【疾病吊】肛瘘

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碑锁唐
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1 疾病名肛瘘英文名 anal fistula 缩写别名肛管直肠瘘; 肛门瘘 ICD 号 K60.3 概述肛门直肠瘘简称肛瘘, 是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常管道肛瘘一般具有内口外口和瘘管内口的开口部位位于齿线的肛窦内, 外口位于肛门周围皮肤, 常有脓性分泌物经外口流出, 内外口之间相通的管道称为瘘管, 瘘管可穿过内外括约肌和提肛肌, 向直肠肛管周围间隙穿通多见于男性青壮年, 可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关其发病率高复发率高, 故肛瘘尤其是高位肛瘘是当今世界公认的外科领域内难治性疾病之一流行病学肛瘘是常见的肛门直肠疾病, 发病率仅次于痔, 在我国约占肛肠发患者数的 1.67%~3.6%, 国外约为 8%~25% 本病好发于 20~40 岁, 男性多于女性, 男女的比例为 5:1, 婴幼儿亦可见病因现代医学认为肛周脓肿是肛管直肠周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染, 并形成脓肿脓肿破溃或切开后常形成瘘故肛周脓肿和肛瘘是一个病的两个阶段, 脓肿是肛瘘的早期阶段, 是急性期 ; 肛瘘是脓肿的后期, 是炎症的慢性化阶段肛门及直肠周围感染性疾病的病因大多是细菌感染, 但就其具体的发病机制尚无统一的认识目前流行的几种学说有 : 传统的肛隐窝腺感染学说, 埃及学者 Shafik 提出的中央间隙感染学说, 还有近期提出的上皮细胞致病学说三种学说分别从不同的角度阐述脓肿的病因病理, 在临床上均有很好的指导作用 1. 肛隐窝腺感染学说该学说由 Eisenhammer 于 1956 年根据肛腺解剖学的特点提出 Parks 于 1961 年提供了组织学证据证明这一理论的正确性因而肛隐窝腺感染学说成为大多数学者接受的肛周感染性疾病的发病学说该学说认为肛腺开口于肛隐窝, 一般情况下肛隐窝呈闭合状态, 当发生腹泻时稀便易进入并

2 积存于肛隐窝中而致肛隐窝炎或因便秘, 排便时干硬粪块擦伤肛瓣也可引发肛隐窝炎肛隐窝一旦发生感染, 就扩张松弛, 肠腔污物更易进入肛隐窝内炎症的进一步发展, 进而可通过肛腺管穿过内括约肌蔓延至肛腺引发肛腺炎, 进而形成括约肌间脓肿然后脓肿就可沿联合纵肌的固有间隙向周围蔓延, 向上则形成高位括约肌间脓肿, 穿过肛肠环则形成骨盆直肠间隙脓肿, 向下经括约肌间沟进入肛周皮下形成皮下间隙脓肿, 向外穿过外括约肌形成坐骨直肠间隙脓肿, 向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿根据该学说, 脓肿肛瘘的原发灶就是感染的肛隐窝即内口, 故手术中为求一期根治, 彻底治愈肛瘘, 必需彻底清除感染的肛隐窝肛腺及其导管 2. 中央间隙感染学说从 20 世纪 60 年代起, 有些学者陆续对肛隐窝腺感染学说提出质疑,Gallagher 仔细检查了 29 例肛周脓肿与肛隐窝的关系时, 发现仅有 5 例与肛隐窝相通, 在临床上各类肛门直肠脓肿中, 肛管周围脓肿所占比例最大, 也就是形成括约肌间瘘的比例最大, 比 Eisenhammer 所报道的 90% 要小得多,Ramanujam 报道为 21.4%, 故称肛隐窝腺感染学说尚不能完全阐明肛瘘的发病过程埃及学者 Shafik 认为肛腺是胚胎期肛直窦发育的遗迹, 而不是真正的腺体肛直窦是由肛管直肠套叠而成, 若出生后继续保留或部分内闭, 即可在肛管黏膜下出现上皮样管状物, 即所谓肛腺并提出中央间隙对应的肛管皮肤有其解剖特点 :1 此处皮肤借纤维隔与中央间隙直接相连, 较坚硬, 缺乏弹性 ;2 皮肤深面是内括约肌下缘与外括约肌皮下部之间的间隙, 缺乏肌肉的支持 ;3 研究资料证实, 正常人有 10% 的栉膜区深层发现有上皮细胞群, 该细胞是胚胎期肛直窦的遗迹, 对病菌易感性强因此与中央间隙相邻的肛管皮肤最易为外伤感染 ( 如硬便擦伤 ), 当栉膜区皮肤受损后, 细菌就可与这些细胞结合进而沿括约肌间沟侵人中央间隙根据对肛门解剖和排便机制的研究,Shafik 于 1980 年提出中央间隙感染学说, 认为细菌入侵肛周组织的门户并不是隐窝腺, 而是破损了的肛管上皮 ; 不是沿肛腺形成括约肌间脓肿, 而是在中央间隙内先形成中央脓肿, 继而脓肿沿纤维隔向四周蔓延这一理论很好地解释了肛周脓肿 ( 即所谓中央间隙脓肿 ) 发生率较高的临床现象在临床手术时要求清除中央间隙的坏死组织, 以达到根治脓肿肛瘘的目的 3. 上皮细胞致病学说徐明娟等首次提出了肛瘘的上皮细胞致病学说, 经

