多饮多食

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1 烦 渴 多 食 的 女 士 一 进 行 本 案 例 讨 论, 学 生 应 具 备 的 背 景 知 识 生 物 化 学 与 分 子 生 物 学 组 织 学 免 疫 学 病 理 生 理 学 诊 断 学 内 科 学 二 学 习 目 的 1 糖 尿 病 病 因 及 发 病 机 制 2 糖 尿 病 的 代 谢 紊 乱 及 主 要 并 发 症 3 糖 尿 病 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 4 糖 尿 病 的 主 要 检 测 指 标 5 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 6 糖 尿 病 药 物 的 作 用 机 制 7 糖 尿 病 的 日 常 保 健 8 常 见 代 谢 疾 病 及 代 谢 综 合 征 三 案 例 摘 要 女 性,57 岁 9 年 前 出 现 口 干 多 饮, 多 尿, 易 饥 多 食, 体 重 渐 减, 时 感 乏 力 3 年 前 出 现 左 足 背 皮 肤 破 溃, 自 行 药 物 外 敷, 经 久 不 愈, 行 左 足 趾 坏 疽 切 除 术 3 月 前 出 现 下 肢 麻 木 感, 针 刺 感, 偶 有 心 慌 胸 闷, 爬 三 楼 即 出 现 气 喘 近 日 出 现 视 物 模 糊, 双 下 肢 浮 肿 及 泡 沫 尿 体 格 检 查 : 血 压 :170/88mmHg, 双 下 肢 轻 度 凹 陷 性 浮 肿, 双 侧 膝 键 反 射 减 弱, 双 下 肢 痛 温 触 觉 减 弱, 左 足 背 有 一 1.5x3cm 疤 痕, 左 第 二 足 趾 缺 如 实 验 室 检 查 : 尿 常 规 : 尿 糖 +++, 尿 蛋 白 +, 酮 体 +, 血 液 生 化 检 查 : 血 糖 糖 基 血 红 蛋 白 升 高, 甘 油 三 酯 及 胆 固 醇 增 高, 总 蛋 白 及 白 蛋 白 降 低, 白 球 比 例 倒 置, 尿 素 氮 轻 度 增 高 入 院 查 心 电 图 : 提 示 心 肌 供 血 不 足 心 脏 彩 超 : 见 无 冠 瓣 根 部 斑 块 形 成 临 床 诊 断 :1. 糖 尿 病,2. 高 血 压 入 院 后 用 胰 岛 素 降 血 糖, 根 据 血 压 及 血 脂 变 化, 进 行 降 压 降 脂 等 对 症 处 理

2 教 程 一 医 生 接 诊 : 患 者 张 女 士,57 岁, 已 婚 9 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 口 干 每 日 饮 水 1-2 开 水 瓶, 排 尿 量 多 次 数 多, 白 天 排 尿 4-5 次, 夜 尿 1-2 次, 尿 量 3000ml, 易 饥 多 食, 每 餐 饭 量 3-4 两, 却 体 重 渐 减, 时 感 乏 力 期 间 曾 基 层 医 院 就 诊, 发 现 血 糖 增 高, 用 药 后, 症 状 有 好 转 近 日 出 现 视 物 模 糊, 双 下 肢 浮 肿 及 泡 沫 尿 医 生 进 一 步 询 问 了 患 者 的 病 情 及 相 关 病 史 患 者 诉 发 病 至 今, 体 重 减 轻 15 公 斤 无 尿 频 尿 急 尿 痛 等 症 状 3 年 前 发 现 出 现 左 足 背 皮 肤 破 溃, 自 行 药 物 外 敷, 经 久 不 愈, 并 因 左 足 趾 坏 疽 行 切 除 术 3 月 前 出 现 下 肢 麻 木 感, 针 刺 感, 反 复 发 作, 偶 有 心 慌 胸 闷, 爬 三 楼 即 出 现 气 喘 已 绝 经 8 年,30 岁 生 育 一 子 既 往 无 甲 亢 肾 炎, 肝 炎 病 史, 无 外 伤 输 血 史, 无 食 物 药 物 过 敏 史 父 亲 患 有 糖 尿 病, 高 血 压, 母 亲 患 高 血 压 学 习 重 点 : 1. 三 大 营 养 物 质 代 谢 及 其 调 节 2. 常 见 代 谢 性 疾 病 及 代 谢 综 合 征 提 示 问 题 : 1. 列 出 案 例 的 要 点 2. 血 糖 异 常 与 三 大 营 养 物 质 代 谢 的 联 系 3. 血 糖 异 常 与 代 谢 性 疾 病 4. 应 进 一 步 做 哪 些 检 查 以 明 确 诊 断? 教 程 一 参 考 资 料 : 一 三 大 营 养 物 质 代 谢 及 其 联 系 三 大 营 养 物 质 代 谢 指 糖 代 谢 脂 类 代 谢 和 氨 基 酸 代 谢, 分 述 如 下 : ( 一 ) 糖 代 谢 糖 是 自 然 界 最 丰 富 的 物 质 之 一, 广 泛 分 布 于 几 乎 所 有 生 物 体 内, 以 植 物 内 含 量 最 多 糖 类 物 质 是 人 体 最 重 要 的 供 能 物 质, 人 体 所 需 能 量 的 50%~70% 来 自 糖 的 氧 化 分 解 糖 类 物 质 也 是 组 成 人 体 结 构 的 重 要 成 分, 如 蛋 白 聚 糖 和 糖 蛋 白 是 构 成 结 缔 组 织 软 骨 和 骨 基 质 的 重 要 成 分 ; 糖 蛋 白 和 糖 脂 是 细 胞 膜 的 重 要 组 分 等 食 物 中 的 糖 类 主 要 是 淀 粉 淀 粉 经 消 化 道 酶 类 水 解 成 基 本 组 成 单 位 葡 萄 糖

3 后, 被 吸 收 入 血 并 运 输 到 全 身 各 组 织 参 与 代 谢 糖 代 谢 主 要 是 指 葡 萄 糖 在 细 胞 内 的 一 系 列 复 杂 的 化 学 反 应, 包 括 糖 分 解 代 谢 糖 原 合 成 和 分 解 糖 异 生 等 糖 的 分 解 代 谢 途 径 主 要 有 三 条 :(1) 无 氧 条 件 下 的 糖 酵 解 ;(2) 有 氧 条 件 下 的 有 氧 氧 化 ;(3) 生 成 5- 磷 酸 核 糖 的 磷 酸 戊 糖 途 径 在 缺 氧 或 供 氧 不 足 的 情 况 下, 葡 萄 糖 或 糖 原 分 解 为 丙 酮 酸, 进 而 合 成 乳 酸, 称 为 糖 酵 解, 并 释 放 出 较 少 的 能 量 ( 每 1 mol 葡 萄 糖 无 氧 分 解 可 生 成 2 mol ATP) 而 在 氧 供 应 充 足 的 情 况 下, 葡 萄 糖 可 完 全 氧 化 并 释 放 出 较 多 能 量 ( 每 1 mol 葡 萄 糖 完 全 分 解 可 生 成 32 或 30 mol ATP) 一 般 情 况 下, 绝 大 多 数 组 织 细 胞 有 足 够 的 氧 供 给, 能 够 通 过 葡 萄 糖 的 有 氧 氧 化 获 得 能 量, 但 是 在 人 体 处 于 缺 氧 状 态 时, 葡 萄 糖 的 无 氧 氧 化 对 供 能 极 为 重 要 例 如 人 体 在 剧 烈 运 动 高 山 作 业 潜 水 心 肺 疾 患 或 呼 吸 梗 阻 时, 糖 的 无 氧 氧 化 是 人 体 获 得 能 量 的 有 效 途 径 此 外, 红 细 胞 也 以 无 氧 氧 化 作 为 供 能 的 唯 一 途 径 糖 原 是 人 体 内 糖 的 储 存 形 式, 肝 脏 和 肌 肉 含 糖 原 较 多, 分 别 称 为 肝 糖 原 和 肌 糖 原 糖 原 主 要 以 葡 萄 糖 为 原 料 合 成 肝 糖 原 分 解 成 葡 萄 糖 的 过 程 称 为 糖 原 分 解 由 肝 糖 原 分 解 而 成 的 6- 磷 酸 葡 萄 糖 可 进 入 糖 酵 解 途 径 或 磷 酸 戊 糖 途 径, 但 当 机 体 需 要 补 充 血 糖 时, 这 两 条 分 解 途 径 即 受 到 抑 制, 肝 糖 原 绝 大 多 数 分 解 成 葡 萄 糖 释 放 入 血 血 糖 是 指 血 液 中 的 葡 萄 糖, 正 常 情 况 下, 血 糖 浓 度 在 mol/l 之 间 血 糖 的 主 要 来 源 是 是 食 物 中 消 化 吸 收 的 葡 萄 糖 肝 糖 原 的 合 成 和 分 解 在 糖 的 储 存 和 血 糖 浓 度 维 持 中 起 重 要 作 用, 饱 食 后, 血 糖 浓 度 升 高, 机 体 将 过 多 的 糖 大 部 分 转 变 为 脂 肪 后 储 存 于 脂 肪 组 织 中, 小 部 分 已 糖 原 形 式 储 存 ; 空 腹 时, 血 糖 浓 度 降 低, 肝 糖 原 迅 速 分 解 为 葡 萄 糖 来 维 持 血 糖 浓 度, 这 对 于 依 赖 葡 萄 糖 作 为 能 量 来 源 的 组 织, 如 脑 红 细 胞 等 尤 为 重 要 ; 当 长 期 饥 饿 时, 糖 异 生 作 用 增 强, 因 而 血 糖 仍 能 继 续 维 持 正 常 水 平 血 糖 的 去 路 是 在 组 织 器 官 中 氧 化 分 解 供 应 能 量, 也 可 合 成 糖 原 储 存, 或 转 变 成 其 他 物 质 包 括 脂 肪 氨 基 酸 核 糖 等 当 血 糖 浓 度 过 高, 超 过 肾 糖 阈 ( mol/l), 则 从 尿 液 排 出 调 节 血 糖 的 激 素 可 分 为 两 类, 一 类 是 降 低 血 糖 的 激 素, 即 胰 岛 素 ; 另 一 类 是 升 高 血 糖 的 激 素, 包 括 胰 高 血 糖 素 肾 上 腺 素 糖 皮 质 激 素 和 生 长 激 素 等 ( 二 ) 脂 类 代 谢

