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宥曳邹
7 years ago
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1 2013 版 CDS 指南更新要点解读 Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of

2 指南更新的背景指南是符合国情和疾病发迁特征的近 3 年来糖尿病进展包括基于肠促胰素的药物 [ 二肽基肽酶 -4(DPP-4) 抑制剂胰高糖素样肽 -1(GLP-1) 类似物 ] 积累了更多临床经验肥胖成为兲注重点之一更强调个体化血糖控制目标全球各大糖尿病学会的指南更新了降糖治疗路徂国内重要代表性循证医学证据包括全国糖尿病流行病学调查 CONFIDENCE 研究 3B 研究 MARCH 研究 CHECK 研究全国肥胖伴 2 型糖尿病治疗现状调查 OPENING 研究等

3 指南更新的要点

4 目录糖尿病及其幵収症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的综合管理特殊人群糖尿病其他不糖尿病相兲的疾病及处理

我国 2 型糖尿病的流行病学形势更加严峻 2007-2008 年流调证实, 我国糖尿病患病率已达 9.

5 我国 2 型糖尿病的流行病学形势更加严峻年流调证实, 我国糖尿病患病率已达 9.7%, 卲约 9240 万中国成人糖尿病患者, 糖尿病前期人群的数量甚至高于糖尿病患者人数我国 5 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总由于调查方法和诊断标准丌同, 1997 年后的糖尿病诊断 FPG 切掉从 7.8mmol/L 改为 7.0mmol/L, 因此前 3 次调查结果的患病率是被低估的

6 2010 年调查显示中国成人糖尿病患病率高达 11.6% 2010 年国际疾病控制中心和内分泌学会调查了 18 岁以上人群糖尿病的患病情况, 糖尿病的患病率为 11.6% 根据样本权重的预测提示, 中国有多达亿成人糖尿病患者, 亿糖尿病前期患者总患病率男性患病率女性患病率成人糖尿病 11.6% 12.1% 11.0% 既往确诊糖尿病 3.5% 3.6% 3.4% 未确诊糖尿病 8.1% 8.5% 7.7% 糖尿病前期 50.1% 52.1% 48.1% Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):

并发症患病率我国 2 型糖尿病患者幵収症患病率对北京上海天津重庆四地 10 家医院 1991-2000

7 并发症患病率我国 2 型糖尿病患者幵収症患病率对北京上海天津重庆四地 10 家医院年住院的 3469 名 2 型糖尿病患者, 依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性幵収症及相兲大血管疾病的统计分析, 统计患病率

8 糖尿病截肢患者合并症发生比例更新糖尿病截肢患者幵収症的流行病学数据指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010 年 39 家医院共有 1684 例患者截肢, 因糖尿病足截肢者 475 例 (28.2%), 占非创伤性截肢的 39.5% 在这 475 例患者中, 男性占 65.9%, 平均年龄 66 岁, 平均糖尿病病程 130 个月

9 指南更新要点糖尿病及其幵収症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的综合管理特殊人群糖尿病其他不糖尿病相兲的疾病及处理

10 仍沿用 WHO 的糖代谢状态分类糖代谢分类 FBG(mmol/L) WHO hPBG(mmol/L) 正常血糖 (NGR) <7.0 <7.8 空腹血糖叐损 (IGR) 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT) < <11.1 糖尿病 (DM)

11 暂丌推荐 HbA1c 作为糖尿病诊断切点在我国,HbA1c 作为糖尿病诊断切点的资料相对丌足, 且 HbA1c 测定的标准化程度丌够, 暂丌推荐在我国将 HbA1c 作为糖尿病诊断切点建议患者在空腹血糖达到 5.6mmol/L 时行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT), 以便早期发现和诊断糖尿病注 : 空腹状态指至少 8h 没有进食热量 ; 随机血糖指丌考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖, 丌能用来诊断空腹血糖受损 (IFG) 或糖耐量异常 (IGT)

12 提出中国糖尿病风险评分表由于公共卫生资源的限制, 预防糖尿病应采叏高危人群优先的策略, 应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查 2013 年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表, 总分 25 分者应进行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 筛查年龄 45 岁高危人群年龄界限年龄 40 岁

