中国2型糖尿病防治指南

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1 中国 2 型糖尿病防治指南 (2007 年版 ) 中华医学会糖尿病学分会中国 2 型糖尿病防治指南制订委员会委员 ( 以姓氏笔划为序 ) 名誉主任委员 : 项坤三主任委员 : 杨文英副主任委员 : 纪立农陆菊明贾伟平翁建平 委员于德民田浩明朱大龙许樟荣李红邹大进单忠艳周智广柳洁姬秋和郭晓蕙萧建中葛家璞 中国 2 型糖尿病防治指南学术委员会委员于德民孔灵芝王姮王家驰宁光宁英远田成功田浩民刘国良向红丁朱大龙朱禧星纪立农许曼英许樟荣张巾超张家庆李光伟李江源李红李秀钧杨文英杨明功迟家敏邹大进陆菊明陈明道陈家伟陈家伦单忠艳周智广林丽香柳洁项坤三倪桂臣姬秋和翁建平贾伟平郭晓蕙钱荣立高妍萧建中傅祖植曾正陪程桦葛家璞滕卫平潘长玉颜纯

2 目录 一序 二前言 三 2 型糖尿病的流行病学 四糖尿病的诊断和分型 五糖尿病的管理 六糖尿病的治疗 七糖尿病的特殊情况 八低血糖 九糖尿病急性并发症 十慢性并发症 十一代谢综合征 十二 2 型糖尿病血糖控制目标 十三高危人群的筛查和 2 型糖尿病的预防 十四糖尿病初诊和随诊简要方案 十五附录 参考文献

3 序 当今, 全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重, 糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长 根据国际糖尿病联盟 (International Diabetes Federation, 简称 IDF) 统计, 目前全球有糖尿病患者 2.33 亿, 而且正以每年新发 700 万患者的速度猛涨 按目前速度增长的话, 估计到 2025 年全球将有 3.80 亿人患糖尿病 目前, 亚洲已是糖尿病患者最多的地区, 全球糖尿病增长最快的国家是中国 印度等发展中国家 我国在 80 年代初糖尿病患病率仅为 1%,2002 年增到 2.6% 目前在上海 北京 广州等大城市糖尿病患病率已达 8% 左右, 亦即每 12 个成人中就有一人患糖尿病 我国目前至少有糖尿病患者 2600 万, 而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者 按 IDF 的估算, 我国每年将有新发糖尿病患者 101 万, 亦即每天有新发糖尿病患者 2767 人, 或每小时有新发糖尿病患者 115 人 不但糖尿病患者多, 而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁, 严重影响着患者的生活质量及寿限, 并极大程度地增加保健开支 因此, 糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁 迫于目前的严峻形势,IDF 在 2006 年发起了一项称之为 Unite for Diabetes( 为糖尿病联合起来 ) 的行动 已完成的任务之一是 IDF 吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案, 由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注 有我中华医学会糖尿病学分会参与的这项吁请在 2006 年 12 月联合国全体成员国会议上顺利通过, 反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视 鉴于我国糖尿病发病的形势, 中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大 中 小城市及重点县进行 中国糖尿病防治指南 项目推广 中国糖尿病防治指南 项目以 九 五国家糖尿病防治规划纲要 为依据, 坚持预防为主的方针, 目的是统一和规范全国糖尿病防治工作, 使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行 经过前期准备, 在 2004 年 3 月起在全国和各省市糖尿病学会主任委员 副主任委员 常委 委员和青年委员, 以及全国糖尿病学及 / 或内分泌学界的老专家 全国学术带头人和技术骨干的极积支持或直接参与下, 开始了第一阶段全国大 中城市 中国糖尿病防治指南 项目医师培训工作 在不到两年的时间内, 到 2006 年 1 月, 已完成了第一阶段覆盖全国 34 个省会 直辖市及计划单列市的 中国糖尿病防治指南 项目推广工作, 培训医师数达 3579 人 2006 年起, 中华医学会糖尿病学分会开始进行难度更大 ( 如地区分散 培训人数要求更多等 ) 的第二阶段全国 300 个重点县以上的地区 中国糖尿病防治指南 项目推广工作 在当年, 已完成 136 个中 小城市和重点县地区 2300 人的培训工作 培训对象也由医院的临床医师扩展到护士和地区疾病控制中心的医师, 这样将更适应重点县以上地区的 中国糖尿病防治指南 的执行 我学会的 中国糖尿病防治指南 推广工作, 在向资助部门世界糖尿病基金会汇报及世界糖尿病基金会在国外举办的世界糖尿病高层会议上介绍时, 均对我们能在较短时间内组织并完成覆盖了中国大面积的糖尿病防治指南培训工作表示惊讶并给予了高度的评价 中国糖尿病防治指南 项目的培训教材编写于 2002 年至 2003 年间 4-5 年来的全球和我国糖尿病研究和实践的进展, 使糖尿病的防治工作的观点和措施有所改观, 有了新的见解和手段 有鉴于此, 中华医学会糖尿病学分会在主任委员杨文英教授的领导下, 再一次组织

4 全国专家编写了 中国 2 型糖尿病防治指南 一书, 将该书作为原 中国糖尿病防治指南 教材的补充和部分内容更新以及修正, 以符合和适应当今糖尿病防治认识进展水平 我衷心希望, 通过全国各级卫生工作者的共同努力能减慢甚至停滞我国糖尿病及其并发症的增长形势 让我们一起来为我国糖尿病患者和民众的健康, 改善中国的糖尿病防治面貌, 并由此为世界糖尿病防治事业做出贡献! 中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员中国工程院院士项坤三二 七年六月 前言 每当我面对世界地图欣赏着美丽的地球的时候, 糖尿病犹如一个巨大的阴影笼罩在脑海, 职业的本能告诫我们, 糖尿病正肆虐全球 中国 印度等发展中国家已成为糖尿病的重灾区, 不但糖尿病人群数量占据全球的 1/3, 而且增长速度更为迅猛, 甚至青少年群体也未能幸免 ; 它的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大, 其死亡率位于各种疾病的前列, 并给社会 家庭以及患者个人带来沉重的经济负担 ; 它复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法, 这就意味着患者需要终身接受治疗 但遗憾的是, 即使是在发达国家, 也有约三分之二的患者得不到有效管理 在发展中国家, 糖尿病控制状况更不容乐观, 据我国 2003 年 2004 年 2006 年的调查表明, 仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 达标 (<6.5%) 正如项坤三院士在序中提到的一样, 迫于目前的严峻形势, 如何有效地防治糖尿病及其慢性并发症已不仅仅是医疗行为, 它还得到了联合国和各国政府的高度重视, 上升到了 全民防治 的高度 在我国, 经过几代人的努力, 糖尿病防治事业已取得了长足的进步, 但现实与理想还相距甚远, 需要我们继续奋斗 2004 年 中国糖尿病防治指南 是我国第一个基于国内外循证医学研究结果制定的指南, 也是一个指导性的纲领 它在预防 诊治 规范和管理糖尿病方面发挥了重大作用, 培养和造就了一大批从事糖尿病防治工作的医护人员队伍, 并广泛开展了对患者的教育, 提高了他们自我管理 自我监测的能力 继 2004 年之后, 伴随着医药科技的不断发展与创新, 糖尿病研究领域又取得了不少可喜的成果 基础学科研究使我们从遗传学 免疫学 细胞和分子生物学方面对糖尿病及其并发症的发病机制有了更深入的了解 临床实践让我们探索了新的诊断和治疗手段 在流行病学领域, 循证医学研究证实了合理的生活方式 保持健康的体重 对血糖 血压 血脂实施目标管理, 将起到预防糖尿病和减少糖尿病并发症的作用 根据最新循证医学研究结果制定的国际糖尿病临床指南有 2005 年 IDF 2 型糖尿病指南 2005 年 IDF-WPR2 型糖尿病实用目标与治疗 2006 年 ADA-EASD 高血糖管理共识 等, 有效地推动了糖尿病防治策略的不断完善 2007 年 中国 2 型糖尿病防治指南 的特点是在根据近年来国内外发表的循证医学的基础上, 主要参照了 2005 年 IDF 2 型糖尿病指南 2005 年 IDF-WPR 2 型糖尿病实用目标与治疗 以及国外近年来有关心血管疾病危险因素干预的大型循证医学研究结果, 制定了更新 更严格地全面管理血糖 血压 血脂的靶目标 全书囊括了糖尿病的筛查 诊断 分型 预

5 防和治疗等章节, 定会给临床医生在糖尿病的防治工作中起到指导性作用 2007 年 中国 2 型糖尿病防治指南 的编撰与出版是中华医学会糖尿病学分会主要成员共同工作的结果, 并得到了卫生部疾病控制司和中华医学会的大力支持 值此之际, 我向他们表示衷心地感谢! 我隆重地向大家推荐 2007 年 中国 2 型糖尿病防治指南, 我相信它的出版将对我国糖尿病防治工作起到提高和推动作用, 必将受到广大医护人员 糖尿病患者的欢迎! 中华医学会糖尿病学分会主任委员卫生部中日友好医院内分泌科主任杨文英二 七年七月 2 型糖尿病的流行病学 近 20 年来, 我国糖尿病患病率显著增加 1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学调查结果显示, 糖尿病患病率为 0.67%[1] 1994 年全国 19 省市 21 万人的调查,25-64 岁年龄段糖尿病的患病率为 2.5%( 人口标化率为 2.2%), 糖耐量减低 (IGT) 为 3.2%( 人口标化率为 2.1%)[2] 这一数字与同等发展水平国家的数据相近, 比 1980 年增加了近 3 倍 2002 年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况 该调查主要根据空腹血糖诊断 IFG 和糖尿病, 空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量 (OGTT) 试验 在 18 岁以上的人口中, 城市糖尿病的患病率为 4.5%, 农村为 1.8% 岁,45-59 岁和 60 岁以上 3 个年龄组城市的糖尿病患病率分别是 1.95%, 7.78%,13.13%; 而农村相应年龄组分别为 0.98%,2.96%, 4.41%[3] 表一我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况调查年份 / 年龄范围调查规模 DM 患病率 IGT 患病率筛选方法诊断标准 ( 岁 ) 1980* 尿糖 + 馒头 PBG2h 30 万全人群 0.67% -- 兰州标准筛选高危人群 1994 馒头餐 PBG2h 21 万 % 2.12% WHO 1985 筛选高危人群 万 % 4.76% --- WHO 城市 4.5% 10 万 FBG 筛选危人群 WHO 1999 农村 1.8% * 诊断标准 : 空腹血浆血糖 130 mg/dl 或/ 及餐后 2 h 200 mg/dl 或 / 及 100g OGTT 曲线上 3 点超过标准 (0min 125, 30min 190, 60min 180, 120min 140, 180min 125mg/dL; 其中 30min 或 60min 为 1 点 ) 血糖测定为邻甲苯胺法 PBG2h= 餐后 2 小时血糖 ; FBG= 空腹血糖 从上表可以看出, 糖尿病患病率在过去 20 年中上升了 4 倍 需要指出的是, 这几次的调查方法和诊断标准是不一致的, 特别是在 1997 年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从 7.8mmol/L 改为 7.0mmol/L 因此, 表中前 3 次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的 按照 IDF 公布的资料,2003 年我国 20 岁以上的成年人口约为 8 亿 7800 万, 糖尿病的患病率为 2.7%, 估计糖尿病患病总人数为 2400 万, 农村 1100 万, 城市 1300 万 60 岁以上的人群约占