4 机 体 内 的 脂 类 可 分 为 脂 肪 ( 甘 油 三 酯 ) 和 类 脂, 其 中 脂 肪 的 代 谢 比 较 重 要 机 体 脂 肪 组 织 中 储 存 的 甘 油 三 酯, 经 脂 肪 酶 水 解, 生 成 甘 油 和 3 分 子 脂 肪 酸 释 放 入 血, 这 一 过 程 称 为 脂 肪 动 员 脂 肪 动 员 生 成 的 甘 油 主 要 转 变 为 磷 酸 二 羟 丙 酮, 进 入 糖 代 谢 途 径 分 解 或 异 生 为 糖 原 和 葡 萄 糖, 脂 肪 酸 是 人 体 主 要 能 源 物 质 之 一 脂 肪 酸 经 活 化 后 进 入 线 粒 体, 经 β - 氧 化 生 成 乙 酰 辅 酶 A, 并 进 一 步 在 三 羧 酸 循 环 中 彻 底 分 解, 释 放 出 大 量 能 量 ( 每 1 mol 软 脂 酸 分 解 可 生 成 106 mol ATP) 脂 肪 酸 在 肝 脏 中 分 解 时, 可 生 成 乙 酰 乙 酸 β - 羟 丁 酸 和 丙 酮, 三 者 合 称 酮 体 酮 体 是 肝 脏 脂 肪 酸 氧 化 的 正 常 代 谢 中 间 产 物, 也 是 肝 脏 向 肝 外 组 织 输 出 能 源 的 另 一 种 形 式 酮 体 是 脑 组 织 正 常 代 谢 主 要 能 源 之 一, 脑 组 织 能 利 用 酮 体 分 解 生 成 的 乙 酰 辅 酶 A 经 三 羧 酸 循 环 分 解 获 取 能 量, 长 期 饥 饿 糖 供 给 不 足 时 酮 体 可 代 替 葡 萄 糖 成 为 脑 组 织 及 肌 肉 的 主 要 能 源 正 常 人 血 浆 里 的 酮 体 含 量 很 少, 但 当 饥 饿 和 低 糖 高 脂 饮 食, 或 未 经 控 制 的 糖 尿 病 时, 机 体 脂 肪 动 员 增 强, 肝 脏 生 成 的 酮 体 量 也 剧 增, 当 肝 脏 生 成 的 酮 体 量 超 过 肝 外 组 织 对 酮 体 的 消 耗 量 时, 血 中 酮 体 含 量 就 增 高, 可 能 引 起 酮 症 酸 中 毒 脂 肪 的 合 成 原 料 是 乙 酰 辅 酶 A 和 α - 磷 酸 甘 油, 这 两 种 底 物 大 多 来 自 于 糖, 所 以 大 量 摄 入 糖 类 可 能 导 致 肥 胖 血 浆 中 的 脂 类 统 称 血 脂, 包 括 甘 油 三 酯 磷 脂 胆 固 醇 等 血 脂 可 来 源 于 肝 和 脂 肪 组 织 的 合 成, 也 可 由 脂 类 食 物 经 消 化 吸 收 入 血 血 脂 不 溶 于 水, 和 蛋 白 质 结 合 形 成 血 浆 脂 蛋 白 形 式 运 输 血 浆 脂 蛋 白 常 分 为 乳 糜 微 粒 (CM) 极 低 密 度 脂 蛋 白 (VLDL) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 和 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL) 其 中 乳 糜 微 粒 主 要 转 运 外 源 性 甘 油 三 酯 及 胆 固 醇, 极 低 密 度 脂 蛋 白 主 要 运 输 内 源 性 甘 油 三 酯, 低 密 度 脂 蛋 白 主 要 将 肝 脏 合 成 的 内 源 性 胆 固 醇 运 输 到 肝 外 组 织, 高 密 度 脂 蛋 白 主 要 参 与 胆 固 醇 的 逆 向 转 运 ( 三 ) 氨 基 酸 代 谢 氨 基 酸 是 蛋 白 质 合 成 的 基 本 原 料, 而 且 蛋 白 质 必 需 首 先 分 解 为 氨 基 酸 才 能 进 一 步 代 谢, 所 以 氨 基 酸 代 谢 是 蛋 白 质 分 解 代 谢 的 核 心 内 容 食 物 中 的 蛋 白 质 在 经 过 胃 蛋 白 酶 胰 蛋 白 酶 胰 凝 乳 蛋 白 酶 肠 肽 酶 等 依 次 分 解 后, 生 成 氨 基 酸, 在 小 肠 吸 收 食 物 蛋 白 质 分 解 生 成 的 氨 基 酸 体 内 蛋 白 质 分 解 生 成 的 氨 基 酸, 其 他 物 质 转 变 而 来 的 氨 基 酸, 统 称 氨 基 酸 代 谢 库

5 氨 基 酸 代 谢 的 主 要 去 路 包 括 :(1) 合 成 组 织 蛋 白 质 和 多 肽 ;(2) 脱 氨 基 生 成 氨 和 α - 酮 酸, 氨 可 合 成 尿 素, 由 尿 排 出, 或 合 成 其 他 含 氮 化 合 物,α - 酮 酸 可 氧 化 供 能 或 转 变 为 糖 和 脂 肪, 也 可 用 于 合 成 其 他 非 必 需 氨 基 酸 ;(3) 氨 基 酸 可 脱 羧 基 生 成 胺 和 二 氧 化 碳 ( 四 ) 三 大 代 谢 的 联 系 体 内 糖 脂 氨 基 酸 等 的 代 谢 是 相 互 联 系 的, 它 们 通 过 (1) 共 同 的 中 间 代 谢 物, 如 6- 磷 酸 葡 萄 糖 磷 酸 二 羟 丙 酮 磷 酸 烯 醇 式 丙 酮 酸 丙 酮 酸 乙 酰 辅 酶 A α - 酮 戊 二 酸 琥 珀 酸 草 酰 乙 酸 谷 氨 酸 天 冬 氨 酸 甘 氨 酸 等, 和 (2) 三 羧 酸 循 环, 以 及 (3) 生 物 氧 化 联 成 整 体 三 者 之 间 可 以 互 相 转 变, 具 体 规 律 为 :(1) 葡 萄 糖 可 转 变 为 脂 肪 酸 而 脂 肪 酸 不 能 转 变 为 葡 萄 糖 ;(2) 绝 大 多 数 氨 基 酸 碳 链 骨 架 可 在 体 内 与 糖 相 互 转 变 ;(3) 氨 基 酸 可 转 变 为 脂 肪 酸 而 脂 肪 酸 不 能 转 变 为 氨 基 酸 二 常 见 代 谢 性 疾 病 及 代 谢 综 合 征 ( 一 ) 常 见 的 代 谢 性 疾 病 代 谢 性 疾 病 是 因 代 谢 异 常 引 起 的 疾 病, 主 要 包 括 : 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 高 血 糖 高 渗 综 合 征 糖 原 累 积 症 苯 丙 酮 尿 症 痛 风 ( 二 ) 代 谢 综 合 征 代 谢 综 合 征 (metabolic syndrome, MS) 是 多 种 代 谢 成 分 异 常 聚 集 的 病 理 状 态, 包 括 :(1) 腹 部 肥 胖 或 超 重,(2) 致 动 脉 粥 样 硬 化 血 脂 异 常 ( 高 甘 油 三 酯 (TG) 血 症 及 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 低 下,(3) 高 血 压 及 (4) 胰 岛 素 抗 性 及 / 或 葡 萄 糖 耐 量 异 常 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) 颁 布 的 代 谢 综 合 征 的 定 义 是 : 代 谢 综 合 征 是 一 组 复 杂 的 代 谢 紊 乱 症 候 群, 是 导 致 糖 尿 病 (DM) 心 脑 血 管 疾 病 (CVD) 的 危 险 因 素, 其 发 生 可 能 与 胰 岛 素 抵 抗 (IR) 有 关 1. 代 谢 综 合 征 的 诊 断 (1) 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) 关 于 代 谢 综 合 征 的 新 定 义 诊 断 代 谢 综 合 征 必 须 符 合 以 下 条 件 :

6 i) 中 心 性 肥 胖 ( 欧 洲 男 性 腰 围 94cm, 女 性 腰 围 80cm, 不 同 种 族 腰 围 有 各 自 的 参 考 值 ) ii) 合 并 以 下 四 项 指 标 中 任 二 项 : 甘 油 三 酯 (TG) 水 平 升 高 :>150mg/dl(1.7mmol/l), 或 已 接 受 相 应 治 疗 ; 高 密 度 脂 蛋 白 - 胆 固 醇 (HDL-C) 水 平 降 低 : 男 性 <40mg/dl(0.9mmol/l), 女 性 <50mg/dl(1.1mmol/l), 或 已 接 受 相 应 治 疗 ; 血 压 升 高 : 收 缩 压 130 或 舒 张 压 85mm Hg, 或 已 接 受 相 应 治 疗 或 此 前 已 诊 断 高 血 压 ; 空 腹 血 糖 (FPG) 升 高 :FPG 100mg/dl(5.6mmol/l), 或 此 前 已 诊 断 2 型 糖 尿 病 或 已 接 受 相 应 治 疗 如 果 FPG 100mg/dl(5.6mmol/l) 强 烈 推 荐 进 行 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT), 但 是 OGTT 在 诊 断 代 谢 综 合 征 时 并 非 必 要 (2) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 (CDS) 建 议 代 谢 综 合 征 的 诊 断 标 准 具 备 以 下 4 项 组 成 成 分 中 的 3 项 或 全 部 者 : i) 超 重 和 ( 或 ) 肥 胖 BMI 25.0Kg/M2 ii) 高 血 糖 FPG 6.1mmol/L(110mg/dl) 和 ( 或 ) 2hPG 7.8 mmol/l(140mg/dl), 和 ( 或 ) 已 确 诊 糖 尿 病 并 治 疗 者 iii) 高 血 压 SBP/DBP 140/90mmHg, 和 ( 或 ) 已 确 诊 高 血 压 并 治 疗 者 iv) 血 脂 紊 乱 空 腹 血 TG 1.7 mmol/l(110mg/dl), 和 ( 或 ) 空 腹 血 HDL_C <0.9 mmol/l(35mg/dl)( 男 ),<1.0 mmol/l(39mg/dl)( 女 ) 2. 代 谢 综 合 征 的 病 因 及 发 病 机 制 (1) 代 谢 综 合 征 的 表 现 及 发 病 机 制 代 谢 综 合 征 的 核 心 是 胰 岛 素 抵 抗 产 生 胰 岛 素 抵 抗 的 原 因 有 遗 传 性 ( 基 因 缺 陷 ) 和 获 得 性 ( 环 境 因 素 ) 两 个 方 面 基 因 缺 陷 可 发 生 在 胰 岛 素 受 体 和 受 体 后 信 号 转 导 的 各 个 途 径, 获 得 性 因 素 包 括 胰 岛 素 受 体 抗 体 某 些 升 糖 激 素 胰 岛 淀 粉 样 多 肽 慢 性 高 血 糖 高 血 脂 毒 性 生 活 方 式 西 方 化 以 及 饮 食 结 构 不 合 理 等 从 普 通 意 义 上 来 说, 胰 岛 素 抵 抗 即 胰 岛 素 促 进 葡 萄 糖 利 用 能 力 的 下 降 由 于 葡 萄 糖 利 用 减 少 引 起 血 糖 水 平 升 高, 继 而 胰 岛 素 代 偿 性 增 多, 表 现 为 高 胰 岛 素 血 症, 这 是 胰 岛 素 抵 抗 的 直 接 表 现