3 60 例肛瘘患者的组织学研究, 发现 90% 的患者在肛瘘附近齿状线以下的黏膜下层内括约肌下部及中央间隙中可检测到上皮细胞, 这些细胞可通过破损处血流微生物进入直肠周围组织, 形成慢性直肠周围脓肿若上皮细胞坏死后, 肛瘘可自行痊愈 ; 若上皮细胞残留, 则术后可能复发如果这个理论成立, 可以解释临床上一些高位复杂性脓肿或肛瘘历经多次手术不愈的原因, 也提示在行括约肌保护手术方式的研究中, 应以此为戒, 方可提高治愈率发病机制 1. 病理肛瘘有原发性内口瘘管支管和继发性外口内口即感染源的入口, 多在肛窦内及其附近, 后正中线的两侧多见, 但也可在直肠下部或肛管的任何部位瘘管有直有弯, 少数有分支外口即脓肿溃破处或切开引流的部位, 多位于肛管周围皮肤, 由于病原菌不断经内口进入管道, 加之管道迂曲行走于内外括约肌附近, 管壁由纤维组织构成, 管内有肉芽组织, 故经久不愈一般单纯性肛瘘只有 1 个内口和 1 个外口, 这类肛瘘临床上最多见若外口暂时封闭, 局部引流不畅, 则又逐渐发生感染, 再次形成脓肿, 封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口 ( 图 1) 如此反复发作, 使病变范围扩大或有时造成几个外口, 与内口相通, 这种肛瘘称为复杂性肛瘘, 即有 1 个内口与多个外口但有人认为, 复杂性肛瘘不应以外口的多少划分, 而是指主要瘘管累及肛管直肠环或环以上者虽然这种肛瘘只有 1 个外口及 1 个内口, 但治疗比较复杂, 故称为复杂性肛瘘相反, 有时肛瘘虽有多个外口, 但治疗并不复杂 2. 分类肛瘘的分类方法较多, 但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位瘘管行程与肛管括约肌的关系而分目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为 4 类 ( 图 2)

