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1 国家医师资格考试 临床医师考试要点讲解 消化系统 几种常见肠梗阻 肠梗阻 粘连性肠梗阻 肠蛔虫堵塞 肠扭转 肠套叠 嵌顿或绞窄性腹外疝 肠梗阻 1 粘连性肠梗阻 : 有腹部手术 感染 外伤史, 有反复发作史 痛胀吐闭 单纯 不完全肠梗阻, 保守治疗 绞窄 经治疗加重的手术治疗 肠梗阻 肠蛔虫堵塞第二类儿童多见, 可有排虫史 尽量保守治疗必要时手术取虫, 术后驱虫治疗 肠梗阻 肠梗阻 肠扭转 1. 小肠扭转 : 青壮年多见, 儿童多为先天性肠旋转不良 2. 乙状结肠扭转 : 老年人多见, 有便秘史 扭转复位术, 必要时肠切除术 肠套叠 : 回盲部套叠 小肠套叠 结肠套叠好发于小儿,80%<2 岁 腹痛 血便 肿块 早期 <48 小时空气灌肠复位 后期手术治疗 1

2 肠梗阻 嵌顿或绞窄性腹外疝 国家医师资格考试 : 诊断 : 诊断 排便习惯与粪便性状改变常为本病最早出现的症状 腹痛也是本病的早期症状, 多见于右侧大肠癌 : 诊断 : 诊断 腹部肿块肿块位置取决于癌的部位, 提示已中晚期 直肠肿块因大肠癌位于直肠者占半数以上, 故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法 2

3 全身情况 可有贫血 低热, 多见于右侧大肠癌. 晚期患者有进行性消瘦 恶病质 腹水等 一般右侧大肠癌以全身症状 贫血和腹部包块为主要表现 左右大肠癌 左侧大肠癌则以便血 腹泻 便秘和肠梗阻等症状为主 左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因 粪便隐血检查 粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性, 但方法简便易行, 可作为普查筛检或早期诊断的线索 结肠镜检查 对大肠癌具确诊价值. 通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁 肠腔的改变, 并确定肿瘤的部位 大小, 初步判断浸润范围, 取活检可获确诊 X 线钡剂灌肠 最好采用气钡双重造影, 可发现充盈缺损 肠腔狭窄 黏膜皱襞破坏等征象, 显示癌肿部位和范围 对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者, 钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要 其他的影像学检查 电子计算机 X 线体层显像 (CT) 主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况, 有助于进行临床病理分期, 以制订治疗方案, 对术后随访亦有价值 3

4 其他的一些实验室检查 血清癌胚抗原 (CEA) 对本病的诊断不具有特异性, 但定量动态观察, 对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视, 均有价值 外科治疗大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除 对有广泛癌转移者, 如病变肠段已不能切除, 则应进行捷径 造瘘等姑息手术 肠镜治疗 结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除 切除后的息肉回收做病理检查, 如癌未累及基底部则可认为治疗完成 ; 如累及根部, 需追加手术, 彻底切除有癌组织的部分对晚期形成肠梗阻, 患者一般情况差不能手术者, 可用激光打通肿瘤组织, 作为一种姑息疗法 化学药物治疗 大肠癌对化学药物一般不很敏感, 是一种辅助疗法 早期癌根治后一般不需化疗 氟尿嘧啶 (5-FU) 至今仍是大肠癌化疗的首选药物, 常与其他化疗药联合应用 放射治疗 用于直肠癌, 术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率 ; 术后放疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者 但放疗有发生放射性直肠炎的危险 手术后的肠镜随访 鉴于术后可发生第二处原发大肠癌 ( 异时癌 ), 术中可能漏掉同时存在的第二处癌, 故主张在术后 3-6 个月即行首次结肠镜检查 4

