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1 国际中医中药杂志 2018 年 11 月第 40 卷第 11 期 Int J Trad Chin Med, November 2018, Vol. 40, No 岭南地区多发性硬化患者证候演变规律与湿邪致病特点研究 论著 许浩游李淑梅李惠珍郑瑜方素鹏 摘要 目的探讨岭南地区多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 患者证候演变规律与湿邪致病特点 方法回顾性分析 2015 年 3 月 年 5 月本院收治的 268 例 MS 患者的一般资料及中医四诊相关信息, 对首发症状 舌脉象进行相关聚类分析, 对 MS 各证候的影响因素进行多因素 Logistic 回归分析 观察初诊 治疗后 4 8 周患者的证候分布, 分析证候组合形式的动态变化 结果 MS 患者病情发展过程中, 单证及 6 证均可相兼出现, 其中风 湿 痰 火热 血瘀较为常见, 在治疗后 4 8 周,2 证逐渐增加,3 证 4 证基本保持不变,5 证明显减少, 提示病情发展过程证候的复杂多变 多因素 Logistic 回归分析结果显示, 舌紫黯与瘀阻脉络证相关 [OR(95% CI)=2.357(1.996~3.017)]; 苔黄腻与湿热浸淫脉络证相关 [OR(95% CI)=3.654(3.125 ~ 4.876)]; 脉细数与肝肾亏虚证有相关性 [OR(95% CI)= 3.983(2.349~4.218)]; 脉虚与气血亏虚证相关 [OR(95% CI)=2.852(2.068~3.192)]; 肢体抽动与肾阳虚 损证相关 [OR(95% CI)=3.850(1.037~16.524)] 脊髓感觉障碍 颅神经障碍及小脑症状 情绪障碍及精神异常 意识障碍及癫痫 二便异常及体质虚弱为湿热浸淫脉络证患者的临床常见表现 结论岭南地区 MS 患者初诊时风 湿 痰 火热及血瘀证候所占比例较高, 随着治疗的深入, 证候组合逐渐简单, 本质矛盾逐渐显露, 单一证候逐渐合并,2 证逐渐增加,3 证 4 证相对稳定 关键词 多发性硬化 ; 岭南 ; 证候演变规律 ; 湿邪 Characteristics of syndrome distribution and dampness pathogen in patients with multiple sclerosis in south of the Five Ridges area Xu Haoyou, Li Shumei, Li Huizhen, Zheng Yu, Fang Supeng. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou , China Corresponding author: Xu Haoyou, hanxiup@sina.com Abstract Objective To explore the distribution of syndromes and the characteristics of damp-induced disease in patients with multiple sclerosis in Lingnan area, and to improve the reference for TCM treatment of MS patients. Methods A retrospective analysis of the general information of 268 patients with multiple sclerosis (MS) admitted to our hospital from March 2015 to 2016 was conducted. And the information on four diagnoses of Chinese medicine, including the main manifestations, tongue pulse, frequency were for the cluster analysis. The Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the factors influencing MS syndromes. The distribution and dynamic changes of the symptoms of the patients at the initial diagnosis, 4 weeks after treatment and 8 weeks after treatment were observed, and the dynamic changes of the syndrome form were analyzed. Results In the course of the development of MS patients, the sigle syndrome and 6 syndromes can appear simultaneously. Among them, there were syndrome of the wind, wet, phlegm, heat and blood stasis. At the 4 and 8 weeks after treatment, 2nd syndromes gradually increased, but the 3rd syndromes and 4th syndromes remain unchanged, and the 5th syndrome significantly decreased. The syndrome is complicated and changeable from the side of the development process.the results of multi factor Logistic DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 广东省中医药局 2015 年建设中医药强省立项资助 ( ); 广东省中医药局 2015 年建设中医药强省专项资金项目第二批省名中医师承项目 (201507) 作者单位 : 广州中医药大学第二附属医院神经一科通信作者 : 许浩游, 1912hanxiup@sina.com

