中国卒中杂志 2007年 第2卷 第7期 587 在确保没有显著的低血糖时对个别患者HbA1c 顾与更新目前的WHO糖尿病诊断标准 在分 目标值应尽可能接近正常 即HbA1c<6% E 析和复习了有关糖尿病诊断标准的循证医学资 级 对于有严重低血糖病史 预期寿命有限 料后 2006年12月WHO与I
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- 越颠铁 董
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1 586 Chin J Stroke Volume 2.Number 专题论坛 糖尿病与脑血管病 Special Forum on Diabetes and Cerebrovascular Disease 编者按 目前针对糖尿病与脑血管疾病的研究较少且不系统 尚无法清晰地揭示糖尿病与脑血管病 之间的内在联系 但这些有限的资料仍拓宽了对此领域认识的视野 诸如 脂肪源的激素和细胞 因子瘦素 抵抗素 脂联素和TNF-α等通过胰岛素抵抗的多种途径参与了脑血管疾病的发生发展 UKPDS研究显示糖化血红蛋白水平的升高确实与缺血性卒中发病有关 代谢综合征和2型糖尿病发 生发展的主要原因胰岛素抵抗,已成为高血糖症 高血压 高脂血症 炎性细胞因子产生和血管内皮 损伤等的共同土壤 也缺血性卒中的病理生理基础和危险因素 尽管糖代谢严格控制后对缺血 性卒中的防治有益仍未达成共识 但越来越多的资料显示出强化控制血糖可使缺血性卒中有减 少的趋势 论坛主持人 教授 由于糖尿病具有较强的异质性 其脑内中 小血管并发症的成因比微血管并发症更为复杂 当多 种危险因素共同存在时 高血糖症对缺血性卒中的影响往往被低估 进行有关糖尿病与脑血管疾病 的多中心临床医学研究将可能对许多有争议问题作出解释 神经内科医生与内分泌科医生如若联合 起来共同回答上述问题 将可能会完善或充实 卒中单元 的内容 促进糖尿病与脑血管病交叉研 究领域的快速发展 糖尿病糖代谢控制标准与临床治疗策略 关键词 糖尿病 糖代谢控制标准 治疗策略 作者单位 北京市 首都医科大学附属北京 天坛医院内分泌科 通讯作者 zhongliyong@126.com 自10年前芬兰学者报道45 60岁之间的糖 EASD 相关的临床实践推荐结合个人体会就 尿病患者脑血管疾病患病率比同龄非糖尿病 糖尿病糖代谢控制标准 临床治疗策略及常用 者高 男性为2 3倍 女性为5倍 且疾病的 降糖药作一回顾 现介绍如下 [1] 预后更为严重以来 糖尿病糖代谢控制已引 起了许多神经病学家和内分泌学家极大的关 1 糖尿病糖代谢控制目标与方法[2] 注 但迄今为止 尚未有足够的循证医学 基础 1.1 糖代谢控制目标 2007年ADA在糖尿病临 与临床研究证据可以在糖尿病与脑血管疾病 床实践推荐中认为 糖化血红蛋白 HbA1c 之间搭建良好的桥梁 以沟通两者之间的内在 糖尿病控制的主要指标 因为HbA 1 c可反映 联系 亦无有关糖尿病脑血管病糖代谢控制标 2 3月平均血糖水平 大约每3个月需要测定 准与治疗策略的区域性或全球性共识形成 [2-4] HbA1c以明确患者的糖代谢控制标准达到 笔者根据近期国际糖尿病联盟 IDF 美国糖 或维持在目标值以内 HbA1c的降低与糖尿病 尿病学会 American Diabetes Association 微血管病变和神经病变并发症的减少有明显的 ADA 以及欧洲糖尿病研究会 the European 关系 A级 也可能降低大血管并发症 B级 Association for the Study of Diabetes 对大多数糖尿病患者HbA1c的目标值应为<7%,
