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刷贞仝
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1 上海中医药大学教案首页学年 :05~06 学期 : 第二学期课程名称 : 中医内科学题目 : 心悸时数 :2 学时本次课程要求与需要解决的问题 : 1 了解心悸的定义及历史沿革 2 熟悉心悸的病因病机 3 掌握心悸的类证鉴别 4 熟练掌握心悸的辨证论治 5 了解心悸的演变预后及预防调护授课组织形式 : 课堂教学, 教学互动

2 上海中医药大学授课教案课程名称 : 心悸授课教师 : 沈琳授课时间 : 05~06 年度第二学期第四周内容教具时间分配使用教材和参考书一本课的目的和要求 1 了解心悸的定义及历史沿革 2 熟悉心悸的病因病机 3 掌握心悸的类证鉴别 4 熟练掌握心悸的辨证论治 5 了解心悸的演变预后及预防调护二本课的重点难点心悸中惊悸与怔忡之分心悸的辨证论治三内容安排 ( 含教学程序主要内容小结复习思考题下节课预习范围及后续课程介绍 ) 心悸一定义 : 心悸是指病人自觉心中悸动, 惊惕不安, 甚至不能自主的一种病症按病情轻重, 临床又有惊悸怔忡之分惊悸常由外来刺激所引起, 起病迅速, 时作时止, 全身情况较好 ; 怔忡常由心或其它脏腑病变所引起, 起病缓慢, 发作无时, 全身情况较差二历史沿革 : 根据心悸的证候特点, 内经谓之惊惕金匮要略除了惊以外, 又有悸之称谓金元之后似才有较明确的心悸命名, 并有了惊悸, 怔忡的区分和称谓此外, 古籍中尚有心忪忪悸等命名者内经认为本病证的致病原因主要是火热之邪, 诸病惊骇, 皆属于火张仲景伤寒杂病论则认为本病证可由惊扰水饮虚劳及汗后受邪等因素引发, 并以脉象为纲对此进行辨证指出 : 寸口脉动而弱, 动则为惊, 弱则为悸并拟定了著名的炙甘草汤等常用方剂成无已伤寒明理论认为心悸主要由气虚和停饮所致朱丹溪则认为血虚痰迷痰火是惊悸的主要病因医学正传认为本证的发生还与肝胆有关医林改错则认为瘀血内阻也可引起本证三范围 : 现代医学范围 :1) 心脏神经官能症 2) 器质性心血管病变四病因病机 :

3 1 体虚久病, 心失所养 2 情志刺激, 损伤心脾 3 感受外邪, 损伤心脉小结 : 心悸的病机虚实有别, 虚者为气血阴阳不足, 心失所养引起, 实 5, 板书者或为痰火扰心, 或为惊恐之后日久, 心失所主或为外邪内传扰心, 痹阻心脉引起病位主要在心, 但发病与肝脾肾四脏功能失调有密切关系因此金匮要略有 : 寸口脉动而弱, 动则为惊, 弱则为悸前者主指因惊而脉动, 后者是因虚而心悸五类证鉴别 1 心悸与真心痛心悸与真心痛都常有自觉心中悸动, 惊惕不安, 不能自主的表现真心痛以心前区或胸骨后疼痛剧烈为主证虽常伴有心悸, 但同时可见汗出肢冷, 面色苍白, 唇甲青紫, 手足青冷至肘膝关节处, 等心阳暴脱的症状心悸虽然也可伴有胸闷的症状, 但是一般不痛 2 心悸与奔豚二者都可有心悸易惊, 烦躁不安的症状但奔豚的临床特点是发作性下腹气上冲胸, 直达咽喉部, 同时还可伴有胸闷, 头昏目眩等症状心悸虽然也有胸闷头昏乏力等症状, 但其心悸主要发自于心本身, 而奔豚乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏气火上下冲逆所致六辨证论治 : ( 一 ) 辨证要点 1 辨病机的的虚实引起心悸的病机有虚有实, 只有辨清病机的虚实及程度才能确定治疗大凡有气血阴阳不足导致心失所养者为虚痰火扰心, 惊恐后日久, 心失所主或外邪内传扰心, 痹阻心脉所致者为实临床上脏腑功能失调可因虚致实, 因实致虚, 如心阳不足, 日久肾阳亦虚, 气化不利, 水饮内停, 可见心悸伴下肢浮肿, 胸脘痞满, 恶心吐涎等水饮凌心之证反之, 心血瘀阻日久, 新血不生也可导致气血阴阳的不足此外, 病机也常可虚实夹杂, 因此临床宜分清虚实之主次 2 惊悸与怔忡惊悸发病多与情绪波动, 精神受刺激有关, 心悸多呈阵发性, 时作时至, 病来虽速, 但病势较轻浅, 全身情况较好怔忡多由心脏较严重损害所致, 心悸常持续存在, 或稍劳即发作, 病势较深重, 全身情况较差 3 脉象变化心悸患者多伴有脉率或脉律失常, 因此辨脉象的变化有重要的临床意义一般而言, 脉率有快速型和过缓型二种快速型多由阴虚或火热所致 ; 过缓型多由阳气虚弱或阴寒内盛所致脉律则有促脉结脉代脉之分一般促脉主阴盛气结, 瘀血内阻结脉代脉主元气虚衰