7 (2) 代 谢 综 合 征 的 病 理 生 理 改 变 胰 岛 素 抵 抗 会 引 起 一 系 列 的 后 果, 对 重 要 器 官 产 生 损 害, 胰 腺 也 是 胰 岛 素 抵 抗 受 累 的 主 要 器 官 为 了 代 偿 对 胰 岛 素 需 求 增 加, 胰 岛 素 分 泌 也 相 应 增 加 在 这 种 应 激 状 态 下, 存 在 糖 尿 病 遗 传 易 感 因 素 的 个 体 胰 腺 β 细 胞 的 凋 亡 速 度 就 会 加 快, 非 常 容 易 出 现 高 血 糖, 发 展 为 临 床 糖 尿 病 胰 岛 素 抵 抗 同 时 启 动 了 胰 岛 细 胞 上 的 一 系 列 炎 症 反 应 高 糖 毒 性 和 脂 毒 性 都 对 β 细 胞 造 成 明 显 的 损 害 胰 岛 中 胰 淀 素 沉 积 增 多, 进 一 步 促 进 β 细 胞 凋 亡 胰 岛 素 抵 抗 还 会 造 成 全 身 性 的 影 响 胰 岛 素 抵 抗 会 启 动 一 系 列 炎 症 反 应, 胰 岛 素 抵 抗 个 体 其 炎 症 因 子 标 记 物, 如 C 反 应 蛋 白 (CRP) 和 细 胞 因 子 白 介 素 6(IL-6) 水 平 会 明 显 升 高 胰 岛 素 抵 抗 还 通 过 对 内 皮 功 能 的 损 害, 加 速 动 脉 粥 样 硬 化 的 进 程 胰 岛 素 抵 抗 个 体 的 内 皮 功 能 障 碍 表 现 为 粘 附 因 子 增 多 平 滑 肌 细 胞 增 生 以 及 血 管 扩 张 功 能 下 降 这 一 系 列 改 变 是 促 进 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 的 重 要 因 素 胰 岛 素 抵 抗 还 引 起 凝 血 和 纤 溶 状 态 的 失 衡, 出 现 高 凝 状 态 : 由 于 纤 维 蛋 白 原 纤 溶 酶 原 激 活 剂 抑 制 因 子 1(PAI-1) 水 平 明 显 增 加, 一 旦 体 内 发 生 血 液 凝 固, 患 者 不 能 正 常 启 动 纤 溶 过 程, 极 易 造 成 血 栓 的 形 成 (3) 脂 肪 代 谢 和 代 谢 综 合 征 内 脏 脂 肪 堆 积 是 代 谢 综 合 征 的 重 要 特 征, 也 是 导 致 胰 岛 素 抵 抗 的 主 要 原 因 目 前 认 为 内 脏 脂 肪 含 量 受 遗 传 背 景 的 影 响, 亚 裔 人 群 就 具 有 脂 肪 容 易 堆 积 在 内 脏 的 特 点 在 内 脏 脂 肪 堆 积 的 个 体 中, 首 先 受 累 的 脏 器 是 肝 脏 过 多 游 离 脂 肪 酸 的 沉 积 即 可 导 致 脂 肪 肝, 并 会 引 起 肝 酶 水 平 升 高, 甚 至 肝 脏 结 构 的 改 变 同 样, 脂 肪 在 胰 腺 堆 积 后 可 造 成 β 细 胞 功 能 障 碍 脂 肪 在 内 脏 堆 积 还 会 引 起 分 泌 瘦 素 脂 联 素 抵 抗 素 肿 瘤 坏 死 因 子 -α (TNF-α ) IL-6 血 管 紧 张 素 PAI-1 等 目 前 认 为 脂 联 素 在 代 谢 综 合 征 的 发 生 中 起 重 要 作 用 脂 联 素 可 通 过 直 接 或 间 接 的 方 法 增 加 胰 岛 素 的 敏 感 性, 促 进 肌 肉 对 脂 肪 酸 的 摄 取 及 代 谢, 降 低 肌 肉 肝 脏 循 环 血 液 中 游 离 脂 肪 酸 (FFA) 及 TG 浓 度 以 解 除 高 脂 血 症 所 引 起 胰 岛 素 抵 抗 脂 联 素 还 可 通 过 抑 制 单 核 细 胞 的 前 体 细 胞 增 殖 及 成 熟 巨 噬 细 胞 的 功 能 而 抑 制 TNF-α 基 因 表 达, 对 炎 症 反 应 起 负 调 节 作 用, 从 而 有 助 于 受 损 部 位 内 皮 细 胞 的 恢 复, 对 心 血 管 系 统 起 间 接 保 护 作 用 抵 抗 素 具 有 抵 抗 胰 岛 素 作 用, 可 能 与 胰 岛 素 敏 感 组 织 上 的 受 体 结 合 后, 对 胰

8 岛 素 通 路 的 一 个 或 几 个 位 点 起 作 用, 抑 制 胰 岛 素 刺 激 脂 肪 细 胞 摄 取 葡 萄 糖 的 能 力, 抵 抗 素 可 能 是 肥 胖 与 2 型 DM 之 间 的 一 个 但 不 是 唯 一 的 连 接 点 具 有 胰 岛 素 抵 抗 的 肥 胖 个 体 其 脂 肪 组 织 中 TNF-α mrna 表 达 增 多 且 与 空 腹 胰 岛 素 (Fins) 水 平 呈 正 相 关,TNF-a 通 过 促 进 脂 解 使 FFA 水 平 增 高, 抑 制 肝 胰 岛 素 的 结 合 与 廓 清, 并 通 过 抑 制 葡 萄 糖 转 运 子 (GLUT)4 的 合 成 及 胰 岛 素 受 体 底 物 -1 的 酪 氨 酸 化 而 导 致 胰 岛 素 抵 抗 另 外, 代 谢 综 合 征 患 者 血 浆 PAI-1 活 性 明 显 增 高, 而 PAI-1 的 活 性 与 血 浆 免 疫 反 应 性 胰 岛 素 水 平 明 显 相 关, 胰 岛 素 抵 抗 与 高 胰 岛 素 血 症 时 胰 岛 素 和 胰 岛 素 原 可 使 PAI-1 水 平 增 高 纤 维 蛋 白 原 和 PAI-1 可 共 同 导 致 高 凝 状 态, 促 进 心 脑 血 管 疾 病 的 发 生 与 发 展 3. 代 谢 综 合 征 的 危 害 有 多 种 危 险 因 素 聚 集 者 临 床 预 后 不 良 的 危 险 大 于 仅 有 一 种 危 险 因 素 患 者, 而 且 其 效 应 不 是 简 单 相 加, 而 是 协 同 加 剧 代 谢 综 合 征 的 危 害 使 发 生 糖 尿 病 和 冠 心 病 与 其 他 心 血 管 病 的 危 险 明 显 增 加 据 美 国 费 明 汉 心 血 管 病 流 行 病 基 地 分 析 3323 名 费 明 汉 子 代 男 女 ( 平 均 52 岁 ) 的 8 年 资 料 显 示 ; (1) 代 谢 综 合 征 为 糖 尿 病 的 预 告 指 标 分 析 费 明 汉 队 列 的 糖 尿 病 男 女 新 发 病 例, 可 见 不 论 男 女 代 谢 综 合 征 对 糖 尿 病 的 发 生 有 很 高 的 预 告 意 义 人 群 糖 尿 病 特 异 危 险 近 半 数 可 用 代 谢 综 合 征 来 解 释 (2) 代 谢 综 合 征 为 冠 心 病 的 预 告 指 标 分 析 费 明 汉 资 料 显 示 单 有 代 谢 综 合 征 预 告 新 发 生 冠 心 病 总 数 约 25% 无 糖 尿 病 者 具 有 代 谢 综 合 征 的 一 般 人 群 10 年 冠 心 病 危 险 不 >20% (3) 代 谢 综 合 征 加 速 冠 心 病 和 其 他 粥 样 硬 化 性 血 管 病 的 发 生 发 展 和 死 亡 危 险 三 胰 岛 素 对 血 糖 水 平 的 调 节 机 制 胰 岛 素 是 由 胰 岛 B 细 胞 分 泌 的 激 素, 其 合 成 和 分 泌 受 血 糖 浓 度 调 控 引 起 B 细 胞 合 成 和 分 泌 胰 岛 素 的 最 低 血 糖 浓 度 分 别 是 2 mmol/l 和 5 mmol/l 正 常 情 况 下, 胰 岛 素 呈 脉 冲 式 分 泌, 在 24 小 时 内 有 11 个 较 大 的 持 续 时 间 较 长 (1~2 小 时 ) 的 分 泌 峰 胰 岛 素 的 生 物 学 效 应 可 分 为 两 类, 一 类 涉 及 物 质 代 谢, 包 括 葡 萄 糖 的 转 运 糖 原 脂 肪 和 蛋 白 质 的 合 成, 第 二 类 为 促 进 细 胞 的 生 长 增 殖, 抑 制 细 胞 凋 亡

