者个体权衡获益 [70] Cochrane 数据库一篇系统综述纳入 16 项药物治疗的研究, 主要通过延缓肠蠕动, 增加括约肌张力, 用缓泻药解决便秘 ( 大便嵌塞 ) 所致大便失禁, 或使用外用软膏作为皮肤保护屏障等 ; 该综述指出 : 多数药物是针对腹泻症状的, 无法得出明确有效的结论 [72-73] 最近, 用于治疗腹泻型肠易激综合征的可乐定也用于大便失禁治疗, 因该药物可降低直肠敏感性, 改善排便急迫感, 改善大便质地和排便频率, 但结论并不确切 [74-75] 推荐 9: 肠道管理计划帮助患者排空直肠, 可有选择地用于部分患者 (2C) 使用栓剂或灌肠排空直肠, 可减少直肠大便量, 也有助于减少大便失禁的发生这种措施可能特别有助于原发性便秘伴充溢性大便失禁患者, 或因使用止泻药物导致的继发性便秘患者 [1,76-77] 4.2 生物反馈训练推荐 10: 生物反馈训练应被视为大便失禁患者和括约肌保留部分自主收缩患者的初级治疗方法 (1B) 生物反馈训练或盆底训练无创因此, 当大便失禁患者在单纯饮食调整药物治疗和其他护理支持措施无效时, 可作为一线治疗方法生物反馈训练的目标是改善直肠感觉功能协调肌肉运动和力量, 但饮食调整排便习惯调整护理支持措施皮肤

4 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 保护仍是治疗的重要部分 [78] 有研究结果显示: 患者客观改善情况变异较大 [79-83] 非随机前瞻性或回顾性病例研究结果显示 :64%~89% 的大便失禁患者得到改善 [79-80,84] 随机试验比较了生物反馈训练盆底训练健康宣传教育和电话盆底训练指导, 无生物反馈训练和假治疗的随机对照试验结果 [65,81,85-89] 尽管许多小样本研究结果证实了生物反馈训练治疗大便失禁的优势, 但研究设计的缺陷和异质性导致难以作出定论 [81,90] 生物反馈训练治疗的有效性需要较大样本更好的研究设计进一步证实 5 手术治疗 5.1 解剖学缺陷的修复推荐 11: 明显的解剖学缺陷, 如直肠阴道瘘直肠脱垂痔脱垂肛瘘泄殖腔样畸形, 手术修复应作为大便失禁治疗的一部分 (1C) 大便失禁患者合并解剖学缺陷或因解剖学缺陷 ( 直肠阴道瘘直肠脱垂痔脱垂肛瘘泄殖腔样畸形 ) 引起大便失禁的患者, 应首先修复这些缺陷, 使大便失禁很快缓解或消失 [4,13] 括约肌修复术 : 推荐 12: 可对明确有肛门外括约肌缺损的大便失禁患者行括约肌修复术 ( 括约肌成形术 )(1B) 环状肛门括约肌断裂可使收缩能力下降, 因为断裂挛缩的肌肉影响肛门关闭理想的情况是, 恢复括约肌的完整性使肛门出口形成一个动态阻力屏障肛门自制功能是肌肉力量直肠感觉功能直肠顺应性和神经功能之间相互作用的结果括约肌成形术的治疗效果可能比预期差, 但它能增加肛门出口处阻力, 可部分改善大便失禁症状括约肌成形术对 85% 的产伤所致缺陷患者有良好至优秀的短期治疗效果 [91] 由于缺乏统一的标准来定义治疗效果, 不同研究结果之间的比较很困难但明确的一点是, 长期随访结果发现术后症状会慢慢恶化在大多数研究中,5 年后, 只有 10%~ 14% 的患者症状得到长期改善 [4,41,91-94] 鉴于这些结果, 越来越多的研究者质疑括约肌成形术的治疗价值, 尤其是对在产伤几十年后出现大便失禁的患者, 她们需要更换其他治疗方式如骶神经调节治疗 [95-99] 目前还没有关于括约肌成形术和骶神经调节治疗之间的比较研究多个研究试图明确括约肌成形术后效果不佳的原因纵观所有研究, 术前无 1 项因素 ( 