4 4 辨证结合临床辅助检查心悸患者无论虚实均宜做心电图及 24 小时动态心电图检查, 这对于寻找引起心悸原发疾病是最简便的检查手段必要时可增加运动试验等心电图负荷试验以助于一般心电图阴性或疑似异常患者, 以分清惊悸与怔忡新病之年轻患者可行心肌抗体病毒分离等检查以排除病毒性心肌炎, 同时可了解外邪情况, 病久者, 则应行胸部 X 片心超心内膜活检抗 O 等以排除慢性器质性心脏损害其它如心肌酶谱等, 对了解新近急性心肌损害是极为重要的指标, 可助辨别病势深浅和活动与否 ( 二 ) 治疗要点 1 分清痰火饮瘀 2 由于心悸的主症特点是心神不宁, 因此在用药时无论虚证, 第一节课完实证均可酌情加宁心安神药 ( 休息 ) 3 心悸多由情绪波动, 疲劳, 喧闹的环境等因素诱发或加重因此药物治疗的同时, 须嘱患者注意调节情绪, 避免劳累, 环境安静等 ( 三 ) 基本辨证分型及治疗 1 心虚胆怯主症特点 : 心悸, 善惊易恐, 坐卧不安, 少寐多梦, 舌苔薄白, 脉动数或虚弦治法 : 镇静定志, 养心安神方药 : 安神定志丸加琥珀磁石 2 气血不足主症特点 : 心悸, 劳累后易发, 休息后减轻, 气短, 自汗, 神倦, 头晕, 面色无华, 舌质淡红, 脉细弱启发提问 : 与心悸有关的治法 : 补气益血, 养心安神临床辅助检查方药 : 归脾汤加减 3 阴虚火旺主症特点 : 心悸, 思虑劳心尤甚, 心烦少寐, 头晕目眩, 手足心热, 腰膝酸软, 耳鸣, 舌质红, 少苔或无苔, 脉细数治法 : 滋阴降火, 养心安神方药 : 天王补心丹或朱砂安神丸板书 4 心阳虚弱主症特点 : 心悸, 动则喘促难卧, 面色苍白, 形寒肢冷, 舌质淡或淡紫, 苔白, 脉沉细无力或沉细而数治法 : 温阳益气, 宁心安神方药 : 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 5 痰火扰心主症特点 : 心悸时发时止, 受惊易作, 胸闷, 痰多稠粘, 头昏, 烦躁, 失眠, 口干而苦, 舌偏红, 苔黄腻, 脉弦滑数治法 : 清热化痰, 镇心安神方药 : 黄连温胆汤加味 6 风热扰心主症特点 : 心悸心慌, 胸闷, 左胸部或胸骨柄后隐痛, 身

5 热, 或微恶风寒, 咽痛, 四肢肌肉酸痛, 乏力, 心烦, 或咳嗽咳痰舌偏红, 苔薄白或薄黄, 脉浮数治法 : 疏风清热, 通络宁心方药 : 银翘散加味 7 心血瘀阻主症特点 : 心悸, 胸闷不舒, 心痛时作, 面唇紫黯, 舌质紫黯或有瘀斑, 脉涩或结代治法 : 活血化瘀, 理气通络方药 : 桃仁红花煎加减七演变及预后本病若属功能改变, 或心悸仅为偶发, 历时短暂, 病邪尚属轻浅, 则经调理治疗, 可获痊愈若反复发作, 本虚标实, 而脉象变化不显著, 则经长期治疗, 每可带病延年八预防与调护居室环境宜安静, 避免突然性的噪音杂音等一切不良刺激室内空气清新, 温度适宜, 避免外邪侵袭一般心悸病人宜参加适当活动, 有利于调畅气机, 益神养心复习思考题 : 1 心悸的病因病机 2 心悸的辨证及治疗 3 惊悸与怔忡的区别撰写人沈琳教研室中内撰写日期可加页