2 中国卒中杂志 2007年 第2卷 第7期 587 在确保没有显著的低血糖时对个别患者HbA1c 顾与更新目前的WHO糖尿病诊断标准 在分 目标值应尽可能接近正常 即HbA1c<6% E 析和复习了有关糖尿病诊断标准的循证医学资 级 对于有严重低血糖病史 预期寿命有限 料后 2006年12月WHO与IDF官员公布了糖尿 年龄较小的儿童或年龄较大的成人以及有其他 病和糖调节受损 即糖尿病前期 的诊断指南 伴随疾病的个体 其糖代谢控制目标应该适当 新的分类法仍建议主要将糖尿病分成四大类型 地放宽 糖尿病患者伴严重急性并发症 手术前 即1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型和妊 急性心肌梗死后以及妊娠期宜积极应用胰岛素 娠期糖尿病 表1 控制血糖 2.2 糖尿病临床阶段分期的确立 [7] 1998年 1.2 糖代谢控制的措施[5] 2006年ADA与EASD WHO糖尿病咨询委员会临时性报告在糖尿病 就2型糖尿病个体高血糖症的控制方案达成了 及其他高血糖症的分类上将临床阶段分期和病 共识 该共识强调了对于初诊断的2型糖尿病 因学分型相结合 临床分期体现在糖尿病的自 早期生活方式干预联合二甲双胍治疗的重要性 然进程中 不论其病因如何 可能都会经历这 随后可根据HbA1c达标的情况 酌情增加联合 样几个阶段 正常葡萄糖耐量阶段 糖调节受 治疗药物 包括早期开始胰岛素治疗 以作为 损 空腹血糖受损 IFG 和 或 糖耐量减低 2型糖尿病糖代谢达标和维持 即大多数患者 HbA1c<7 的治疗措施 图1 对于糖尿病 2型糖尿病 症状较严重 且血糖> mmol/l 伴 生活方式干预 二甲双胍 有体重下降的个体 早期开始使用胰岛素较 糖化血红蛋白 A1c 7 安全的治疗方法 推荐1型糖尿病的胰岛素治疗 应包括给予中效或长效的基础胰岛素 并联合 加基础胰岛素治疗 最有效 餐前的速效胰岛素治疗 对大多数1型和2型糖 加磺脲类药物 最廉价 加格列酮类药物 无低血糖症 尿病均需要根据血糖的监测情况适时地调整 餐前胰岛素的剂量 以利血糖控制达到靶目标 范围 2 强化胰岛素治疗 治疗策略的制定必须以及时确立糖尿病病 加格列酮类 因分型 临床阶段分期为前提 加基础胰岛素治疗 加磺脲类药物 加基础或强化胰岛素治疗 临床上适时地对糖尿病患者进行病因分型 强化胰岛素治疗 二甲双胍类 / 格列酮类 临床阶段分期正确制定糖尿病治疗策略并及 时根据病情变化调整治疗方案的前提 这对有 图1 ADA/EASD关于2型糖尿病高血糖控制方案的共识 2006年 效地达到糖代谢控制目标 预防和治疗各种大 中血管 微血管并发症非常重要 2.1 糖尿病病因分型的确立 [6] 自1980年以来国 际上通用世界卫生组织 WHO 提出的分类标 准 1997年ADA提出了关于修改糖尿病诊断和 表1 分期 病因类型 1型糖尿病 分型标准的建议 自此以后又获得了许多有关 2型糖尿病 糖尿病诊断与分型的循证医学证据 2005年11 其他特殊类型 月WHO/IDF的联合技术顾问小组便致力于回 妊娠糖尿病 糖尿病病因分型与临床阶段分期 正常血糖 正常糖耐量 高血糖 糖耐量减低和 或 空腹血糖受损 不需 胰岛素 糖尿病 需胰岛素 需要胰岛素 控制血糖 生存
3 588 Chin J Stroke Volume 2.Number (IGT)] 阶 段 不 需 用 胰 岛 素 控 制 阶 段 需 用 胰 岛 素 控 制 糖 代 谢 阶 段 需 用 胰 岛 素 维 持 生 命 阶 段 ( 表 1) 患 者 可 从 不 同 方 向 从 一 个 阶 段 向 另 一 个 阶 段 转 变 或 逆 转, 亦 可 长 期 稳 定 在 其 中 某 个 阶 段 不 再 进 展 或 逆 转 糖 尿 病 患 者 或 正 在 发 展 为 糖 尿 病 的 患 者 可 根 据 其 临 床 特 征 划 入 不 同 的 阶 段 疾 病 可 能 在 高 血 糖 症 出 现 之 前 已 存 在 很 长 一 段 时 间, 其 血 糖 随 疾 病 的 严 重 程 度 而 变 化 糖 尿 病 的 病 因 学 分 型 亦 可 在 疾 病 自 然 进 程 中 的 任 何 阶 段 进 行, 甚 至 在 血 糖 正 常 时 即 可 反 映 导 致 糖 尿 病 的 病 因, 例 如 若 在 正 常 血 糖 的 个 体 出 现 胰 岛 细 胞 抗 体, 提 示 这 一 个 体 可 能 存 在 1 型 糖 尿 病 的 自 身 免 疫 过 程 2.3 在 正 确 确 立 了 糖 尿 病 的 病 因 分 型 (1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 ) 后, 还 要 分 清 楚 糖 尿 病 的 临 床 阶 段 分 期 ( 如 不 需 用 胰 岛 素 控 制 阶 段 需 用 胰 岛 素 控 制 糖 代 谢 阶 段 需 用 胰 岛 素 维 持 生 命 阶 段 ) 才 能 恰 如 其 分 的 制 定 目 前 疾 病 阶 