糖尿病天地临床刊年2月第4卷第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 表 1 ADA 临床指南证据分级体系证据水平 A 描述具有一致性的在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强包括具有一致性的多中心临床试验证据 meta

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仔估虞
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1 56 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 专家共识 2010 年 ADA 糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病, 医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理持续的自我管理教育和各种支持, 才能达到预防急性并发症, 降低远期慢性并发症发病风险的目的糖尿病治疗非常复杂, 除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准 ( 指南 ) 可以改善糖尿病结局这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容总体治疗目标评估治疗效果的工具等提供给临床医师患者研究者纳税人和其他有关人员由于个体倾向性共病及其他患者因素的存在, 用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理关于糖尿病管理的细节参见参考文献 1-3 这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查诊断和治疗措施美国糖尿病协会 (ADA) 发展效仿现行方法制定了分级系统 ( 见表 1), 用来对指南所依据的证据进行澄清和编码, 这些证据分级在每一条指南后以字母 A B C 或 E 列出这些治疗标准每年由 ADA 各学科的专家委员会进行修订, 也采纳了新的证据专家委员会成员及其之间存在的争议在说明中也已列出美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准 Ⅰ. 分类与诊断 A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别 : 1 型糖尿病 (β 细胞受损导致, 常引起胰岛

2 糖尿病天地临床刊年2月第4卷第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 表 1 ADA 临床指南证据分级体系证据水平 A 描述具有一致性的在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强包括具有一致性的多中心临床试验证据 meta分析内容含有质量评价分级排除了非实验性证据如由牛津大学循证医学中心发展的全或无规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强包括具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验包含质量评价分级的meta分析 B 具有一致性的队列研究证据具有一致性的前瞻性队列研究或注册具有一致性的针对队列研究的meta分析 C 对照不完善或无对照的研究证据存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验存在潜在的偏倚如将历史资料作为病例对照组的观察性研究病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容 E 专家意见或临床经验缩写 ABI 踝臂指数 ACCORD 糖尿病心血管事件风险控制行动 ADAG 糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验 ADVANCE 糖尿病和血管病行动培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究 ACE 血管紧张素转换酶 