6 1100 万 预计到 2025 年, 我国 20 岁以上的成年人口约为 10 亿 7900 万, 糖尿病的患病率为 4.3%, 患者总计 4600 万, 农村 1450 万, 城市 3165 万 60 岁以上的人群 2500 万 [4] 我国糖尿病流行情况有以下特点 [5]: 1 在我国患病人群中, 以 2 型糖尿病为主,2 型糖尿病占 93.7%,1 型糖尿病占 5.6%, 其它类型糖尿病仅占 0.7% 2 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关: 流行病学研究发现, 人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关 同时, 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 3 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料, 从临床工作中发现,20 岁以下的人群 2 型糖尿病患病率显著增加 4 未诊断的糖尿病比例高于发达国家:1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者, 新诊断的糖尿病患者占总数的 70%, 远高于发达美国的 48% 应该在群众中宣传糖尿病知识, 定期对高危人群进行普查 5 表型特点: 我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m2 左右, 而白种人糖尿病患者的平均 BMI 多超过 30kg/m2 与此相对应的是, 中国 2 型糖尿病患者的胰岛功能可能更差, 更易出现 B 细胞功能衰竭 糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因 首先是遗传因素, 中国人可能为糖尿病的易感人群, 富裕国家华人患病率在 10% 以上, 明显高于当地的白种人, 提示这种可能性的存在 其次是环境因素, 由于我国经济的迅速发展, 生活水平提高引起膳食结构改变, 膳食中热量 蛋白质 脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主, 总热量过剩, 同时生活模式不健康不科学, 包括对糖尿病的无知 热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖 另外社会老龄化也是重要原因, 我国男性预期寿命已达 71 岁, 女性达 74 岁, 而 2 型糖尿病是一种年龄相关性疾病, 年龄越大, 患病率越高 这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加 糖尿病的诊断与分型 我国采用 WHO(1999 年 ) 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖, 而不是毛细血管血的血糖检测结果 若没有特殊提示, 文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定 目前常用的诊断标准和分类有 WHO1999 标准 [6] 和美国糖尿病学会 (ADA)2003 年标准 [7] ADA 的 IFG 切点为 > 5.6 mmol/l,ifg 下限切点下调, 扩大了糖尿病的高危人群, 对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义 [8-11] 但目前对空腹血糖在 >5.6~6.0mmol/L 人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据 我国空腹血糖异常切点仍用 WHO 的标准 空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查 但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高, 理想的调查是同时检查空腹及 OGTT 后 2 小时血糖值 就临床诊断而言, 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高, 若没有明确的高血糖病史, 就不能以此诊断为糖尿病, 须在应激消除后复查 表 2 糖代谢分类

7 糖代谢分类 FBG WHO hPBG 正常血糖 (NGR) <6.1 <7.8 空腹血糖受损 (IFG)* 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT)* < <11.1 糖尿病 (DM) 血糖值为 mmol/l * 均为单纯 IFG 或单纯 IGT 6 表三糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/l(mg/dl) 糖尿病 1. 糖尿病症状 ( 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 ) 加 1) 随机血糖 ( 指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖 ) 或 2) 空腹血糖 ( 空腹状态指至少 8 小时没有进食热量 ) 或 3) 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 2. 无糖尿病症状者, 需另日重复测定血糖明确诊断 11.1(200) 7.0(126) 11.1(200) 糖尿病的分型 (WHO,1999) 1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM) 下列血糖状态应做 OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查 然而, 流行病学研究结果提示, 若使用目前的诊断标准, 有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常 若这部分人群不行 OGTT 检查, 则可能会被误认为正常 所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群, 均应行 OGTT 检查, 以降低糖尿病

8 的漏诊率 需要强调的是 HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期, 同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏 1 型还是 2 型糖尿病? 单用血糖水平不能区分 1 型还是 2 型糖尿病 即使是被视为 1 型糖尿病典型特征的酮症酸中毒, 有时在 2 型糖尿病也会出现 病人起始的分类有时的确很困难 年轻糖尿病患者的分类尤为困难, 因为 1 型 2 型和成人迟发性自身免疫性糖尿病 (LADA) 在青年人群中发病率相近 LADA 开始起病时类似于 2 型糖尿病, 但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性 尽管在欧洲 2 型糖尿病的发病年龄常在 50 岁以上, 然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群, 如南亚和东南亚人,20~30 岁年龄组发病的人数逐渐增加, 而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童 因此如果对诊断有任何不确定时, 可先做一个临时性分类, 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应再重新评估 包括 ASDIAB(Asia Diabetes Study Group) 在内的许多研究结果提示, 血清 C 肽和谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD) 的检测有助于鉴别诊断 [12] 表 4 1 型糖尿病的特点 1 型糖尿病的特点 发病年龄通常小于 30 岁 起病迅速 中度至重度的临床症状 明显体重减轻 体型消瘦 酮尿或酮症酸中毒 空腹或餐后的血清 C 肽浓度低 出现免疫标记 ( 谷氨酸脱羧酶抗体 anti-gad, 胰岛细胞抗体 ICA, 胰岛抗原抗体 IA-2) 儿童和青少年 2 型糖尿病 2 型糖尿病近来在儿童和青少年 尤其在高发族群中的发病率迅速增加, 已成为社会关注的问题 尽管 1 型糖尿病儿童多见, 但是儿童和青少年发生 2 型糖尿病的几率正在不断增加 [13, 14] 国内目前尚无儿童和青少年 2 型糖尿病的全国性流行病学统计资料 大多数 2 型糖尿病患者起病隐匿, 肥胖, 有较强的 2 型糖尿病家族史 极少数为急性起病, 表现为多饮 多尿 酮症而需要暂时性胰岛素治疗,ADA 和美国儿科学会在联合声明中已加以论述, 在临床上应作鉴别 [16] [15] 表 5 青少年 1 型和 2 型糖尿病的鉴别要点 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病 急性起病 症状明显 缓慢起病 常无症状 临床特点 体重下降多尿烦渴, 多饮 肥胖较强的 2 型糖尿病家族史种族性 高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C 肽 低 / 缺乏 正常 / 升高

9 抗体 ICA 阳性抗 -GAD 阳性 ICA512 阳性 ICA 阴性抗 -GAD 阴性 ICA512 阴性 治疗 胰岛素 生活方式 口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 糖尿病的管理 ( 基本原则 饮食 运动 血糖自我监测 教育 ) 基本原则 限于目前医学水平, 糖尿病仍然是一种不可根治的疾病, 因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状, 防止出现急性代谢并发症, 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症, 提高糖尿病患者的生活质量 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系 为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育, 可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导, 后者的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的, 特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时, 具体的教育和指导是必不可少的 [17-19] 教育管理的形式 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士, 定期开设教育课程 最好的糖尿病管理是团队式管理, 糖尿病管理团队的主要成员应包括 : 执业医师 ( 基层医师和 / 或专科医师 ), 糖尿病教育者 ( 教育护士 ), 营养师, 患者 必要时还可以增加眼科医生, 心血管医生, 肾病医生, 血管外科医生, 产科医生, 足病医生和心理学医生 应该建立呼叫和回呼系统, 以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导, 这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务 教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治, 特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测 ( 当血糖监测无法实施时 ), 血糖结果的意义和应采取的相应

10 干预措施 当发生紧急情况时如疾病 低血糖 应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划, 并全程监护 血糖监测 糖化血红蛋白 (HbA1c): 长期控制血糖最重要的评估指标是 HbA1c( 正常值 4-6%), 也是临床决定是否要更换治疗的重要依据 在治疗之初至少每三个月检测一次, 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者,HbA1c 的检测结果是不可靠的, 应以空腹和 / 或餐后静脉血浆血糖为准 如果没有实验室, 则可以应用指尖毛细血管血糖测定, 但须定期校准 ; 这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查, 或与上级中心实验室建立联系, 转送标本 HbAlc 测定应采用可溯源到 DCCT 曾使用的方法进行 血糖自我监测血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施, 也是减少低血糖风险的重要手段 [20] 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法, 但如条件所限不能查血糖, 尿糖的检测也是可以接受的 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者, 但对注射胰岛素和妊娠期的患者, 为了达到严格控制血糖, 同时减少低血糖的发生, 这些患者必须进行自我血糖监测 对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制, 但也有不支持的证据 血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次, 直到病情稳定, 血糖得到控制 当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1-2 次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖 5 次, 达到治疗目标后每日自我监测血糖 2-4 次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖 2-4 次血糖监测时间 餐前血糖检测, 当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的, 有低血糖风险者 ( 老年人, 血糖控制较好者 ) 也应测定餐前血糖 餐后 2 小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者, 特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖血糖监测的指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导, 包括如何测血糖, 何时监测, 监测频率和如何记录监测结果 医生或糖尿病管理小组每年应检查 1-2 次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪, 尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时 尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段, 但有时受条件所限无法作血糖时, 也可以采用尿糖测定来进行自我监测 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性, 但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助 ; 在一些特殊的情况下, 如肾糖阈增高 ( 如在老年人 ) 或降低 ( 妊娠 )

11 时, 尿糖监测没有意义 血糖控制目标 表 6 血糖控制和目标值 HbA1c(%) <6.5 空腹 / 餐前血糖 mmol/L(80-110mg/dl) 餐后 2 小时血糖 mmol/L(80-145mg/dl) 治疗目标和策略一定要个体化 对每个危险因素予以分别考虑 在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标, 将血糖控制分成三类 ( 表 7) 表 7 血糖控制状态分类 理想 良好 差 血糖 (mmol/l) 空腹 >7.0 非空腹 >10.0 HbA1c(%) >7.5 饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分, 也可以说是所有治疗的基础 [21, 22] 对饮食和营养不予以足够的重视,2 型糖尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖等的出现或加重 营养治疗的原则控制总热量的摄入, 合理均衡各种营养物质 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素, 包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 : 超重的患者体重减少的目标是体重在 3-6 个月期间减轻 5%~10% 消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重, 并长期维持理想体重脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的 30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的 10% 避免或限制下列食物 : 肥肉, 全脂食品, 棕榈油, 花生油及油炸食品, 食物中胆固醇摄入量为 <300mg/ 天碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的 55%-60% 主要成分为复合碳水化合物, 尤其是含高纤维的食物如蔬菜, 豆类, 全麦谷物, 燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的 10%

12 可以摄入少量的食糖 作为健康食谱的一部分, 无热量的甜味剂可以用来替代食糖 每日进三餐, 碳水化合物均匀分配 蛋白质 蛋白质应提供饮食总热量的 15%~20%, 有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在 0.8~1g/kg 体重 ; 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在 0.8g/kg 体重以下 富含优质蛋白的食品是鱼 海产品 瘦肉 鸡肉 低脂奶制品 坚果和豆类 饮酒 盐 限制饮酒量, 不超过 1~2 份标准量 / 日 ( 一份标准量为 285ml 啤酒,375ml 生啤,100ml 红酒或 30ml 白酒, 约含 10g 酒精 ) 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 食盐摄入量限制在每天 6g 以内, 尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物, 例如加工食品, 调味酱等 尽量选择含盐量低的食品 体力活动 体力活动在 2 型糖尿病的管理中占有重要的地位 运动增加胰岛素敏感性, 可以改善血糖控制, 有利于减轻体重 [23] 糖尿病患者如果能坚持规律的运动 年可以显著降低死亡 率 [24, 25] 戒烟 运动频率和时间为每周至少 150 分钟 中等强度的体力活动包括 : 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为 : 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 上坡骑车 每周最好进行 2 次肌肉运动如举重训练, 训练时阻力为轻或中度 [26] 运动项目要和病人的年龄 社会 经济 文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯, 将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物, 以免发生低血糖 吸烟有害健康, 尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟, 这是生活方式干预的重要内容之一 糖尿病的治疗 口服降糖药物 高血糖的药物治疗多基于 2 型糖尿病的两个主要异常病理生理改变 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 [14, 27] 口服降糖药物根据作用机制的不同, 可以分为促胰岛素分泌剂 ( 磺脲类和格列奈类 ) 和非促胰岛素分泌剂 ( 双胍类 噻唑烷二酮类和 α- 糖苷酶抑制剂 ) 磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌 ; 噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗 ; 双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出 ;α- 糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收