段 的 治 疗 方 案, 并 根 据 随 后 的 疾 病 状 态 监 测 反 馈 ( 包 括 血 糖 糖 化 血 红 蛋 白 胰 岛 素 和 C 肽 水 平 慢 性 并 发 症 等 ) 作 出 适 当 的 治 疗 调 整 3 糖 尿 病 常 用 降 糖 药 的 作 用 机 制 与 临 床 应 用 [2] 要 点 3.1 口 服 降 糖 药 主 要 包 括 胰 岛 素 促 分 泌 剂 ( 包 括 磺 脲 类 格 列 奈 类 ) 双 胍 类 胰 岛 素 增 敏 剂 α- 糖 酐 酶 抑 制 剂 四 类 此 外, 近 年 陆 续 进 入 临 床 研 究 的 药 物 有 胰 高 糖 素 样 多 肽 -1 (Glucagon-like peptide-1,glp-1) 类 似 物 及 GLP-1 降 解 酶 抑 制 剂 (DPP-4 抑 制 剂 ) 等 我 们 重 点 讨 论 前 四 类 常 用 降 糖 药 磺 脲 类 和 格 列 奈 类 ( 胰 岛 素 促 分 泌 剂 ) 磺 脲 类 胰 岛 素 促 分 泌 剂 (Sulfonylureas,SUs) 的 基 本 结 构 包 括 磺 酰 基 和 两 个 辅 基 (R 1 和 R 2 ), 磺 基 与 脲 酰 基 的 结 合 决 定 其 降 糖 作 用, 而 辅 基 的 种 类 决 定 了 各 种 SUs 降 糖 作 用 的 强 度 和 持 续 时 间 SUs 与 位 于 胰 岛 β 细 胞 膜 上 的 磺 脲 类 受 体 结 合 后, 关 闭 ATP 敏 感 钾 离 子 通 道, 细 胞 内 的 钾 离 子 外 流 减 少, 细 胞 膜 去 极 化, 开 放 钙 离 子 通 道, 细 胞 内 钙 离 子 增 加, 促 进 胰 岛 素 释 放 其 降 血 糖 作 用 有 赖 于 残 存 30% 以 上 有 功 能 的 胰 岛 β 细 胞 SUs 有 多 代, 第 一 代 药 物 有 甲 苯 磺 丁 脲 氯 磺 丙 脲 醋 磺 己 脲 妥 拉 磺 脲 等 第 二 代 药 物 有 格 列 本 脲 格 列 吡 嗪 格 列 齐 特 和 格 列 喹 酮 等 第 三 代 药 物 有 格 列 美 脲 临 床 上 多 选 用 第 二 代 或 第 三 代 SUs 药 物 SUs 主 要 适 用 于 2 型 糖 尿 病 通 过 生 活 方 式 干 预 并 联 合 二 甲 双 胍 治 疗 不 能 使 病 情 获 得 良 好 控 制 的 患 者, 或 2 型 糖 尿 病 通 过 生 活 方 式 干 预 并 联 合 二 甲 双 胍 和 格 列 酮 类 治 疗 仍 不 能 使 病 情 获 得 良 好 控 制 的 患 者 老 年 患 者 宜 尽 量 用 短 中 效 药 物, 以 减 少 低 血 糖 的 发 生 治 疗 应 从 小 剂 量 开 始, 于 餐 前 半 小 时 口 服 为 宜, 根 据 血 糖 测 定 结 果, 每 数 天 调 整 剂 量 1 次, 或 改 为 早 晚 餐 前 两 次 服 药, 直 至 病 情 取 得 良 好 控 制 SUs 不 适 用 于 1 型 糖 尿 病 患 者 2 型 糖 尿 病 患 者 合 并 严 重 感 染 酮 症 酸 中 毒 高 渗 性 非 酮 症 昏 迷 进 行 大 手 术 严 重 肝 肾 功 能 不 全 以 及 合 并 妊 娠 的 患 者 SUs 的 主 要 不 良 反 应 低 血 糖, 与 剂 量 过 大 饮 食 不 配 合 使 用 长 效 制 剂 或 同 时 应 用 增 强 SUs 降 血 糖 作 用 的 药 物 等 有 关 格 列 奈 类 胰 岛 素 促 分 泌 剂 主 要 有 瑞 格 列 奈 那 格 列 奈 两 种 格 列 奈 类 的 作 用 机 制 与 磺 脲 类 药 物 相 似, 与 磺 脲 类 药 物 不 同 的 与 胰 岛 β 细 胞 膜 上 格 列 奈 类 受 体 结 合, 且 其 刺 激 胰 岛 素 分 泌 的 作 用 呈 葡 萄 糖 依 赖 性, 因 此 低 血 糖 的 发 生 率 相 对 降 低 格 列 奈 类 属 短 效 胰 岛 素 促 分 泌 剂, 其 起 效 时 间 较 快, 约 30 min 血 浆 浓 度 达 最 高 峰, 可 进 餐 时 服 用,60~90 min 血 胰 岛 素 水 平 达 峰 值,3~4 h 血 浆 胰 岛 素 下 降 至 基 础 水 平 主 要 适 用 于 初 诊 断 且 胰 岛 β 细 胞 功 能 仅 有 轻 微 缺 陷 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 可 单 独 应 用 亦 可 与 其 他 降 糖 药 联 合 应 用, 对 于 胰 岛 β 细 胞 功 能 差 的 患 者 不 宜 使 用 格 列 奈 类 不 良 反 应 与 磺 脲 类 药 物 亦 相 似 双 胍 类 降 糖 药 双 胍 类 药 物 通 过 增 加 骨