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 ACT-NOW 吡格列酮预防糖尿病研究 BMI 体重指数 CBG 毛细血管血糖 CFRD 囊性纤维化相关糖尿病 CGM 持续血糖监测 CHD 冠脉疾病 CHF 充血性心力衰竭 CCM 慢性疾病治疗模式 CKD 慢性肾病 CMS 医疗保障与医疗补助服务中心医保中心 CSII 持续皮下胰岛素输注 CVD 心血管疾病 DASH 高血压饮食疗法 DCCT 糖尿病控制与并发症试验 DKA 糖尿病酮症酸中毒 DMMP 糖尿病治疗管理计划 DPN 末端对称多发神经病变 DPP 糖尿病预防项目 DPS,糖尿病预防研究 DREAM 雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病评估研究 DRS 糖尿病视网膜病变研究 DSME 糖尿病自我管理教育 eag 估测平均血糖 egfr 复测肾小球滤过率 ECG 心电图 EDIC 糖尿病控制与并发症流行病学研究 ERP 教育认知项目 ESRD 终末期肾脏疾病 ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 FDA 美国食品药品监督管理局 FPG FPG GDM 妊娠糖尿病 GFR 肾小球滤过率 HAPO 高血压与高危妊娠结局 ICU 重症监护室 IFG FPG受损 IGT 糖耐量减低 AHEAD 糖尿病健康行动 MDRD 饮食与肾病修正 MNT 医学营养治疗 NDEP 国家糖尿病教育项目 NGSP 国家血红蛋白标准化计划 NPDR 非增殖性糖尿病视网膜病变 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 PAD 外周血管病变 PCOS 多囊卵巢综合征 PDR 增殖性视网膜病变 PPG 餐后血糖 RAS 肾素-血管紧张素系统 SMBG 血糖自我监测 STOP-NIDDM 非胰岛素依赖型糖尿病预防研究 SSI 传统胰岛素治疗 TZD 噻唑烷二酮 UKPDS 英国前瞻性糖尿病研究 VADT 退伍军人糖尿病试验 XENDOS 奥利司他预防肥胖者糖尿病研究 57

3 58 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 素绝对缺乏 ) 2 型糖尿病 ( 胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进行性受损所致 ) 其他原因导致的糖尿病, 如 β 细胞功能遗传缺陷, 胰岛素作用遗传缺陷, 胰腺外分泌疾病 ( 如囊性纤维化 ), 以及药物或化学物质诱发糖尿病 ( 如艾滋病治疗过程中或器官移植后 ) 妊娠糖尿病 ( 妊娠过程中诊断的糖尿病 ) 有些患者因同时具有 1 型糖尿病和 2 型糖尿病特点而无法清晰分类, 即临床表现与疾病进展具有两种类型糖尿病变化特点少数情况下, 有 2 型糖尿病特征的患者也可能表现出酮症酸中毒同样, 尽管有自身免疫疾病的特征,1 型糖尿病患者的病情也可能晚发或缓慢进展 ( 但不间断 ) 这些在诊断方面存在的困难可产生在儿童青少年和成年人, 但随着时间推移诊断应会变得越来越明确 B. 糖尿病诊断建议多年来, 糖尿病诊断都是以血浆葡萄糖 (PG) 水平为标准, 包括 FPG 值或口服 75 克葡萄糖耐量试验 (OGTT)2 小时血糖值 1997 年, 糖尿病诊断与分类专家委员会第一次会议修订了诊断标准, 即以观测的视网膜病变出现与血糖水平之间的关联为关键因素, 确定 FPG 与 2-h PG 水平的临界值委员会检验了三项横断面流行病学研究结果, 内容包括应用眼底摄像或眼底镜直接评估视网膜病变测定 FPG 2-h PG 以及 HbA1c(A1C) 这些研究证明血糖水平在阈值以下, 视网膜病变发病减少, 而在阈值以上则视网膜病变增加, 它们之间成明显的线性关系与视网膜病变增加相对应的 FPG 2-h PG 以及 HbA1c(A1C) 值, 在每一个研究群体中用相应的测定方法得出的结果是相同的对研究结果的分析有助于提出一项新的 FPG 界值即 126mg/dl(7.0mmol/L), 也确定了存在很长时间的 2-h PG 诊断值, 即 200mg/ dl(11.1mmol/l) ADA 以往没有推荐将糖化血红蛋白 A1C 作为糖尿病诊断依据, 从某种程度上讲原因在于实验结果缺乏标准化然而, 现在 A1C 已高度标准化了, 