13 [28-31] 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同, 在临床上常常需要口服药联合治疗 饮食和运动是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施, 如患者有典型的症状或有严重的高血糖, 饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标, 应及时采用药物治疗 双胍类药物 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍 双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖, 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药, 有些指南还推荐为非肥胖 2 型糖尿病患者的一线用药 临床试验显示, 二甲双胍可以使 HbA1c 下降 1%-2%,UKPDS 亚组试验显示可以减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡率 [32] 此外, 双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 [33] 单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖, 并有使体重下降的趋势, 但常常引起胃肠道不适等副作用, 二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒 因此, 双胍类药物禁用于肾功能不全 ( 血肌酐水平男性 >1.5mg/dL, 女性 >1.4mg/dL 或肾小球滤过率 <60ml/min/1.73m2) 肝功能不全 严重感染 严重缺氧或接受大手术的患者 在作造影检查使用碘化造影剂时, 应暂时停用二甲双胍 磺脲类药物 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂, 主要药理作用是刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内的胰岛素水平 临床试验显示, 磺脲类药物可以使 HbA1c 降低 1%-2%, 是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮和格列美脲 磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖, 特别是在老年患者和肝 肾功能不全者, 磺脲类药物还可以导致体重增加 有肾功能轻度不全的患者, 宜选择格列喹酮 患者依从性差时, 建议服用每天一次的磺脲类药物 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 临床试验显示, 噻唑烷二酮类药物可以使 HbA1c 下降 1%-1.5%, 马来酸罗格列酮可防止或延缓 IGT 进展为糖尿病 噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用 这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显 由于存在体液潴留的不良反应, 已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重 噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖, 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险 在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测 有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限 2.5 倍的患者禁用本类药物 有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 [34] α- 糖苷酶抑制剂 作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收, 降低餐后血糖, 并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖, 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 国内上

14 市的 α- 糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖 α- 糖苷酶抑制剂可使 HbAlc 下降 0.5%~0.8%, 不增加体重, 并且有使体重下降的趋势, 可与磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类或胰岛素合用 α- 糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应 服药时从小剂量开始, 逐渐加量是减少不良反应的有效方法 单独服用本类药物通常不会发生低血糖 ; 合用 α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖, 牛奶或蜂蜜, 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓 IGT 进展为 2 型糖尿病,STOP-NIDDM 次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险 [35,36] 格列奈类药物 为非磺脲类的胰岛素促泌剂, 我国上市的有瑞格列奈和那格列奈 本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖, 具有吸收快 起效快和作用时间短的特点, 可降低 HbA1c 1.0%~1.5% 此类药物需在餐前即刻服用, 可单独使用或与其它降糖药物联合应用 ( 磺脲类除外 )[37] 格列奈类药物可引发低血糖, 但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 [38] 胰岛素治疗概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命, 也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖 2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命, 但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时, 仍需要使用胰岛素控制高血糖, 以减少糖尿病急 慢性并发症发生的危险 在某些时候, 尤其是病程较长时, 胰岛素治疗可能会变成最佳的 甚至是必需的保持血糖控制的措施 [14, 39-41] 开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预, 并加强对患者的宣教, 鼓励和指导患者进行自我血糖监测, 以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生 所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素 症状和自救措施的教育 理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式, 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天 24 小时, 无明显峰值, 避免空腹和餐前低血糖 餐时胰岛素注射后能在进餐后 30 分钟左右达到峰值, 从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖 此外, 理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平, 避免下餐前出现低血糖 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素, 人胰岛素和胰岛素类似物 [42, 43] 胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物 常规 ( 短效 ) 胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 ( 包括长效胰岛素类似物 ) 和预混胰岛素 临床试验证明, 胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素 [44, 45] ( 详见附录 2) 胰岛素的起始治疗 : 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗, 而且需终生胰岛素替代治疗 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上, 如果血糖仍然未达到控制目

15 标, 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白 (HbA1c) 仍大于 7.0% 时, 就应该启动胰岛素治疗 口服降糖药可以保留 当仅使用基础胰岛素治疗时, 不必停用胰岛素促分泌剂 [46] 对新诊断的并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者, 应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中 ( 包括新诊断的 2 型糖尿病患者 ), 出现无明显诱因的体重下降时, 应该尽早使用胰岛素治疗 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素 一般情况下, 基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药 使用方法 : 继续口服降糖药物治疗, 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为 0.2 单位 / 公斤体重 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量, 通常每 3-4 天调整一次, 根据血糖的水平每次调整 1-4 个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标, 可改为每天多次注射 预混胰岛素的使用 在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上,HbA1c 较高的 2 型糖尿病患者, 可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗, 但胰岛素促泌剂应停用 [47, 48] 1 型糖尿病在蜜月期阶段, 可以短期使用预混胰岛素 2-3 次 / 天注射 使用方法 : 起始的胰岛素剂量一般为 U/kg 体重 / 日, 按 1:1 的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖, 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量, 每 3-5 天调整一次, 根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4 单位, 直到血糖达标 多次胰岛素注射治疗 ( 胰岛素强化治疗 ) 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射 ( 餐时 + 基础胰岛素 )[49] 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者, 需进行多次胰岛素注射 使用方法 : 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量, 每 3-5 天调整一次, 根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4 单位, 直到血糖达标 特殊情况下胰岛素的应用 : 初诊糖尿病患者的高血糖 : 对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者, 由于口服药物很难使血糖得到满意的控制, 而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转 β 细胞功能, 故新诊断的 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案 如多次皮下注射 胰岛素泵注射等 应注意加强血糖的监测, 及时调整胰岛素剂量, 使各点血糖在最短时间接近正常, 同时尽量减少低血糖的发生 围手术期 ( 见相关章节 ) 感染 ( 见相关章节 )

16 妊娠 ( 见相关章节 ) 胰岛素注射装置 可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔 ( 胰岛素笔或者特充装置 ) 胰岛素注射器和胰岛素泵 糖尿病的特殊情况 ( 一 ) 妊娠期糖尿病的筛查 50 妊娠糖尿病 (GDM) 和糖尿病合并妊娠在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 ; 在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病 妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形 巨大儿 ( 增加母 婴在分娩时发生合并症与创伤的危险 ) 和新生儿低血糖发生的危险性 一般来讲, 糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大, 血糖较难控制, 绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖 相反, 妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻, 血糖容易控制, 多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制, 仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖 [27, 50] 1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女 : 曾经有 GDM 肥胖 ( 特别是腹型肥胖 ) 或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖, 如果 FPG 7.0mmol/L(126mg/dL) 及 / 或随机血糖 11.1mmol/L (200mg/dL) 应在 2 周内重复测定 2. 所有妊娠妇女应在妊娠 24~28 周采取以下两种方法之一测定血糖 : a) 一步法 : 进行 75 克 OGTT 检测 b) 两步法 : 先行 50 克 OGTT, 服糖后 1 小时血糖高于 7.2mmol/L(130mg/dL) 者进行 75 克 OGTT 表 8 妊娠糖尿病的诊断标准 OGTT 75g OGTT 血糖 (mmol/l) 血糖 (mg/dl) 空腹 负荷后 1 小时 负荷后 2 小时 个以上时间点值高于上述标准可确定诊断 ( 二 ) 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 27, 糖尿病妇女应计划妊娠, 在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施 应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险 2. 在计划妊娠之前, 应认真地回顾如下病史和进行相应的检查 : (1) 糖尿病的病程 (2) 急性并发症, 包括感染史 酮症酸中毒和低血糖 (3) 慢性并发症, 包括大小血管病变和神经系统病变

17 (4) 详细的糖尿病治疗情况 (5) 其他伴随疾病和治疗情况 (6) 月经史 生育史 节育史 (7) 家庭和工作单位的支持情况 3. 如计划妊娠, 应在受孕前进行如下准备 : (1) 开始口服叶酸 (2) 停用口服降糖药物, 改为用胰岛素控制血糖 (3) 严格控制血糖, 加强血糖监测 空腹血糖控制在 mmol/L(70-100mg/dL), 餐后血糖在 mmol/L(90-140mg/dL) 范围,HbA1c 控制在 7.0% 以下, 如有可能尽量控制在 6.0% 以下 (4) 严格将血压控制在 130/80mmHg 以下 将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB) 改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 (5) 停用他汀类及贝特类调脂药物 (6) 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗 (7) 加强糖尿病教育 (8) 戒烟 ( 三 ) 妊娠期间糖尿病的管理 [14, 27, 40] (1) 应尽早对妊娠进行诊断, 在确诊后, 应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 1~2 周就诊一次 (2) 进行针对妊娠妇女的糖尿病教育 (3) 通过血糖自我监测抽查空腹 餐前以及餐后 2 小时血糖 有条件者每日测定空腹和餐后血糖 4~6 次 血糖控制的目标是空腹或餐前血糖 <5.6mmol/L(100mg/dL), 餐后 2 小时血糖 6.7mmol/L(120mg/dL);HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下 (4) 饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 (5) 血压应该控制在 130/80mmHg 以下 (6) 每 3 个月进行一次眼底检查并做相应的治疗 (7) 加强胎儿发育情况的监护, 常规超声检查了解胎儿发育情况 (8) 如无特殊情况, 按预产期分娩 ; 并尽量采用阴道分娩 (9) 分娩时和产后加强血糖监测, 保持良好的血糖控制 ( 四 ) 分娩后糖尿病的管理 [27, 40] (1) 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少, 应注意血糖监测, 适时减少胰岛素的用量, 避免低血糖 分娩后, 糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同 (2) 妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素 (1 型糖尿病除外 ), 多数患者不需要口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后 6 周行 75 克葡萄糖 OGTT, 重新评估糖代谢情况并进行终身随访 ( 五 ) 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 [27] (1) 视网膜病变 : 糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重 在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗 ( 有适应证者 ) 可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性 (2) 高血压 : 无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症 应在妊娠期间严格控制血压 应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂

18 (ACEI) 血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB) β 受体阻滞剂和利尿剂 (3) 糖尿病肾病 : 妊娠可加重已有的肾脏损害 在轻度的肾病患者, 妊娠可造成暂时性肾功能减退 ; 已出现肾功能不全的患者 [ 血清肌酐 >3mg/dL(265μmol/L), 或肌酐清除率 <50ml/min/1.73m2], 妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害 肾功能不全对胎儿的发育有不良影响 (4) 神经病变 : 与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫 尿潴留 对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度 (5) 心血管病变 : 如潜在的心血管疾病未被发现和处理, 妊娠使死亡的危险性增加 应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理 有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平 儿童和青少年糖尿病 14,27,30,50 儿童和青少年主要是罹患 1 型糖尿病, 但近年来由于肥胖儿童的增多,2 型糖尿病的发病率也在逐年增加 儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据 WHO 1999 标准 根据病史, 查体 ( 包括体重,BMI, 腰围 ), 尿酮体等检查评估其类型 有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难, 当患儿貌似 2 型糖尿病时, 仍应注意有 1 型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件的单位应进一步测定 β- 细胞自身抗体和 C- 肽释放水平, 有助于分型诊断 ( 一 )1 型糖尿病 目前认为病因是在遗传易感性的基础上, 外界环境因素 ( 可能包括病毒感染 ) 引发机体自身免疫功能紊乱, 导致胰岛 β 细胞的损伤和破坏, 胰岛素分泌绝对不足, 引发糖尿病 我国儿童青少年 1 型糖尿病的发病率约为 0.6/10 万, 属低发病区, 但由于我国人口基数大, 故 1 型糖尿病患者的绝对数不少于 100 万 1. 临床表现 ⑴ 起病较急, 常因感染或饮食不当发病, 可有家族史 ⑵ 典型者有多尿 多饮 多食和消瘦三多一少症状 ⑶ 不典型隐匿民病患儿多表现为疲乏无力, 遗尿, 食欲可降低 ⑷ 约 20%~40% 患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 2. 治疗方案及原则 1 型糖尿病的治疗目的是降低血糖 消除症状, 预防的延缓各种急 慢性并发症的发生 提高生活质量, 使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长 ⑴ 胰岛素治疗儿童 1 型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗 由于患儿胰岛残余 β 细胞功能有差异, 胰岛素治疗要注意个体化 ⑵ 饮食治疗 1 计划饮食, 控制总热量, 但要保证儿童正常生长发育的需要 2 均衡膳食, 保证足够营养, 特别是蛋白质的供应 应避免高糖高脂食物, 多选择高纤维素食物, 烹调以清淡为主 3 定时定量, 少量多餐, 最好是一日三次主餐和三次加餐 应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合 ⑶ 运动治疗儿童 1 型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动, 这对糖尿病的病情控制有良好作用 运动方式和运动量应个体化, 循序渐进, 强度适当, 量力而行, 注意安全,