9 胰 岛 素 与 细 胞 膜 受 体 结 合 后, 启 动 信 号 级 联, 发 挥 生 物 学 功 能 胰 岛 素 的 受 体 是 一 种 单 次 跨 膜 受 体, 由 两 个 α 亚 基 和 两 个 β 亚 基 组 成 四 聚 体 结 构 胰 岛 素 受 体 具 有 酪 氨 酸 激 酶 活 性, 它 与 胰 岛 素 结 合 后 可 磷 酸 化 其 底 物 分 子 即 胰 岛 素 受 体 底 物 (IRS) 而 激 活 下 游 级 联, 也 可 直 接 活 化 下 游 信 号 转 导 分 子 胰 岛 素 的 信 号 转 导 主 要 分 为 两 条 途 径, 即 (1)PI3K-Akt 途 径 和 (2)Ras-MAPK 途 径 其 中 PI3K-Akt 途 径 与 胰 岛 素 的 血 糖 调 节 功 能 有 关 PI3K( 磷 脂 酰 肌 醇 -3- 激 酶 ) 是 一 种 脂 质 激 酶, 由 调 节 亚 基 p85 和 催 化 亚 基 p110 组 成, 在 静 息 状 态 下,p85 对 p110 起 抑 制 作 用 在 胰 岛 素 的 刺 激 下,IRS 与 p85 结 合 并 解 除 了 p85 对 p110 的 抑 制,p110 随 即 活 化, 并 磷 酸 化 一 系 列 底 物, 生 成 磷 脂 酰 肌 醇 三 磷 酸 (PIP3) PIP3 可 与 PI3K 的 下 游 信 号 转 导 分 子 结 合 并 使 它 们 活 化 PI3K 下 游 主 要 信 号 转 导 分 子 为 PDK 和 Akt, 它 们 都 是 丝 / 苏 氨 酸 蛋 白 激 酶 Akt 是 PI3K 通 路 的 关 键 分 子, 可 调 节 糖 原 合 成 蛋 白 质 合 成 葡 萄 糖 转 运 抗 脂 解 抗 细 胞 凋 亡 Akt 可 促 进 细 胞 内 葡 萄 糖 运 载 体 囊 泡 ( 如 GLUT4) 从 细 胞 内 池 移 动 到 细 胞 膜, 与 膜 融 合, 促 进 葡 萄 糖 从 血 液 运 输 入 细 胞 ;Akt 还 可 磷 酸 化 糖 原 合 成 酶 激 酶 -3β (GSK-3β ) 使 之 灭 活, 从 而 增 强 糖 原 合 成 酶 的 活 性, 促 进 糖 原 合 成, 从 两 方 面 降 低 血 糖 浓 度 教 程 二 : 医 生 为 患 者 进 行 详 细 体 检 身 高 157cm, 体 重 50 公 斤, 身 形 较 瘦, 神 志 清 楚, 步 行 入 院 血 压 :170/88mmHg, 心 率 :80 次 / 分, 双 下 肢 轻 度 凹 陷 性 浮 肿, 双 侧 膝 键 反 射 减 弱, 双 下 肢 痛 温 触 觉 减 弱, 左 足 背 有 一 1.5x3cm 疤 痕, 左 第 二 足 趾 缺 如 其 余 检 查 结 果 为 阴 性 医 生 建 议 做 血 常 规 尿 常 规, 血 液 生 化 检 查, 心 电 图, 心 脏 彩 超 附 : 检 查 结 果 检 验 科 报 告 单 检 查 项 目 结 果 参 考 区 间 尿 液 酸 度

10 尿 糖 +++ 白 细 胞 比 重 隐 血 阴 性 尿 蛋 白 + 尿 胆 红 素 阴 性 尿 胆 原 酮 体 + - 血 液 检 查 检 验 项 目 检 验 结 果 参 考 区 间 白 细 胞 计 数 中 性 粒 细 胞 百 分 比 淋 巴 细 胞 百 分 比 单 核 细 胞 百 分 比 红 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 红 细 胞 压 积 平 均 红 细 胞 体 积 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 量 血 小 板 计 数 血 小 板 压 积 血 生 化 检 查 检 验 项 目 检 验 结 果 参 考 区 间 葡 萄 糖 [GLU] mmol/l 甘 油 三 酯 [TG] mmol/l 总 胆 固 醇 [CHOL] mmol/l 低 密 度 脂 蛋 白 mmol/l

11 载 脂 蛋 白 B mmol/l 总 蛋 白 [TP] g/l 白 蛋 白 [GLB] g/l 白 球 比 例 [A/G] 总 胆 红 素 mol/l 总 胆 汁 酸 mol/l 尿 素 氮 [BUN] mmol/L 谷 丙 转 氨 酶 [ALT] IU/L 谷 草 转 氨 酶 [AST] IU/L 乳 酸 脱 氢 酶 [LDH] IU/L 钾 mmol/l 钠 mmol/l 氯 mmol/l 糖 基 血 红 蛋 白 % 心 电 图 : 提 示 心 肌 供 血 不 足 彩 超 : 心 脏 彩 超 : 见 无 冠 瓣 根 部 斑 块 形 成 ( 提 示 : 无 冠 瓣 为 主 动 脉 三 瓣 之 一 ) 颈 动 脉 彩 超 : 颈 动 脉 壁 增 厚, 见 斑 块 形 成 学 习 重 点 : 1. 糖 尿 病 与 三 大 营 养 物 质 代 谢 异 常 2. 糖 尿 病 发 病 机 制 及 并 发 症 提 示 问 题 : 1. 异 常 症 状 和 体 检 及 其 生 化 机 理? 2. 异 常 实 验 室 检 查 结 果 之 间 的 关 系?( 围 绕 糖 代 谢, 联 系 三 大 代 谢 ) 3. 患 者 的 诊 断 是 什 么? 可 能 并 发 症 有 哪 些? 教 程 二 参 考 资 料 : 一 糖 尿 病 (diabetes mellitus,dm) 糖 尿 病 是 一 种 以 慢 性 高 血 糖 为 突 出 表 现 的 异 常 代 谢 性 疾 病, 胰 岛 素 分 泌 和 ( 或 ) 胰 岛 素 利 用 的 缺 陷 而 引 起 是 由 于 部 分 或 完 全 胰 岛 素 缺 失, 细 胞 胰 岛 素 受

12 体 减 少 或 受 体 敏 感 性 降 低 导 致 的 疾 病 糖 尿 病 的 临 床 特 点 : 血 糖 浓 度 持 续 升 高, 重 症 病 人 常 伴 有 脂 类 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 和 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱, 长 期 病 程 可 出 现 一 系 列 并 发 症, 涉 及 多 系 统 包 括 心 血 管 神 经 肾 脏 眼 等 组 织 器 官 的 慢 性 损 害 严 重 引 起 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 和 糖 尿 病 高 血 糖 高 渗 状 态 二 糖 尿 病 的 主 要 代 谢 紊 乱 1 糖 代 谢 紊 乱 - 高 血 糖 和 糖 尿 : 胰 岛 素 缺 乏, 许 多 组 织 摄 取 并 利 用 葡 萄 糖 下 降, 肝 糖 原 分 解, 使 血 糖 进 一 步 上 升 空 腹 时 出 现 高 血 糖, 主 要 是 因 为 糖 异 生 作 用 增 强 一 般 糖 异 生 的 速 度 主 要 依 赖 于 胰 岛 素 与 胰 高 血 糖 素 皮 质 醇 等 激 素 之 间 的 平 衡, 其 中 胰 高 血 糖 素 的 作 用 最 重 要 血 糖 过 高 可 经 肾 脏 排 出, 引 起 糖 尿, 并 产 生 渗 透 性 利 尿 2 脂 类 代 谢 紊 乱 - 高 脂 血 症 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 酮 症 酸 中 毒 : 胰 岛 素 / 胰 高 血 糖 素 比 值 降 低, 脂 肪 分 解 加 速, 高 VLDL 血 症, 胰 岛 素 / 胰 高 血 糖 素 的 比 值 低,LPL 活 性 降 低,VLDL 进 一 步 升 高 生 长 素 肾 上 腺 素 去 甲 肾 上 腺 素 增 多,HMG-CoA 还 原 酶 增 加, 胆 固 醇 合 成 增 加 血 脂 异 常 包 括 :LDL-C, VLDL-C 和 TG 增 高,HDL-C 降 低 LPL 活 性 下 降,CEPT 活 性 升 高,HL 活 性 升 高, VLDL 变 成 小 而 密 的 LDL 颗 粒 糖 化 氧 化 应 激 等 导 致 脂 蛋 白 结 构 异 常 胰 岛 素 降 低, 脂 肪 酸 合 成 明 显 减 少, 脂 肪 组 织 的 脂 解 速 度 却 大 大 加 速, 分 解 产 物 生 成 大 量 的 酮 体, 超 过 机 体 处 理 能 力, 将 产 生 酮 症 酸 中 毒 1 型 糖 尿 病 人 较 2 型 容 易 发 生 酮 症 3 体 重 减 轻 和 生 长 迟 缓 : 胰 岛 素 不 足, 体 内 蛋 白 质 和 脂 肪 的 合 成 均 下 降, 而 分 解 则 加 速 ; 葡 萄 糖 由 肾 排 出 造 成 的 渗 透 性 利 尿, 大 量 失 水, 使 体 重 进 一 步 减 轻 ; 胰 岛 素 和 生 长 素 对 促 进 蛋 白 质 合 成 具 有 协 同 作 用, 而 且 生 长 素 促 进 合 成 代 谢 所 需 要 的 能 量 也 依 赖 于 胰 岛 素 促 进 物 质 的 氧 化 生 长 迟 缓 4 微 血 管 病 变 神 经 病 变 等 : 蛋 白 质 糖 基 化 作 用 增 强, 是 糖 尿 病 患 者 血 管 损 伤 的 原 因 葡 萄 糖 在 脑 细 胞 中 经 醛 糖 还 原 酶 和 山 梨 醇 脱 氢 酶 催 化 转 化 为 山 梨 醇 和 果 糖 山 梨 醇 可 使 神 经 纤 维 内 的 渗 透 压 升 高, 吸 水 而 引 起 髓 鞘 损 害, 从 而 影 响 神 经 传 导, 出 现 糖 尿 病 周 围 神