4 (1) 括约肌间肛瘘 : 多为低位肛瘘, 最常见, 约占 70%, 为肛管周围脓肿的后果瘘管只穿过内括约肌, 外口常只有 1 个, 距肛缘较近, 约 3~5cm 少数肛管向上, 在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘 (2) 经括约肌肛瘘 : 可以为低位或高位肛瘘, 约占 25%, 为坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过内括约肌外括约肌浅部和深部之间, 外口常有数个, 并有支管互相沟通外口距肛缘较近, 约 5cm 左右, 少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内, 形成骨盆直肠瘘 (3) 括约肌上肛瘘 : 为高位肛瘘, 少见, 占 5% 瘘管向上穿过肛提肌, 然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤由于瘘管常累及肛管直肠环, 故治疗较困难, 常需分期手术 (4) 括约肌外肛瘘 : 最少见, 占 1%, 为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通这种肛瘘常由于克罗恩病肠癌或外伤所致, 治疗要注意其原发病灶以上分类在高低位方面较细致, 有利于手术方法的选择 Marks 及 Ritchie(1977) 列表比较了以上 4 种主要肛瘘的特点 ( 表 1), 说明括约肌间肛瘘临床表现单纯 ; 而后 3 种肛瘘通常病史长, 手术及脓肿引流次数多, 马蹄形蔓延多见, 外口在侧方及多个外口的情况也多见

5 临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位 2 类, 前者是瘘管位于肛管直肠环以下, 后者是瘘管在肛管直肠环以上也有从瘘管的形状分为直瘘弯瘘及蹄铁形肛瘘, 直瘘常为低位肛瘘, 蹄铁形肛瘘常为高位, 弯瘘可以是低位, 也可以是高位从病理变化上, 又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘临床表现 1. 症状与体征肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液, 污染内裤 ; 有时脓液刺激肛周皮肤, 有瘙痒感若外口暂时封闭, 脓液积存, 局部则有胀痛, 红肿, 封闭的外口可再穿破, 或在附近穿破形成另一新外口, 如此反复发作, 可形成多个外口, 互相沟通 ( 图 3) 如瘘管引流通畅, 则局部无疼痛, 仅有轻微发胀不适, 病人常不介意

6 检查 : 外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起, 压之有少量脓液流出, 低位肛瘘常只有 1 个外口, 若瘘管位置较浅, 可在皮下摸到一硬索条, 自外口通向肛管 ( 图 4) 高位肛瘘位置常较深, 不易摸到瘘管, 但外口常有多个由于分泌物的刺激, 肛周皮肤常增厚及发红如肛管左右侧均有外口, 应考虑为蹄铁形肛瘘这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘, 也是一种高位弯形肛瘘, 瘘管围绕肛管, 由一侧坐骨直肠窝通到对侧, 成为半环形, 如蹄铁状故名在齿状线附近有一内口, 而外口数目可多个, 分散

7 在肛门左右两侧, 其中有许多支管, 向周围蔓延蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种后者多见, 因肛管后部组织比前部疏松, 感染容易蔓延 2. 瘘口分布规律肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性,Goodsall(1900) 曾提出 : 在肛门中点划一横线, 若肛瘘外口在此线前方, 瘘管常呈直线走向肛管, 且内口位于外口的相应位置 ; 若外口在横线后方, 瘘管常呈弯形, 且内口多在肛管后正中处, 一般称此为 Goodsall 规律 ( 图 5) 多数肛瘘符合以上规律, 但也有例外, 如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形, 后方低位肛周脓肿可能是直形临床上观察到, 肛瘘的直与弯, 除与位于肛管的前后有关系外, 与肛瘘的高位及低位, 与外口距肛缘的远近, 都有一定关系 Cirocco(1992) 曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析, 以检验 Goodsall 规律预测肛瘘走行的准确性, 认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确, 特别是女病人, 有 97% 内口位于后正中肛隐窝, 但对前方外口的肛瘘预测不准, 仅 49% 有放射状瘘管符合该规律, 因 Goodsall 未认识到前方肛瘘也有 9% 起源于前正中肛隐窝并发症目前没有相关内容描述实验室检查目前没有相关内容描述其他辅助检查 1. 肛门直肠指诊沿着通向肛门口的条索状物摸到其在肛门内的终止处, 或在齿状线处触及质地较硬的小凹陷或小突起伴有轻微压痛, 多为肛瘘的内口 2. 肛窦钩检查用圆筒形肛门镜或肛门拉钩显露齿状线处, 发现有颜色改