可以将其结果应用在不同时间和不同人群中一份近期报告提到, 一个国际专家委员会在对目前已有的和新出现的流行病学证据进行全面回顾后, 建议将 A1C 试验用于糖尿病诊断, 界值为 6.5%, 而 ADA 也确定了这项决议诊断实验将应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划 (NGSP) 授权的方法进行测定, 同时经由糖尿病控制与并发症研究结果 (DCCT) 进行追踪和标化而目前将 A1C 实验检测用于诊断还不够准确流行病学数据显示的糖化血红蛋白 A1C 和视网膜病变之间的联系, 与 FPG 和 2-h PG 阈值与视网膜病变之间的联系是一致的而 A1C 比 FPG 有更多的优点, 包括更方便, 因为无需空腹 ; 证据显示有更好的分析前稳定性 ; 应激和疾病时期的逐日变化也较小这些优势必须与其更高的价格相平衡, 因为在发展中国家部分地区 A1C 测定实用性受限, 在一些个体中也存在 A1C 与平均血糖之间的关联不完整此外, 对于一些特定的贫血与血红蛋白疾病患者,A1C 也会引起误导因为对于红细胞更新速率正常的血红蛋白疾病患者, 如镰刀样细胞, 未受异常血红蛋白干扰的 A1C 化验是可以应用的 (A1C 化验的更新以及异常血红蛋白对其影响与否参见网址 index3.html) 而在某些红细胞更新速率异常的情况下, 如妊娠溶血性贫血和铁缺乏症, 糖尿病诊断就必须应用血糖标准了用于糖尿病诊断的血糖标准 (FPG 和 2-h PG) 仍然有效伴严重高血糖的患者, 如近期存在明显高血糖症状或高血糖危象的患者, 仍可依据餐后随机 ( 或偶然 ) 血糖值 200mg/ dl(11.1mmol/l) 来诊断在这种情况下, 医生也可将 A1C 作为早期评估糖尿病严重程度的一种方法, 其对应值也应在诊断界值以上但是, 诸如某些 1 型糖尿病儿童,A1C 的升高可能无法与病情的快速进展同步正如 FPG 和 2-h PG 之间并非百分之百吻合一样,A1C 与血糖基础试验也没有完全一致美国健康与营养普查 (NHANES) 结果分析指出, 假设对所有未诊断者以糖化血红蛋白 A1C 6.5% 进行筛查, 其结果将比以 FPG 126 mg/dl(7.0mmol/l) 进行筛查减少三

4 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 59 表 2 糖尿病诊断标准 1. 糖化血红蛋白 A1C 6.5% 试验应用经过 NGSP 认证, 且由 DCCT 试验标化的方法在实验室内测定 * 或 2. FPG 126mg/dl(7.0mmol/L) 空腹指禁食至少 8 小时 * 或 3. OGTT 试验 2 小时血糖 200mg/dl(11.1mmol/L) 试验应按照世界卫生组织(WHO) 的标准进行, 用 75 g 无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷 * 或 4. 患者有高血糖症状或高血糖危象, 随机血糖 200mg/dl(11.1mmol/L) * 如果没有明确的高血糖, 标准 1-3 应通过重复检测来确定诊断分之一的病例 (E.Gregg, 私人联系 ) 但是, 事实上很大一部分糖尿病人群仍然不知道他们的病情因此尽管目前已指定的 A1C 切点的诊断敏感性比较低, 但随着试验技术的实用性增强, 这一缺点也可以弥补, 且 A1C 检测的广泛普及也可使明确诊断的病例增加与大多数诊断试验相同, 一项糖尿病诊断试验结果为排除试验误差应是可重复的, 除非患者已经有了明确的临床表现, 如已经出现了高血糖临床表现或高血糖危象由于血糖升高的患者不是糖尿病的可能性也是存在的, 最好的情况是同样的试验可以重复以确认诊断结果例如, 如果 A1C 是 7.0%, 而重复检测的结果是 6.8%, 则可以诊断为糖尿病但是, 也有同一患者存在两种不同试验 ( 如 FPG 和 A1C) 结果的情况此时, 如果这两种不同的试验结果都在诊断界值以上, 则可以确定糖尿病另一方面, 如果同一个体两种不同试验结果不一致, 则结果在阈值以上的诊断试验就应再次测定, 以确定的结果为依据进行诊断换言之, 如果一位患者达到了 A1C 诊断标准 ( 两次测定结果都 6.5%), 但 FPG 没有达到诊断标准 (< 126mg/ dl 或 7.0mmol/L), 或者二者结果相反, 都应考虑患者已有糖尿病诚然, 大多数情况下, 非糖尿病患者的试验结果可能很接近糖尿病诊断界值由于所有试验都存在分析前及分析时的可变性, 可能出现的情况是 : 结果在阈值以上的一项试验, 经过第二次测定后其结果在诊断界值以下这种情况在糖化血红蛋白 A1C 的测定中不太会出现, 偶尔存在于 FPG 检测, 而可能性最大的是 2-h PG 测定除了实验室误差, 这类患者往往其测定结果接近诊断阈值医生可对其进行随访, 在 3 到 6 个月后重新做诊断试验目前的糖尿病诊断标准在表 2 中已列出 C. 