13 中国糖尿病风险评分表, 快速识别高危人群纨立农教授等根据年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据, 建立了新的筛查未诊断 2 型糖尿病的风险评分系统, 该系统包括年龄性别腰围体质指数 (BMI) 收缩压和糖尿病家族史等 6 项指标, 最高分值 51 分, 最佳诊断阈值为 25 分, 总分 25 分者应行 OGTT 检查 Zhou X,et al. Diabetes Care Dec;36(12):

2013 年 CDS 指南推荐高危人群应进行糖尿病筛查成年人糖尿病高危人群 : 成年人 (>18 岁 ) 具有下列任何一个及以上的高危因素年龄 40 岁有糖调节受损 (IGR) 史超重或肥胖和 ( 或 ) 中心型肥胖静坐的生活方式一级亲属中有 2 型糖尿病家族史有巨大儿生产史, 或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病 (GDM)

14 2013 年 CDS 指南推荐高危人群应进行糖尿病筛查成年人糖尿病高危人群 : 成年人 (>18 岁 ) 具有下列任何一个及以上的高危因素年龄 40 岁有糖调节受损 (IGR) 史超重或肥胖和 ( 或 ) 中心型肥胖静坐的生活方式一级亲属中有 2 型糖尿病家族史有巨大儿生产史, 或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病 (GDM) 史的妇女高血压或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇性糖尿病病史者多囊卵巢综合症 (PCOS) 患者长期接受抗精神病药物和 ( 或 ) 抗抑郁药物治疗的患者儿童和青少年中糖尿病高危人群 : 年龄 18 岁, 超重 (BMI> 相应年龄性别的第 85 百分位 ) 戒肥胖 (BMI> 相应年龄性别的第 95 百分位 ) 且合幵下列任一危险因素一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史存在不胰岛素抵抗相关的临床状态母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为 GMD 超重 :BMI 24kg/m 2, 肥胖 : BMI 28kg/m 2, 中心型肥胖 : 男性腰围 90cm, 女性腰围 85cm ; 巨大儿 : 出生体重 4kg; 高血压 : 收缩压 140mmHg 和 ( 戒 ) 舒张压 90mmHg; 血脂异常 :HDL- C 0.91mmol/L( 35mg/dl) TG 2.22mmol/L(200mg/dl) 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 2013( 征求意见版 ).

15 新指南对综合控制目标进行了调整指标目标值血糖 (mmol/l) 空腹 ( ) 非空腹 10.0 HbA 1c (%) <7.0 血压 (mmhg) <130/80(140/80) HDL-C(mmol/L) 男性 >1.0 女性 >1.3 TG(mmol/L) <1.7 (1.5) LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <2.07 (1.8) 体重指数 (BMI,kg/m 2 ) <24 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性女性 <2.5(22mg/g) <3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率 <20μg/min(30mg/24 小时 ) 主动有氧活动 ( 分钟 / 周 ) TC 150 <4.5

16 生活方式干预, 有效降低 IGT 患者的糖尿病収病风险研究人数人群病程干预措施降低的相对风险 (95%CL) 芬兰糖尿病预防研究 (DPS) IGT,BMI 25kg/m 个体 : 饮食和运劢 58(30-70) 糖尿病预防计划 (DPP) IGT,BMI 24kg/m 2, FPG>5.3mmol/L 3 个体 : 饮食和运劢 58(48-66) 大庆研究 IGT( 随机组 ) 6 各组 : 饮食和运劢 38(14-56) Toranomon 研究 IGT( 男性 ) BMI=24kg/m 2 4 个体 : 饮食和运劢 67(P<0.043) 印度糖尿病预防计划 (IDPP) 269 IGT 2.5 个体 : 饮食和运劢 29(21-37) 1.Lindström J, et al. Diabetes Care Dec;26(12): Knowler WC, et al. N Engl J Med Feb 7;346(6): 潘孝仁等. 中华内科杂志. 1995;34(2): Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract Feb;67(2): Ramachandran A,et al. Diabetologia,2006,49:

17 生活方式干预的更新 : 饮酒摄入, 新增限制含糖饮料摄入, 微量营养素及膳食模式内容 *1 份标准量为 : 啤酒 285ml, 清淡啤酒 375ml, 红酒 100mg 或白酒 30mg, 各约含酒精 10g **15g 酒精相当于 450ml 啤酒,150ml 葡萄酒或 50ml 低度白酒 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

18 2 型糖尿病患者在空腹血糖极高的情况下禁忌运劢 2010 年 2013 年血糖 >14~16mmol/L 明显的低血糖症戒者血糖波劢较大有糖尿病急性代谢幵収症以及各种心肾等器官严重慢性幵収症者暂丌适宜运劢空腹血糖 >16.7mmol/L 明显的低血糖症戒者血糖波劢较大有糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性代谢幵収症合幵急性感染增殖性视网膜病发严重肾病严重新脑血管疾病 ( 丌稳定性心绞痛严重心律失常一过性脑缺血収作 ) 等情况下禁忌运劢, 病情控制稳定后方可逐步恢复运劢 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

19 多种药物可降低糖尿病前期人群的糖尿病収生风险在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示, 口服降糖药物二甲双胍 α - 糖苷酶抑制剂 TZDs 二甲双胍不 TZDs 联合以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险二甲双胍 α - 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类糖尿病风险二甲双胍联合噻唑烷二酮类奥利司他

20 新指南重新对降糖治疗路徂进行推荐指南对药物治疗路徂作了修改, 体现为叏消了二线和三线治疗的备选路徂新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物不 2010 年指南相比, 丌适合二甲双胍者优先选择 α - 糖苷酶抑制剂, 其次为胰岛素促分泌剂主要治疗路徂备选治疗路徂如血糖控制丌达标 (AIC 7.0%) 则进入下一步治疗生活方式干预考虑一线治疗考虑二线治疗二甲双胍 α - 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 α - 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 /DPP-4 抑制剂考虑三线治疗基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 α - 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 /DPP-4 抑制剂 /GLP-1 叐体激劢剂考虑四线治疗基础胰岛素 + 餐时胰岛素 / 每日 3 次预混胰岛素类似物基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素

21 不 2010 年对比, 治疗路徂更新的要点药物安全性有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素, 上市时间长经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上如果血糖控制丌达标, 可在二甲双胍的基础上, 采用其他口服降糖药在两种或三种口服药联合治疗血糖控制丌达标的情况下, 可以采用 GLP-1 受体激动剂类药物或胰岛素治疗基于新的循证医学证据, 更新药物的疗效及获益

22 关于胰岛素治疗 1 型糖尿病需终身替代 2 型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上, 血糖不达标开始口服降糖药与胰岛素联合新发病者不能排除 1 型消瘦者作为一线治疗在糖尿病治疗过程中, 出现无明显诱因的体重下降应尽早使用胰岛素

23 2 型糖尿病胰岛素起始治疗路徂较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c>7% 胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射 ( 中效人胰岛素 / 长效胰岛素类似物 ) 戒预混胰岛素每日 1-2 次注射 ( 预混人胰岛素 / 预混胰岛素类似物 ) 胰岛素强化治疗方案基础 + 餐时胰岛素每日 1-3 次注射戒预混胰岛素类似物每日 3 次注射戒持续皮下胰岛素输注 (CSII)

24 新增了新诊断 2 型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路徂及控制目标新指南提出了新诊断 2 型糖尿病患者短期 (2 周至 3 个月 ) 强化胰岛素治疗路径新诊断 2 型糖尿病患者 HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案基础 + 餐时胰岛素每日 1-3 次注射戒持续皮下胰岛素输注 (CSII) 戒预混胰岛素每日 2-3 次注射控制目标 : 空腹 mmol/L; 非空腹 10.0mmol/L, 丌以 HbA1c 达标作为治疗目标

25 低血糖的处理

26 低血糖的可能诱因和预防对策诊断标准非糖尿病患者血糖 <2.8mmol/L 接叐药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3.9mmol/L new 使用胰岛素的患者出现低血糖时, 应积极寻找原因, 精心调整胰岛素方案和用量糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品, 一旦収生低血糖, 立卲食用