8 变或隆起的肛窦时, 用肛窦钩轻轻探查, 如能够顺利进入肛窦, 其深度在 2~3mm 以上者, 即可能是内口 3. 探针检查用金属探针从外口沿瘘道走行方向轻轻探入, 用另一手的示指在与探针头相应的齿状线部位进行检查, 有时可摸到探针头从内口穿出, 从而找到内口探针检查, 一般对直管瘘容易成功, 但对于马蹄形瘘等瘘道弯曲的肛瘘往往不易成功, 而且很容易造成假内口, 因此, 在做探针检查时, 切不可粗暴 4. 色素染色法常用 5% 亚甲蓝溶液从外口注入瘘道注药前直肠内放置一卷干纱布, 注药时要压紧外口, 防止药液从外口溢出, 如果在注药后发现纱布被染成蓝色, 即表示有内口, 纱布卷被染蓝的部位即为内口存在的部位但是, 纱布卷未被染色, 也不能完全排除内口的存在, 因为瘘道弯曲, 瘘道内有分泌物阻塞, 括约肌痉挛压迫闭合瘘道及注药量太少, 从外口溢出太多等因素, 都可影响药液到达内口, 使纱布不能染色 5.X 线造影检查用 30% 碘化油从肛瘘外口注入, 压紧外口, 防止造影剂外漏, 拍正侧位片, 观察肛瘘走行及分支情况, 根据造影剂从内口排出, 分析内口所在部位此法对鉴别骶尾骨部畸胎瘤及骨结核造成的瘘道有很大的意义该方法同色素染色法一样有若干因素阻碍造影剂顺利进入瘘道以至显影不充分对反复多次手术和复杂性肛瘘的瘘道走行分支和内口位置不清者, 可做此检查注意摄片前应在肛门口与直肠内放置标记物, 以帮助判断病情 6. 超声检查将超声的直肠探头插入直肠, 用 1.5% 过氧化氢溶液, 从外口注入瘘道中, 根据所产气泡观察瘘道走行分支及内口所在部位, 在检查前用生理盐水反复冲洗瘘道, 去除其中分泌物及坏死脱落组织以提高诊断准确率 7. 所罗门 (Solomon) 定律和 Goodsall 法则经过肛门左右两侧中点画一横线, 如外口在此横线之前, 距离肛门口 5cm 之内, 其内口在齿状线处与外口相对应, 则瘘管较直如外口在横线前距肛门口超过 5cm 或在横线之后, 这些瘘管则多向后弯曲, 内口在肛门后正中线及其附近的齿状线上根据此定律或法则可帮助寻找肛瘘内口, 但不符合该定律或法则的情况也时有出现, 不可过分依赖 8. 其他对常见肛瘘患者在已知或怀疑有炎性肠道疾病时, 应进行纤维结肠镜检查诊断