糖尿病风险增加的类别在 1997 年和 2003 年, 糖尿病诊断与分类专家委员会认定了一类中间人群, 即其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准, 但由于血糖值过高亦无法定为正常这种情况被定为空腹血糖受损 (IFG)(FPG 100mg/dl[5.6mmol/L] ~ 125mg/dl[6.9mmol/ L]) 或糖耐量减低 (IGT)(2-h OGTT 值 140mg/dl[7.8mmol/L] ~ 199mg/dl[11.0mmol/ L]) IFG 和 / 或 IGT 被称为糖尿病前期, 提示有远期发展为糖尿病的风险 IFG 和 IGT 本身不应被视为临床实体, 而应被视为糖尿病和心血管病 (CVD) 的危险因素 IFG 和 IGT 与肥胖 ( 特别是腹型肥胖或内脏型肥胖 ) 高甘油三酯和 / 或高密度脂蛋白减低等血脂紊乱以及高血压都有关系已证明以增加体力活动减轻 5%~ 10% 的体重为目的有组织的生活方式干预, 和一定的药物治疗

5 60 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 表 3 糖尿病风险增加的类别 * FPG 100~125mg/dl(5.6mmol/L~6.9mmol/L)[IFG] 75g OGTT 2-h PG 140~199mg/dl(7.8~11.0mmol/L)[IGT] A1C 5.7%~6.4% * 对所有三项检测而言, 风险是连续的, 风险可延续到低限以下, 而离高限越近则风险更大, 但风险的增加不成比例可以使 IGT 人群预防或推迟糖尿病的发生 ( 见表 7) 应指出 2003 年 ADA 专家委员会报告中降低了 FPG 切点, 即从 110mg/dl(6.1mmol/L) 降至 100mg/dl[5.6mmol/L]), 来使 IFG 与 IGT 诊断范围更加一致但是 WHO 及其他多家糖尿病组织机构未采纳这项改动随着 A1C 越来越多的应用于有高危因素的患者的糖尿病诊断, 这项指标也可以用来确定有远期发展为糖尿病风险的人群由于血糖检测不是完全精确, 用 A1C 来确定这一中间人群有些仓促, 因为任何方法测出的糖尿病风险或其他原因导致血糖过高的情况, 都与正常血糖范围是相连续的统一体为使预防干预措施的效果最大化,A1C 的诊断切点应能平衡出现假阴性 ( 未能诊断出会发展为糖尿病的人 ) 和假阳性 ( 对不会发展为糖尿病的人做出错误诊断并为其花费了干预措施资源 ) 情况的花费美国有代表性的数据 (NHANES ) 线性回归分析表明, 在成年非糖尿病人群中,FPG 110mg/dl 相当于 A1C 值 5.6 %, 而 FPG 100mg/dl 相当于 A1C 值 5.4% 这些数据的受试者工作曲线分析指出, 与其他诊断界值相比, A1C 值 5.7% 对 IFG 者 (FPG 100 mg/dl [5.6 mmol/l]) 有最好的敏感性 (39%) 和特异性 (91%) (R.T.Ackerman, 私人联系 ) 其他分析提出 A1C 值 5.7% 和糖尿病风险的关联, 与 DPP 中高危研究对象出现的关联相似 (R.T.Ackerman, 私人联系 ) 因此, 我们认为将 A1C 在 5.7%~ 6.4% 范围者诊断为远期有发生糖尿病风险的个体是合理的, 可将术语糖尿病前期应用在这个人群中存在 IFG 和 IGT 的人, 如果其 A1C 在 5.7%~ 6.4% 范围, 就应被告知有糖尿病和心血管疾病发病风险, 应给予其有效的降低风险的干预措施 ( 见 Ⅳ. 预防 / 延迟 2 型糖尿病 ) 由于血糖检测非完全精确, 风险呈连续曲线, 所以随着 A1C 增加, 糖尿病发病风险会不成比例的增长相应的, 对于 A1C 值 > 6.0% 者应考虑其患糖尿病的可能性很大, 对这些人的干预措施和随访就应加强但是, 正如 FPG 98mg/dl(5.4mmol/L) 的人其患糖尿病的可能性不能被忽视一样, 根据 A1C 的水平和其他高危因素的存在情况, 如肥胖和家族史,A1C < 5.7% 的人仍然有糖尿病发生风险表 3 概述了糖尿病风险增加的类别 Ⅱ. 