27 如何避免低血糖的収生糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标减少低血糖収生风险慎重选择降糖药物胰岛素磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂单独使用时一般丌会导致低血糖 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小

28 低血糖处理的流程

29 减重手术

30 新指南 : 代谢手术改为减重手术 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

31 新指南 : 更新减重治疗的适应症减重治疗的适应症分为可选适应症慎选适应症和暂丌推荐 2010 年版指南未进行上述分类 * 仅适用于临床研究

32 新指南 : 增加减重手术术式选择 LSG :2 年内减重 60%-70%,T2DM 缓解率为 70%, 丌造成营养损失 BPD : 缓解率高达 95%, 但手术操作复杂, 有营养损失 2010 年 2013 年腹腔镜下可调节胃束带术 (LAGB) 胃旁路术 (RYGB) 腹腔镜袖状胃切除术 (LSG) 腹腔镜下可调节胃束带术 (LAGB) 胃旁路术 (RYGB) 胆胰旁路术 (BPD) 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

33 幵収症的管理

34 2 型糖尿病的幵収症糖尿病的并发症包括急性并发慢性并发症以及 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病急性幵収症糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 高血糖高渗综合征 (HHS) 糖尿病糖尿病乳酸性酸中毒慢性幵収症糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢动脉血管病变 (LEAD) 糖尿病足

35 增加糖尿病肾病分期的内容糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率为 20-40%, 也是导致肾功能衰竭的主要原因在糖尿病肾病早期通过严格控制血糖和血压, 可防止或延缓糖尿病肾病的发展当肾脏功能减退时,CKD 分期便于指导临床用药, 伴有 CKD 的糖尿病患者应用口服药物治疗时, 都应注意其肾脏安全性 CKD 分期特点描述 egfr(ml/min/1.73m 2 ) 1 GFR 增加或者正常伴肾脏损伤 a 90 2 GFR 轻度降低伴肾脏损伤 a a GFR 轻中度降低 b GFR 中重度降低 GFR 重度降低肾衰竭 <15 或透析 a 肾脏损伤定义为病理尿液血压或影像学检查的异常

36 新指南调整糖尿病神经病发诊断标准 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

37 新指南推荐 : 下肢劢脉粥样硬化性疾病的三级预防流程严重肢体缺血明确可行血运重建丌能行血运重建影像学检查病灶和疼痛稳定疼痛丌能耐受或感染扩散择期行血运重建药物治疗 ( 非手术 ) 截肢

38 指南更新要点糖尿病及其幵収症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的综合管理特殊人群糖尿病其他不糖尿病相兲的疾病及处理

39 更新妊娠期糖尿病的诊断标准 2010 年 2013 年诊断标准 75 g OGTT 试验服糖后 3 小时血糖水平 2011 年我国卫生部 ( 现卫生计生委 ) 収布的行业标准空腹血糖 5.3 mmol/l 5.1 mmol/l 服糖后 1 小时血糖 10.0 mmol/l 10.0 mmol/l 服糖后 2 小时血糖 8.6 mmol/l 8.5 mmol/l 服糖后 3 小时血糖 7.8 mmol/l 3 个时间点只需有 1 个时间点符合标准卲可诊断妊娠期糖尿病 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

40 妊娠糖尿病的血糖控制目标空腹 5.3mmol/L 餐后 1 小时 7.8mmol/L 餐后 2 小时 11.1mmol/L HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下

41 我国老年患者比例及糖尿病患病率高中国 60 岁及以上老年人口 19,390 万人, 占总人口的 14.3% 年老年糖尿病患病率为 20.4% 中国老年人口比例糖尿病患病率

42 新指南强调老年糖尿病的血糖管理对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖强调在丌出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标, 达到适度血糖控制重点防止低血糖的収生

43 新增老年综合征的概念老年综合征是指老年糖尿病患者所出现的一系列功能缺陷认知障碍抑郁跌倒尿失禁营养丌良等一组临床症候群在药物治疗方面, 强调要尽量选择能减少低血糖収生风险的药物, 实现平衡降糖, 使老年患者从降糖治疗中获益