19 包括防止运动后低血糖 ⑷ 心理治疗和教育是糖尿病患儿综合治疗的一部分, 社会 学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护, 使他们能与正常儿童一样健康成长 ⑸ 要加强血糖的自我监测 (SMBG) ⑹ 门诊随访一般患儿至少每 2~3 个月应到糖尿病专科门诊复查一次 1 每次携带病情记录本, 以供医生对病情控制的了解, 作为指导治疗的依据 2 每次随访均应测量身高 体重 血压 血常规 尿糖及酮体 餐后 2 小时血糖和糖化血红蛋白 3 每半年至 1 年检测一项血脂谱 尿微量白蛋白 眼底以及空腹或负荷后 C 肽水平, 以早期发现糖尿病的慢性并发症, 并了解胰岛 β 细胞的功能变化 表九 幼儿 ~ 学龄前期 (0-6 岁 ) 学龄期 (6-12 岁 ) 青春和青少年期 (13-19 岁 ) [30] 儿童和青少年 1 型糖尿病血糖控制目标血糖目标值范围 餐前 mmol/L ( mg/dl) mmol/dl (90-180mg/dl) mmol/L (90-130mg/dl) 睡前 / 夜间 mmol/L ( mg/dl) mmol/L ( mg/dl) mmol/L (90-150mg/dl) HbA1C <8.5%,( 但 >7.5%) <8% 7.7% 理由脆性, 易发生低血糖青春期前低血糖风险相对高, 而并发症风险相对低 1. 有严重低血糖的风险 2. 需要考虑发育和精神健康 3. 如无过多的低血糖发生, 能达到 7% 以下更好 ( 二 )2 型糖尿病 [27,30,40] 随着肥胖儿童的增多, 儿童青少年中 2 型糖尿病的发病率也有增高趋势 1. 临床表现发病较隐匿, 多见于肥胖儿童, 发病初期超重或肥胖, 以后渐消瘦, 不易发生酮症酸中毒, 部分患儿伴有黑棘皮病, 多见于颈部或腋下 2. 治疗方案及原则 (1) 饮食治疗 : 饮食控制以维持标准体重 矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛 β 细胞的负担为原则, 肥胖儿童的减低体重量因人而异 (2) 运动治疗 : 运动治疗在儿童青少年 2 型糖尿病的治疗上占有重要的地位, 有利于减轻体重, 增加胰岛素的敏感性 血糖的控制和促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化, 根据性别 年龄 体型 体力 运动习惯和爱好制订适当的运动方案 (3) 药物治疗 : 原则上可先用饮食和运动治疗, 观察 2~3 个月, 若血糖仍未达标者, 可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育 由于儿童和青少年 2 型糖尿病与成人 2 型糖尿病的病理生理相似, 有理由推测这些药物对儿童和青少年 2 型糖尿病有效 药物的选择及应用基本上与成年人相同 值得注意的是, 这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估 FDA 仅批准二甲双胍用于 10 岁以上儿童患者 用药应体现个体化, 在多数情况下, 特别对于超重或肥胖的患者, 二甲双胍作为首选药物 与磺脲类药物相比,

20 在控制 HbA1C 水平相当时, 二甲双胍不易发生低血糖, 同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用 胰岛素的应用和注意事项与儿童 1 型糖尿病相同 (4) 心理教育和自我血糖监测 (SMBG): 与 1 型糖尿病相同 (5) 控制目标 : 保持正常生长发育, 避免肥胖或超体重,FBG<7.0mmol/L, HbA1c<7.0% (6) 应每半年至 1 年到门诊随访一次, 进行身高 体重 血压 血脂 血糖和 HbA1c 的检查, 早期发现糖尿病慢性并发症 3. 2 型糖尿病的筛查有高危因素的儿童或青少年 ( 肥胖 糖尿病家族史 血脂异常和高血压, 女孩有多囊卵巢综合征 ), 应每半年至 1 年进行身高 体重 血压 血脂 血糖的检查, 以求早期发现异常, 及时进行干预治疗 老年糖尿病 [27] 老年糖尿病是指年龄 >60 岁的糖尿病患者 ( 西方 >65 岁 ), 包括 60 岁以前诊断和 60 岁以后诊断为糖尿病者 ( 一 ) 老年糖尿病的特点 1. 老年糖尿病绝大多数为 2 型糖尿病 流行病学资料表明,2 型糖尿病患病率随增龄而上升, 国外报告 65 岁以上人群的 2 型糖尿病和 IGT 的患病率为 10%~20% 2. 老年糖尿病多数起病缓慢, 多无症状, 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 3. 部分老年糖尿病以并发症为首发表现, 如糖尿病高渗综合征, 心 脑血管意外以及视力改变等 4. 特殊表现 : 少数老年糖尿病患者表现为体温低 多汗 神经性恶病质 肌萎缩和认知功能减退 ( 二 ) 老年糖尿病的并发症 [27] 1. 急性并发症老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征, 死亡率高达 15%~20% 2. 慢性并发症 (1) 心 脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因,80% 老年糖尿病患者死于心血管合并症 (2) 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加 (3) 老年糖尿病患者白内障 视网膜病变和青光眼的发病率明显增多 ( 三 ) 老年糖尿病治疗的注意事项 [27, 30, 40] 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似, 但应考虑到老年人的特点 老年糖尿病多属于 2 型糖尿病, 多数病情较轻, 因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者, 在选择口服降糖药时, 应注意以下事项 : 1 老年人随年龄增长多器官功能减退, 伴肾 心 肝功能不良者, 忌用二甲双胍 2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等, 以避免低血糖 4 可选择 α- 糖苷酶抑制剂, 或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂, 根据血糖变化逐渐加量

21 因老年人对低血糖耐受差, 后果严重, 因此在治疗中重点是避免低血糖发生, 而非强化治疗控制血糖 [30] 血糖控制标准应遵循个体化原则, 可略宽于一般人 ( 四 ) 老年糖尿病的筛查预防 1. 老年人是糖尿病的高危人群, 预防是关键 要从中年开始预防, 对 40 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查 2. 老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础 糖尿病围手术期的处理 糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战, 糖尿病本身潜在的大 小血管并发症可显著增加手术风险 [51, 52] 此外, 手术应激可使血糖急剧升高, 造成糖尿病急性并发症发生率增加, 这也是术后病死率增加的主要原因之一 ; 另一方面, 高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟 [53, 54] 围手术期正确处理需要外科医生 糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作 [14], 主要包括以下几个方面 : 1. 术前准备及评估 (1) 对于择期手术, 应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估, 包括心血管疾病, 自主神经病变及肾病 术前空腹血糖水平应控制在 8mmol/L 以下 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者, 应及时调整为胰岛素治疗 口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药, 大中手术应在术前 3 天停用口服降糖药, 改为胰岛素治疗 (2) 对于急诊手术, 主要评估血糖水平以及有无酸碱 水电解质平衡紊乱, 如有, 应及时纠正 [51, 53] 2. 术中处理 (1) 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者, 在接受小手术时, 术中不需要使用胰岛素 [53] (2) 在大中型手术术中, 均需静脉应用胰岛素, 并加强血糖监测, 血糖控制的目标为 mmol/L 术中宜输注 5% 葡萄糖液 ml/h, 以防止低血糖 葡萄糖 - 胰岛素 - 钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法 [14, 53, 55], 并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 [56] 3. 术后处理 (1) 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注, 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 (2) 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 ( 血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L), 通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 mmol/L 范围内, 可改善预后 [14, 52, 57] 较为保守的目标 mmol/L 在某些情况下更为合适 [14] (3) 中 小手术术后血糖应控制在 mmol/L 之间 在控制血糖同时, 应注意严格防止低血糖 [58] 糖尿病与感染 糖尿病容易并发各种感染, 血糖控制差的患者更为常见和更为严重 糖尿病并发感染可形成一个恶性循环, 即感染导致难以控制的高血糖, 而高血糖进一步加重感染 [14] 感染可诱发糖尿病急性并发症, 感染也是糖尿病的重要死因之一 1. 糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退 ; 局部因素, 如血管及周围

22 神经病变 ; 其它因素有血糖大幅度波动等 [59] 2. 糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染 肺炎 肺结核 胆道感染 皮肤感染 外耳炎和口腔感染 [14] (1) 泌尿系感染常可导致严重的并发症, 如严重的肾盂肾炎 肾及肾周脓肿 肾乳头坏死和败血症 [14, 60-63] 常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌[14] (2) 肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌 链球菌及革兰氏阴性菌 毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者 [64, 65] (3) 糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者, 并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见 [65, 66] (4) 皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一, 常见于下肢 足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌 链球菌 革兰氏阴性菌及厌氧菌 糖尿病患者中牙周炎的发生率增加, 并且导致牙齿松动 [67] 外耳炎常常是被忽略的感染灶 糖皮质激素与糖尿病 1. 糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗, 同时也是对糖代谢影响最大的药物, 长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病, 这种作用通常是剂量依赖性的 当停用糖皮质激素后, 糖代谢通常会恢复至用药之前的状态 但是, 如果用药时间过长, 则可能不能恢复正常 [14, 68-71] 2. 非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测 3. 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖, 典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖 因此, 不能只监测空腹血糖 其次, 在使用糖皮质激素的同时, 应加强降糖治疗 随着糖皮质激素剂量的改变, 降糖治疗应及时调整, 胰岛素治疗常作为首选 [14, 70, 72, 73] 抑郁症 糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群 [74] 伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳 微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者 有证据表明抑郁 焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情, 抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态, 但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利 [75] 总的来说, 改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状, 帮助患者及早摆脱不良心理, 恢复自信, 有助于提高他们的生活质量 精神疾病 HIV/AIDS 和糖尿病 治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果, 并且有增加心血管疾病的危险 抗精神病药物 ( 特别是第二代药物 ) 可增加发生肥胖 2 型糖尿病和血脂异常的危险,ADA 已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告 [76] 治疗 HIV/AIDS 的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗, 尤其是使用蛋白酶抑制剂时 [77] 建议在选择精神疾病和抗 HIV 感染的治疗方案时要考虑这些不良反应 开始上述药物治疗前, 应检查患者的血糖和血脂, 询问是否存在其他危险因素, 如高血压, 肥胖, 吸烟史和家族史 建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次, 治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查 总之, 临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发症

23 低血糖 低血糖 低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症, 常见于老年 肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者, 是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题 对非糖尿病的患者来说, 低血糖的标准为小于 2.8mmol/L 而糖尿病患者只要血糖值 3.9mmol/L 就属低血糖范畴 [78] 可引起低血糖的降糖药物有胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂, 其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖 某些植物药也可能导致低血糖, 它们可能含有降糖成分, 或可能含有影响肝肾功能的成分 与 NPH 胰岛素比较, 甘精胰岛素发生低血糖较少见 [79] 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关, 可表现为交感神经兴奋 ( 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常等 ) 和中枢神经症状 ( 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 ) 但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 有些病人屡发低血糖后, 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 DCCT 和 UKPDS 等临床研究显示, 严格的血糖控制会增加低血糖的风险 因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 : 从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎的调整剂量 未按时进食, 或进食过少 : 患者应定时定量进餐, 如果进餐量减少应相应减少药物剂量, 有可能误餐时提前做好准备 运动量增加 : 运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入, 尤其是空腹饮酒 : 酒精能直接导致低血糖, 应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品, 以便及时食用 糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L(70mg/dL), 即需要补充葡萄糖或含糖食物 [30] 图 1 低血糖诊治流程