无症状患者糖尿病检测建议超重或肥胖 (BMI 25 kg/m 2 ) 有一项或多个其他危险因素 ( 见表 4) 的无症状的成年人, 不论年龄怎样都应考虑进行 2 型糖尿病筛查以及远期糖尿病发生风险的评估而没有这些危险因素者应在 45 岁时开始糖尿病筛查 (B) 如果检测结果正常, 应至少 3 年间隔后重复检测 (E) 糖尿病筛查和远期糖尿病风险评估检测内容包括 A1C FPG 或 75g OGTT 2-h PG (B) 对于检测出有远期糖尿病发生风险的人进行确认, 如果合适的话治疗其他心血管危险因素 (B) 对于多种疾病而言, 筛查实验与诊断实验之间

6 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 61 表 4 无症状成人糖尿病筛查标准 1. 超重 (BMI 25kg/m 2 *) 和有以下高危因素的成人都应考虑做筛查体力活动缺乏级亲属有糖尿病属于高风险群体 ( 如美国黑种人拉丁美洲人美国印第安人美国亚裔人太平洋岛国居民 ) 生产出体重大于 9 磅婴儿的女性, 或已被诊断为妊娠糖尿病者高血压 ( 140/90mmHg 或进行高血压治疗者 ) 高密度脂蛋白胆固醇水平 <35mg/dl(0.90mmol/L) 和 / 或甘油三酯水平 >250mg/dl(2.82mmol/L) 多囊卵巢综合征患者曾经检查结果为 A1C 5.7%,IGT, 或 IFG 其他与胰岛素抵抗相关的临床状态 ( 如严重肥胖黑棘皮病 ) 心血管病史 2. 如果上述标准均不符合, 则糖尿病筛查应从 45 岁开始 3. 如果检测结果正常, 应间隔至少 3 年重复检测, 并根据最初结果和高危状况考虑更频繁的筛查 * 某些种族的 BMI 危险阈值可能较低有很大不同但糖尿病的检测实验既可以用于筛查, 也可做诊断 2 型糖尿病有很长一段无症状时期, 也有重要的临床风险标志从貌似低危个体偶然进行血糖检测, 到高危个体因怀疑糖尿病而接受筛查, 再到有症状的患者, 在这个范围内都可以对糖尿病进行确认这里要讨论的是对无症状个体的糖尿病检测, 也可以对有远期糖尿病发生风险的个体这里指糖尿病前期患者进行筛查 A. 成人中 2 型糖尿病与远期糖尿病发生风险的检查 2 型糖尿病往往都是在并发症已经出现时才被诊断, 美国有约四分之一的糖尿病患者仍未得到确诊虽然为了确定糖尿病前期及糖尿病而对无症状个体进行的多项检测的有效性还没有被明确证明 ( 且提供这样严格的证据也不太可能 ), 但如果早期筛查方法适宜的话, 还是可以判断糖尿病前期与糖尿病的这两种情况很常见, 发生率也在增加, 也因此为公共卫生带来了沉重的负担 2 型糖尿病患者在确诊之前有很长的一段无症状时期, 也有相应简单的检测来筛查疾病的这种前期状态此外, 血糖负荷的持续时间是提示预后的一个重要指标, 应采取有效措施预防糖尿病前期与糖尿病的进展 ( 见 Ⅳ. 预防 / 延迟 2 型糖尿病 ), 降低糖尿病并发症风险 ( 见 Ⅵ. 预防和管理糖尿病并发症 ) 对无症状未诊断成年人糖尿病的检测指南见表 4 对于任何年龄的成人只要存在 BMI 25kg/ m 2 以及有一个或多个糖尿病高危因素, 都应考虑做糖尿病检查由于年龄是糖尿病的一个主要危险因素,45 岁及以上的成人即使没有其他危险因素也应开始糖尿病检查 A1C FPG 或 2-h OGTT 都可用作筛查 2-h OGTT 可以对 IFG 和 IGT 人群进行确诊, 进而确定更多的有远期发展为糖尿病和发生心血管病风险的人应指出对于同一群体不是全都必须做两项检测对 IGT 人群进行的 2 型糖尿病一级预防措施的有效性已得到验证, 但对于 IFG( 尚未有 IGT) 或存在 A1C 水平异常者还没有证明目前检测适宜的间隔时间尚不可知暂定为间隔 3 年的原因是假阴性结果短期内不会改变, 而且一个检测结果阴性的个体也不太可能在 3 年内就发生严重糖尿病并发症由于对异常结果讨论及随访的需要, 应在医疗