9 根据患者有急性肛门直肠脓肿的病史, 脓肿自行破溃或手术切开排脓后切口经久不愈, 常有脓血排出, 并有疼痛湿疹等症状, 体检时发现有肛瘘外口, 瘘道及内口存在, 诊断便可确立肛瘘的诊断并不困难, 但能否确定肛瘘的类型, 真正准确地找到肛瘘内口, 则需做进一步深入细致的检查, 这是因为它是决定治疗成功的关键鉴别诊断 1. 肛门周围化脓性汗腺炎这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病, 因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道窦道处常有隆起和脓液, 有多个外口, 故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织, 病变范围广泛, 可有无数窦道开口, 呈结节状或弥漫性, 但窦道均浅, 不与直肠相通, 切开窦道后无脓液和瘘管, 亦无内口 Wiltz 报道 43 例肛周化脓性汗腺炎,35 例初诊为肛瘘藏毛囊肿窦道和肛管脓肿, 确诊前多有 6 年以上病史 2. 骨盆骨髓炎骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎, 常在会阴部发生窦道, 与肛瘘的外口极为相似但前者无内口,X 线片显示骨盆有病变 3. 骶骨前瘘由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成, 瘘管位于骶骨凹内, 外口常位于尾骨尖两侧, 探针可探入 8~10cm, 瘘管与直肠平行 4. 骶尾部骨结核发病缓慢, 无红肿热痛等急性炎症变化, 破溃后流出稀薄脓液, 外口较大, 边缘不整齐, 且经久不愈 X 线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶 5. 骶尾部畸胎瘤破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘大型畸胎瘤可突出骶尾部, 容易诊断 ; 小型无症状的肿瘤, 可在直肠后方扪及平滑有分叶的肿块 X 线片可见骶骨和直肠之间有肿块, 内有不定形的散在钙化阴影, 可见骨质或牙 6. 晚期肛管直肠癌破溃后可形成肛瘘, 特点是肿块坚硬, 分泌物为脓血, 恶臭病理切片可确诊治疗肛瘘的治疗分为非手术治疗及手术治疗两种 1. 非手术治疗非手术治疗主要是通过局部或全身使用抗生素及中药的方法, 但不能彻底治愈肛瘘, 只起到减轻症状, 控制感染, 防止病情进一步发展的

10 作用常用的抗生素有 : 庆大霉素头孢菌素类青霉素类红霉素类以及磺胺类等中医认为本病因虚实夹杂, 本虚标实初期表现为标实, 当以清热解毒利湿为主, 方选萆薢渗湿汤加减后期则充实局部, 可根据病情选用清热解毒消肿止痛祛风止痒收敛生肌等作用的中药煎剂熏洗肛门部, 常用洗剂有 : 三黄液苦参汤硝矾洗剂 2. 手术治疗根据祖国医学扶正祛邪的原则, 从全身着手, 辨证施治口服中药, 术后全身应用抗生素, 局部换药配合中药坐浴, 对于结核性肛瘘, 结合全身抗结核治疗无论选用哪种术式, 原则是先用中药脱管, 利用中药化腐生肌的原理, 去除瘘道内无生机组织具体脱管方法是将所研制成的中药脱管钉或用药物浸泡过的药条棉线绳置于瘘道内,24h 后去除脱下的无生机组织现代医学认为, 肛瘘唯一可靠的治疗方法是手术, 因为只有通过手术才能彻底清除感染的肛窦肛腺导管和肛腺腺体, 即感染的原发病灶 (1) 肛瘘切开术适应证 : 皮下及黏膜下瘘方法 : 一次切开瘘道前壁, 彻底处理内口及感染源, 并清除瘘道内无生机组织特点 : 这种类型肛瘘表浅, 侵犯组织少, 手术切口小, 愈合快, 术后不遗留任何后遗症 (2) 肛瘘剔管术适应证 : 直瘘管方法 : 纵行切开外口周围皮肤, 环绕瘘道纤维化管壁外侧剥离至内口处, 在黏膜下结扎内口, 切除结扎线以外游离之瘘道, 创面不加缝合特点 : 由于内口处结扎及瘘道被剔除, 肠腔内分泌物不能灌入瘘道使之再感染, 剔管后的瘘道内壁为正常新鲜组织, 可自然愈合 (3) 肛瘘改道压垫术适应证 : 马蹄形肛瘘及其他弯曲度较大的肛瘘方法 : 由肛瘘内口处起始切开上段瘘道前壁至相应处肛缘, 修剪切口皮缘使之引流通畅其余部分瘘道, 在中药脱净管壁的基础上, 用皮针 7 号丝线于瘘道旁皮肤进针, 绕过瘘道后壁至对侧穿出, 如此方法等距离尖端贯穿 3 针用这