人口学数据, 肛门直肠生理检测 ) 可预测术后结局部分研究结果显示 : 单侧或双侧阴部神经病变与预后不良相关 [54-57] 有研究者推断辅助治疗 ( 例如生物反馈训练 ) 或括约肌成形术结合骶神经调节治疗可获得更好的长期疗效和生命质量 [ ] 这需要进一步研究观察推荐 13: 括约肌重叠成形术失败后通常应避免再次重建, 除非缺乏其他治疗方式或治疗无效 (1C) 括约肌重叠成形术后随时间推移, 括约肌功能下降在临床常见在未找到合理失败因素 ( 如再次阴道分娩造成再次括约肌损伤等 ) 时, 再次修复结果不会满意一些研究者报道 : 如果经腔内超声检查明确有外括约肌缺损的患者,>50% 可通过修复获得良好效果 [102] 这些都是具有显著选择偏倚的小样本研究, 因为外科医师只提供治疗效果良好的患者资料此外, 没有可用的关于与其他替代治疗方法比较的资料因此, 对已存在括约肌缺陷的患者, 可能要更谨慎地选择可替代的有效治疗方法, 如骶神经调节治疗推荐 14: 不推荐肛门外括约肌松弛折叠术 (Park 肛后修复术 )(1B) 鉴于肛门外括约肌松弛折叠术 (Park 肛后修复术 ) 未显示出任何或潜在获益, 该手术不再推荐使用 [ ] 注射填充剂 : 推荐 15: 注射生物相容性高的填充剂至肛管有助于改善被动性大便失禁 (2B) 注射填充剂对轻度大便失禁可能有用理想的填充剂是生物相容性高的合成物, 微粒足够小, 便于注射且组织定植不游移自 1993 年首次报道注射聚四氟乙烯胶治疗 11 例患者以来 [107], 已有 24 项研究比较了各种不同的填充剂 ( 包括自体脂肪合成牛真皮胶原蛋白聚四氟乙烯, 硅胶 PTQ 碳珠稳定透明质酸等 ) 注射位置 ( 经括约肌间黏膜下 ) 注射技术 ( 超声引导下注射与无设备辅助注射 ), 研究结果不一 [107] 2010 年 Cochrane 数据库一篇系统综述回顾了注射治疗大便失禁的证据 : 一些研究结果显示 : 患者短期症状改善, 尚缺乏长期疗效的评估结果 ; 另一些研究结果显示 : 部分材料具有优势, 如硅胶 PTQ 比涂层碳珠好 ; 超声引导下注射比无设备辅助注射的短期效果好 ; 该综述仅纳入 1 项安慰剂对照研究, 其研究结果显示 : 注射硅胶 PTQ 和注射生理盐水安慰剂的患者主观症状改善率分别为 23% 和 27%; 因此, 该综述指出 : 目前几乎无证据支持肛周注射治疗大便失禁有效 [ ] 2011 年美国食品药品管理局 (FDA) 批准了非动物性稳定透明质酸聚糖酐凝胶用于黏膜下注射

5 804 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No.10 由于缺乏与其他治疗比较的研究结果, 临床证据级别有限 1 项目前最大样本的在欧美国家开展的前瞻性随机双盲和假治疗对照的多中心研究中, 将治疗有效定义为每周大便失禁发作次数下降 > 50%; 聚糖酐凝胶注射组和假治疗组的有效率分别为 52% 和 31%, 后者并发症发生率更低, 假治疗组的结果与另一项研究结果中的有效率为 27% 相似, 且症状改善可持续至随访 6 个月时 ; 尽管大便失禁发生次数减少了, 但聚糖酐凝胶注射组和假治疗组间的大便失禁评分比较, 差异无统计学意义 ; 此外, 聚糖酐凝胶注射组患者大部分都接受了 2 次注射治疗 [ ] 1 项单中心研究结果表明 : 接受 2 次注射与接受单次注射患者治疗有效率分别为 66% 和 53%, 前者更易获得 50% 的改善率 ; 患者只有症状改善 >75% 时, 其 SF 36 生命质量评分才会改善 [113] 