7 62 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 表 5 无症状儿童 2 型糖尿病筛查标准超重 (BMI 大于年龄和性别的第 85 百分位数, 身高标准体重 (WFH) 大于第 85 百分位数, 或体重大于身高对应的理想体重的 120% 加以下危险因素一级和二级亲属有 2 型糖尿病家族史中的任意两个 : 民族 / 种族 ( 美国印第安人美国黑种人拉丁美洲人美国亚裔人太平洋岛国居民 ) 有胰岛素抵抗体征, 或存在于胰岛素抵抗相关的疾病 ( 黑棘皮病高血压血脂紊乱多囊卵巢综合征或孕龄出生体重小 ) 儿童在被孕期间其母亲有糖尿病或妊娠糖尿病史初始年龄 10 岁或青春期开始, 如果青春期开始较早频率每 3 年机构进行检查现在不建议院外社区筛查, 因为可能找不到阳性人群, 或无法进行随访检查和医治对检测结果阴性者也无法保证进行重复测定社区筛查可能不易达标, 如很难找到高危群体对低危人群 ( 担心患病者 ) 甚至是已经诊断为糖尿病者没有合适的检查 B. 儿童 2 型糖尿病筛查虽然对于儿童青少年这个总体而言糖尿病患者还是较少的, 但近年来儿童青少年 2 型糖尿病发病率也在迅速增加, 特别是少数种群中的青少年与给成人的建议一样, 存在高危因素或有远期糖尿病发生风险的儿童和青少年应在医院进行筛查 ADA 对儿童青少年 2 型糖尿病的建议有些修正, 列于表 5 中 C. 1 型糖尿病筛查总体而言,1 型糖尿病患者表现有糖尿病急性症状, 血糖急剧升高, 多数病例在血糖升高后被诊断但是,1 型糖尿病的预防研究证据提示对检测胰岛细胞自身抗体能够确定有远期发生 1 型糖尿病风险的个体一些临床试验表明, 这些检测对高危个体也是适用的, 如曾经有一过性高血糖的或亲属患 1 型糖尿病的人 ( 如 diabetestrialnet.org) 目前不建议对无症状低危人群进行多项临床检测, 因为在全人群中检测阳性率很低应告知筛查结果阳性者存在发展糖尿病的风险临床试验也在对有自身免疫问题的个体尝试各种方法, 来预防 1 型糖尿病或逆转早期 1 型糖尿病 Ⅲ. 妊娠期糖尿病的检查与诊断建议对妊娠糖尿病 (GDM) 进行筛查可以使用应用风险因素分析的方法, 如果条件允许, 还可以使用 OGTT 试验 (C) 对患有 GDM 的妇女应该在产后 6~12 周进行糖尿病的筛查并且以后应该随访进行糖尿病以及糖尿病前期的筛查 (E) 多年来,GDM 被定义为妊娠期发生或首次发现的任何程度的血糖不耐受虽然多数病例产后恢复正常, 但此定义包括了产后持续血糖不耐受的情况, 以及在孕前就发生的未识别的和与妊娠同时开始的血糖不耐受的可能情况这个定义是为了使 GDM 的筛查和分类一致而被采用的, 但多年来其局限性也是明显的随着肥胖和糖尿病发生率增加, 育龄期女性 2 型糖尿病也增多, 而妊娠女性患有未被识别的 2 型糖尿病的情况也增加年,

8 糖尿病天地临床刊 2010 年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 63 表 6 GDM 筛查与诊断首次产前检查即进行糖尿病风险评估极高危女性应在确定妊娠后尽快做糖尿病筛查极高危标准如下 : 严重肥胖既往 GDM 病史或分娩过大于胎龄 (LGA) 儿存在糖尿诊断多囊卵巢综合征 2 型糖尿病强家族史在该妊娠时期进行的筛查 / 诊断应以标准诊断检查为准 ( 表 2) 所有非 GDM 低危女性, 包括上述在妊娠早期未发现糖尿病者, 应在孕周进行 GDM 筛查不需要进行 GDM 筛查的低危女性被定义为具有以下所有特征者 : 年龄小于 25 岁孕前体重正常属于糖尿病低发病率的种族一级亲属无糖尿病无糖耐量异常病史无不良生产史妊娠周的 GDM 筛查有两种方法 : 1. 两步法 : A. 先用 50g 葡萄糖负荷后 1 小时的血浆或血清葡萄糖水平进行初筛, 140mg/dl 可识别大约 80% 的 GDM 女性, 如果以 130mg/dl 为界值则敏感性可进一步增加至 90% B.50g 葡萄糖负荷筛查结果超过上述阈值的女性择日进行诊断性 100g OGTT 检查 2. 