13 经 炎 三 症 状 与 代 谢 异 常 1 多 尿 : 血 糖 增 高, 超 过 肾 糖 域, 葡 萄 糖 可 经 肾 脏 排 出, 引 起 糖 尿, 并 产 生 渗 透 性 利 尿 血 糖 越 高, 尿 量 越 多, 日 尿 量 可 达 ml 2 烦 渴 多 饮 : 渗 透 性 利 尿 致 水 份 丢 失, 细 胞 内 脱 水, 加 重 高 血 糖, 血 浆 渗 透 压 继 续 升 高, 刺 激 口 渴 中 枢 多 饮 又 加 重 多 尿 3 多 食 : 倾 向 认 为 葡 萄 糖 的 利 用 率 降 低 所 致 胰 岛 素 绝 对 或 相 对 的 不 足, 组 织 细 胞 摄 取 利 用 葡 萄 糖 的 能 力 下 降, 组 织 细 胞 处 于 饥 饿 状 态, 刺 激 摄 食 中 枢 ; 葡 萄 糖 从 尿 液 排 出 体 外, 机 体 细 胞 能 量 缺 乏, 引 起 食 欲 增 强 4 体 重 下 降 : 胰 岛 素 不 足, 体 内 蛋 白 质 和 脂 肪 的 合 成 均 下 降, 而 分 解 则 加 速, 患 者 处 于 负 氮 平 衡 ; 葡 萄 糖 由 肾 排 出 造 成 的 渗 透 性 利 尿, 大 量 失 水, 使 体 重 进 一 步 减 轻 5 乏 力 : 葡 萄 糖 利 用 下 降, 能 量 不 足, 蛋 白 质 分 解 增 加, 负 氮 平 衡 等 致 精 神 不 振, 全 身 乏 力 6 视 力 模 糊 : 与 高 血 糖 致 眼 房 水 和 晶 状 体 渗 透 压 改 变 有 关 四 1 型 糖 尿 病 和 2 型 糖 尿 病 的 主 要 特 点 ( 一 )1 型 糖 尿 病 : 好 发 于 青 春 期 (20 岁 以 下 ), 对 胰 岛 素 治 疗 敏 感 和 遗 传 因 素 密 切 相 关, 大 多 数 (80% 以 上 ) 病 人 属 于 自 身 免 疫 性 疾 病, 患 者 血 清 中 发 现 有 胰 岛 素 抗 体 胰 岛 素 分 泌 功 能 表 现 为 逐 渐 减 退, 以 致 完 全 丧 失, 需 依 赖 补 给 胰 岛 素 才 能 生 存 由 于 患 者 的 胰 岛 β 细 胞 有 缺 陷, 胰 岛 素 生 成 和 分 泌 不 足, 血 中 胰 岛 素 水 平 低 下, 胰 岛 素 / 胰 高 血 糖 素 比 值 降 低 发 病 较 急 骤, 临 床 症 状 典 型, 病 情 较 重, 易 出 现 酮 症 酸 中 毒, 甚 至 昏 迷 ( 二 )2 型 糖 尿 病 : 常 见 于 中 壮 年 肥 胖 个 体 患 者 血 中 胰 岛 素 水 平 不 低, 甚 至 有 所 升 高 ( 但 低 于 同 等 肥 胖 而 无 糖 尿 病 的 个 体 ) 靶 细 胞 膜 上 胰 岛 素 受 体 数 目 减 少 或 缺 陷, 表 现 为 激 素 - 受 体 亲 和 力 减 弱, 有 的 则 为 正 常 结 合, 但 结 合 后 反 应 异 常 靶 细 胞 对 胰 岛 素 代 谢 效 应 的 抵 抗, 表 现 为 对 一 定 量 的 胰 岛 素 生 物 学 反 应 低 于 正 常 水 平, 不 能 将 胰 岛 素 信 息 转 换 为 生 物 效 应 的 现 象 胰 岛 素 抗 性

14 发 病 一 般 缓 慢 而 隐 匿, 临 床 症 状 一 般 较 轻, 多 出 现 并 发 症 被 发 现 病 人 可 通 过 控 制 饮 食 使 症 状 减 轻, 通 过 减 肥 阻 止 病 情 发 展 若 不 能 有 效 控 制 病 情 的 发 展, 病 情 可 发 展 成 与 Ⅰ 型 一 样, 还 将 伴 发 神 经 眼 肾 和 心 血 管 系 统 的 疾 病 五 糖 尿 病 并 发 症 : ( 一 ) 急 性 代 谢 紊 乱 并 发 症 : 酮 症 酸 中 毒 和 高 渗 性 高 血 糖 状 态 酸 中 毒 : 胰 岛 素 缺 乏, 代 谢 紊 乱 严 重 加 重, 脂 肪 动 员 加 速, 脂 酸 β - 氧 化 增 强, 生 成 酮 体 增 多, 超 过 肝 外 氧 化 能 力, 血 酮 增 高, 超 过 机 体 处 理 能 力, 代 谢 性 酸 中 毒 高 渗 性 高 血 糖 状 态 : 胰 岛 素 缺 乏, 高 血 糖, 渗 透 性 利 尿, 高 渗 透 压, 高 渗 性 状 态 伴 有 肾 功 能 障 碍, 其 血 糖 含 量 可 极 度 升 高 超 过 33.6mmol/L, 使 细 胞 外 液 的 渗 透 压 急 剧 上 升, 引 起 脑 细 胞 脱 水, 出 现 高 渗 性 高 血 糖 昏 迷 山 梨 醇 和 果 糖 不 能 被 脑 细 胞 利 用, 又 不 容 易 逸 出 脑 细 胞, 从 而 造 成 脑 细 胞 内 高 渗 ( 二 ) 感 染 性 并 发 症 : 由 于 机 体 细 胞 体 液 的 免 疫 功 能 减 退, 血 管 及 周 围 神 经 病 变 所 致 感 染 常 见 有 : 泌 尿 系 肺 炎 结 核 胆 道 感 染 皮 肤 感 染 等 感 染 可 致 难 以 控 制 的 高 血 糖, 高 血 糖 加 重 感 染, 并 可 诱 发 急 性 代 谢 紊 乱 并 发 症 ( 三 ) 慢 性 并 发 症 糖 尿 病 的 慢 性 并 发 症 涉 及 全 身 多 个 重 要 器 官, 作 用 机 制 包 括 高 血 糖 所 致 的 多 元 醇 途 径 的 激 活, 蛋 白 糖 化 的 增 加, 氧 化 应 激 水 平 的 升 高, 炎 症 反 应 以 及 PKC 的 激 活 等 以 及 胰 岛 素 抵 抗 高 血 压 脂 代 谢 异 常 等 对 疾 病 的 发 展 的 作 用 并 发 症 的 发 生 和 发 展 与 血 糖 增 高 关 系 密 切, 大 血 管 和 微 血 管 的 病 变 危 险 加 大, 与 冠 心 病 肾 动 脉 硬 化 肢 体 动 脉 硬 化, 以 及 糖 尿 病 肾 病 和 视 网 膜 病 发 病 相 关 1 糖 尿 病 肾 病 糖 尿 病 肾 病 特 指 微 血 管 病 变, 临 床 表 现 为 持 续 性 蛋 白 尿 发 病 机 制 复 杂, 与 糖 脂 质 代 谢 紊 乱 相 关 : 高 血 糖 状 态 损 伤 血 管 内 皮 细 胞, 高 血 糖 的 高 渗 作 用 导 致 肾 小 球 肥 大, 激 活 TGF-β PDGF 血 栓 素 等 细 胞 因 子 的 作 用, 肾 小 球 纤 维 化 硬 化 同 时 糖 尿 病 胆 固 醇 三 酰 甘 油 LDL-C 及 Lpa 的 增 高 及 代 谢 紊 乱 也 是 重 要 的 致 病 因 子 临 床 表 现 有 : 蛋 白 尿 高 血 压 水 肿 肾 功 能 异 常 等

15 2 糖 尿 病 神 经 病 变 糖 尿 病 神 经 病 变 是 糖 尿 病 在 神 经 系 统 发 生 的 多 种 病 变 的 总 称 (1) 山 梨 醇 - 肌 醇 代 谢 异 常 : 高 血 糖 长 期 升 高, 激 活 多 元 醇 代 谢 途 径, 细 胞 山 梨 醇 增 高, 肌 醇 摄 取 下 降,Na + -K + ATP 酶 活 性 下 降, 神 经 细 胞 水 肿, 神 经 纤 维 脱 髓 鞘 (2) 脂 质 代 谢 障 碍 : 脂 酸 合 成 过 程 中 辅 酶 A 的 乙 酰 降 低 (3) 蛋 白 非 酶 糖 基 化 临 床 表 现 : 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 : 下 肢 麻 木 异 常 感 觉 ; 糖 尿 病 自 主 神 经 病 变 : 心 血 管 系 统 包 括 心 率 加 快 等 3 糖 尿 病 足 病 糖 尿 病 足 病 是 指 糖 尿 病 患 者 因 合 并 下 肢 远 端 神 经 异 常 和 下 肢 远 端 外 周 血 管 病 变 而 导 致 的 足 部 感 染 机 体 处 于 高 血 糖 和 蛋 白 质 糖 化 状 态, 脂 代 谢 紊 乱, 血 液 粘 稠, 微 血 管 障 碍, 加 上 氧 化 应 激 和 血 管 活 化 因 子 的 作 用 而 产 生 临 床 表 现 为 : 慢 性 的 进 行 性 的 损 伤 微 血 管, 神 经 肌 肉 等, 合 并 有 感 染 局 部 感 染 溃 疡 坏 疽 或 坏 死 4 糖 尿 病 合 并 高 血 压 合 并 高 血 压 的 患 者 是 心 血 管 事 件 的 高 危 人 群, 死 于 慢 性 并 发 症 患 者 中, 合 并 高 血 压 有 35%-75% 发 病 机 制 包 括 遗 传 胰 岛 素 抵 抗 血 脂 异 常 引 起 的 动 脉 硬 化 高 血 糖 神 经 作 用 及 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 5 糖 尿 病 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 冠 心 病 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 不 足, 引 起 脂 类 代 谢 紊 乱 导 致 高 脂 血 症 : 胰 岛 素 不 足 使 LPL 活 性 下 降,CEPT 活 性 升 高,HL 活 性 升 高,VLDL 变 成 小 而 密 的 LDL 颗 粒 糖 化 氧 化 应 激 等 导 致 脂 蛋 白 结 构 异 常, 沉 积 在 动 脉 粥 样 斑 块 上 的 脂 质 是 来 源 于 血 浆 中 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL), 内 膜 脂 蛋 白 通 过 活 性 氧 形 成 氧 化 修 饰, 产 生 一 系 列 氧 化 修 饰 脂 蛋 白, 例 如 Ox-LDL Ox-Lp(a); 巨 噬 细 胞 吞 噬 了 大 量 的 Ox-LDL 后 就 衍 变 成 泡 沫 细 胞, 巨 噬 细 胞 或 泡 沫 细 胞 内 的 脂 质 饱 和 后, 无 论 破 裂 与 否, 都 可 释 放 大 量 的 活 性 物 质, 加 速 病 变 的 进 展 泡 沫 细 胞 逐 渐 增 多 并 融 合, 形 成 脂 质 条 纹, 继 而 发 展 为 成 熟 的 粥 样 斑 块, 最 终 可 导 致 冠 心 病 发 生 6 其 它 : 糖 尿 病 眼 病 : 微 血 管 病 变 导 致 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ; 山 梨 醇 和 果 糖 不 能 再 逸 出 晶 状 体, 导 致 白 内 障 发 生 等

