循征医学与经验医学的对话
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- 型何 虞
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1 糖尿病 高脂血症诊治指南 解析及慢病管理 上海长海医院内分泌科 黄勤
2 提纲 流行病学现状及危害 慢性管理策略 糖尿病防治指南解析 高脂血症防治指南解析
3 患病率 (%) 中国糖尿病流行病学形势更严峻 糖尿病 糖尿病前期 /IGT * 调查年份 ( 诊断标准 ) * 城市患病率 1980 ( 兰州标准 ) 1986 (WHO 1985) 1994 (WHO 1985) 2002 (WHO 1999) (WHO 1999) 调查人数 30 万 10 万 21 万 10 万 4.6 万 年龄 ( 岁 ) 全人群 筛查方法 尿糖 + 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 FPG 筛选高危人群 OGTT 一步法 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
4 2013 年最新 IDF 糖尿病地图 : 糖尿病发展仍然迅猛, 中国糖尿病患者近 1 亿! online version of IDF Diabetes Atlas:
5 中国糖尿病流行病学形势更严峻 2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查 18 岁以上人群糖尿病患病率 : WHO 1999 诊断标准 : 患病率 9.7% 同时以糖化血红蛋白 (HbA1c) 6.5% 作为糖尿病诊断标准 : 患病率 11.6% 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
6 特殊年龄的糖尿病患者也不断增加 儿童糖尿病 1 IDF 2011 最新数据 全球 0-14 岁儿童 T1DM 年增长率达 3%, 每年新增 7.8 万人 中国 0-14 岁儿童 T1DM 数量已达 8,700 人 妊娠合并糖尿病 2-6 : 华裔为 GDM 高危人群, 既往我国 GDM 患病率在 6.8%~14.2% GDM 诊断标准下调, 患者数目不断增多 : HAPO 研究中, 根据新诊断标准, 既往血糖正常的人群中有 16.1% 可诊断为 GDM 糖尿病人群逐渐增加, 女性晚育普遍, 糖尿病妊娠的发生率越来越高 老年糖尿病 7 中国社会逐渐老龄化 老年人糖尿病患病率在 20% 左右, 高于其他人群 1.Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 赵伟, 中国慢性病预防与控制. 2002; 10: 杨慧霞等, 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2008 年 9 月第一版,p68,p 马润玫等. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 魏玉梅, 杨慧霞, 高雪莲. 中华妇产科杂志. 2008, 43: Karakash SD, Einstein FH. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011; 18: Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362:
7 强化血糖控制达标的意义 严格控制血糖减少并发症的发生 37% 微血管并发症 * HbA 1c 1% 43% 21% 周围血管疾病 * 糖尿病相关的死亡 * * p< ** p= % 12% 心肌梗塞 * 中风 ** Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:
8 预防并发症成为首要任务 多数糖尿病患者控制不佳, 这意味在 10 年后糖尿病并发症将成为巨大挑战 心血管并发症是我国糖尿病患者的首要慢性并发症 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
9 提纲 流行病学现状及危害 慢性管理策略 糖尿病防治指南解析 高脂血症防治指南解析
10 大型临床试验对疾病管理理念的影响 强调强化降糖 个体化降糖综合管理 IDF CDS 血糖控制目标放宽 DCCT UKPDS EDIC UKPDS 10 FOLLOW UP NICE -SUGAR ACCORD/ ADVANCE/ VADT 强化降糖到个体化降糖单纯降糖到多因素防控 UKPDS 血压 血糖 ADVANCE 血压 血糖 ACOORD 血压 血糖 血脂 抗血小板 STENO 血压 血糖 血脂 抗血小板 VADT 血压 血糖 血脂 抗血小板
11 遵从指南的规范化诊疗改善临床结局 11.0 HbA 1c (%) * * p<0.001 vs 诊所常规诊疗 * * * * 社区诊所常规诊疗 社区诊所遵从指南诊疗 医院遵从指南诊疗 月 Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:1638
12 各大权威机构争相发布指南 每年更新指南
13 我国指南的发展历史 2013 年版 2010 年版 2007 年版 2003 年版
