教学目标 掌握大肠的临床表现 护理措施 ( 人工肛门的护理 ) 熟悉大肠癌的病理 处理原则了解大肠癌的病因 辅助检查

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1 长沙医学院护理学院 大肠癌病人的护理 主讲教师 : 邱会利电话 : qiuhuili @163.com

2 教学目标 掌握大肠的临床表现 护理措施 ( 人工肛门的护理 ) 熟悉大肠癌的病理 处理原则了解大肠癌的病因 辅助检查

3 一 概述 包括结肠癌和直肠癌 是胃肠道常见 的恶性肿瘤 发病率仅次于胃癌 40-60岁常见 男性多于女性 以直肠多见 50%-70% 其次是乙状 结肠

4 二 病因 不确切, 可能与以下因素有关 1. 饮食和运动 2. 遗传因素 3. 癌前病变 长期高脂 高蛋白 低纤维饮食家族性多发性息肉病 和家族性息肉结肠癌腺瘤癌变, 以绒毛状直肠癌综合征腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高

5 结肠息肉

6 直肠息肉

7 遗传性直肠癌

8 三 病理 1. 大体分型 (1) 溃疡型 : 最常见恶性程度低恶性程度高, 转移晚转移早, (2) 肿块型好发于左半结肠 直肠好发于右半结肠, 尤其是盲肠是乙状结肠和直乙交界 (3) 浸润型处

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10 回盲部结肠癌

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12 三 病理 2. 组织学分型 (1) 腺癌 : 最常见 (2) 黏液腺癌 (3) 未分化癌 (4) 其他

13 三 病理 3. 分期 TNM 分期法我国 Dukes 改良分期 :A,B,C,D 期 Ⅰ 期 (Dukes A 期 ) 局限于肠壁内, 未突 Ⅱ 期 (Dukes B 期 ) 癌肿穿透肠壁但无淋出浆膜层 穿透肠壁且有淋巴 A1 期局限巴转移于黏膜和黏膜下层转移, C1 可整块切除 期近处淋 ; Ⅲ 期 (Dukes C 期 ) 有远处转移或广泛侵 A2 巴转移期侵及肠壁浅肌 ;C2 期远处及邻近脏器无法切除 Ⅳ 期 (Dukes D 期 ) 层淋巴转移 ;A3 期侵及肠壁深肌层

14 乙状结肠癌常侵犯膀胱 子宫 输尿管 ; 横结肠癌常侵犯胃壁 ; 直肠癌晚期常转移至肝脏常侵犯前列腺 膀胱, 也可转移至肺 脑 骨等 阴道 子宫 三 病理 4. 转移途径 (1) 直接浸润 (2) 淋巴转移 : 主要扩散途径 (3) 血行转移 (4) 种植播散

15 四 临床表现 1. 结肠癌 (1)) 排便习惯和粪便性状改变 (2) 腹痛右半结肠癌 : 全身症状为 (3) 腹部肿块主, 表现为贫血 腹部包 (4) 肠梗阻症状块 消瘦, 而肠梗阻少见左半结肠癌 : 肠梗阻 排 (5) 全身症状便困难 便血 腹泻等症状为主

16 四 临床表现 2. 直肠癌 (1) 直肠刺激症状 (2)) 粘液血便 : 最常见的症状 (3) 肠腔狭窄症状 (4) 转移症状

17 五 辅助检查 1. 大便隐血试验 : 多呈阳性 2. 内镜检查 -- 最有效 可靠的方法 3. 影相学检查 :X 线 B 超和 CT 检查 4.CEA 测定是诊断直肠癌的最直接和主要的方法 5. 直肠指检 双合诊

18 六 处理原则 1. 结肠癌 ( 一 ) 手术治疗 1. 结肠癌根治性手术右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术 2. 姑息性手术 3. 并发急性肠梗阻的处理

19 右半结肠切除术 横结肠切除术

20 左半结肠切除术 乙状结肠切除术

21 ( 一 ) 手术治疗 2. 直肠癌 直肠癌根治术癌肿位置不同, 术式各异 1. 局部切除术 2.Miles 手术 : 腹膜返折以下的直肠癌 永久性人工肛门 3.Dixon 手术 : 直肠癌下缘距肛门边缘 5cm 以上保留正常肛门 4.Hartmann 手术 5. 姑息性手术

22 Miles 手术 Hartmann 手术 Dixon 手术

23 ( 二 ) 非手术治疗 1. 放疗和化疗 : 静脉给药 腹腔灌注等 2. 局部治疗 : 电灼 冷冻 激光等 3. 其他治疗 : 免疫治疗 基因治疗

24 病例肠癌切除术 : 李某某, 女,46 岁, 南麻镇人, 因腹痛 2 月便血 1 月来医院就诊, 经电子结肠镜检查发现距肛门 12cm 处见一 2.5 厘米 *1.3 厘米大小肿物 经病理检验诊断为腺癌, 经病人同意, 行内镜下癌肿电切术, 仅用几分钟成功将癌肿切除, 术后无出血, 十天后复查, 手术切口愈合良好 1 年后复诊一切正常, 三年未见不适 内镜下肠癌切除, 为省内领先技术