16 五 糖 尿 病 主 要 实 验 检 测 指 标 及 方 法 : ( 一 ) 空 腹 血 糖 测 定 : 目 前 常 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 ( 二 ) 尿 糖 的 测 定 ( 三 ) 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 1. 测 清 晨 空 腹 血 糖 浓 度 ; 2. 服 100g 葡 萄 糖 ; 3. 服 糖 后 的 h( 必 要 时 3h) 各 测 血 糖 1 次 ; 4. 以 时 间 为 横 坐 标 ( 空 腹 时 为 0 h), 血 糖 浓 度 为 纵 坐 标, 绘 制 糖 耐 量 曲 线 正 常 人 : 服 糖 后 0.5~1h 达 到 高 峰, 然 后 逐 渐 降 低, 一 般 2h 左 右 恢 复 正 常 值 糖 尿 病 患 者 : 空 腹 血 糖 高 于 正 常 值, 服 糖 后 血 糖 浓 度 急 剧 升 高,2h 后 仍 可 高 于 正 常 ( 四 ) 糖 化 血 红 蛋 白 A1c 的 测 定 糖 化 血 红 蛋 白 的 形 成 是 不 可 逆 的 通 过 非 酶 促 作 用 将 糖 基 加 到 氨 基 酸 基 团 上 糖 化 Hb 的 浓 度 与 红 细 胞 的 寿 命 及 期 间 的 血 糖 浓 度 有 关, 不 受 每 天 的 血 糖 波 动 或 食 物 的 影 响, 是 评 估 血 糖 控 制 的 可 靠 实 验 室 指 标 测 定 的 方 法 有 :RIA,ELISA 和 化 学 发 光 免 疫 分 析 ( 五 ) 胰 岛 素 胰 岛 素 原 和 C 肽 的 测 定 胰 岛 素 的 检 测 用 放 射 免 疫 分 析 (RIA); 胰 岛 素 抗 体 的 检 测, 应 用 免 疫 学 方 法, 如 RIA, 免 疫 亲 和 层 析 ; 胰 岛 素 原 是 胰 岛 素 的 前 体 和 储 存 形 式 ;C 肽 检 测,C 肽 的 浓 度 比 外 周 血 胰 岛 素 浓 度 能 更 好 反 映 胰 岛 β 细 胞 功 能, 不 受 外 源 性 胰 岛 素 干 扰, 也 不 与 胰 岛 素 抗 体 反 应 C 肽 用 免 疫 法 测 定 ( 六 ) 其 它 : 尿 清 蛋 白 排 泄 实 验 尿 清 蛋 白 排 泄 实 验 (UAE) 增 加 提 示 清 蛋 白 经 毛 细 血 管 漏 出 增 加, 是 微 血 管 病 变 的 标 志 常 规 UAE 增 加, 持 续 性 尿 蛋 白 阳 性, 提 示 糖 尿 病 肾 病

17 教 程 三 根 据 病 史 体 格 检 查 及 初 步 化 验 结 果, 初 步 诊 断 为 2 型 糖 尿 病, 糖 尿 病 合 并 高 血 压, 糖 尿 病 肾 病, 糖 尿 病 足 病 医 生 建 议 进 一 步 : 1. 请 眼 科 会 诊 2. 口 服 糖 耐 量 检 查 (OGTT), 血 清 胰 岛 素 和 C 肽 水 平 检 测 3. 抗 胰 岛 素 抗 体, 抗 胰 岛 细 胞 抗 体, 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 基 于 病 程 较 长, 治 疗 期 间 对 患 者 进 行 糖 尿 病 心 理 教 育, 饮 食 及 运 动 治 疗 教 育, 引 导 患 者 做 好 糖 尿 病 自 我 监 测 及 自 我 保 健, 主 要 给 予 胰 岛 素 治 疗, 并 行 降 压 降 脂 等 对 症 治 疗 学 习 重 点 : 1. 糖 尿 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2. 糖 尿 病 病 情 控 制 措 施 及 治 疗 方 法 提 示 问 题 : 1. 糖 尿 病 的 诊 断 依 据 2. 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 方 案 (1) 日 常 生 活 保 健 有 哪 些? (2) 主 要 监 测 指 标 : 哪 一 个 生 化 指 标 是 治 疗 的 关 键, 为 什 么? (3) 糖 尿 病 药 物 的 作 用 机 制 及 副 作 用 3. 糖 尿 病 防 治 新 进 展 教 程 三 参 考 资 料 : 一 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 糖 尿 病 是 一 组 由 遗 传 和 环 境 因 素 相 互 作 用 所 致 的 代 谢 性 疾 病, 由 于 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 和 ( 或 ) 其 生 物 作 用 障 碍 导 致 糖 代 谢 紊 乱, 同 时 伴 有 脂 肪 蛋 白 质 水 电 解 质 等 的 代 谢 障 碍, 以 慢 性 高 血 糖 为 主 要 特 征 血 糖 测 定 是 诊 断 糖 尿 病 最 可 靠 的 关 键 指 标 我 国 所 采 用 的 糖 尿 病 诊 断 标 准 是 1997 年 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA) 正 式 公 布 的 糖 尿 病 诊 断 新 标 准 糖 尿 病 诊 断 标 准 (1997 年,ADA) 1. 具 有 糖 尿 病 症 状 ( 多 尿 多 饮 及 无 法 解 释 的 体 重 减 轻 ) 且 随 机 血 糖 ( 餐

18 后 任 何 时 间 ) 血 浆 葡 萄 糖 11.1mmol/L; 或 者 2. 两 次 随 机 血 糖 ( 餐 后 任 何 时 间 ) 血 浆 葡 萄 糖 11.1mmol/L; 或 者 3. 两 次 空 腹 ( 禁 热 量 摄 入 至 少 8 小 时 ) 血 浆 葡 萄 糖 (FPG) 7.0mmol/L; 或 者 4. 两 次 OGTT(75g 无 水 葡 萄 糖 溶 于 水 中 )2 小 时 的 血 糖 (2hPG) 11.1mmol/L; 或 者 5. 一 次 FPG 7.0mmol/L 和 一 次 2hPG 或 一 次 随 机 血 糖 11.1mmol/L 对 可 疑 血 糖 异 常 者 应 排 除 以 下 两 种 糖 尿 病 前 期 的 情 况 : 空 腹 血 糖 受 损 (impaired fasting glucose,ifg) 是 指 空 腹 血 糖 高 于 正 常 且 又 低 于 糖 尿 病 诊 断 标 准 ( 在 6.1~7.0mmol/L 或 110~126mg/dl 之 间 ) 糖 耐 量 减 低 (impaired glucose tolerance,igt) 是 指 OGTT 检 测 2h PG 7.8mmol/L,<11.1mmol/L 二 糖 尿 病 的 分 型 及 分 期 目 前 被 广 为 采 用 的 是 1997 年 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA) 提 出 的 糖 尿 病 分 型 建 议 : 1. 1 型 糖 尿 病 (B 细 胞 破 坏, 常 导 致 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 ) 分 为 自 身 免 疫 性 和 特 发 性 2. 2 型 糖 尿 病 ( 胰 岛 素 抵 抗 为 主 伴 相 对 胰 岛 素 不 足 到 胰 岛 素 明 显 缺 乏 伴 胰 岛 素 抵 抗 ) 3. 特 殊 类 型 糖 尿 病 4. 妊 娠 糖 尿 病 ( 妊 娠 期 间 发 生 或 者 发 现 的 糖 尿 病 ) 糖 尿 病 的 分 期 : 1. 糖 耐 量 正 常 (A) 2. IGT 和 ( 或 )IFG(B) 3. 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 (C) 4. 需 要 胰 岛 素 治 疗 (D) 5. 必 需 用 胰 岛 素 治 疗 (E) 三 糖 尿 病 的 鉴 别 诊 断 1. 肝 脏 疾 病 肝 功 能 减 退 时, 可 出 现 高 血 糖 或 低 血 糖 反 应, 肝 病 患 者 的 OGTT 多 有 异 常 肝 硬 化 患 者 产 生 胰 岛 素 抵 抗, 形 成 肝 源 性 糖 尿 病, 典 型 者 空 腹 血 糖 正 常 或 偏 低,