5 国家医师资格考试 溃疡性结肠炎 要点 : 诊断 溃疡性结肠炎 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便 腹痛 里急后重, 伴有 ( 或不伴 ) 不同程度全身症状者, 在排除急性自限性结肠炎 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病 缺血性肠炎 放射性肠炎等基础上, 具有上述结肠镜检查重要改变中至少 1 项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎诊断 没条件进行结肠镜检查, 而 X 线钡剂灌肠检查具有上述 X 线征象中至少 1 项, 也可以拟诊本病 要点 : 诊断 初诊病例 临床表现 结肠镜改变不典型者, 暂不作出诊断, 须随访 3~6 个月, 观察发作情况 应强调, 本病并无特异性改变, 各种病因均可引起类似的肠道炎症改变, 故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断 国家医师资格考试 痔 痔 诊断 肛门视诊 直肠镜检查 直肠指诊 待遇 : 5

6 痔 肛裂 治疗 无症状无需治疗 有症状重减轻 消除症状, 而非根治 以保守治疗为主 肛裂三联症便秘疼痛出血 肛裂三联征肛裂乳头肥大前哨痔 待遇 : 肛裂的诊断 肛裂 肛瘘 肛裂的治疗 诊断 坐浴 润便 扩肛经久不愈 保守治疗失败可手术治疗 瘘口有血性 脓性 粘液性分泌物, 可 1 个或多个瘘口 肛瘘 肛周脓肿 肛瘘治疗 瘘口切开术适用于低位肛瘘 挂线疗法 : 适用于距肛门 3~5cm 内, 有内外口的单纯性肛瘘或复杂性肛瘘切开 切除的辅助治疗 肛周脓肿诊断 疼痛 行动不便 坐卧不安 红肿 硬结 压痛 波动感 肛瘘切除术 适用于低位单纯性肛瘘 6

7 肛周脓肿 肛周脓肿 诊断 肛门周围脓肿全身感染性症状不明显 坐骨肛管间隙脓肿 : 全身感染性症状明显不及时治疗易形成肛瘘 骨盆直肠间隙脓肿 : 少见, 全身症状重而局部症状不明显 CT 辅助诊断 治疗 : G(-) 抗生素 ; 坐浴 ; 理疗 ; 润便手术 : 经皮切开 ; 肛镜下经直肠切开 病人腹痛 恶心呕吐 肠鸣音亢进 排便排气停止, 应考虑为 A 急性胃肠炎 B 急性阑尾炎 C 急性胆囊炎 D 急性肠梗阻 E 急性胰腺炎 男性,40 岁, 阵发性腹痛, 腹胀, 呕吐, 肛门停止排气 排便 4 天 3 年前曾作阑尾切除术 右侧腹部较左侧膨胀, 具有明显压痛 反跳痛和肌紧张, 肠鸣音减弱 最可能的诊断是 A 麻痹性肠梗阻 B 粘连性绞窄性肠梗阻 C 粘连性肠梗阻 D 低位单纯性肠梗阻 E 粘连性高位肠梗阻 男孩,1 岁, 阵发性哭闹 1 日伴呕吐, 排粘液血便, 脐右上方扪及腊肠样肿块 首先考虑是 7

8 A 痢疾 B 肠套叠 C 蛔虫性肠梗阻 D 肠肿瘤 E 肠息肉 男孩,2 岁, 阵发性哭闹, 果酱样血便, 腹部可触及腊肠样肿块, 考虑为肠套叠 A 输血补液 A 针灸治疗 病程超过 48 小时且复位失败时应 B 应用抗生素 C 腹部按摩 D 手术复位 早期治疗简便有效的方法是 位 B 灌肠疗法 C 空气灌肠复 D 钡剂灌肠复位 E 纠正酸碱平衡失调 E 手术复位 A 粘连性肠梗阻 A 肿瘤离肛门缘的距离 属于绞窄性肠梗阻的是 梗阻 B 肠蛔虫堵塞 C 腹腔肿块压迫致肠 D 肠扭转 直肠癌手术能否保留肛门主要取决于 B 患者的性别 年龄 C 患者的胖瘦 D 肿瘤的大小 E 炎症性狭窄 径比 E 肿瘤占据直肠的周 8