6 上海中医药大学备课稿学院教研室中医内科教研室课程名称心悸教师沈琳授课时间一教学目的 1 了解心悸的定义及历史沿革 2 熟悉心悸的病因病机 3 掌握心悸的类证鉴别 4 熟练掌握心悸的辨证论治 5 了解心悸的演变预后及预防调护二教学重点难点心悸中惊悸与怔忡之分心悸的辨证论治三教学过程课堂教学, 教学互动口授结合板书一定义 : 心悸是指病人自觉心中悸动, 惊惕不安, 甚至不能自主的一种病症按病情轻重, 临床又有惊悸怔忡之分惊悸常由外来刺激所引起, 起病迅速, 时作时止, 全身情况较好 ; 怔忡常由心或其它脏腑病变所引起, 起病缓慢, 发作无时, 全身情况较差二历史沿革 : 根据心悸的证候特点, 内经谓之惊惕金匮要略除了惊以外, 又有悸之称谓金元之后似才有较明确的心悸命名, 并有了惊悸, 怔忡的区分和称谓此外, 古籍中尚有心忪忪悸等命名者

7 内经认为本病证的致病原因主要是火热之邪, 诸病惊骇, 皆属于火张仲景伤寒杂病论则认为本病证可由惊扰水饮虚劳及汗后受邪等因素引发, 并以脉象为纲对此进行辨证指出 : 寸口脉动而弱, 动则为惊, 弱则为悸并拟定了著名的炙甘草汤等常用方剂成无已伤寒明理论认为心悸主要由气虚和停饮所致朱丹溪则认为血虚痰迷痰火是惊悸的主要病因医学正传认为本证的发生还与肝胆有关医林改错则认为瘀血内阻也可引起本证三范围 : 现代医学范围 :1) 心脏神经官能症 2) 器质性心血管病变四病因病机 : 1 体虚久病, 心失所养 2 情志刺激, 损伤心脾 3 感受外邪, 损伤心脉小结 : 心悸的病机虚实有别, 虚者为气血阴阳不足, 心失所养引起, 实者或为痰火扰心, 或为惊恐之后日久, 心失所主或为外邪内传扰心, 痹阻心脉引起病位主要在心, 但发病与肝脾肾四脏功能失调有密切关系因此金匮要略有 : 寸口脉动而弱, 动则为惊, 弱则为悸前者主指因惊而脉动, 后者是因虚而心悸五类证鉴别 4 心悸与真心痛心悸与真心痛都常有自觉心中悸动, 惊惕不安, 不能自主的表现真心痛以心前区或胸骨后疼痛剧烈为主证虽常伴有心悸, 但同时可见汗出肢冷, 面色苍白, 唇甲青紫, 手足青冷至肘膝关节处, 等心阳暴脱的症状心悸虽然也可伴有胸闷的症状, 但是一般不痛 5 心悸与奔豚二者都可有心悸易惊, 烦躁不安的症状但奔豚的临床特点是发作性下腹气上冲胸, 直达咽喉部, 同时还可伴有胸闷, 头昏目眩等症状心悸虽然也有胸闷头昏乏力等症状, 但其心悸主要发自于心本身, 而奔豚乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏气火上下冲逆所致六辨证论治 : ( 一 ) 辨证要点 1 辨病机的的虚实引起心悸的病机有虚有实, 只有辨清病机的虚实及程度才能确定治疗大凡有气血阴阳不足导致心失所养者为虚痰火扰心, 惊恐后日久, 心失所主或外邪内传扰心, 痹阻心脉所致者为实临床上脏腑功能失调可因虚致实, 因实致虚, 如心阳不足, 日久肾阳亦虚, 气化不利, 水饮内停, 可见心悸伴下肢浮肿, 胸脘痞满, 恶心吐涎等水饮凌心之证反之, 心血瘀阻日久, 新血不生也可导致气血阴阳的不足此外, 病机也常可虚实夹杂, 因此临床宜分清虚实之主次 2 惊悸与怔忡惊悸发病多与情绪波动, 精神受刺激有关, 心悸多呈阵发性, 时作时至, 病来虽速, 但病势较轻浅, 全身情况较好怔忡多由心脏较严重损害所致, 心悸常持续存在, 或稍劳即发作, 病势较深重, 全身情况较差 3 脉象变化心悸患者多伴有脉率或脉律失常, 因此辨脉象的变化有重要的临床意义一般而言, 脉率有快速型和过缓型二种快速型多由阴虚或火热所致 ; 过缓型多由阳气虚弱或阴寒内盛所致脉律则有促脉结脉代脉之分一般促脉主阴盛气结, 瘀血内阻结脉代脉主元气虚衰