2013 年,Cochrane 数据库系统综述再次提供了聚糖酐凝胶注射治疗有效的有力证据 [114] 虽然症状短期得到轻度改善, 但其安全性和有效性有待进一步长期随访证实非动物性稳定透明质酸聚糖酐研究小组近日发表了治疗后 36 个月的结果 : 52% 的患者在治疗后 6 个月和 36 个月时症状均有改善 ;36 个月时的随访结果与基线资料比较, 失禁评分与基线资料比较仍不理想 (14 分比 11 分,P< 0.001) [114] 注射填充剂治疗的禁忌证是患者有活动性炎症性肠病直肠前突肛门直肠放射治疗史直肠全层脱垂和肛门直肠畸形等 [112] 射频治疗 : 推荐 16: 给予括约肌复合体的温控射频治疗大便失禁 (2B) 射频治疗大便失禁起源于治疗胃食管反流病 2002 年 FDA 批准射频治疗用于大便失禁这一治疗使用温控技术将热量传导作用于肛管最近的动物模型研究结果表明 : 射频治疗后, 括约肌再生明显增加, 表现为平滑肌与结缔组织比增高,Ⅰ 型 Ⅲ 型胶原纤维和 Cajal 间质细胞减少 [115] 该治疗可在内镜室或手术室进行, 患者保持清醒状态该治疗方法文献证据较少, 存在局限目前已有 10 项研究结果报道了 220 例患者的预后 [ ] 大多数研究都是小样本单中心和短期随访资料在 12 个月内, 根据 CCF 评分,55%~80% 的患者症状改善, 但大多数系列研究结果并未显示 CCF 下降 >50% [122] 长期随访结果目前非常缺乏, 短期内如症状改善, 似乎都可以长期维持 [122] 值得注意的是, 上述研究排除合并炎症性肠病腹泻慢性便秘和盆腔放射治疗的患者射频治疗大便失禁另一绝对禁忌证是曾注射过填充剂如聚糖酐凝胶并发症罕见, 主要包括疼痛溃疡和出血由于研究数据有限, 在考虑射频治疗之前应先选择其他替代治疗骶神经调节治疗 : 推荐 17: 大便失禁患者不论是否存在括约肌缺损, 骶神经调节治疗都可作为一线治疗方法 (1B) 有研究结果显示 : 骶神经调节治疗可通过激活或抑制化学受体, 调节直肠感觉功能兴奋传入通路, 改变与排便自制功能相关的大脑活动 [51, ] 骶神经调节治疗可降低大便失禁发作频率 [ ] 汇总分析目前所有的研究, 若患者每周大便失禁发作次数改善 >50% 被认为有效, 骶神经调节治疗大便失禁短期 (0~12 个月 ) 和长期 (>36 个月 ) 有效率分别为 79%(69%~83%) 和 84%( 仅分析接受完整系统植入者 ) [129] 由于该治疗包括 2 个阶段, 一些研究结果基于数据意向性分析集, 测试阶段无效即认为失败患者每周大便失禁发生次数改善 >50%, 短期 (0~12 个月 ) 有效率为 63%, 约 35% 的患者长期随访获得肛门完全自制 [129] 1 项前瞻性非随机多中心研究在美国加拿大和澳大利亚的 14 个中心进行, 其研究结果显示 :89% 的患者改善率 >50%,5 年随访时 36% 的患者肛门完全自制 [130] 1 项质量很好的安全性研究结果显示 : 骶神经调节治疗大便失禁感染发生率为 10.8%, 但缺乏长期感染率的结果至术后 5 年,24.4% 的患者至少需要 1 次设备调整或更换, 这也提示了长期随访的重要性括约肌损伤并不影响骶神经调节治疗的效果验证这一结论的最大宗病例研究比较了 54 例超声定位检查结果示肛门外括约肌完全损伤 ( 平均损伤范围为 105 ) 的患者和 91 例括约肌完整的患者 ; 肛门外括约肌完全损伤的患者治疗前 CCF 平均分数为 15.0 分, 治疗 12 个月后降为 2.5 分 ; 括约肌完整的患者治疗前 CCF 