4 中 国 卒 中 杂 志 2007 年 第 2 卷 第 7 期 589 骼 肌 对 葡 萄 糖 的 摄 取 和 利 用, 并 抑 制 肝 糖 原 异 妇 女 和 糖 尿 病 儿 童 服 用 格 列 酮 类 药 物 生 及 糖 原 分 解 而 起 到 降 血 糖 的 作 用 由 于 双 胍 α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 α- 葡 萄 糖 苷 酶 类 药 物 不 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 在 改 善 糖 代 谢 的 同 抑 制 剂 在 我 国 临 床 用 已 十 年 余 这 类 药 物 有 阿 时 可 降 低 体 重, 对 血 糖 在 正 常 范 围 者 无 降 血 糖 卡 波 糖 伏 格 列 波 糖 等, 通 过 抑 制 小 肠 黏 膜 上 作 用, 单 独 应 用 不 引 起 低 血 糖, 与 SUs 合 用 则 皮 细 胞 表 面 的 α 葡 萄 糖 苷 酶 ( 如 麦 芽 糖 酶 淀 可 增 强 其 降 糖 作 用 双 胍 类 药 物 主 要 有 二 甲 双 粉 酶 蔗 糖 酶 ) 而 延 缓 碳 水 化 合 物 的 吸 收, 降 胍 苯 乙 双 胍 两 类, 由 于 苯 乙 双 胍 可 促 进 无 氧 低 餐 后 血 糖 适 用 于 空 腹 血 糖 正 常 而 餐 后 血 糖 糖 酵 解, 产 生 乳 酸, 在 肝 肾 功 能 不 全 低 血 容 明 显 升 高 者, 可 单 独 用 药, 也 可 与 SUs 或 双 胍 类 量 性 休 克 或 心 力 衰 竭 等 缺 氧 情 况 下, 有 增 加 乳 合 用, 还 可 与 胰 岛 素 合 用 α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 酸 在 体 内 蓄 积 的 可 能 性, 故 苯 乙 双 胍 在 许 多 国 剂 宜 小 剂 量 开 始, 在 进 食 第 一 口 饭 时 服 药, 若 家 已 不 再 使 用 2006 年 ADA 与 EASD 达 成 共 识, 无 不 适 反 应, 可 逐 渐 增 加 药 物 剂 量 常 见 不 良 将 二 甲 双 胍 作 为 肥 胖 或 超 重 的 2 型 糖 尿 病 患 者 反 应 为 胃 肠 反 应, 如 腹 胀 腹 泻 肠 鸣 音 亢 进 第 一 线 治 疗 药 物 单 用 二 甲 双 胍 或 SUs 有 一 定 排 气 增 多 单 用 本 药 一 般 不 引 起 低 血 糖, 但 需 效 果 但 又 未 达 到 良 好 控 制 者, 可 联 合 应 用 这 两 要 特 别 注 意 的 如 与 SUs 或 胰 岛 素 合 用, 仍 可 类 药 物 1 型 糖 尿 病 患 者 在 应 用 胰 岛 素 治 疗 过 程 发 生 低 血 糖, 一 旦 发 生 低 血 糖, 应 直 接 应 用 葡 中, 如 血 糖 波 动 较 大, 加 用 二 甲 双 胍 有 利 于 稳 定 萄 糖 处 理, 进 食 双 糖 或 淀 粉 类 食 物 无 效 肝 功 病 情 二 甲 双 胍 一 般 从 小 剂 量 开 始,0.25 g/ 次, 能 不 正 常 者 慎 用 忌 用 于 胃 肠 功 能 障 碍 者, 例 2 次 / 日, 进 餐 中 服 用, 若 服 用 1 周 后 血 糖 控 制 不 如 消 化 不 良 结 肠 炎 慢 性 腹 泻 等, 也 不 宜 用 于 良, 可 增 加 至 3 次 / 日, 总 剂 量 一 般 <1.5 g/ 日 孕 妇 哺 乳 期 妇 女 及 18 岁 以 下 儿 童 主 要 不 良 反 应 为 消 化 道 反 应, 与 剂 量 有 关, 常 可 3.2 胰 岛 素 制 剂 耐 受, 随 