25 图 2: 肠癌切除术中 图 1: 肠癌切除术前

26 图 4: 切出的部分瘤体 图 3: 肠癌切除术后切面

27 七 护理 ( 一 ) 护理评估 ( 二 ) 护理诊断及医护合作性问题 ( 三 ) 护理目标 ( 四 ) 护理措施 ( 五 ) 护理评价

28 ( 一 ) 护理评估 术后评估术前评估手术情况健康史 : 家族史 既往史康复状况身体状况 :VS: 大便习惯 性状改变 各种引流 切口情况, 检, 有无并发症出现查结果, 营养状况心理和认知状况心理和社会状况 : 健康教育 自我护理的掌握程度

29 ( 二 ) 护理诊断 / 问题 1. 焦虑 悲观 恐惧与对癌症及手术的恐惧, 结肠造口影响生活 工作有关 2. 营养失调与营养摄入不足, 梗阻有关 3. 自我形象紊乱与腹部结肠造口的建立 排便方式改变有关 4. 知识缺乏缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识 5. 潜在并发症感染 吻合口瘘 出血

30 ( 三 ) 护理目标 1. 病人未发生过度焦虑或焦虑减轻 2. 病人的营养状况得以维持 3. 病人能适应新的排便方式, 并自我认可 4. 病人能掌握疾病相关知识 5. 术后并发症得到有效预防, 及时发现并处理

31 ( 四 ) 护理措施 1. 心理护理 2. 营养支持 3. 帮助病人正视并参与造口护理 4. 指导病人正确使用人工肛门袋 5. 并发症的预防和护理 6. 健康教育

32 2. 营养支持 (1) 术前 1) 饮食 三高 易消化 少渣 2) 支持治疗的护理 纠正贫血和低蛋白血症

33 2. 营养支持 (1) 术后 1 早期禁食 胃肠减压 1) 非造口病人 2 肛门排气 排除胃管 1 进易消化 干净饮食后, 病人无不适可逐 2) 造口病人 2 调节饮食结构步恢复饮食, 防腐剂产气食物 3 避免便秘

34 3. 帮助病人正视并参与造口护理 (1) 与病人热情交谈 (2) 尊重病人隐私 (3) 培养病人的自理能力 (4) 运用社会支持系统 (5) 结肠造口护理

35 (5) 结肠造口护理 造口开放前 : 及时更换渗湿敷料, 注意观察肠段有无回缩 出血 坏死 保护腹壁切口 : 防粪便污染腹壁切口正确使用造口袋, 保护造口周围皮肤术后 1 周扩肛 1 次 / 日正视并自我护理造口

36 4. 指导病人正确使用人工肛门袋 (1) 人工肛门袋的选择及安放 (2) 人工肛门袋的清洁 1 选择合适的肛门袋 1 2 满教会病人如何使用 1/3 时更换 (3) 人工肛门袋的替换 2 3 清洁 保护皮肤妥善固定 : 氧化锌 1 倒出 洗净 3 观察造口周围皮肤 2 浸泡消毒 3 晾干备用

37 5. 并发症的预防和护理 (1) 预防切口感染 (2) 预防吻合口瘘 (3) 泌尿系统损伤及感染预防和护理 (4) 结肠造口并发症的预防和护理

38 (1) 预防切口感染 1) 术前阴道冲洗 2) 术后 女性病人术前 3 晚开始 1 保护腹壁切口 2 保持腹腔引流管通畅 3 保持会阴部清洁

39 (2) 预防吻合口瘘 1) 术前肠道准备 1 传统肠道准备 2) 加强术后的观察和护理 2 全肠道灌洗 1 改善营养 3 口服甘露醇肠道准备法 2 术后 4 其他 7-10 天忌灌肠 3 严密观察腹部体征

40 (3) 泌尿系统损伤及感染预防和护理 1) 术前置导尿管 2) 留置导尿管的护理 1 维持 1-2 周 2 保持通畅 3 拔管护理

41 (4) 结肠造口并发症的预防和护理 1) 加强对造口的护理和观察 2) 避免结肠造口狭窄 3) 预防便秘 4) 预防肠粘连

42 6. 健康教育 知识宣教 早期诊断 检查 做好造口护理的健康宣教 饮食 休息与活动 复查

43 ( 五 ) 护理评价 焦虑是否减轻 是否掌握相关知识, 能否主动配合护理工作 能否正视造口 能否正确护理结肠造口 并发症是否得到预防 及时发现和处理

44 复习题 1. 人工肛门自我护理方法正确的是 A. 禁忌扩张造口 B B. 定时结肠灌洗, 训练排便习惯 C. 造口袋内排泄物超过 3/4 时应更换造口袋 D. 肛门袋宜长期持续使用, 减少更换 E. 根据患者体型 体重选择造口袋大小