24 怀疑低血糖时立即测定血糖水平, 以明确诊断 ; 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服 克糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ) 给予 50% 葡萄糖液 20ml 静推, 或胰高 血糖素 0.5mg 1mg 肌注 每 15 分钟监测血糖 1 次 血糖 3.9mmol/L, 再给予 15 克葡萄 糖口服 血糖在 3.9mmol/L 以上, 但距 离下一次就餐时间在 1 小时以 上, 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3.0mmol/L, 继续给予 50% 葡萄糖 60ml 低血糖恢复 : 了解发生低血糖的原因, 调整用药 可使用动态血糖监测 注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病, 监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测, 以避免胝血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育, 携带糖尿病急救卡 儿童和老年患者家属要进行相关培训 血糖未恢复 : 静脉注射 5% 或 10% 的葡萄糖或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正, 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖 小时 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症 主要发生在 1 型糖尿病, 在感染等应激情况下 2 型糖尿病患者也可发生 在各种诱发因素作用下, 胰岛素缺乏以及拮抗激素升高, 导致高血糖 高酮血症和酮尿症以及蛋白质 脂肪 水和电解质代谢紊乱, 同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 主要症状 : 烦渴 多尿 夜尿增多 ; 体重下降 ; 疲乏无力 ; 视力模糊 ; 呼吸深 ; 腹痛 恶心 呕吐 ; 小腿肌肉痉挛 实验室检查血糖明显升高, 代谢性酸中毒, 尿糖及尿酮体阳性 应积极抢救, 治疗原则包括 : 大量补液, 用胰岛素控制血糖, 纠正酸中毒, 纠正电解质

25 紊乱, 对症处理 以及处理诱发因素 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症, 大多发生在老年 2 型糖尿病, 主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下, 出现了引起血糖急剧升高的因素, 同时伴有严重失水, 导致血糖显著升高 常伴有神经系统功能损害症状, 严重者昏迷, 死亡率高 主要临床表现 : 严重脱水, 进行性意识障碍 神经精神等症状 实验室检查 : 严重高血糖, 血浆有效渗透压升高, 尿糖强阳性, 无明显酮症 治疗原则 : 应积极抢救, 大量补液, 用胰岛素控制高血糖, 纠正电解质紊乱, 处理诱发因素 在老年糖尿病患者, 要预防非酮症性高渗综合征的发生 糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积, 导致高乳酸血症, 进一步出现血 ph 降低, 即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高, 但死亡率很高 大多发生在伴有肝 肾功能不全, 或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者, 尤其见于服用苯乙双胍者 主要临床表现 : 疲乏无力 恶心 厌食或呕吐, 呼吸深大, 嗜睡等 大多数有服用双胍类药物史 实验室检查有 : 明显酸中毒, 但血 尿酮体不升高, 血乳酸水平升高 乳酸酸中毒的治疗包括补液, 扩容, 纠正脱水 休克 补碱应尽早且充分 必要时透析治疗 去除诱发因素 预防措施 : 严格掌握双胍类药物的适应证, 尤其是苯乙双胍, 对伴有肝 肾功能不全, 慢性缺氧性心肺疾病, 食欲不佳, 一般情况差的患者忌用双胍类降糖药 二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍, 因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍 使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时, 应暂停本药, 改用胰岛素治疗 慢性并发症 视网膜病变和失明 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱, 其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等 2 型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群, 这些眼病包括白内障 青光眼 视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等 糖尿病视网膜病变是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因 [80] 在 2 型糖尿病成年患者中, 大约有 20%-40% 出现视网膜病变, 8% 有严重视力丧失 [81] 2001 年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市 例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现,2 型糖尿病并发眼病者占 35.7%[82],2 型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升 [27] 糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变 (non-proliferative diabetic retinopathy,npdr) 和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 (proliferative diabetic retinopathy,pdr) 在 NPDR 中, 微血管瘤 出血 硬性渗出 棉絮斑 视网膜

26 内微血管异常 静脉串珠样改变是常见的眼底特征 而 PDR 的特点是出现新生的异常血管 玻璃体出血及纤维状瘢痕 NPDR 的另一个并发症是发生黄斑水肿, 以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点 筛查所有糖尿病患者从确诊之日起, 应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估 如果已发现视网膜病变, 则应增加检查频率 ( 如轻度 NPDR 应每 6-12 个月检查一次, 重度病变应每 3-6 个月检查一次 ) 治疗积极控制高血糖 高血压 [32,83,84] 和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展 如果出现下列情况, 应转诊至眼科, 由专科医师处理 : 1. 增殖型或增殖前期视网膜病变 2. 黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变 3. 无法清楚地看到视网膜 ( 如白内障 ) 4. 无法解释的视力减退 对于严重的视网膜病变, 及时给予激光光凝固治疗, 可有效防止视力丧失 [85, 86] 肾脏病变 糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一, 在亚太地区的患病率较高 [87] 2001 年国内住院患者回顾分析显示 2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7%[82] 早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加 ( 微量白蛋白尿 ), 逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升, 最终发生肾功能衰竭, 需要透析或肾移植 随着肾功能的逐渐减退, 发生心血管疾病的危险性也会明显增高 因此, 微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样, 都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压, 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 [82] 筛查每年都应做肾脏病变的筛检 最基本的检查是尿常规, 检测有无尿蛋白 这种方式有助于发现明显的蛋白尿 ( 以及其他一些非糖尿病性肾病 ), 但是会遗漏微量白蛋白尿 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值, 只需单次尿标本即可检测 如结果异常, 则应在 3 个月内重复检测以明确诊断 微量白蛋白尿 : 白蛋白 / 肌酐男 : mg/mmol(22-220mg/g) 女 : mg/mmol(31-220mg/g) 大量白蛋白尿 : 白蛋白 / 肌酐 >25.0mg/mmol(220mg/g)( 男 女 ) 应每年检测血清肌酐浓度 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病, 必要时需做肾穿刺病理检查 [27] 治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB), 即使血压正常, 亦应该使用 [88-90] 在开始使用这些药物的前 1-2 周内检测血清肌酐和血钾浓度 应积极治疗高血压, 血压目标值应维持在 130/80mmHg 以下 大量蛋白尿患者血压应控制

27 在 125/75mmHg 以下 通常需要多种降压药联合应用 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素, 特别是血脂异常等 应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性, 特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿, 或者只有轻微的蛋白尿, 而血肌酐浓度却相对较高 糖尿病神经病变 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生, 其发生率与病程相关 神经功能检查发现 60%-90% 的病人, 有不同程度的神经病变, 其中 30%-40% 的患者无症状 [27] 2001 年国内调查发现,61.8% 的 2 型糖尿病患者并发神经病变 [82] 在吸烟 年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高 [27] 糖尿病神经病变包括局部神经病变 弥漫性多神经病变 ( 近端和远端多神经病变 ) 和自主神经病变 ( 心血管 消化系统 泌尿生殖系统 汗腺 周围血管 瞳孔等 ) 治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化 病因治疗主要包括纠正高血糖 高血压 血脂紊乱及其他治疗 ; 给予维生素 B1 B12 甲基 B12 等神经营养素 ; 改善神经微循环 ; 止痛以及针对体位性低血压 尿潴留 肌无力 感觉缺如或减退 勃起功能障碍的治疗等 [27] 糖尿病神经病变有许多特征, 其中最常见且最重要的是外周神经病变 末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的, 然而却会增加足溃疡和截肢的危险 少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛, 呈烧灼感或针刺感, 夜间加重 疼痛的治疗通常无法令人满意, 但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效 [99] 所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育, 以降低发生足部溃疡的机率 [100] 表 10 常规检查项目最低检测频率 检测项目 眼 2 年 散瞳的眼底检查 视力 肾 1 年 尿蛋白测定 足 1 年 临床神经学和血管检查 血压 每次就诊 休息 5 分钟后测量坐姿血压 脂代谢 1 年 血脂 血糖控制 6 个月 糖化血红蛋白 A1c 糖尿病足 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一, 严重者可以导致截肢 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 40 倍 大约 85% 的截肢是由于足溃疡引发的,15% 左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率 [101] 糖尿病足发病的基本因素是神经病变 血管病变和感染 这些因素共同作用, 可导致组织的坏死 溃疡和坏疽 [14] 神经病变可有多种表现, 但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退 由于感觉减退或缺乏, 糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤 糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥 皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素 周围大动脉闭塞病变可以引起间歇

28 性跛行, 而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡, 或加重了在感觉减退基础上的足病变 有严重周围动脉病变的足溃疡患者, 首先应该采取措施改善血液供应, 否则足溃疡难以好转 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染 感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素 糖尿病足溃疡合并的感染, 大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染 糖尿病足的预防糖尿病足的治疗十分困难, 但预防则十分有效 [102] 预防糖尿病足的关键点在于:1) 定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素 ;2) 教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护 ;3) 穿着合适的鞋袜 ;4) 去除和纠正容易引起溃疡的因素 糖尿病足的危险因素 [103] 病史 : 以往有过足溃疡或截肢 ; 独居 ; 经济条件差 ; 不能享受医疗保险 ; 赤足行走 ; 视力差 ; 弯腰困难 ; 老年 ; 合并肾脏病变等 神经病变 : 有神经病变的症状, 如下肢的麻木 感觉减退 刺痛或疼痛, 尤其是夜间的疼痛 血管状态 : 间歇性跛行 ; 休息时疼痛 ; 足背动脉搏动明显减弱或消失 ; 与体位有关的皮肤呈暗红色 皮肤 : 颜色呈暗红 发紫 ; 温度明显降低 ; 水肿 ; 趾甲异常 ; 胼胝 ; 溃疡 ; 皮肤干燥 ; 足趾间皮肤泡软 骨 / 关节 : 畸形 ( 鹰爪趾 榔头趾 骨性突起 关节活动障碍 ) 鞋 / 袜 : 不合适的鞋袜 可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常 :10 克压力的尼龙丝检查 128 Hz 的音叉检查震动觉 用针检查两点辨别感觉 用棉花絮检查轻触觉 足跟反射 周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动, 如足背动脉 胫后动脉搏动明显减弱时, 则需要检查 动脉和股动脉搏动 采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值 (ABI,<0.9 提示有明显的缺血 ;>1.3 也属于异常, 提示动脉有钙化 ) 必要时可进行经皮氧分压 血管超声 血管造影或 CT 核磁血管造影检查 对于有危险因素的患者, 应该对患者本人及其家属进行下列教育 : 每天检查脚, 特别是足趾间隙 ; 有时需要有经验的医护人员来帮助检查足 ; 定期洗足, 用干燥而柔软的毛巾擦干, 尤其是擦干足趾间隙 ; 洗足时的水温要合适, 低于 37 ; 不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温 ; 避免赤足 ; 避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲 ; 穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常 ; 不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子 ; 干燥皮肤可以使用油膏类护肤品 ; 每天换袜子 ; 不穿高过膝盖的袜子 ; 水平地剪趾甲 ; 由专业人员修除胼胝或过度角化的组织 ; 一旦有问题, 及时找到专科医生或护士 不合适的鞋袜可以引起足溃疡 让患者学会选择合适的鞋袜 这类鞋子鞋内应该是有足够的空间, 透气性好, 鞋底较厚硬而鞋内较柔软, 能够使足底压力分布更合理 糖尿病足溃疡的治疗 [104] 首先要鉴别溃疡的性质, 神经性溃疡常见于反复受压的部位, 如跖骨头的足底面 胼胝的中央, 常伴有感觉的缺失或异常, 而局部供血是好的 缺血性溃疡多见于足背外侧 足趾尖部或足跟部, 局部感觉正常, 但皮肤温度低 足背动脉和 / 或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及