时 间 的 延 长 症 状 常 逐 渐 减 轻 制 剂 类 型 按 起 效 作 用 快 慢 和 维 持 作 用 胰 岛 素 增 敏 剂 胰 岛 素 增 敏 剂 为 噻 唑 烷 时 间, 胰 岛 素 制 剂 可 分 为 短 效 中 效 和 长 效 三 二 酮 衍 生 物, 也 称 格 列 酮 类 药 物, 主 要 作 用 类 短 效 胰 岛 素 主 要 控 制 1 餐 饭 后 高 血 糖 ; 中 效 增 强 靶 组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性, 降 低 胰 岛 素 抵 胰 岛 素 主 要 控 制 2 餐 饭 后 高 血 糖, 以 第 2 餐 饭 为 抗 主 要 用 于 使 用 其 他 降 糖 药 疗 效 不 佳 的 2 型 主 ; 长 效 胰 岛 素 又 称 基 础 胰 岛 素, 无 明 显 作 用 高 糖 尿 病 特 别 以 胰 岛 素 抵 抗 为 主 的 患 者, 可 单 峰, 主 要 提 供 基 础 水 平 胰 岛 素 按 胰 岛 素 的 来 独 使 用, 也 可 与 二 甲 双 胍 SUs 或 胰 岛 素 联 合 应 源 又 可 分 为 动 物 胰 岛 素 人 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 用 此 类 药 物 有 罗 格 列 酮 和 吡 格 列 酮 其 不 良 反 似 物 三 类 动 物 胰 岛 素 主 要 从 猪 牛 胰 腺 经 凝 应 除 常 见 的 消 化 道 反 应 外, 极 个 别 患 者 尚 有 转 胶 过 滤 柱 处 理 提 取, 纯 度 达 99% 以 上 者 称 为 单 氨 酶 升 高 下 肢 水 肿 头 痛 及 过 敏 症 等 新 近 的 组 分 胰 岛 素 人 胰 岛 素 用 重 组 DNA 技 术 或 半 人 荟 萃 分 析 提 示 格 列 酮 类 有 可 能 增 加 心 血 管 事 件 工 合 成 方 法 生 产, 纯 度 较 高 胰 岛 素 类 似 物 的 发 生 率, 但 目 前 仍 没 有 前 瞻 性 大 规 模 多 中 在 重 组 DNA 技 术 人 工 合 成 方 法 的 基 础 上 改 变 了 心 以 心 血 管 事 件 为 临 床 终 点 的 循 证 医 学 研 究 胰 岛 素 的 多 肽 结 构, 在 确 保 胰 岛 素 的 生 物 活 性 证 据 以 证 实 上 述 结 论 [8-9], 仅 提 示 有 缺 血 性 心 脏 的 基 础 上, 有 利 于 皮 下 注 射 后 制 剂 快 速 吸 收 或 病 和 心 功 能 不 全 的 患 者 应 慎 用 格 列 酮 类 单 独 延 缓 吸 收, 故 胰 岛 素 类 似 物 既 有 超 短 效 制 剂, 又 应 用 不 导 致 低 血 糖, 但 与 SUs 或 胰 岛 素 联 合 应 用 有 超 长 效 的 制 剂 时 可 能 使 低 血 糖 的 发 生 率 增 加, 应 注 意 血 糖 的 适 应 证 主 要 有 :(1)1 型 糖 尿 病 ;(2) 糖 监 测 目 前 不 建 议 妊 娠 期 糖 尿 病 哺 乳 期 糖 尿 病 尿 病 酮 症 酸 中 毒 高 渗 性 昏 迷 和 乳 酸 性 酸 中
5 590 Chin J Stroke Volume 2.Number 毒伴高血糖症 3 合并重症感染 消耗性疾 病 视网膜病变 肾病 神经病变 急性心肌梗 死 脑血管意外 4 因伴发病需外科治疗的围 手术期 5 妊娠和分娩 6 2型糖尿病经饮 食及口服降糖药治疗未获得良好控制 7 全 胰腺切除引起的糖尿病 使用原则[10] 无论哪一种类型糖尿病 当 临床阶段分期在需用胰岛素控制糖代谢阶段 以及需用胰岛素维持生命阶段时 均应积极使 用胰岛素以控制不良的糖代谢 胰岛素治疗应 在一般治疗和饮食治疗的基础上进行 并根据 患者对胰岛素治疗的反应情况作适当调整 糖尿病患者在急性应激时 如重症感染 急性心肌梗死 脑血管意外或急症手术等 容 易促使糖代谢紊乱加重 因此 不论哪一种类 型糖尿病 也不论原用哪一类药物 均应按实 际情况需要 使用胰岛素治疗以渡过急性期 对老年 合并急性心肌梗死或脑血管意外的患 者 尤其注意避免发生低血糖 血糖水平以维 持在 mmol/l左右为宜 待急性并发 症缓解后按病情再调整糖尿病治疗方案 最终 