11 3 组线将木制垫加压固定于瘘道前壁皮肤上缝线时近端 1 针要尽量靠近内口, 结扎时内口侧压力要稍大于外口侧对于瘘道较深或肥胖的患者, 缝线绕过瘘道后壁有困难时, 可在同侧深缝, 对侧结扎术后 5~7d 拆线也可在压垫前, 由外口处将适量医用粘合剂注入瘘道内, 再将木制垫加压固定特点 : 这种类型肛瘘的瘘道走行长弯曲度大, 且在不同的高度穿过或绕过括约肌改道术以阻断肛瘘的感染源为出发点, 以小切口改变其引流方向, 不全程切开瘘道远端瘘道在中药脱管的基础上, 借用压垫之持久压力, 使瘘道前壁塌陷与后壁粘连, 闭合管腔, 收到一期愈合的效果粘合压垫术是利用粘合剂的特性, 使瘘道前后壁充分粘连闭合 (4) 扩创引流加直肠内气囊压迫术适应证 : 直肠后间隙瘘及骨盆直肠间隙瘘方法 : 切开扩大肛瘘外口, 使之引流通畅, 充分搔刮上段瘘道及脓腔内壁, 去除其中无生机组织, 但要注意清创时要防止损伤肠壁及骶前静脉丛在扩创后的外口处放置硅胶管以利引流然后在直肠内放置双腔橡皮气囊, 向气囊内注入空气 80~120ml( 根据患者具体情况而定 ), 使气囊膨胀充气后观察肛管局部皮肤颜色正常, 能摸到直肠动脉搏动为适宜向外牵引气囊使之压迫于上段瘘道或脓腔前壁上每隔 4h 放出气囊内空气, 防止受压部位黏膜缺血坏死, 间隔 30min 后, 再次注入等量空气牵引固定次日换药前取出气囊, 检查其是否完好, 如有漏气及时更换持续压迫 3~4d( 图 6)

12 特点 : 这种肛瘘上段瘘道腔隙较大, 加上肛提肌及骶尾骨倾斜度的影响, 低位切开引流不畅 ; 全程切开或切开挂线时易造成肛管直肠环损伤, 出现肛门完全或不全失禁的并发症, 且愈后遗留较大的瘢痕组织气囊压迫法在保证引流通畅的基础上, 借助于气囊压力, 使瘘道内炎性渗出物充分排出, 瘘道闭合达到消灭死腔的目的, 加快了愈合速度, 同时防止了假愈合的形成, 避免了愈合后局部遗留较大瘢痕及肛门失禁等并发症的发生 (5) 带蒂肌瓣填充带蒂皮瓣移植术适应证 : 瘘道深而宽大或经一次或几次手术治疗未愈, 局部遗留较大瘢痕组织的肛瘘, 以及外口密集局部皮肤瘢痕化严重的皮下多发性肛瘘方法 : 切开瘘道上方皮肤, 分离并切除瘘道及周围的无生机组织后, 创口较深大者, 从周围健康组织处带蒂肌瓣, 转移充填于创腔中 ; 用肠线缝合固定, 丝