8 5 辨证结合临床辅助检查心悸患者无论虚实均宜做心电图及 24 小时动态心电图检查, 这对于寻找引起心悸原发疾病是最简便的检查手段必要时可增加运动试验等心电图负荷试验以助于一般心电图阴性或疑似异常患者, 以分清惊悸与怔忡新病之年轻患者可行心肌抗体病毒分离等检查以排除病毒性心肌炎, 同时可了解外邪情况, 病久者, 则应行胸部 X 片心超心内膜活检抗 O 等以排除慢性器质性心脏损害其它如心肌酶谱等, 对了解新近急性心肌损害是极为重要的指标, 可助辨别病势深浅和活动与否 ( 二 ) 治疗要点 4 分清痰火饮瘀 5 由于心悸的主症特点是心神不宁, 因此在用药时无论虚证, 实证均可酌情加宁心安神药 6 心悸多由情绪波动, 疲劳, 喧闹的环境等因素诱发或加重因此药物治疗的同时, 须嘱患者注意调节情绪, 避免劳累, 环境安静等 ( 三 ) 基本辨证分型及治疗 1 心虚胆怯主症特点 : 心悸, 善惊易恐, 坐卧不安, 少寐多梦, 舌苔薄白, 脉动数或虚弦治法 : 镇静定志, 养心安神方药 : 安神定志丸加琥珀磁石 2 气血不足主症特点 : 心悸, 劳累后易发, 休息后减轻, 气短, 自汗, 神倦, 头晕, 面色无华, 舌质淡红, 脉细弱治法 : 补气益血, 养心安神方药 : 归脾汤加减 6 阴虚火旺主症特点 : 心悸, 思虑劳心尤甚, 心烦少寐, 头晕目眩, 手足心热, 腰膝酸软, 耳鸣, 舌质红, 少苔或无苔, 脉细数治法 : 滋阴降火, 养心安神方药 : 天王补心丹或朱砂安神丸 4 心阳虚弱主症特点 : 心悸, 动则喘促难卧, 面色苍白, 形寒肢冷, 舌质淡或淡紫, 苔白, 脉沉细无力或沉细而数治法 : 温阳益气, 宁心安神方药 : 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 5 痰火扰心主症特点 : 心悸时发时止, 受惊易作, 胸闷, 痰多稠粘, 头昏, 烦躁, 失眠, 口干而苦, 舌偏红, 苔黄腻, 脉弦滑数治法 : 清热化痰, 镇心安神方药 : 黄连温胆汤加味 6 风热扰心主症特点 : 心悸心慌, 胸闷, 左胸部或胸骨柄后隐痛, 身热, 或微恶风寒, 咽痛, 四肢肌肉酸痛, 乏力, 心烦, 或咳嗽咳痰舌偏红, 苔薄白或薄黄, 脉浮数治法 : 疏风清热, 通络宁心方药 : 银翘散加味 7 心血瘀阻主症特点 : 心悸, 胸闷不舒, 心痛时作, 面唇紫黯, 舌质紫黯或有瘀斑, 脉涩或结代

9 治法 : 活血化瘀, 理气通络方药 : 桃仁红花煎加减七演变及预后本病若属功能改变, 或心悸仅为偶发, 历时短暂, 病邪尚属轻浅, 则经调理治疗, 可获痊愈若反复发作, 本虚标实, 而脉象变化不显著, 则经长期治疗, 每可带病延年八预防与调护居室环境宜安静, 避免突然性的噪音杂音等一切不良刺激室内空气清新, 温度适宜, 避免外邪侵袭一般心悸病人宜参加适当活动, 有利于调畅气机, 益神养心复习思考题 : 1 心悸的病因病机 2 心悸的辨证及治疗 3 惊悸与怔忡的区别 ( 可附页 ) 四小结五作业 1 心悸的病因病机 2 心悸的辨证及治疗 3 惊悸与怔忡的区别六教后感本章节内容相对简单易懂, 难点重点不多但教学互动效果欠佳

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智

17 RCT 1 [5] 60% 1.4 缺乏对品种有利的循证医学及药物经济学数 Jadad 据支持, 无力应对政策调整带来的新挑战 RCT 中成药功能主治 A 益气, 养血, 安神心悸气血两虚证, 可改善头晕目眩, 心悸, 失眠, 多梦 B 补肾益智朱文涛 1,2, 王煊 3, 刘小亚 4, 乔延江 5* 1. 029 2. 029 3. 029 4. 061 5. 0102 通过文献研究及调查研究发现, 中药企业发展过程中存在着中药材质量难保证中药材资源难持续同质化现象严重中药产品临床定位不清, 适应证不明确产品缺乏有利的循证医学及药物经济学数据支持缺乏系统的安全性评价研究等制约因素为促进中药企业健康发展, 提出应保证中药材质量