平均分数为 14.0 分, 治疗 12 个月后降为 3.0 分 (P>0.05) [131] 1 项纳入 10 项研究的系统综述 ( 样本量为 119) 结果显示 : 括约肌损伤患者的 CCF 平均分数从治疗前的 16.5 分下降至治疗后的 3.8 分 [98] 损伤范围达 120 的也有获得成功的报道 [128] 1 项前瞻性随机研究比较骶神经调节治疗与药物治疗效果, 前者治疗后肛门完全自制率为 41.5%, 根据 CCF75%~99% 肛门自制率为 24.4%( 甚至包括括约肌缺陷患者 ) [128] Brouwer 和 Duthie [59] 的研究结果显示 : 括约肌缺陷阴部神经病变或括约肌修复术史并未使骶神经调节治疗效果下降尽管有很好的长期疗效证据, 但仅有 1 项

6 中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 研究将骶神经调节治疗与另一手术方式比较 : 15 例行骶神经调节治疗患者和 15 例行人工括约肌植入术患者, 术后 CCF 前者稍优于后者, 生命质量相当, 失禁评分后者稍差 [132] 括约肌替代治疗 : 推荐 18: 人工括约肌植入术对严重大便失禁患者仍然有效 (1C) 人工括约肌植入术为括约肌缺乏患者提供了动态可自控的括约肌替代装置关于该治疗方法的效果多为回顾性研究, 仅有少量前瞻性研究 [ ] 若设备植入和保留期内未出现并发症, 大便失禁可较好改善 [ ,138] 但所有的研究结果显示了较高的并发症发生率, 包括感染 ( 急性和慢性 ) 装置侵蚀肛门直肠溃疡装置液体泄漏引起的设备故障设备移位疼痛和便秘等 [ ] 最近的 1 项系统综述结果显示 :5 年随访中 59% 有效 [141] 其并发症通常发生在术后早期 ( 急性感染技术问题 ), 或在后期 ( 迟发感染装置侵蚀设备故障功能障碍如出口梗阻, 汇总分析的发生率为 8%) [ ] 患者的选择对治疗结果至关重要由于其他治疗如骶神经调节治疗成功率和安全性较高, 人工括约肌植入术仅用于其他治疗无效严重括约肌缺损 ( 范围 >180 ) 先天性畸形脊髓损伤造成神经源性大便失禁, 或因手术所致肠功能障碍但肛管结构完整的患者结肠造口术 : 推荐 19: 结肠造口术对其他治疗方法无效或不想寻求其他治疗方法的患者是较好的选择 (1C) 选择合适位置做一良好造口对控制大便失禁非常有效, 其主要缺点是成为患者严重的心理负担当其他治疗方法不适用或治疗失败时, 结肠造口术可让患者恢复日常活动, 提高生命质量 [137,142] 1 项调查结果显示 :83% 行永久性结肠造口术的大便失禁患者, 生命质量显著改善,84% 的患者会再次选择行结肠造口术 [143] 6 非 FDA 批准的治疗有些治疗方法目前尚未被 FDA 批准在美国使用, 但在世界范围内已被使用, 支持证据在此讨论 6.1 经皮胫神经电刺激推荐 20: 可以考虑行经皮胫神经电刺激治疗, 因其短期内可改善大便失禁次数 (2C) 经皮胫神经电刺激是一种非手术治疗方法, 应用电刺激对胫后神经多次连续治疗最佳治疗方案尚未确定有限的研究结果显示 : 与治疗前比较, CCF 分数平均减少了 4 分短期随访平均每周大便失禁发生 4 次 [129] 总体治疗效果不确切, 仅有 1 项研究结果显示 : 治疗后 6 个月,CCF 分数与治疗前比较, 差异有统计学意义 [129] 这种治疗方法尚未被批准在美国使用最近 1 项完成的多中心研究结果等待发表对经皮胫神经电刺激治疗大便失禁的进一步推荐需长期效果明确 6.2 磁性括约肌推荐 21: 