13 线间断缝合皮肤创面较浅时, 在切口外侧带蒂游离健康皮瓣, 将其转移覆盖于创面上, 丝线全层间断缝合术后 5~7d 拆线特点 : 这种肛瘘由于局部瘢痕组织较多, 且其中可能存在着隐蔽的分支, 加上瘢痕组织再生能力较差, 采用切开法, 切口大愈合时间长, 效果也不可靠再者因为瘢痕组织硬度大弹性差, 不适宜做压垫手术本法将瘢痕组织连同瘘道一并切除, 可以达到一期愈合的效果, 这样既缩短了疗程减轻了痛苦, 又防止了愈合后因瘢痕挛缩而引起的肛门狭窄及变形目前, 国内外对肛瘘的分类及治疗方法意见尚不统一尽管治疗方法各有不同, 但基本都认为, 手术是治疗肛瘘唯一可靠的方法各种手术方法虽然都收到了不同程度的效果, 但失败例数所占的比例也不容忽视, 其中造成肛门括约肌功能障碍等严重并发症的情况也时有发生, 尤其是在复杂性肛瘘的治疗过程中, 所出现的问题最为突出国外对肛瘘的治疗以手术切开为主, 对于高位复杂性肛瘘虽然推行保留直肠环的术式, 但同时还存在着复发率高的问题国内则在手术切开的基础上, 继续延用古老的挂线疗法, 这种方法存在着疗程长痛苦大手术创伤大恢复慢术后容易造成肛门变形等缺点, 不提倡用挂线手术方法目前认为, 用某一种单一术式来治疗全部类型肛瘘的办法是不切合实际的, 因为每一种术式都有它本身的片面性和局限性甚至有人主张不论肛瘘位置高低, 均采用挂线或一次切开的方法治疗而采用中西医结合的系列术式弥补了上述不足以中西医结合为出发点, 术前根据中医扶正祛邪的原则, 辨证论治, 从全身着手口服中药汤剂 ; 局部应用中药脱管钉, 化腐软坚祛腐生肌 ; 术后配合中药熏洗坐浴, 对创面的愈合起到了良好的促进作用这一系列治疗方法以保留直肠环为前提术中在彻底处理内口及感染源的同时, 尽可能地不损伤肛管直肠环, 防止愈后肛门括约肌功能下降本术式以皮肤损伤少遗留瘢痕小为突出特点如马蹄形肛瘘的治疗, 用小的改道切口取代了瘘道全程切开, 手术造成的较大创面, 采用皮带蒂的皮瓣移植术的方法, 有效地防止了术后的瘢痕挛缩, 保留了肛门局部形态的完整性用中药脱管钉脱管, 避免用刮匙搔刮法清除瘘道内无生机组织时对周围组织的损伤肛瘘改道黏合压垫加直肠内气囊压迫术, 是在充分引流的基础上, 借助于外力的作用, 使瘘道闭合, 消灭死腔, 因此既缩短了疗程, 又提高了疗效 ( 图

14 7) 对 342 例病史在 5 年以上的各种类型肛瘘做了病理学检查, 发现其中 95% 以上属于化脓性瘘管, 即由肛门直肠周围脓肿自行破溃或单纯切开排脓后, 引流口经久不愈而形成的有 2 例患者均经各地医院治疗长期不愈, 经 3 次病理切片检查, 最后证实为肛瘘恶变 ( 图 8), 病理诊断均为黏液腺癌对怀疑有恶变的肛瘘患者取活检时, 标本应取自瘘道中段, 不要在内口或外口处留取标本预后单纯性肛瘘术后可一期愈合, 复发少 ; 复杂性肛瘘手术若不以彻底切除, 易复发预防 1. 积极防治便秘与腹泻便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎, 最终将形成肛周脓肿此外, 大便干燥硬结, 在排便时易擦伤肛隐窝

15 引起肛周感染腹泻日久, 也可刺激肛隐窝发炎, 稀便也易进入肛隐窝, 诱发肛周感染因此防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义 2. 及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎, 以防止肛周脓肿及肛瘘的形成 3. 及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病, 如克罗恩病溃疡性结肠炎及肠结核等 4. 坚持每次排便后坐浴, 洗净肛门, 保持肛门部清洁, 对预防肛周感染有重要意义 5. 如感肛门不适或灼热感, 应立即行肛门坐浴并及时就医诊治

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没有幻灯片标题高位复杂性肛瘘中西医结合治疗的术式主讲 : 金虎全国中医药学会肛肠分会顾问全军肛肠学会会长全军医学科学技术委员会委员中国肛肠病杂志编委会副主任全军中医学会顾问国务院人事部突出贡献专家享受政府特殊津贴专家第二炮兵总院专家委员会主任加拿大多伦多远程会诊中心专家国际传统医学委员会副主任临床资料本组收治各种不同类型的肛瘘 2000 余例, 其中资料完整的高位复杂性肛瘘 1505 例, 男 1297