14 2010 年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展 2007 年版 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 重视管理, 血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性 2003 年初次编写 以 九五纲要 为依据 坚持预防为主的方针 2013 年版 : 中国指南, 中国证据, 中国实践更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求, 即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结 重点关注糖尿病高危人群的筛查, 及早发现和监护
15 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
16 糖尿病的诊断 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 (mmol/l)* 1) 糖尿病症状 ( 高血糖所导致的多 饮 多食 多尿 体重下降 ) 加 随机血糖 11.1 或 2) 空腹血糖 (FPG) 7.0 或 3) 葡萄糖负荷后 2 小时 (2h) 血糖 11.1 空腹状态 : 至少 8 h 未进食随机血糖 : 不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖无糖尿病症状者, 需改日重复检查证实高血糖 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
17 糖代谢的分类和标准 静脉血浆葡萄糖 (mmol/l) 糖代谢分类 空腹血糖 (FPG) 糖负荷后 2h 血糖 (2hPPG) 正常血糖 (NGR) <6.1 <7.8 空腹血糖受损 (IFG) 6.1- <7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT) < <11.1 糖尿病 (DM) 糖代谢状态分类 (WHO 1999) 注 :IFG 或 IGT 统称为糖调节受损 (IGR, 即糖尿病前期 ) 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
18 糖尿病病因学分类 (WHO,1999) 1. 1 型糖尿病 A. 免疫介导性 B. 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
19 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
20 糖尿病的三级预防 一级预防 预防 2 型糖尿病的发生 二级预防 预防糖尿病并发症 三级预防 减少已发生的糖尿病并发症的进展 降低 致残率和死亡率, 并改善患者的生存质量 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
21 糖尿病筛查 由于公共卫生资源限制, 预防糖尿病发生应采取高危人群优先的策略 应根据糖尿病风险程度进行有针对性的血糖筛查 提出中国糖尿病风险评分表, 总分 25 分者应进行 OGTT 筛查 中国糖尿病风险评分表 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
22 筛查年龄和频率 成人高危人群 : 及早开始 成人非高危人群 :40 岁开始 儿童青少年高危人群 :10 岁开始 ; 青春期提前者从青春期开始 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
23 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
24 2 型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由 mmol/L 改为 mmol/L, 以避免增加低血糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制到 <130mmHg 时, 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险, 故将收缩压的控制目标修订为 140mmHg 二级预防中 LDL-C 目标定为 < 1.8mmol/L, 与国际多数指南一致 检测指标 目标值 血糖 *(mmol/l) 空腹 非空腹 <10.0 HbA1c(%) <7.0 血压 (mmhg) <140/80 TC(mmol/L) <4.5 HDL-C (mmol/l) 男性 >1.0 女性 >1.3 TG(mmol/L) <1.7 LDL-C (mmol/l) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <1.8 体重指数 (BMI,kg/m 2 ) <24.0 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性 <2.5 (22.0mg/g) 女性 <3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率 <20 μg/min(30.0mg/d) 主动有氧运动 ( 分钟 / 周 ) 150 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
25 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 (HbA1c<7%) 适合大多数非妊娠成年患者 更严格 ( 如 <6.5%) 的目标 病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病, 且不发生低血糖的患者 更宽松的目标 ( 如 <8.0%) 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长, 难以达到常规目标者 避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