使HbA1c控制在靶目标范围内 以阻止或延缓 各种慢性并发症的发生发展 参考文献 1 Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, et al. Predictors of stroke in middle-aged patients with non-insulindependent diabetes[j]. Stroke, 1996, 27: Amirecan Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes[j]. Diabetes Care, 2007, 30: Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Shortterm prognosis after emergency department diagnosis of TIA[J]. JAMA, 2000, 284: Cranston I. Diabetes and Brain. Shaw K M a n d C u m m i n g s M H, e d s. D i a b e t e s: C h r o n i c Complications[M]. John Wiley &Sons. Ltd Nathan DM, Buse J B, Davidson M B, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J]. Diabetes Care, 2006, 29: B e n n e t t P H. I D F/ W H O D i a g n o s i s r e v i s i o n initiative[j]. Diabetic Medicine, 2006, 23: Amirecan Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[j]. Diabetes Care, 2007, 30: Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes[j]. N Engl J Med, 2007, 356: P s a t y B M, F u r b e r g C D. R o s i g l i t a z o n e a n d c a r d iov a s c u l a r r i s k [J ]. N E n g l J Me d, , 356: Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG. Narrative review: a rational approach to star ting insulin therapy[j]. Ann Intern Med, 2006, 145: 收稿日期:
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
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国 内 各 期 货 交 易 所 关 于 合 约 限 仓 方 面 的 规 定 上 海 期 货 交 易 所 经 纪 会 员 非 经 纪 会 员 和 客 户 的 期 货 合 约 在 不 同 时 期 限 仓 的 具 体 比 例 和 数 额 如 下 : ( 单 位 : ) 合 约 挂 牌 至 交 割 月 前 第 二 月 的 最 后 一 个 交 易 日 交 割 月 前 第 一 月 交 割 月 份 某 一 期 货
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- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 做 四 个 全 面 的 宣 传 者 实 践 者 - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - 创 新 调 处 新 机 制 构 筑 稳 定 防 火 墙 - 21 - - 22 - - 23
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