目前的证据尚不够支持采用磁性括约肌治疗大便失禁 (2C) 一种新的替代肛门闭合的装置叫磁环, 由一串带有磁芯的钛珠组成, 完整植入肛周排便过程中产生的压力突破磁珠吸引力, 磁珠分开, 打开肛门在肛门前侧或前外侧做一切口, 围绕外括约肌做一隧道, 根据肛管尺寸选择磁珠数量相关研究结果非常有限初步研究结果显示 : 磁性括约肌治疗效果非常不错, 尽管关闭肛管的压力较低, 但这一植入技术操作简单 [ ] 这些研究结果不包括失败患者, 且部分患者参加不同的研究, 因此难以确定该方法的有效性和安全性其绝对禁忌证包括活动性感染严重组织硬化肿瘤肛交肛周或直肠阴道膈薄弱等该装置在美国尚无市售, 但根据人道主义需求, 使用该设备的申请已提交至 FDA, 在成为一种公认的标准治疗方法前还需进一步研究总体建议等待长期研究结果, 以确定其在治疗大便失禁方面的最终作用 7 其他治疗其他几项治疗方法包括在美国还不能使用的注射填充剂 [ ,114, ] 阴部神经刺激 [ ] 阴部神经减压 [167] 会阴耻骨直肠肌吊带 [168] 动力性股 [ ] 薄肌成形术和臀大肌成形术 [180] 这些非主流治疗方法不在本指南讨论范围内通过盲肠或阑尾造口做顺行结肠灌肠也已被报道, 但仅报道了其在儿科的使用 [ ] 这些技术和支持数据已总结至 ASCRS 委托完成的 2014 年系统综述一文中 [186] 附录 A 美国结直肠外科医师协会临床实践指南委员会特约委员 JaniceRaferty,Chair;ScotR.Steele,Cochair;W.Don aldbuie,advisor;patricial.roberts,councilrepresenta tive;joseph Carmichael; GeorgeChang; Wiliam J. Harb; Samantha Hendren; JenniferIrani; JamesMcCormick; ian Paquete;madhulikaVarma;martinWeiser;KirstenWilkins ( 南京市中医院全国中医肛肠医疗中心丁曙晴周惠芬丁义江译, njgczx@gmail.com) 参考文献 ( 略 ) ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王雪梅 )

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ÀÏÄê´ó±ãÊ§½û 疾病名老年大便失禁英文名 senile fecal incontinence 缩写别名 senile anal incontinence; 老年肛门失禁 ICD 号 R15 概述大便失禁 (fecal incontinence) 或称肛门失禁 (anal incontinence) 是指每天至少 2 次或 2 次以上不随意控制的排便和排气它是各种原因引起的具有多种病理生理基础的一种临床症状

中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 表 1 推荐等级的 GRADE 系统 推荐等级内容收益与风险比支持证据的方法学质量提示 1A 1B 1C 2A 2B 2C 强烈推荐, 高级别证据 强

中华消化外科杂志 2015 年 10 月第 14 卷第 10 期 ChinJDigSurg,October2015,Vol.14,No 表 1 推荐等级的 GRADE 系统推荐等级内容收益与风险比支持证据的方法学质量提示 1A 1B 1C 2A 2B 2C 强烈推荐, 高级别证据强