19 餐 后 血 糖 迅 速 上 升 病 程 长 者 空 腹 血 糖 也 可 升 高 由 于 肝 糖 原 贮 存 减 少,OGTT 延 长 试 验 又 往 往 出 现 低 血 糖 症 门 脉 高 压 患 者 的 肝 血 流 下 降, 胰 岛 素 在 肝 中 的 代 谢 障 碍, 亦 可 引 起 糖 耐 量 减 退, 行 分 流 术 后 可 有 不 同 程 度 的 改 善 2. 肾 脏 疾 病 肾 脏 是 葡 萄 糖 和 胰 岛 素 代 谢 的 主 要 器 官 之 一 慢 性 尿 毒 症 患 者 常 伴 糖 耐 量 减 退 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 B 细 胞 功 能 障 碍 慢 性 肾 功 能 不 全, 可 出 现 轻 度 糖 代 谢 异 常 3. 应 激 状 态 各 种 生 理 性 应 激 ( 过 度 兴 奋 过 度 体 力 活 动 ) 及 各 种 病 理 性 应 激 ( 发 热 心 脑 血 管 意 外 急 性 感 染 创 伤 外 科 手 术 麻 醉 昏 迷 等 ) 都 可 能 导 致 血 糖 一 过 性 升 高, 应 激 因 素 消 除 后 1~2 周 可 恢 复 4. 多 种 内 分 泌 疾 病 如 肢 端 肥 大 症, 库 欣 综 合 征 甲 亢 甲 减 嗜 铬 细 胞 瘤, 胰 升 糖 素 瘤 多 囊 卵 巢 综 合 征 等 可 引 起 继 发 性 糖 尿 病, 除 血 糖 升 高 外, 尚 有 其 他 特 征 性 表 现, 不 难 鉴 别 5. 骨 骼 肌 疾 病 进 行 性 肌 萎 缩 可 伴 糖 尿 病 和 胰 岛 素 抵 抗 6. 急 慢 性 代 谢 紊 乱 脱 水 水 中 毒 电 解 质 平 衡 紊 乱 都 对 OGTT 有 影 响 如 镁 摄 入 过 少 或 低 镁 血 症 可 致 糖 耐 量 减 低 和 胰 岛 素 抵 抗 四 糖 尿 病 的 治 疗 与 预 防 除 少 数 继 发 性 糖 尿 病 部 分 妊 娠 糖 尿 病 及 1 型 2 型 早 期 糖 尿 病 外, 本 病 一 般 为 终 生 性 疾 病 在 制 订 治 疗 计 划 前, 应 先 确 定 患 者 的 糖 尿 病 类 型, 明 确 其 分 期, 了 解 患 者 IR 的 程 度 和 B 细 胞 的 功 能 状 态 以 及 有 无 并 发 症 糖 尿 病 的 治 疗 必 须 是 长 期 的 综 合 性 的 1. 糖 尿 病 教 育 : 包 括 1 糖 尿 病 基 础 知 识 教 育 ;2 糖 尿 病 心 理 教 育 ;3 饮 食 治 疗 教 育 ;4 运 动 治 疗 教 育 ;5 药 物 治 疗 教 育 ;6 自 我 监 测 及 自 我 保 健 教 育 等 2. 饮 食 治 疗 : 饮 食 治 疗 是 所 有 糖 尿 病 治 疗 的 基 础 合 理 的 饮 食 可 以 减 轻 胰 岛 B 细 胞 的 负 担, 使 胰 岛 组 织 获 得 恢 复 的 机 会 轻 型 的 糖 尿 病 往 往 只 需 饮 食 治 疗, 就

20 能 有 效 地 控 制 血 糖, 并 防 止 并 发 症 的 发 生 饮 食 治 疗 的 原 则 包 括 1 合 理 控 制 热 能 ;2 平 衡 膳 食 ;3 少 食 多 餐, 定 时 定 量 进 餐 ;4 个 体 化 制 订 饮 食 计 划 具 体 要 估 计 每 日 总 热 量, 成 人 每 天 每 公 斤 标 准 体 重 的 总 热 量 估 计 : 休 息 状 态 下 为 25-30kcal, 轻 体 力 劳 动 者 为 30-35kcal, 中 度 体 力 劳 动 者 为 kcal, 重 体 力 劳 动 者 为 40 kcal 以 上 标 准 体 重 ( 公 斤 体 重 ) 的 计 算 方 法 是 :40 岁 以 下 者 为 身 高 ( 厘 米 )-105;40 岁 以 上 者 身 高 ( 厘 米 ) -100 要 合 理 分 配 营 养 成 分 比 例, 碳 水 化 合 物 类 供 能 占 总 热 量 的 50-60%, 蛋 白 质 占 15-20%( 每 日 每 公 斤 体 重 g), 脂 肪 约 占 20-25%( 每 日 每 公 斤 体 重 g). 3. 运 动 治 疗 : 运 动 治 疗 是 糖 尿 病 综 合 治 疗 措 施 中 一 个 不 可 缺 少 的 基 本 组 成 部 分 主 要 适 用 于 空 腹 血 糖 在 16.7mmol/L 以 下 的 轻 中 度 2 型 糖 尿 病 人, 特 别 是 或 肥 胖 者 以 及 病 情 稳 定 的 1 型 糖 尿 病 患 者 运 动 治 疗 要 注 意 运 动 方 案 个 体 化 根 据 病 人 的 性 别 年 龄 体 型 体 力 生 活 习 惯 劳 动 运 动 习 惯 运 动 经 验 运 动 爱 好 等 选 择 恰 当 的 运 动 方 式 和 运 动 量 合 理 的 运 动 可 以 达 到 1 改 善 2 型 糖 尿 病 患 者 能 量 消 耗 和 储 存 的 失 衡, 与 饮 食 治 疗 配 合 维 持 理 想 的 体 重 ;2 提 高 代 谢 水 平, 减 轻 或 消 除 胰 岛 素 抵 抗 状 态 ;3 增 加 糖 原 合 成 酶 的 活 性, 同 时 增 加 糖 的 无 氧 酵 解, 有 利 于 血 糖 的 控 制 ;4 增 加 血 小 板 数 量 和 活 性, 可 激 活 凝 血 机 制, 减 少 血 小 板 聚 集 和 血 栓 形 成 ;5 妊 娠 妇 女 坚 持 适 宜 运 动 可 防 止 妊 娠 糖 尿 病 的 发 生 ;6 可 增 加 磺 脲 类 口 服 降 糖 药 的 降 糖 作 用 ;7 应 用 胰 岛 素 治 疗 者, 餐 后 适 当 运 动 可 促 进 胰 岛 素 的 吸 收 4. 口 服 降 糖 药 主 要 包 括 促 胰 岛 素 分 泌 剂 ( 磺 脲 类 药 物 格 列 奈 类 药 物 ) 和 非 促 胰 岛 素 分 泌 剂 (a- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 双 胍 类 药 物 和 格 列 酮 类 药 物 ) (1) 磺 脲 类 药 物 (SUs) 第 二 代 Sus 主 要 有 格 列 苯 脲 ( 优 降 糖 ) 格 列 齐 特 ( 达 美 康 ) 格 列 吡 嗪 ( 瑞 易 宁 美 吡 达 ) 格 列 喹 酮 ( 糖 适 平 ), 临 床 上 应 用 比 较 广 泛 第 三 代 SUs 格 列 美 脲 ( 迪 北 亚 莫 利 ), 其 降 糖 作 用 强, 对 血 清 胰 岛 素 水 平 影 响 弱 于 格 列 苯 脲 作 用 机 制 :SUs 与 胰 岛 B 细 胞 膜 上 的 SU 受 体 特 异 结 合, 关 闭 K ATP 通 道, 细 胞 内 K + 外 流 受 阻, 胞 内 K + 升 高, 细 胞 膜 去 极 化, 触 发 电 压 依 赖 性 钙 通 道 开 放, 胞 外

21 钙 内 流 增 加, 胞 内 钙 浓 度 升 高, 刺 激 胰 岛 素 分 泌 颗 粒 向 胞 外 分 泌 另 外 SUs 五 糖 尿 病 的 新 进 展 ( 发 病 机 制 及 治 疗 新 进 展 ) 可 使 人 体 外 周 葡 萄 糖 利 用 增 加 10-52%, 减 轻 肝 脏 和 肌 肉 组 织 的 胰 岛 素 抵 抗 由 于 心 肌 细 胞 和 血 管 平 滑 肌 细 胞 上 存 在 K ATP 通 道, 因 而 此 类 药 物 对 心 血 管 事 件 有 潜 在 的 不 利 影 响 新 研 究 证 实 SUs 可 不 依 赖 K ATP 直 接 加 强 钙 依 赖 的 胰 岛 素 分 泌 作 用 SUs 与 胰 岛 素 分 泌 颗 粒 膜 上 g-sur 受 体 相 结 合, 引 起 与 之 耦 联 的 CIC-3 氯 离 子 通 道 活 性 增 强, 后 者 与 分 泌 颗 粒 膜 上 的 H + -ATPase 协 同 作 用, 使 颗 粒 内 的 微 环 境 极 度 酸 化, 从 而 引 起 胰 岛 素 以 胞 吐 方 式 分 泌 (2) 格 列 奈 类 促 胰 岛 素 分 泌 剂 是 一 类 非 磺 尿 灯 胰 岛 素 促 分 泌 剂, 是 一 类 类 似 SUs 的 药 物, 能 改 善 胰 岛 B 细 胞 的 早 期 相 胰 岛 素 分 泌, 产 生 类 似 生 理 的 胰 岛 素 分 泌 模 式, 从 而 降 低 餐 时 血 糖 高 峰, 故 又 称 为 餐 时 血 糖 调 节 剂 作 用 机 制 : 作 用 机 制 与 SUs 类 似, 不 同 之 处 主 要 表 现 在 与 胰 岛 B 细 胞 上 的 结 合 位 点 不 同, 它 是 与 胰 岛 B 细 胞 处 K ATP 通 道 上 的 36ku 蛋 白 特 异 性 结 合, 使 钾 通 道 关 闭, 抑 制 K + 从 B 细 胞 外 流, 导 致 B 细 胞 膜 去 极 化, 使 钙 内 流, 刺 激 胰 岛 素 分 泌 它 不 引 起 胰 岛 素 的 直 接 胞 泌, 不 抑 制 细 胞 内 胰 岛 素 原 的 合 成, 是 一 种 起 效 快 作 用 时 间 短 的 胰 岛 素 促 泌 剂, 这 种 胰 岛 素 促 泌 作 用 具 有 葡 萄 糖 依 赖 性, 其 作 用 强 度 与 血 糖 水 平 正 相 关 餐 前 服 药 促 进 胰 岛 素 快 速 释 放, 而 两 餐 之 间 不 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 对 保 护 胰 岛 B 细 胞 有 重 要 意 义 即 进 餐 服 药, 不 进 餐 不 服 药 (3) 双 胍 类 降 糖 药 该 类 药 物 有 苯 乙 双 胍 ( 降 糖 灵 ) 和 二 甲 双 胍 苯 乙 双 胍 由 于 乳 酸 酸 中 毒 的 发 生 率 较 高, 目 前 已 被 淘 汰 作 用 机 制 :1 使 糖 原 异 生 和 糖 原 分 解 降 低, 抑 制 肝 糖 产 生 和 肝 糖 输 出 ;2 增 加 骨 骼 肌 对 葡 萄 糖 的 摄 取 并 加 速 葡 萄 糖 的 氧 化 分 解 ;3 抑 制 脂 肪 分 解, 降 低 VLDL LDL TG 和 FFA, 抑 制 肠 道 胆 固 醇 的 生 物 合 成 和 贮 存 ;4 增 加 胰 岛 素 受 体 的 数 量 和 亲 和 力, 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 作 用 特 点 : 不 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 主 要 作 用 于 胰 外 组 织, 单 用 不 会 引 起 低 血 糖, 能 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 对 B 细 胞 起 保 护 作 用 ; 不 引 起 体 重 增 加 ; 改 善 脂 代 谢, 降 低 血 脂, 改 善 血 管 并 发 症 分 子 作 用 靶 点 : 二 甲 双 胍 可 激 活 AMPK 使 1 脂 肪 组 织 中 激 素 敏 感 性 脂 肪 酶 的