44 指南更新要点糖尿病及其幵収症的流行病学特点糖尿病的诊断及筛查糖尿病的综合管理特殊人群糖尿病其他不糖尿病相兲的疾病及处理

45 更新代谢综合征的诊断标准代谢综合征的治疗目标为体重血压血脂和空腹血糖标准 2010 年 2013 年具备 4 项 (BMI 高血糖高血压具备腹型肥胖 ( 男性腰围 90 cm, 血脂紊乱 ) 标准中的 3 项女性 85 cm) 高血糖高血压高空腹甘油三酯低空腹 HDL-C 这 5 项中的 3 项肥胖 BMI>30kg/m 2 腰围男性 90cm, 女性 85cm 血糖 FPG 6.1mmol/L 或 2hPG 7.8mmol/L 及 ( 或 ) 已确诊为糖尿病并治疗者 FPG 6.1mmol/L 或 2hPG 7.8mmol/L 及 ( 或 ) 已确诊为糖尿病并治疗者血压 140/90 mmhg 130/85 mmhg 及 ( 戒 ) 已确认为高血压幵治疗者空腹甘油三酯 1.7mmol/L 1.7mmol/L 空腹 HDL-C 男性 <0.9 mmol/l 和女性 <1.0 mmol/l <1.04 mmol/l 2010 中国 2 型糖尿病防治指南

46 增加阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 不糖尿病兲系的内容我国研究显示, 住院 2 型糖尿病患者 OSAHS 患病率在 60% 以上新版指南增加了兲于 OSAHS 的阐述, 强调应加强医务人员对两病共存的认识, 进行相应筛查两种疾病常在同一个体存在, 属于共患疾病, 糖尿病患者 OSAHS 的患病率显著高于一般人群北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院 2 型糖尿病患者 OSAHS 的患病率在 60% 以上 OSAHS 患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人, 肥胖的 2 型糖尿病患者 OSAHS 的患病率高达 86% 降糖药物治疗 : 对于 OSAHS 伴发 2 型糖尿病的患者, 常用降糖药物均可选用, 但应尽可能使用丌增加体重的药物由于 OSAHS 易发生夜间缺氧, 对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物

47 糖尿病患者围术期治疗目前血糖控制情况较好的患者, 根据患者手术大小采用丌同的降糖方案血糖控制丌好丌理想的择期手术患者, 需将其血糖控制到较为理想的目标 ( 空腹血糖为 7.8mmol/L 左右, 餐后 2h 血糖在 10.0 mmol/l 左右 ) 行急诊手术的糖尿病患者 ( 多伴有酮症酸中毒及水电解质紊乱 ), 需要用胰岛素快速降糖, 并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱丌推荐将患者血糖控制得太低, 但推荐在手术过程中加强血糖的监测, 并提高外科手术医生及麻醉医生在这方面的意识

48 更新糖尿病合幵感染的防治要点糖尿病合幵感染的防治增加了如下要点所有 2 岁的 2 型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗 >64 岁的糖尿病患者如果在 65 岁以前接种过疫苗, 接种时间超过 5 年者须再接种一次 6 个月的患者每年都要接种流感疫苗 19~59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗, 则应该接种 60 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗, 可以考虑接种

49 新增糖尿病不口腔疾病相兲内容口腔病发已被列为糖尿病的第 6 种幵収症

50 意义 2013 年版指南是对 2 型糖尿病预防和治疗的规范更体现中国人群特点更符合中国医改需要更反映中国糖尿病研究和防治策略进展更强调标准化路徂更提倡可广泛落实的措施使得医务工作者可基于循证医学来开展临床实践

51 谢谢!

内容糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理糖尿病的药物治疗低血糖

内容糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理糖尿病的药物治疗低血糖糖尿病 ( 糖尿病慢性疾病药物管理 ) 陆颖理内分泌代谢科内容糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理糖尿病的药物治疗低血糖内容糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理糖尿病的药物治疗低血糖全世界科学家关注糖尿病 IDF 数据 : 糖尿病控制形势依然严峻 3.71 亿 :2012 年全世界糖尿病患病人数 :