45 2. 患者男性,57 岁 直肠癌行 Miles 手术, 术后 10 天, 患者出现腹部胀痛, 恶心, 腹壁造口检查 : 肠壁浅红色, 弹性差, 可伸入一小指 该患者可能再现的术后并发症是 A. 造口肠段血运障碍 D B. 吻合口瘘 C. 肠粘连 D. 造口狭窄 E. 便秘

46 3. 结肠癌患者手术治疗前的肠道准备正确的是 A. 全身应用抗生素 B B. 术前口服维生素 K C. 术前晚肥皂水灌肠 D. 术前应禁食 3 天 E. 无论是否合并肠梗阻均需清洁灌肠

47 4. 右半结肠癌的特点是 B A. 晚期有排便习惯改变 B. 右腹肿块及消瘦 低热 乏力等全身症状为主 C. 以便秘 便血等症状为主 D. 早期可有腹胀 腹痛等肠梗阻症状 E. 腹泻, 腹泻以进食后回重, 排

48 5. 诊断直肠癌最重要且简便易行的方法是 C A. 血清癌胚抗原 (CEA) 测定 B. 大便潜血试验 C. 直肠指检 D. 纤维直肠镜检查 E.CT 检查

49 6. 成人排便次数增加且大便为粘液血便, 应考虑 A. 一期内痔 D B. 血栓性外痔 C. 肛裂 D. 直肠癌 E. 肛瘘

50 7. 关于大肠癌患者术前行全肠道灌洗术, 以下说法正确的是 E A. 温度约为 B. 量约 3000ml 6000ml C. 灌洗速度先慢后快 3-4h D. 灌洗全过程应控制在 2 小时内 E. 年迈体弱 心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者, 不宜灌肠

51 8. 以下哪项检查可作为大肠癌高危人群的初筛方法 A. 内镜检查 E B.X 线钡剂灌肠 C.CEA 测定 D. 直肠指检 E. 粪便隐血试验

52 9. 结肠癌最早出现的临床表现多为 A. 排便习惯及粪便性状改变 B. 腹痛 C. 肠梗阻症状 A D. 腹部肿块 E. 贫血

53 10. 直肠癌最常见的临床症状是 A. 直肠刺激症状 B B. 粘液血便 C. 肠梗阻症状 D. 会阴部持续性剧痛 E. 贫血

54 11. 对于直肠癌患者, 当癌肿距离齿状线 5cm 以上时, 宜采取的手术方式为 A. 经腹会阴联合直肠癌根治术 D B. 短路手术 C. 结肠造瘘术 D. 经腹直肠癌切除术 E. 肿瘤切除 乙状结肠造瘘 不保留肛门

55 患者女性,40 岁,6 个月前无明显诱因出现粪便表面带血及粘液, 伴大便次数增多, 每日 3-4 次, 时有排便不尽感, 但无腹痛 曾于当地医院按 慢性细菌性痢疾 治疗无效 发病以来体重下降 3Kg (12-17 题共用题干 ) 12. 该患者应疑为 B A. 左半结肠癌 B. 直肠癌 C. 结肠炎 D. 慢性痢疾 E. 直肠息肉

56 13. 经直肠指诊, 距肛缘约 10cm 触及一肿块 应考虑采取何种术式 A.Miles 手术 C B. 直肠息肉摘除术 C.Dixon 手术 D. 乙状结肠造口术 E. 左半结肠切除术

57 14. 对该患者术前作肠道准备的方法中错误的是 A. 术前 3 日进少渣半流饮食 D B. 口服肠道抗生素 C. 术前 小时开始口服等渗平衡电解质液 D. 口服灌洗液的速度应先慢后快 E. 直至排出的粪便呈无渣 清水样为止

58 15. 术后 5 天, 患者仍无排便, 以下措施错误的是 D A. 口服缓泻液剂 B. 鼓励患者多饮水 C. 轻轻顺时针按摩腹部 7-10 天禁 D. 低压灌肠灌肠 E. 增加饮食中的膳食纤维含量

59 16. 若患者术后 7 天出现下腹痛, 体温升高达 38.9, 下腹部中度压痛 反跳痛, 应高度怀疑术后出现了哪种并发症 A. 切口感染 B B. 吻合口瘘 C. 吻合口狭窄 D. 尿潴留 E. 肠粘连

60 17. 该患者出院前的饮食指导, 错误的是 A. 高纤维 A B. 高蛋白术后患者给 C. 高热量予少渣饮食 D. 高维生素 E. 低脂

61 一 概述二 病因三 病理四 临床表现五 辅助检查六 处理原则七 护理 小结

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Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

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