26 高血糖治疗路径 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
27 2 型糖尿病胰岛素治疗路径图 较大剂量多种口服药联合治疗 HbA1c>7% 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 ( 中效人胰岛素 / 长效胰岛素类似物 ) 或 预混胰岛素每日 1-2 次 ( 预混人胰岛素 / 预混胰岛素类似物 ) 胰岛素强化治疗方案 基础 + 餐时胰岛素每日 1-3 次注射 或 预混胰岛素类似物每日 3 次注射 或 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
28 根据患者基线 A1c 水平分层进行血糖管理 生活方式干预 ( 包括医疗干预减轻体重 ) 就诊时 A1c < 7.5% 就诊时 A1c 7.5% 就诊时 A1c > 9.0% 单药治疗 * 无症状 有症状 二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4- 抑制剂 α 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN 若治疗 3 个月后 A1c>6.5%, 加用第二种药物 ( 两药联合治疗 ) 二甲双胍或其他一线药物 若 3 个月后仍未能达标, 则三药联合治疗 两药联合治疗 * GLP-1 受体激动剂 DPP4- 抑制剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 考来维仑 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制剂 SU/GLN 二甲双胍或其他一线药物 三药联合治疗 * GLP-1 受体激动剂 TZD ** SGLT-2 基础胰岛素 DPP4- 抑制剂 考来维仑 快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制剂 SU/GLN 两药联合治疗 或 三药联合治疗 胰岛素 ± 其他药物 加药或胰岛素强化治疗 * 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床 3 期试验的数据 若 3 个月未能达标, 则胰岛素强化治疗 疾病的进展 = 较少的不良事件或可能获益 28 图例 = 谨慎使用
29 新增 : 短期胰岛素强化治疗方案 新诊断 2 型糖尿病 HbA1c>9% 或 FBG>11.1 mmol/l 短期胰岛素强化治疗方案 基础 + 餐时胰岛素每日 1-3 次注射 或 预混胰岛素每日 2~3 次注射 或 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 治疗时间 :2 周 -3 个月治疗目标 :FBG mmol/L 非空腹血糖 10.0mmol/L 治疗达标且临床缓解者 : 定期随访 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 血糖再次升高者 : (FBG>7 mmol/l 2hPPG >10.0mmol/L) 重新起始药物治疗 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
30 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
31 体重控制要贯穿糖尿病管理始终 减重 糖尿病前期干预治疗 糖尿病诊断后降糖治疗 糖尿病患者的血压血脂治疗 1.AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June
32 接受减重治疗作为 T2DM 治疗手段 代谢手术 全面改为 减重手术 减重手术是治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的手段之一 内外科应合作管理减肥手术治疗的 2 型糖尿病患者 禁忌证 :BMI<25kg/m 2 疗效判定 : 术后仅用生活方式治疗可使 : 空腹血糖 5.6mmol/L,HbA1c 6.5%, 可视为糖尿病已缓解的标准 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
33 减重治疗的适应证 可选适应证 : 体质指数 (BMI) 32 kg/m 2, 有或无合并症的 2 型糖尿病 慎选适应证 :BMI 28~32 kg/m 2 且有 2 型糖尿病, 尤其是存在其他心血管风险因素的情况下 暂不推荐 ( 仅适用于临床研究 ):BMI 25~28 kg/m 2, 如果合并 2 型糖尿病, 并有向心性肥胖, 且至少有以下代谢综合征组分中的 2 个 : 高甘油三脂 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL- C) 水平低 高血压 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
34 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
35 妊娠期糖尿病的诊断标准 2013 年 WHO 发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 : 妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断标准 ( 一步法 )(75g OGTT) 血糖 (mmol/l) 空腹 5.1 服糖后 1h 10.0 服糖后 2h 8.5 注 :1 个以上时间点高于上述标准可确定诊断 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