29 对于神经性溃疡, 主要是减压, 特别要注意患者的鞋袜是否合适 对于缺血性溃疡, 则要重视解决下肢缺血, 轻度 - 中度缺血的患者可以实行内科治疗 病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术 对于合并感染的足溃疡, 及时去除感染和坏死组织, 局部供血良好的感染性溃疡, 必须进行彻底的清创 根据创面的性质和渗出物的多少, 选用合适的敷料 在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗 大血管病变 大血管并发症 ( 冠心病 脑血管病和外周血管病 ) 不是糖尿病的特异性并发症, 但是, 糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加 2-4 倍 [91], 使大血管病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告 2 型糖尿病并发症患病率分别为 : 高血压 34.2%, 脑血管病 12.6%, 心血管病 17.1%, 下肢血管病 5.2%[82] 中国心脏调查 研究发现, 糖尿病是冠心病的重要伴发疾病 :1) 中国冠心病病人的糖代谢异常患病率 ( 包括糖尿病前期和糖尿病 ) 约为 80%, 较西方人高 ;2) 中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高 ;3) 冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75% 糖尿病前期和糖尿病患者 [92] 在亚洲人群中, 中风是心血管疾病中最常见的形式 [93] 与欧洲人相比, 亚洲人的血压和中风间的相关性更明显 [94] 空腹血糖和餐后 2 小时血糖升高, 即使未达到糖尿病诊断标准, 发生心血管疾病的危险性也明显增加 [95,96] 筛查糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性, 评估的内容包括当前或以前心血管病病史 ; 年龄 ; 腹型肥胖 ; 常规的心血管危险因素 ( 吸烟 血脂异常和家族史 ); 血脂谱和肾脏损害 ( 低 HDL 胆固醇 高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等 ); 房颤 ( 可导致中风 )[40] 静息时的心电图对 2 型糖尿病患者的筛查价值有限, 对有罹患大血管疾病可能性的患者 ( 如有明显家族史 吸烟 高血压和血脂异常 ), 应作运动试验来评估心脏情况 治疗控制高血压 ( 参阅高血压章节 ) 改善血脂异常 ( 参阅脂代谢紊乱章节 ) 阿司匹林治疗 ( 参阅 2 型糖尿病抗血小板治疗章节 ) 血管紧张素转换酶抑制剂 HOPE 研究的结果表明, 雷米普利辅助其他治疗, 可显著降低 55 岁以上 合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率 [97] 因此, 建议这类病人 ( 无论血压高低都应该 ) 使用血管紧张素转换酶抑制剂 [98] 糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时, 即使存在视网膜病变, 也是安全的 β 受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群 戒烟和减少酒精摄入 应严格控制所有可治疗的危险因素, 以最大限度地降低大血管病变的风险, 而不能只关注血糖 应始终保持对心血管病变的警惕 当存在自主神经病变时, 发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的, 体格检查难以检出缺血性心脏病

30 2 型糖尿病抗血小板治疗 4. 由于 21 岁以下人群应用阿司匹林与发生 Reye 综合征风险增加有一定相关性, 因此不推荐此类人群应用阿司匹林 目前尚缺乏 30 岁以下人群应用阿司匹林的研究资料 5. 与其他抗血小板药物的联合治疗问题, 阿司匹林 + 氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病 6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者, 如阿司匹林过敏 有出血倾向 接受抗凝治疗 近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者 ADA 的专题性综述 [113] 和关于阿司匹林治疗的立场声明 [118] 详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题 阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防 [119,120] 和二级预防 一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明, 阿司匹林可以有效预防包括卒中 心梗在内的心脑血管事件 无论是青年或中年 既往有或无心血管疾病 男性或女性, 以及是否存在高血压, 应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约 30%, 卒中降低约 20% 在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为 mg/d 目前尚无证据支持使用某一特定剂量, 使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应 尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林, 目前尚无关于 <30 岁人群使用阿司匹林的研究资料 推荐 : 氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率 [121] 对于极高危患者, 可考虑应用阿司匹林 + 氯吡格雷联合治疗, 阿司匹林不能耐受的患者, 也可考虑氯吡格雷作为替代治疗 1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林 mg/ 天作为二级预防措施 2. 应用阿司匹林 mg/ 天作为以下人群的一级预防措施 : 1) 心血管风险增加的 2 型糖尿病患者, 包括年龄超过 40 岁或合并以下任何一项危险因素 : 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 2) 心血管风险增加的 1 型糖尿病患者, 包括年龄超过 40 岁或合并以下任何一项危险因素 : 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 岁糖尿病患者, 尤其是伴有其他心血管危险因素的人群, 应考虑应用阿司匹林治疗 高血压 高血压为糖尿病常见的伴发病之一 国外糖尿病人中高血压患病率高达 40~80%, 我国糖尿病患高血压也占 28~40% 糖尿病合并高血压, 将会加速心血管病 脑卒中 肾病及视网膜病变的发生和发展, 明显增加糖尿病患者的死亡率 [82] 每次门诊均须测量血压 血压持续超过 130/80mmHg 的病人都应接受治疗, 治疗的目标是使血压降到 130/80mmHg 以下, 可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险性 [105,106] 高血压的治疗应包括生活方式干预, 着重于运动 减轻体重 限盐及限制饮酒 如初始收缩压在 mmHg 或舒张压在 80-90mmHg, 可先予生活方式干预, 至多 3 个月 如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压 140/90mmHg, 即应开始使用下列药物, 其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂为首选药物 : 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)[98,107,108] 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB)[109] β 受体阻断剂 [107]

31 钙离子通道阻断剂 [110] 噻嗪类利尿剂 [108] 为达到降压目标, 通常需要多种降压药物联合应用 使用 β 受体阻断剂和噻嗪类利尿剂 需注意药物对糖代谢的不良影响 脂代谢紊乱 每年应至少检查一次血脂 用调脂药物治疗者, 需要增加检测次数 2 型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低 HPS, ASCOT-LLA,CARDS 等研究证明他汀类调脂药对于降低心血管疾病的危险是有益的 [ ] 尽管目前没有专门在 2 型糖尿病患者中进行的心血管终点二级预防研究, 但是 4S HPS PROVE-IT TNT 等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似 [ ] 在进行调脂治疗时, 应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 不论目前血脂水平如何, 所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药, 以使低密度脂蛋白胆固醇降至 2.07mmol/L(80mg/dL) 以下或较基线状态降低 30%~40% 对于没有心血管疾病且年龄在 40 岁以上者, 如果低密度脂蛋白胆固醇在 2.5mmol/L 以上或总胆固醇在 4.5mmol/L 以上者, 应使用他汀类调脂药 ; 年龄在 40 岁以下者, 如同时存在其他心血管疾病危险因素 ( 高血压 吸烟 微量白蛋白尿 早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加 ) 时开始使用他汀类调脂药 一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标, 如果甘油三酯超过 1.5mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇低于 1.1mmol/L, 可考虑使用贝特类降脂药 如果甘油三酯浓度超过 4.5mmol/L, 就必须首先使用降低甘油三酯的治疗, 以避免发生胰腺炎 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时, 应考虑使用其他种类的调脂药物 ( 如胆固醇吸收抑制剂 缓释型烟酸 浓缩的 omega3 脂肪酸等 ) 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗, 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重 增加运动及戒烟 限酒 限盐等 代谢综合征 代谢综合征 (metabolic syndrome,ms) 是一组以肥胖 高血糖 ( 糖尿病或糖调节受损 ) 血脂异常 ( 指高甘油三酯血症和 ( 或 ) 低高密度脂蛋白胆固醇血症以及高血压等聚集发病, 严重影响机体健康的临床征候群, 是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合, 这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生, 也增加了发生 2 型糖尿病的风险 目前研究结果显示,MS 患者是发生心脑血管疾病的高危人群, 与非 MS 者相比, 其罹患心血管病的危险和发生 2 型糖尿病的危险均显著增加 [ ] MS 的诊断标准尚未完全统一, 表 11 列示 WHO(1999)[125] 美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告 (NCEP-ATPIII 2001)[126] 以及国际糖尿病联盟 (IDF)2005 年等 3 种标准 [ ] 2004 年中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 建议的 MS 诊断标准列在表 12[129] 表 11 MS 的三种诊断标准

32 WHO1999 NCEP-ATPⅢ (2001) IDF(2005) 初选人群 高血糖及胰岛素抵抗 全人群中 中心性肥胖人群 人群中 组成成分数 初选人群中至少 2 项其 至少 3 项 初选人群中至少 2 项其他组分 他组分 肥胖 BMI(Kg/M 2 ) 腰围 (cm) >30 及 / 或 - - >102( 男 ), >88( 女 ) 不同人种采用特定的腰围切点华人 : 男 90cm 女 80cm 腰臀比 >0.90( 男 ),0.85( 女 ) - 血脂紊乱 TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) 1.70 及或 <0.9( 男 ),<1.0( 女 ) <1.04( 男 ), <1.30( 女 ) 或接受相应的调脂治疗者 <1.03( 男 ),<1.29( 女 ) 或接受相应的高脂治疗者 高血压 SBP/DBP (mmhg) 140/90 130/85 130/85 及 / 或已确诊为高血压并治疗者 高血糖 FBG(mmol/L) 2h BG(mmol/L) 6.1 及 / 或 7.8 及 / 或已确诊为 及 / 或已确诊为糖尿病并治疗者 - 3 糖尿病并治疗者 胰岛素抵抗 高胰岛素正糖钳夹试 - - FBG (mmol/l) 2hBG(mmol/L) 验的 M 值上四分位数 微量白蛋白尿尿白蛋白 (μg/min) 尿白蛋白 / 肌酐 (mg/g) 如果 BMI> 30 kg/m2, 不需要测量腰围, 即可诊断为中心性肥胖 2 NCEP-ATP III 及 IDF 诊断标准中, 高甘油三酯和低 HDL-C 分别作为 2 个单独的组分 3 如果 FBG 超过 5.6 mmol/l( 或 100 mg/dl), 推荐进行口服葡萄糖耐量试验, 但对诊断 MS 并非必备检 查 在临床实践中,IGT 亦可作为诊断依据, 在 MS 流行病学研究中, 只用空腹血糖或已被诊断为 2 型糖尿病 但在流行病学研究中也多结合筛查糖负荷后 2 小时血糖, 以期早期预防及发现糖尿病 表 12 中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的诊断标准(2004) 具备以下 4 项组成成分中的 3 项或全部者 :

33 1. 超重和 ( 或 ) 肥胖 :BMI 25Kg/m2 2. 高血糖 :FPG 6.1 mmol/l(110mg/dl) 及 ( 或 )2hPG 7.8 mmol/l(140mg/dl), 及 ( 或 ) 已确诊为糖尿病并治疗者 ) 3. 高血压 :SBP/DBP 140/90mmHg, 及 ( 或 ) 已确认为高血压并治疗者 4. 血脂紊乱 : 空腹血 TG 1.7mmol/L(150mg/dL), 及 ( 或 ) 空腹 HDL-C<0.9 mmol/l (35mg/dL)( 男 ) 或 <1.0 mmol/l(39mg/dl)( 女 ) 应用 CDS 建议对中国人 MS 患病率调查的结果如下 [ ]:1) 在上海 北京 武汉等大中城市, 中国人 MS 的患病粗率为 14~16%, 标化患病率为 9~12%, 总体上呈现南方低北方高 城市高于农村的趋势 ;2) 男性 MS 患病率明显高于女性 ;3)MS 患病率随着年龄增长而增高, 增龄趋势具有一定的性别差异,65 岁以前 MS 患病率男性高于女性, 但在 65 岁以上则女性高于男性 目前防治 MS 的主要目标是预防临床心血管疾病以及 2 型糖尿病的发生, 对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发 原则上应先启动生活方式治疗, 然后是针对各种危险因素的药物治疗 : 1. 生活方式干预 ( 保持适当的体重 适当运动 改变饮食结构以减少热量摄入, 尽量避免吸烟和适度减少饮酒等 ) 不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症, 也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素 ; 2. 针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损 高血压 血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗, 治疗目标如下 [129]: (1) 体重降低 5% 以上 (2) 血压 < 125/75mmHg (3)LDL-C< 2.6mmol/L(100mg/dL) TG<1.7mmol/L(150mg/dL) HDL-C>1.04 mmol/l (40mg/dL)( 男 ) 或 >1.3mmol/L(50 mg/dl)( 女 ) (4) 空腹血糖 <6.1mmol/L(110mg/dL) 负荷后 2h 血糖 <7.8mmol/L(140mg/dL) 及 HbA1 c< 6.5% 应用 CDS 建议对中国人 MS 患病率调查的结果如下 [ ]:1) 在上海 北京 武汉等大中城市, 中国人 MS 的患病粗率为 14~16%, 标化患病率为 9~12%, 总体上呈现南方低北方高 城市高于农村的趋势 ;2) 男性 MS 患病率明显高于女性 ;3)MS 患病率随着年龄增长而增高, 增龄趋势具有一定的性别差异,65 岁以前 MS 患病率男性高于女性, 但在 65 岁以上则女性高于男性 目前防治 MS 的主要目标是预防临床心血管疾病以及 2 型糖尿病的发生, 对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发 原则上应先启动生活方式治疗, 然后是针对各种危险因素的药物治疗 : 1. 生活方式干预 ( 保持适当的体重 适当运动 改变饮食结构以减少热量摄入, 尽量避免吸烟和适度减少饮酒等 ) 不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症, 也能改善糖耐量和其他心血管疾病危险因素 ; 2. 针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损 高血压 血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗, 治疗目标如下 [129]: (1) 体重降低 5% 以上 (2) 血压 <125/75mmHg (3)LDL-C< 2.6mmol/L(100mg/dL) TG<1.7mmol/L(150mg/dL) HDL-C>1.04 mmol/l