22 活 性 降 低, 降 低 非 酯 化 脂 肪 酸,2 作 用 于 肝 脏 使 PEP 下 降, 葡 萄 糖 -6 磷 酸 酶 活 性 下 降, 固 醇 调 节 元 件 结 合 蛋 白 1 表 达 减 少, 降 低 甘 油 三 酯,3 作 用 于 肌 肉, 提 高 葡 萄 糖 转 运 体 1 及 葡 萄 糖 转 运 体 4 活 性, 使 葡 萄 糖 转 运 增 强, 降 低 血 糖 (4)α - 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 目 前 有 阿 卡 波 糖 ( 拜 糖 平 卡 博 平 ) 伏 格 列 波 糖 ( 倍 欣 ) 和 米 格 列 醇 作 用 机 制 : 抑 制 α - 葡 萄 糖 苷 酶 的 活 性, 使 淀 粉 麦 芽 糖 蔗 糖 分 解 为 葡 萄 糖 的 速 度 减 慢, 使 葡 萄 糖 吸 收 延 续 至 小 肠 下 段, 餐 后 血 糖 平 衡 上 升, 降 低 餐 后 血 管 高 峰 而 不 减 少 总 葡 萄 糖 的 吸 收 这 种 抑 制 作 用 是 可 逆 的, 只 在 进 食 时 发 挥 作 用, 但 不 影 响 电 解 质 维 生 素 B 12 的 浓 度 葡 萄 糖 延 缓 吸 收, 血 糖 的 升 高 缓 慢 无 较 大 波 动, 胰 岛 素 分 泌 延 缓, 可 以 减 低 餐 后 高 血 糖 和 高 胰 岛 素 血 症, 不 会 对 心 血 管 构 成 威 胁, 不 易 发 生 低 血 糖 长 期 应 用 对 FPG 也 有 降 低 作 用 此 药 还 可 使 TG 及 胰 岛 素 水 平 下 降 并 有 轻 度 减 肥 的 作 用 (5) 噻 唑 烷 二 酮 类 衍 生 物 (TZDs) 又 称 格 列 酮, 是 作 用 于 过 氧 化 酶 增 殖 体 激 活 受 体 (PPAR) 的 药 物 国 内 有 罗 格 列 酮, 吡 格 列 酮, 国 外 还 有 恩 格 列 槽 和 法 格 列 酮 作 用 机 制 :TZDs 是 PPAR 受 体 的 配 体, 对 其 具 有 高 度 选 择 性, 可 激 活 PPAR TZDs 可 使 中 央 脂 肪 ( 肝 肌 ) 转 向 周 围 脂 肪 组 织, 改 善 肝 和 肌 的 胰 岛 素 抵 抗, 使 前 脂 肪 细 胞 分 化 为 对 胰 岛 素 敏 感 的 小 脂 肪 细 胞, 以 及 促 脂 肪 细 胞 凋 亡 促 进 参 与 能 量 平 衡 的 多 种 基 因 表 达, 调 节 脂 质 摄 取 贮 存 和 代 谢 过 程 调 节 多 种 蛋 白 质, 影 响 机 体 生 长 和 糖 脂 代 谢, 提 高 胰 岛 素 敏 感 性, 保 护 血 管 抑 制 炎 症 降 低 血 凝 和 促 进 纤 溶 状 态 在 血 管 内 皮 细 胞,TZDs 可 促 进 内 皮 一 氧 化 氮 合 酶 表 达 上 调, NO 增 加, 血 管 扩 张, 同 时 它 可 抑 制 NF- B, 减 少 血 管 炎 症 介 质, 对 防 治 动 脉 粥 样 硬 化 有 利 在 胰 岛 B 细 胞 尚 有 一 定 分 泌 功 能 的 情 况 下, 具 有 降 糖 效 应 和 保 护 胰 岛 B 细 胞 功 能 的 作 用 还 有 纠 正 血 脂 谱 改 善 高 血 压 降 低 微 量 清 蛋 白 尿 减 轻 炎 症 反 应 等, 具 有 防 治 心 血 管 危 险 因 素 和 抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用 5. 胰 岛 素 作 用 机 制 :1 促 进 葡 萄 糖 载 体 将 G 转 运 入 细 胞 ;2 提 高 磷 酸 二 酯 酶 及 糖 原 合 酶 活 性, 降 低 磷 酸 化 酶 活 性, 使 camp 减 少, 加 速 糖 原 合 成 抑 制 糖 原 分 解 ;3 促 进 丙 酮 酸 脱 氢 酶 复 合 体 活 性, 加 快 糖 的 有 氧 氧 化 ; 抑 制 磷 酸 烯 醇 式 丙 酮 酸 羧 激

23 酶 活 性, 从 而 抑 制 肝 内 糖 异 生 ;4 使 激 素 敏 感 性 脂 肪 酶 活 性 下 降, 减 缓 脂 肪 动 员 6. 其 他 降 糖 药 : 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1 类 似 物 及 DDPV-IV 抑 制 剂, 胰 脂 酶 抑 制 剂, 醛 糖 还 原 酶 抑 制 剂, 应 激 激 动 剂, 糖 异 生 抑 制 剂, 糖 异 生 酶 抑 制 剂, 脂 联 素 等 7. 胰 腺 移 植 与 胰 岛 移 植 1 型 糖 尿 病 及 部 分 2 型 糖 尿 病 需 终 身 依 赖 外 性 胰 岛 素 治 疗 但 长 期 使 用 外 源 性 胰 岛 素 仍 有 感 染 酮 症 酸 中 毒 低 血 糖 和 慢 性 并 发 症 的 危 险 1966 年 完 成 首 例 胰 肾 联 合 移 植, 目 前 胰 腺 移 植 在 美 国 已 成 为 治 疗 糖 尿 病 终 末 期 肾 病 的 常 规 手 术 方 式 随 着 新 外 科 技 术 及 免 疫 抑 制 剂 的 发 展, 胰 腺 移 植 的 成 功 率 大 大 提 高 胰 岛 细 胞 移 植 较 胰 腺 移 植 简 单, 是 目 前 最 符 合 生 理 要 求 的 一 种 治 疗 方 法 包 括 自 体 胰 岛 移 植, 异 体 肾 移 植 后 胰 岛 移 植, 异 体 肾 胰 联 合 移 植 五 糖 尿 病 预 防 : 一 级 预 防 : 树 立 正 确 的 进 食 观 并 采 取 合 理 的 生 活 方 式, 可 以 最 大 限 度 地 降 低 糖 尿 病 的 发 生 率, 管 住 嘴, 迈 开 腿 饮 食 防 糖 应 低 盐 低 糖 低 脂, 其 次, 精 神 不 要 太 紧 张, 时 刻 保 持 好 心 情, 遇 事 不 要 着 急, 不 要 生 气 尤 其 是 有 糖 尿 病 阳 性 家 族 史 的 人 群 更 应 该 注 意 糖 尿 病 一 级 预 防 运 动 可 以 有 效 健 康 地 预 防 糖 尿 病, 同 时 还 可 提 高 身 体 素 质 和 免 疫 力, 其 原 则 是 : 因 人 而 异, 量 力 而 行, 循 序 渐 进, 持 之 以 恒 二 级 预 防 : 定 期 检 测 血 糖, 以 尽 早 发 现 无 症 状 性 糖 尿 病 三 级 预 防 : 目 的 是 预 防 或 延 缓 糖 尿 病 慢 性 合 并 症 的 发 生 和 发 展, 减 少 伤 残 和 死 亡 率 六 糖 尿 病 新 进 展 : 近 年 来 关 于 1 型 糖 尿 病 易 感 基 因 的 研 究 有 了 新 进 展, 除 HLA 以 外, 认 为 可 能 与 胰 岛 素 CTLA4 细 胞 粘 附 分 子 1 - 干 扰 素 免 疫 球 蛋 白 重 链 可 变 区 2-5B 白 细 胞 介 素 受 体 1 型 白 细 胞 介 素 12B 白 细 胞 介 素 -6 NEUROD1 L- 选 择 素 维 生 素 D 受 体 WFS1 等 基 因 位 点 有 关 新 近 发 现 的 内 脏 脂 肪 素 通 过 与 胰 岛 素 受 体 结 合 发 挥 类 胰 岛 素 的 降 血 糖 作 用, 但 不 与 胰 岛 素 竞 争 结 合 胰 岛 素 受 体, 参 与 2 型 糖 尿 病 的 生 成 还 有 备 受 关 注 的 瘦 素 脂 联 素 抵 抗 素 与 2 型 糖 尿 病 相 关 另 外 发 现 蓝 莓 有 助 于 改 善 患 者 胰 岛 素 的 敏 感 性, 也 具 有 改 善 心 脏 健 康 的 效 应 蓝 莓 中 含 有 花 青 素 ( 花 色 苷 ), 具 有 抗 氧 化 作 用, 它 可 能 具 有 保 健 效 益 对 于 糖 尿 病 药 物 治 疗, 近 年 来 出 现 了 第 三 代 磺 脲 类 药 物 - 格 列 美 脲, 以 及 非

24 磺 脲 类 的 瑞 格 列 奈 和 那 格 列 奈, 以 及 延 缓 肠 道 对 糖 吸 收 速 度 的 药 物 阿 卡 波 糖 ( 拜 糖 平 卡 博 平 ) 和 伏 格 列 波 糖 ( 倍 欣 ) 关 于 胰 岛 素 的 应 用 其 适 应 症 扩 大, 对 新 发 现 的 2 型 糖 尿 病 应 首 先 使 用 胰 岛 素, 但 对 胰 岛 素 分 泌 不 足 体 型 偏 瘦 的 糖 尿 病 效 果 好 出 现 胰 岛 素 新 产 品 如 门 冬 氨 酸 胰 岛 素 ( 诺 和 锐 优 泌 乐 ) 以 及 双 效 门 冬 氨 酸 胰 岛 素 ( 诺 和 锐 30R), 胰 岛 素 使 用 方 法 的 改 进, 新 出 现 高 压 无 针 无 痛 注 射 器, 以 及 通 过 呼 吸 道 给 药