36 我国对 GDM 诊断标准的意见和理由 2011 年中国卫生部发布了 妊娠期糖尿病诊断 推荐的 GDM 筛查方法有 2 种 : 一步法 : 直接行 75g OGTT, 适用于有 GDM 高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 两步法 : 空腹血糖检查, 若 FPG 5.1mmol/L, 则诊断 GDM, 若 4.4mmol/L FPG 5.1 mmol/l 则进行第二步 75g OGTT, 如果 OGTT 结果异常者则诊断为 GDM 较 2010 版指南,GDM 的筛查取消了 两步法 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
37 妊娠糖尿病的血糖控制的目标 空腹 5.3mmol/L 餐后 1 小时 7.8mmol/L 餐后 2 小时 6.7mmol/L HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
38 指南更新要点 中国糖尿病流行病学 糖尿病的筛查与诊断 糖尿病的三级预防 2 型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径 糖尿病的慢性并发症 2 型糖尿病的减重手术治疗 妊娠期糖尿病的诊断标准 老年糖尿病 代谢综合征 OSAHS 与高血糖 糖尿病合并感染的防治
39 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 两种疾病常在同一个体存在, 属于共患疾病, 糖尿病患者 OSAHS 的患病率显著高于一般人群 北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院 2 型糖尿病患者 OSAHS 的患病率在 60% 以上 OSAHS 的患者中糖尿病患病率明显高于正常人, 肥胖的 2 型糖尿病患者 OSAHS 的患病率高达 86% 应加强医务人员对两病共存与相互影响的认识, 进行相应筛查及对症治疗
40 小结 指南及共识随着对糖尿病认识不断加深及证据获得而逐步完善 不断涌现针对治疗的路线图和个体化治疗的全球诊疗标准 强调生活方式干预的重要性 关注以患者为中心的治疗模式 基于新的循证医学证据,2013 版 T2DM 防治指南做了相应更新 全球指南更新趋势 - 以患者为中心 个体化治疗目标和治疗方式
41 提纲 流行病学现状及危害 慢性管理策略 糖尿病防治指南解析 高脂血症防治指南解析
42 我国糖尿病患者合并 CVD 者比例高 1.XU Y,et al. JAMA. 2013;310(9): Ji LN,et al. BMC Public Health2013,13:602
43 糖尿病患者心血管病风险增加 2-4 倍 对 102 项前瞻性研究进行荟萃分析, 涉及患者 530,083 人,HR 经年龄 性别 吸烟 BMI 血压校正 Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215
44 每 10,000 人 / 年经年龄校准的心血管疾病死亡率 有 1 个危险因素的 DM 患者死亡风险高于有 3 个危险因素的非 DM 患者 * 糖尿病非糖尿病 无 1 个 2 个 3 个以上 危险因素 * 血清胆固醇 >200 mg/dl, 吸烟, 收缩压 >120 mmhg Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:
45 每年进行风险因素评估 心血管病现病史及既往史 年龄 心血管风险因素 ( 吸烟 血脂紊乱 高血压和家族史, 肥胖特别是腹型肥胖 ) 肾脏损害 ( 尿白蛋白排泄率增高等 ) 房颤
46 注重对 T2DM 患者进行心血管风险因素分层 2 型糖尿病终身都是冠心病的高危人群 中度风险 :2 型糖尿病, 年龄 <40 岁, 无主要风险因素高风险 :2 型糖尿病, 一个或多个主要风险因素极高风险 : 2 型糖尿病合并 CVD 1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June
47 T2DM 患者血脂特点 LDL-C 水平正常或轻度升高 小而密的颗粒 HDL-C 水平低 TG 水平上升 重点明确全面干预
48 糖尿病患者的血脂监测 每年至少监测一次血脂 ( 包括 LDL-C 总胆固醇 甘油三酯及 HDL-C ) 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数
49 降脂治疗 生活方式干预 减少饱和脂肪 反式脂肪和胆固醇的摄取 增加 n-3 脂肪酸 粘性纤维 植物固醇 / 甾醇的摄入 减轻体重 增加体力活动
50 降脂治疗 调脂药物治疗时, 应将降低 LDL-C 作为首要目标 他汀类药物通过降低总胆固醇和 LDL-C 显著降低 CVD 和死亡风险 在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高 HDL-C 药物, 不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险
51 他汀类药物使用及控制目标 有明确的心血管疾病者 使用他汀类药物 LDL-c 控制目标 <1.8 mmol/l 无心血管疾病, 但年龄超过 40 岁并有一个以上心血管疾病危险因素者 使用他汀类药物 LDL-c 控制目标 <2.6 mmol/l 无明确心血管疾病且年龄在 40 岁以下, 但是 LDL-c >2.6 mmol/l 或具有多个心血管疾病危险因素 考虑使用他汀类药物 LDL-c 控制目标 <2.6 mmol/l 妊娠期间禁用他汀治疗