34 (40mg/dL)( 男 ) 或 >1.3mmol/L(50 mg/dl)( 女 ) (4) 空腹血糖 <6.1mmol/L(110mg/dL) 负荷后 2h 血糖 <7.8mmol/L(140mg/dL) 及 HbA1c< 6.5% 2 型糖尿病血糖控制目标 大多数 2 型糖尿病患者合并 代谢综合征 的其他表现, 如高血压 血脂异常 肥胖症等 伴随着血糖 血压 血脂等水平增高及体重的增加,2 型糖尿病发生并发症的风险以及其危害亦显著增加 因而,2 型糖尿病科学 合理的治疗应该是综合性治疗, 包括降糖 降压 调脂 减重和改变不良生活习惯等措施 降糖治疗包括采用饮食控制 合理运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施 [27] 2 型糖尿病理想的控制目标值见表 14, 治疗未能达标不应视为治疗失败, 控制指标的任何改善对病人都将有益, 将会降低相关危险因素引发的并发症风险, 如 HbA1c 水平的降低 ( 见图 2) 与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关 [14] 表 15 是 2007 年 IDF 餐后血糖管理指南中提出的血糖控制目标值 [135] 图 2. HbA1c 从 10% 降低到 9% 对减低发生并发症风险的影响要大于从 7% 降低到 6% HbA1c 是血糖控制的主要指标, 在不发生低血糖的情况下, 应使 HbA1c 水平尽可能接近正 常水平 ( 反映正常空腹及餐后血糖浓度 )[30] 血糖控制应根据自我血糖监测(SMBG) 的结 果以及 HbA1c 水平综合判断,HbA1c 水平不仅可评估 2~3 个月内患者的血糖控制水平, 而且还 可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够 多 表 13 列举 DCCT 经过 2~3 个月重复检测血糖和 HbAlc 的分析结果, 即 HbA1c 水平与平均血糖 水平的关系 [136] 在重视血糖控制的同时亦应该重视对血脂异常 高血压以及肥胖或超重等 的调控, 这将有利于减低微血管及心血管并发症发生的风险 [14,137] 表 13 HbA1c 与血糖水平的相关关系 HbA1c (%) 平均血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/l

35 血糖控制目标必须个体化, 儿童 孕妇 老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格 ( 特殊人群的控制标准参见相关章节 ), 有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标 治疗方式根据患者是否存在超重 / 肥胖而有所不同, 治疗路线图见图 3 图 3 2 型糖尿病治疗程序图根据患者体重选择治疗方案 超重 肥胖患者 饮食 运动 控制体重 + 二甲双胍 3 个月血糖未达标 加用以下药物中的一种或多种 : 噻唑烷二酮类 磺脲类 格列奈类 α- 糖苷酶抑制剂 3 个月血糖未达标 加用胰岛素 正常体重患者 饮食 运动 控制体重 + 以下药物中的一种或多种 : 二甲双胍 噻唑烷二酮类 磺脲类 格列奈类 α- 糖苷酶抑制剂 3 个月血糖未达标 加用胰岛素 表 14 中国 2 型糖尿病的控制目标 指标 目标值 血糖 (mmol/l) 空腹

36 半空腹 HbA1c (%) 6.5 血压 (mmhg) 130/80 BMI ( Kg/m 2 ) 男性女性 TC ( mmol/l ) 4.5 HDL-C ( mmol/l ) 1.0 TG ( mmol/l ) 1.5 LDL-C ( mmol/l ) 2.5 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol ) 男性女性 2.5 ( 22mg/g ) 3.5 ( 31mg/g ) 主动有氧活动 ( 分钟 / 周 ) 150 表 15 IDF2007 餐后血糖管理指南中建议的控制目标 * [135] HbA1c <6.5% 餐前 ( 空腹 ) 血糖 <5.5mmol/L (<100mg/dL ) 餐后 2 小时血糖 <7.8mmol/L (<140mg/dL ) * 糖尿病处理的更高目标是, 在安全的前提下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常 上述目标为启动和监测高血糖临床处理的一个框架, 但血糖控制目标应个体化 本目标不适用于儿童和孕妇 高危人群的筛查和 2 型糖尿病的预防 预防 2 型糖尿病的初级方案应包括 :1) 针对社会中高危人群 ( 如 IGT 患者或肥胖患者 ) 的方案 ;2) 一般人群 ( 如计划增加运动 进行健康饮食的成人或儿童 ) 的方案 一般人群和高危亚组人群相关危险因素目前正在评估, 需要进一步研究 ; 高危人群的危险因素主要包括 : 年龄老化 易感人种 肥胖 ( 特别是腹部肥胖 ) 静坐生活方式 妊娠糖尿病病史 明确的冠心病 空腹胰岛素水平升高和 IGT[138] 糖尿病前期是最重要的 2 型糖尿病高危人群, 全球每年约有 1.5%~10% 的 IGT 患者进展为 2 型糖尿病 一 糖尿病前期人群的干预和预防 2 型糖尿病 热量摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是 2 型糖尿病在全世界流行的最重要的因素, 大庆市 629 例非糖尿病人群 6 年随访发现, 在基线血糖正常 血糖水平相似的人群中, BMI>27kg/m2 者的 2 型糖尿病发病率为 BMI<24kg/m2 者的 4 倍 肥胖 2 型糖尿病患者体重减轻 10%~20% 可显著改善血糖控制和胰岛素抵抗, 因此, 以健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防 2 型糖尿病 [139,140] 芬兰 DPS 研究的结果显示, 改变生活方式不仅可以减少发生 2 型糖尿病的风险, 也可以降低血压及血甘油三酯水平, 因此也会起到预防心血管疾病的作用 二 强化生活方式干预预防 2 型糖尿病 许多研究显示, 给予 2 型糖尿病高危人群 (IGT IFG 或 IGT+IFG) 患者适当干预可显著延

37 迟或预防 2 型糖尿病的发生 美国预防糖尿病计划 (DPP) 生活方式干预组推荐, 患者摄入脂肪含量 <25% 的低脂饮食, 如果体重减轻未达到标准, 则进行热量限制 ;50% 的生活方式干预组患者体重减轻了 7%,74% 的患者可以坚持每周至少 150min 中等强度的运动 ; 生活方式干预 3 年可使 IGT 进展为 2 型糖尿病的风险下降 58% 中国 日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性 在芬兰的研究中, 随访 4 年生活方式干预组 2 型糖尿病的发病率为 11%, 而对照组为 23% 因而应建议 IGT IFG 患者减轻体重和增加运动, 并定期随访以确保患者能坚持下来 ; 进行血糖监测 ; 同时密切关注心血管疾病危险因素 ( 如吸烟 高血压和血脂紊乱等 ), 并给予适当治疗 具体目标是 :1) 使 BMI 达到或接近 24, 或体重至少减少 5%~7%;2) 至少减少每日总热量 400~500cal;3) 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下 ;4) 体力活动增加到 250~300 分钟 / 周 三 药物干预预防 2 型糖尿病 高危人群如 IGT 患者, 仅靠生活方式干预往往不能达到 100% 预防 2 型糖尿病发生的目标, 因而药物治疗可能会有所帮助 有证据表明二甲双胍 阿卡波糖 罗格列酮和减肥药奥利司他都可以降低糖尿病前期人群 2 型糖尿病的发生危险性 大力提倡强化生活方式干预, 但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者, 可考虑药物干预 四 糖尿病前期人群的筛查 : 筛查方法 : 推荐应用 OGTT, 进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖 但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性 重点筛查人群为年龄 45 岁者, 特别是 45 岁伴超重 (BMI 24) 者 若筛查结果正常, 3 年后重复检查 年龄小于 45 岁者, 如有其他危险因素 : 肥胖 (BMI 28);2 型糖尿病者的一级亲属 ; 高危种族 ; 有巨大儿 ( 出生体重 4Kg) 生产史或妊娠糖尿病史 ; 有高血压 ( 血压 140/90mmHg);HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dl(2.75mmol/l); 有糖耐量受损及 ( 或 ) 空腹血糖受损史亦应进行 OGTT 筛查 ; 如果筛查结果正常,3 年后重复检查 ( 参见 2 型糖尿病的一级预防 部分 ) 2 型糖尿病的三级预防一 2 型糖尿病的一级预防 2 型糖尿病的一级预防是预防 2 型糖尿病的发生, 包括在一般人群中宣传 2 型糖尿病的防治知识, 包括 2 型糖尿病的定义 症状 体征 常见的并发症以及危险因素, 提倡健康的行为, 如合理饮食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 ; 在重点人群中开展 2 型糖尿病筛查, 一旦发现有糖耐量受损 (IGT) 或空腹血糖受损 (IFG), 应及早实行干预, 以降低 2 型糖尿病的发病率 二 2 型糖尿病的二级预防 2 型糖尿病的二级预防, 即对已诊断的 2 型糖尿病患者预防 2 型糖尿病并发症, 主要是慢性并发症 防治 2 型糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖, 纠正血压 血脂紊乱 肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素 应对 2 型糖尿病患者定期进行 2 型糖尿病并发症以及相关疾病的筛查, 并加强相关的治疗措施, 以求全面达到治疗目标 三 2 型糖尿病的三级预防

38 2 型糖尿病的三级预防就是减少 2 型糖尿病并发症的加重和降低残废率和死亡率, 改善 2 型糖尿病患者的生活质量 通过有效的治疗, 早期慢性并发症有可能逆转 糖尿病初诊和随诊简要方案 初诊 1. 为确定个体化的治疗目标, 初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查 (1) 体格检查 : 身高 体重 体重指数 (BMI) 腰围 血压和足背动脉搏动 (2) 化验检查 : 空腹血糖 餐后血糖 HbA1c 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿常规 肝功能和肾功能 (3) 特殊检查 : 眼底检查 心电图和神经病变相关检查 若条件允许, 应检测尿微量白蛋白 2. 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施建议患者进行适当的体力运动, 制定饮食方案, 减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标 建议患者戒烟, 进行自我血糖监测, 并做好纪录 随诊 查看糖尿病记录手册, 分析化验结果包括空腹和餐后血糖 HbA1c 讨论饮食及运动方案的实施情况 确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案 表 16 临床监测方案 检验项目初访随访每季度随访年随访 眼 : 视力及眼底 脚 : 足背动脉搏动, 神经病变 体重 BMI 血压 空腹 / 餐后血糖 HbA1c 胆固醇 / 高 / 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三脂 尿白蛋白 肌酐 /BUN 肝功能 心电图 尿常规 若条件允许, 应检测尿微量白蛋白