一步法 (GDM 高发的医疗机构首选 ): 所有女性在妊娠周时行 100g OGTT 诊断性检查 100g OGTT 应在夜间禁食至少 8 小时后的早上进行为诊断 GDM, 血浆葡萄糖至少达到以下标准中的两条 : 空腹 95mg/dl 1-h 180mg/dl 2-h 155mg/dl 3-h 140mg/dl 包括 ADA 在内由多个妇产科和糖尿病组织的代表组成的国际糖尿病与妊娠研究协会 (IDAPSG) 经过商议后达成一致共识, 推荐首次产前检查用诊断标准 ( 表 2) 发现糖尿病的高危女性应诊断为显性糖尿病而不是妊娠糖尿病所有妊娠妇女中约 7%( 根据人群研究和诊断试验应用情况范围为 1%~ 14%) 存在 GDM, 每年有超过 20 万的病例数由于 GDM 对母体与新生儿都有危险, 筛查与诊断是必然要实施的当前筛查和诊断方法以 2004 年 ADA 提出的 GDM 标准为依据, 在表 6 中列出高血糖与不良妊娠结局研究 (HAPO) 是一项大型 ( 约 25,000 妊娠妇女参加 ) 多国流行病学研究, 证明了妊娠周母体血糖增高将会导致母亲胎儿及新生儿不良结局风险持续增加, 即使之前被认为正常妊娠的人也一样大多数并发症没有风险阈值这种情况需要对 GDM 的诊断十分谨慎 IADPSG 建议所有未知糖尿病情况的女性都要在妊娠周时接受 75g OGTT 筛查 IADPSG 提出了空腹 1-h PG 和 2-h PG 血糖的诊断切点, 与 HAPO 研究中平均血糖水平的女性相比, 其不

9 64 糖尿病天地临床刊年 2 月第 4 卷第 2 期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 表 7 糖尿病预防试验中被证实有效的治疗 * 预防一例糖尿病需治疗的人数标化为3年以提高研究间的对比性参与对比的人数不一定是该研究的总人数从文献中的信息计算而来 I,个体; G,组; D&E,饮食和运动良结局的比数比 odds ratio 至少为 1.75 Ⅳ. 预防 / 延迟 2 型糖尿病在此次糖尿病诊疗指南的更新中 ADA 计划与美国妇产科组织一道考虑采用 IADPSG 诊断建议标准讨论改变细节虽然这项改变会大大增加 IGT A IFG E 或A1C GDM 的患病率但越来越多的证据显示即使治疗 E 患者应接受有效的持续支持计划以减轻体重轻度 GDM 也可降低母婴发病率 5 10 增加运动每周至少150分钟中等强度由于有 GDM 病史的女性分娩后发生糖尿病的运动如步行风险很高这类人群应在产后 6-12 周时应用非孕随访咨询似乎对取得成功很重要 B 期 OGTT 标准做糖尿病筛查并随后进行糖尿病基于糖尿病预防潜在的费用节省这类咨询或糖尿病前期的筛查随访如 Ⅱ. 无症状患者的费用应由第三方支付 E 糖尿病检测所述有关 NDEP 倡导 GDM 女性除生活方式指导外糖尿病极高危人群预防糖尿病的有关信息可登陆以下网址同时有IFG IGT和其他危险因素如A1C ndep.nih.gov/media/nevertooearly_tipsheet. 6 高血压低HDL 高甘油三酯或一级亲属有 pdf 糖尿病家族史等与肥胖且60岁以下者应考虑使

10 糖尿病天地临床刊年2月第4卷第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2 用二甲双胍 E 65 糖尿病的风险 ADA 共识发展小组 Consensus 糖尿病前期人群应每年监测糖尿病进展情 Development Panel 认为 IGT 和 / 或 IFG 人群况 E 应接受生活方式指导目标与 DPP 相似体重降低 5 10 每天进行 30 分钟中等强度锻炼随机对照试验显示糖尿病高危个体 IFG 考虑到糖尿病预防用药的复杂性共识小组认为二 IGT 或二者兼而有之通过干预可以显著降低糖尿甲双胍应被视为糖尿病预防唯一用药因为其他药病发病率这些干预措施包括已证实非常有效的强物涉及到费用副作用及在某些研究中缺乏持续有化生活方式改变计划 3 年后风险降低 58 使效性等情况小组未推荐用于预防糖尿病二甲双用二甲双胍 α 葡萄糖苷酶抑制剂奥利司他和胍只被推荐用于 60 岁以下的极高危个体同时有噻唑烷二酮类等药物且每一种药物都可以不同程 IGT 和 IFG 肥胖至少有一项糖尿病其他危险因度的降低糖尿病发病率主要糖尿病预防试验汇总素此外小组强调了 DPP 研究带来的证据对见表 7 于 BMI 35kg/m2 的 60 岁以下个体二甲双胍生活方式干预的两项研究显示干预后随访 3 比生活方式干预更有效年到 14 年可以持续降低糖尿病发生 [ 未完 ] 张琳翻译徐赫男编辑基于临床试验结果和已知的糖尿病前期进展为更正图 2 诺和锐 30 治疗的血糖变化及剂量调整 2010 年第 1 期锐海拾贝栏目中的图 1 图 2 存在错误现更正如下 A 图 1 诺和灵 30R 每日二次注射的血糖谱 B

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