52 其他降脂药物 如果甘油三酯浓度超过 5.7 mmol/l, 可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物 ( 贝特类 烟酸或鱼油 ) 治疗, 以减少发生急性胰腺炎的危险性 无法达到降脂目标或对他汀或贝特类药物无法耐受时, 可考虑使用其他种类的调脂药物 ( 如胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 普罗布考和多廿烷醇等 )
53 2 型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由 mmol/L 改为 mmol/L, 以避免增加低血糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制到 <130mmHg 时, 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险, 故将收缩压的控制目标修订为 140mmHg 二级预防中 LDL-C 目标定为 < 1.8mmol/L, 与国际多数指南一致 检测指标 目标值 血糖 *(mmol/l) 空腹 非空腹 <10.0 HbA1c(%) <7.0 血压 (mmhg) <140/80 TC(mmol/L) <4.5 HDL-C (mmol/l) 男性 >1.0 女性 >1.3 TG(mmol/L) <1.7 LDL-C (mmol/l) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <1.8 体重指数 (BMI,kg/m 2 ) <24.0 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性 <2.5 (22.0mg/g) 女性 <3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率 <20 μg/min(30.0mg/d) 主动有氧运动 ( 分钟 / 周 ) 150 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 版
54 2013AACE心血管危险因素管理流程 心血管危险因素管理步骤 图 血脂异常 高血压 生活方式干预治疗 参见肥胖管理 目标 收缩压~130mm Hg 舒张压~80 mm Hg CV风险评估 如TG 500mg/dl 可选用贝 特 ω-3脂肪酸 烟酸 他汀治疗 如他汀不耐受 更换其他他汀类药物 降低他汀剂量或减少给 要次数或增加非他汀类 降LDL-C药物 风险程度 复查血脂谱 评估治疗有效性 和耐受性 强化治疗以达到基于 危险程度设定的血脂 控制目标 初始血压 150/100mm Hg 双药治疗 ACEI 或 ARB + 噻嗪类药物 重度(DM 主要风险因素如HTN Fam Hx 低HDL-C 吸烟 或CVD * 理想水平 理想水平 如未达目标2~3月 如用β受体阻滞剂或钙通道 阻滞剂或噻嗪类利尿剂 Non-HDL-C mg/dl TG mg/dl TC/HDL-C Apo B mg/dl LDL-P mg/dl 如未到到预期目标 强化生活方式干预 减重 锻炼及饮食改变 和血糖控制 或 考虑其他治疗 强化他汀治疗 增加依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸 强化他汀治疗&/或ω-3脂肪酸&/或贝特类&/或烟酸 强化他汀治疗&/或依泽替米贝&/或考来维仑&/或烟酸 通过明确实验室结果和患者随访评估治疗的有效性和耐受性 钙通道阻滞剂 中度(DM 无主要风险因素 和/或年龄 40岁) LDL-C mg/dl 为了降低LDL-C: 为了降低非HDL-C TG: 为了降低Apo-B LDL-P: ACEI 或 ARB β受体阻滞剂 如未达目标2~3月 如用上述类别药物中的其他 药物 重复治疗 如未达目标2~3月 加用其他药物 α-受体阻滞 剂 中枢系统药物 血管舒 张药 螺内酯 血压达标至关重要 *可能需要更强化的治疗方案 1. AACE Consensus Statement.ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June
55 常用降脂药物 他汀类 三羟基三甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀西立伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀 贝特类 非诺贝特吉非贝齐苯扎贝特 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 烟酸类烟酸阿西莫司 胆酸螯合剂考来稀胺考来替泊 其他类弹性酶普罗布考泛硫乙胺等
56 小结 定期评估, 根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化, 但 LDL-C 仍是首要目标 极高危人群界定更加宽泛,LDL-C 目标值更低 生活方式干预是基础, 但对高危 / 极高危人群启动药物治疗更积极 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 更积极 更实用
57
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
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