39 附录 附录 1 常用口服降糖药 化学名 英文名 每片剂量 (mg) 剂量范围作用时间半衰期 (mg/d) (h) (h) 格列本脲 Glibenclamide 格列吡嗪 Glipizide 格列吡嗪控释片 格列齐特 Gliclazide 格列齐特缓释片 格列喹酮 Gliquieone 格列美脲 Glimenpiride 1, 二甲双胍 Metformin 250,500, 二甲双胍缓释片 MetforminER 250, 阿卡波糖 Acarbose 伏格列波糖 Voglibose 瑞格列奈 Repaglinide 1, 那格列奈 Nateglinide 罗格列酮 Rosiglitazone 吡格列酮 Pioglitazone 附录 2 常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素 (RI) 分钟 2-4 小时 5-8 小时 速效胰岛素类似物 ( 门冬胰岛素 ) 分钟 1-2 小时 4-6 小时 速效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素 ) 分钟 小时 4-5 小时 中效胰岛素 (NPH) 小时 5-7 小时 小时 长效胰岛素 (PZI) 3-4 小时 8-10 小时 长达 20 小时 长效胰岛素类似物 ( 甘精胰岛素 ) 2-3 小时 无峰 长达 30 小时 预混胰岛素 (HI30R,HI50R,HI70/30) 预混胰岛素 (50R) 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素 30) 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 25R) 0.5 小时 0.5 小时 2-12 小时 2-3 小时 小时 小时 分钟 小时 15 分钟 小时 小时

40 附录 3 糖尿病常用降压药 英文名 化学名 单剂量常用剂量 (mg) (mg/d) 主要不良反应 catopril 卡托普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 benazepril 苯那普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 enalapril 依那普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 cilazapril 西拉普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 fosinopril 福辛普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 perindopril 培哚普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 ramipril 雷米普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 lisinopril 赖诺普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 quinapril 喹那普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 trandolapril 群多普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 delapril 地拉普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 imidapril 咪哒普利 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 losartan 氯沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) valsartan 缬沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) irbesratan 厄贝沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) candesartan 坎地沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) micardis 替米沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) olmesartan 奥美沙坦 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) nifedipine 硝苯地平缓释片 水肿, 头痛, 潮红 nifedipine 硝苯地平控释片 水肿, 头痛, 潮红 amlodipine besylate 苯磺酸氨氯地平 水肿, 头痛, 潮红 felodipine 非洛地平 水肿, 头痛, 潮红 lacidipine 拉西地平 水肿, 头痛, 潮红 nicardipine 尼卡地平 水肿, 头痛, 潮红 nitrendipine 尼群地平 水肿, 头痛, 潮红 lercanidipine 乐卡地平 水肿, 头痛, 潮红 verapamil 维拉帕米缓释片 房室传导阻滞, 心功能抑制, 便秘 metoprolol 美托洛尔 25, 支气管痉挛, 心功能功抑制 bisoprolol 比索洛尔 支气管痉挛, 心功能功抑制 atenolol 阿替洛尔 支气管痉挛, 心功能功抑制 propranolol 普奈洛尔 支气管痉挛, 心功能功抑制 betaxolol 倍他洛尔 支气管痉挛, 心功能功抑制 labetalol 拉贝洛尔 体位性低血压, 支气管痉挛 carvedilol 卡维地洛 体位性低血压, 支气管痉挛 arotinolol 阿罗洛尔 体位性低血压, 支气管痉挛 furosemide 呋塞米 血钾降低 hydrochlorothiazide 双氢氯噻嗪 血钾减低, 血钠减低, 血尿酸升高 chlortralidone 氯噻酮 血钾减低, 血钠减低, 血尿酸升高 indapamide 吲达帕胺 血钾减低, 血钠减低, 血尿酸升高

41 indapamide 吲达帕胺缓释片 血钾减低, 血钠减低, 血尿酸升高 amiliride 阿米洛利 血钾增高 triamterene 氨苯蝶啶 血钾增高 spironolactone 螺内酯 血钾增高 terazosin 特拉唑嗪 体位性低血压 doxazosin 多沙唑嗪 体位性低血压 Prazosin 哌唑嗪 体位性低血压 urapidil 乌拉地尔 体位性低血压 附录 4 常用调脂药物 化学名 英文名 常用剂量 主要副作用 非诺贝特 fenofibrate 200mg 消化不良, 胆石症, 肝脏血清酶升高和肌病 吉非贝齐 gemfibrozil 1200mg 消化不良, 胆石症, 肝脏血清酶升高和肌病 苯扎贝特 bezafibrate 600mg 消化不良, 胆石症, 肝脏血清酶升高和肌病 洛伐他汀 lovastatin 40mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 辛伐他汀 simvastatin 20-40mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 普伐他汀 pravastatin 40mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 氟伐他汀 fluvastatin 40-80mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 阿托伐他汀 atorvastatin 10mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 瑞舒伐他汀 rosuvastatin 5-10mg 头痛 失眠 抑郁 腹泻 腹痛 恶心 消化不良 肝脏转氨酶升高 肌病 烟酸缓释片 nicotinic acid 1-2g 胃肠道反应, 颜面潮红, 高血糖, 高尿酸 ( 或痛风 ) 考来烯胺 cholestyramine 4-16g 胃肠不适, 便秘 考来替泊 colestipol 5-20g 胃肠不适, 便秘 阿昔莫司 acipimox 500mg 面部潮红, 胃肠道反应, 头痛 潘特生 pantosin 600mg 偶有腹泻 食欲不振 腹胀 普罗布考 probucol 1000mg 延长 Q-T 间期, 降低 HDL, 恶心 腹泻 消化不良 嗜酸细胞增多, 尿酸增高 依折麦布 ezetimibe 10mg 头痛 恶心, 偶见肝酶 肌酶升高 n-3 脂肪酸 n-3 fatty acid 2-4g 恶心 消化不良 腹胀 便秘, 偶见肝酶 肌酶升高和出血倾向 附录 5 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 方法 1. 晨 7~9 时开始, 受试者空腹 (8~14 小时 ) 后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉 75 g,( 如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5 g) 儿童则予每公斤体重 1.75 g, 总量不超过 75 g 糖水在 5 分钟之内服完

42 2. 从服糖第一口开始计时, 于服糖前和服糖后 2 小时分别在前臂采血测血糖 3. 试验过程中, 受试者不喝茶及咖啡, 不吸烟, 不做剧烈运动, 但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前 3 天内, 每日碳水化合物摄入量不少于 150 g 6. 试验前停用可能影响 OGTT 的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等 3~7 天 附录 6 常用体质指标 BMI( 体重指数 )= 体重 (kg)/ 身高 2 (M2) 腰围 : 肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径臀围 : 臀部最大周径腰臀比 (WHR): 腰围 / 臀围 附录 7 常用化验数据及换算 项目 旧制单位参考值 新制单位参考值 换算系数换算系数 ( 新 旧 ) ( 旧 新 ) 空腹血糖 (FPG) mg/dl mmol/l 甘油三酯 (TG) mg/dl mmol/l 胆固醇 (TC) mg/dl mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) mg/dl mmol/l 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) mg/dl mmol/l 钾 (K + ) meq/l mmol/l 1 1 钠 (Na + ) meq/l mmol/l 1 1 氯 (Cl - ) meq/l mmol/l 1 1 钙 (Ca2 + ) mg/dL mmol/l 磷 (P) 3-5mg/dL mmol/l 尿素氮 (BUN) 5-20mg/dL mmol/l 肌酐 (Cr) mg/dl μmol/l 尿酸 (UA) mg/dl μmol/L 二氧化碳结合力 (CO2CP) vol% mmol/l 收缩压 (SBP) mmhg kpa 舒张压 (DBP) mmhg kpa 总胆红素 (T-Bil) mg/dl μmol/l 直接胆红素 (D-Bil) mg/dl 0-7μmol/L 血清总蛋白 (TP) g/dl g/l 血清白蛋白 (ALB) g/dl g/l 血清球蛋白 (GLO) g/dl g/l 谷丙转氨酶 (ALT,GPT) <120 U( 改良金氏法 ) 0-40 lu/l 谷草转氨酶 (AST,GOT) <120 U( 改良金氏法 ) 0-40 lu/l 碱性磷酸酶 (ALP,AKP) lu/l 附录 8 糖尿病的病因分类 1 型胰岛 β 细胞破坏, 通常导致胰岛素绝对缺乏

43 2 型其他特殊类型的糖尿病妊娠糖尿病 ( 包括糖尿病妊娠和妊娠期 IGT) 自身免疫性特发性以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足或以胰岛素分泌不足为为主伴或不伴胰岛素抵抗胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物或化学品所致糖尿病感染不常见的免疫介导糖尿病其他可能与糖尿病相关的遗传综合症 参考文献 参考文献 1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组. 全国 14 省市 30 万人口中糖尿病调查报告. 中华内科杂志,1981,20: Pan XR, Yang WY, Li GW, Liu J. Prevalence of diabetes and its risk factors in China, National Diabetes Prevention and Control Cooperative Group. Diabetes Care, 1997, 20: 李立明, 饶克勤, 孔灵芝, 姚崇华, 向红丁, 翟凤英, 马冠生, 杨晓光, 中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中国居民 2002 年营养与健康状况调查. 中华流行病学杂志, 2005, 26: 王克安, 李天麟, 向红丁, 等. 中国糖尿病流行特点研究 - 糖尿病和糖耐量低减患病率调查. 中华流行病学杂志, 1998, 19: World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. In: Report of a WHO Consultation. WHO/NCD/NCS/99.2. Geneva:WHO, American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care, 2007, 30: S 张波, 王金平, 杨文英, 姜亚云, 胡泽溪, 萧建中, 胡英华, 李光伟. 空腹血糖受损诊断标准下调的合理性分析. 中华内分泌代谢杂志,2004,20: 贾伟平, 潘洁敏, 陈蕾, 吴元民, 陆俊茜, 项坤三. 空腹血糖受损切点变化与糖尿病及心脑血管事件风险的关系 - 上海华阳社区 40 岁以上人群的随访研究. 中华内分泌代谢杂志, 2004,20 : 王先令, 陆菊明, 潘长玉, 田慧. 空腹血糖受损诊断标准下调对糖调节受损人群检出率的影响. 中华糖尿病杂志,2005,13: Association, American Diabetes. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes care, 2007, 30: S Pan CY, So WY, Khalid BA, Mohan V, Thai AC, Zimmet P, Cockram CS, Jorgensen LN, Yeo JP;

44 ASDIAB Study Group. Metabolic, immunological and clinical characteristics in newly diagnosed Asian diabetes mellitus. Diabet Med, 2004, 21 : 张昕, 沈水仙, 罗飞宏, 支涤静, 赵诸慧, 陆忠, 叶蓉, 程若倩. 上海市卢湾区青少年 2 型糖尿病患病率调查. 中国循证儿科杂志,2006,1 : Asian-Pacific Type 2 Diabetes policy Group. Type 2 Diabetes Practice targets and treatments(fourth edition) Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M; Consensus Workshop Group. Type 2 Diabetes in the Young: The Evolving Epidemic. The international Diabetes Federation Consensus Workshop. Diabetes Care, 2004, 27 : Association, American Diabetes. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care, 2000, 23: Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care, 2001, 24 : Brown SA. Effects of educational interventions in diabetes care: a meta-analysis of findings. Nurs Res, 1988, 37: Brown SA. Meta-analysis of diabetes patient education research: variations in intervention effects across studies. Res Nurs Health, 1992, 15: Guerci B, Drouin P, Grangé V, Bougnères P, Fontaine P, Kerlan V, Passa P, Thivolet Ch, Vialettes B, Charbonnel B; ASIA Group. Self-monitoring of blood glucose significantly improves metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the Auto-Surveillance Intervention Active (ASIA) study. Diabetes Metab, 2003, 29 : Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, Holzmeister LA, Hoogwerf B, Mayer-Davis E, Mooradian AD, Purnell JQ, Wheeler M. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care, 2002, 25 : Connor H, Annan F, Bunn E, Frost G, McGough N, Sarwar T, Thomas B; Nutrition Subcommittee of the Diabetes Care Advisory Committee of Diabetes UK. Nutrition Subcommittee of the Diabetes Care Advisory Committee of Diabetes UK. The implementation of nutritional advice for people with diabetes. Diabet Med, 2003, 20 : Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA, 2001, 286 : Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med, 2000, 132: Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, Liu S, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC, Manson JE. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic women. Ann Intern Med, 2001, 134 : Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, De Courten M, Shaw J, Zimmet P. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2002, 25 : 中国糖尿病防治指南 编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社, Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, Cosentino F,