9 怀疑肛管直肠肿瘤, 最简单而重要的检查是 A 直肠指诊 B 乙状结肠镜检查 C 直肠镜检查 D X 线气钡灌肠 诊断结肠癌最可靠的依据是 A X 线钡剂灌肠 B 血 CEA 检查 C B 超检查 D Cr 检查 E B 型超声检查 E 结肠镜, 并病理检查 A 肠结核 男性,50 岁, 发热 贫血 消瘦三个月, 阵发性右下腹痛转为持续性, 腹泻黏液血便, 右下腹触及包块, 诊断上可能性最大的是 B 慢性阑尾炎 C 肠套叠 D 升结肠癌 E 右髂窝脓肿 A 直肠癌 女,60 岁, 排便习惯改变半年, 大便次数增多, 有时带脓性黏液, 偶尔混有血液, 便后不适, 最可能的诊断是 B 直肠息肉 C 肛瘘 D 肛痔 E 肛裂 9

10 女性,30 岁, 反复粘液脓血便 3 年, 因情绪激动 劳累而诱发, 每日大便 3~ 6 次 查体右下腹部轻压痛, 大便检查多次细菌培养阴性, 乙状结肠镜检查直肠 乙状结肠粘膜弥漫性充血 水肿, 呈细颗粒状, 触之易出血, 可见多个片状表浅溃疡 诊断应是 A 结肠癌 B 溃疡性结肠炎 C 慢性细菌性痢疾 D Crohn 病 E 肠结核 男,23 岁, 间断脓血便 2 年, 大便成形或糊状, 每日 1~3 次, 有时里急后重, 抗菌素治疗无效 治疗中不宜先考虑应用 A 柳氮磺胺吡啶 B 5- 氨基水杨酸 C 灭滴灵 D 痢特灵 E 泼尼松 A 大便培养 A 溃疡性结肠炎 明确诊断最有意义的检查是 B 大便常规检查 C 大便隐血检查 D 钡灌肠造影检查 最可能的诊断是 B Crohn 病 C 慢性细菌性痢疾 D 肠结核 E 结肠镜检查 E 阿米巴肠炎 10

11 溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的 A 腹痛- 便意 - 便后缓解 B 左下腹有压痛 C 常有腹胀 D 易形成肠瘘 下列 X 线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是 状 A 病变轻微者可正常 B 肠壁呈毛刺状或锯齿 C 结肠袋消失 D 可见圆形卵圆形充盈缺损 E 可有发热 E 可呈跳跃征 病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后, 最有可能出现 A 痔 B 肛瘘 C 大便失禁 D 脱肛 E 肛裂 内痔早期的典型症状是 出血 物 A 痔块脱出 B 无痛性 间歇性便后 C 疼痛伴血便 D 肛门常有黏液分泌 E 肛门瘙痒感 A 无痛性便血 A 肛瘘 肛裂的主要特点是 带血 B 肛门部下坠感出血 C 排便痛 D 粘液性血便 直肠指检不易发现的病变是 B 直肠息肉 C 内痔 D 肛管直肠癌 E 肛周有脓性分泌物 E 盆腔脓肿 11

12 A 直肠癌 男,36 岁, 便血 2 年, 初为排便后有少量鲜血滴出, 无痛, 便后出血自行停止, 近半年来偶有块状物自肛门脱出, 便后自行回缩, 最可能的诊断是 B 混合痔 C 外痔 D 内痔 E 直肠脱垂 下列关于肛裂的叙述, 哪项是正确的 " A 肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡 B 肛裂前哨痔和乳头肥大称肛裂" 三联征 C 主要症状是排便时出血 D 绝大多数发生在肛管前正中部 E 手术切除肛裂是治疗急性肛裂唯一有效方法 最多见的直肠肛管周围脓肿是 A 肛门周围脓肿 B 坐骨直肠窝脓肿 C 骨盆直肠窝脓肿 D 直肠后间隙脓肿 E 直肠粘膜下脓肿 肛裂三联征是指 A 内痔 外痔 肛裂 肥大 痔 B 肛裂 内痔 前哨痔 C 内痔 外痔 前哨痔 D 肛裂 前哨痔 相应位置的肛乳头 E 肛裂 外痔 前哨 女性,30 岁 便秘 2 年, 近半月来大便时肛门疼痛, 粪便表面及便纸上附有鲜血, 其诊断最可能是 12

13 A 内痔 B 外痔 C 直肠癌 D 肛瘘 休息一会 E 肛裂 13

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