2 1012 国际中医中药杂志 2018 年 11 月第 40 卷第 11 期 Int J Trad Chin Med, November 2018, Vol. 40, No.11 regression analysis showed that purple tongue was an important factor of blood stasis [OR (95% CI)= 2.357( )], and the yellow greasy coating was an important factor of hot dampness [OR (95% CI)= 3.654( )], and the thin and weak pulse was the important factor of the deficiency of liver and kidney[or (95% CI)=3.983( )]; deficiency pulse was an important factor affecting Qi and blood deficiency syndrome[or (95% CI)=2.852( )]; limb twitching was an important factor affecting kidney yang deficiency syndrome [OR (95% CI)=3.850( )], and the above data were statistically significant (P<0.05). For patients with damp heat attacking vesselssyndrome, the most frequent clinical symptoms were the spinal sensory disorders, cranial nerve disorders and cerebellar symptoms, emotional disorders and mental disorders, consciousness disorders and epilepsy, two bowel movements and weakness. Conclusions The wind, wet, phlegm, heat and blood stasis of the MS patients in south of the Five Ridges gradually increase. With the treatment, the syndrome combination was gradually simplified, the essential contradiction gradually revealed, the single syndrome gradually merged, the 2 syndrome gradually increased, the 3 syndrome and the 4 syndrome remained constant. Key words Multiple sclerosis; Lingnan; Syndrome evolution law; Pathogenic dampness 多发性硬化 (multiple sclerosis, MS) 是一种以空间和时间多发性为主要表现的炎性脱髓鞘疾病, 常累及中枢神经系统白质, 同时因病发灶的广泛性, 可不同程度累及患者的脊髓或脑部, 在整个病发过程中, 病情可自行缓解, 也可进一步 [1] 加重甚至致残 调查显示, 全球范围内非洲 南美洲及亚洲的 MS 发病率相对较低, 俄罗斯东部 新西兰 欧洲大部分地区及美国北部等纬度相对较高区域发病率较高 此外,MS 的发病具有一定的性别差异, 女性约为男性的 2 倍, 女性病情症状出现时间相对较早, 男性病情恶化进展速度较 [2] 快 MS 临床疗效不佳, 更多的学者拟从中西医 [3] 结合角度寻找突破点 中医依据其病位 病机 病因等将其归于 瘘病 范畴, 同时在 眩晕 内障 青盲 等范畴也有涉及 [4] 此外, 岭南地区属亚热带海洋性气候, 尤其是珠江三角洲地带, 地下水位相对较高, 地表水分较多, 又常受偏南 [5] 或偏东暖湿气流影响, 空气湿度相对较大, 导致岭南地区 MS 的证候复杂多变 本研究拟探讨岭南地区 MS 患者证候演变规律与湿邪致病特点, 以期为 MS 患者的中医药治疗提供参考 1 资料与方法 1.1 研究对象 : 回顾性分析本院 2015 年 3 月 年 5 月收治的 268 例 MS 患者的一般资料及中医四诊相关信息, 其中男性 101 例 女性 167 例 ; 年龄 6~65 岁, 平均 (36.9±6.0) 岁 ; 病程 1~ 35 年, 平均 (7.6±3.7) 年 ; 首次诊断 MS 年龄 7~ 42 岁, 平均 (35.3±4.3) 岁 ; 首次诊断 MS 至入院时间 (2~10)h, 平均 (4.4±0.9)h; 发病季节为春季者 56 例 夏季 79 例 秋季 53 例 冬季 80 例 ; MS 复发次数为 1~9 次, 平均 (3.3±1.6) 次, 所有患者均处于缓解期, 均停用糖皮质激素等西药 [6] 1.2 纳入标准 : 符合 MS 西医诊断标准 ; 符合中医证候诊断标准 ( 风 湿 痰 火热 阳虚 阴虚 血瘀 气虚 ) [7-8] 与辨证分型标准 ( 肾阳虚损 肝肾亏虚 气血亏虚 瘀阻脉络 湿热浸淫脉络 ) [9] ; 临床资料完整 本研究经本院伦理委员会批准 (B ) 且均签署知情同意书 1.3 排除标准 : 合并严重心肝肾功能障碍者 ; 合并蛛网膜下腔出血 脑出血等神经系统应激性疾病者 ; 合并严重的血液及免疫系统疾病者 ; 妊娠哺乳期患者 ; 合并其他急性期疾病者 ; 正在参加其他药物观察者 ; 依从性差, 中途退出者 1.4 研究方法 : 采用回顾性分析, 通过早期预调查 专家咨询及文献调研, 并结合 常见症状中医鉴别诊疗学 [10] 及 中医量化诊断 [11] 中的标准症状术语 ( 见表 1), 制定包含有舌脉 体征及症

3 国际中医中药杂志 2018 年 11 月第 40 卷第 11 期 Int J Trad Chin Med, November 2018, Vol. 40, No [12] 状的中医四诊资料量化表 由双人采用横截面法对 MS 患者信息进行调查, 询问四诊信息后, 调查人员听取中医主任医师的意见, 对患者的症状 脉象及舌象进行填写 1.5 统计学方法 : 采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析 症状 脉象及舌象采用 Hierarchical Cluster 聚类分析法 计数资料采用 χ 2 检验, 将肾阳虚损 肝肾亏虚 气血亏虚 瘀阻脉络 湿热浸淫脉络作为应变量, 赋值是 =1 否 =0 以聚类分析结果作为自变量, 进行多因素 Logistic 回归分析, 进入方程内变量的方法采用 Forward LR 法 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果治疗后 4 周,268 例患者中 59 例经治疗中医证候消失, 共 209 例患者计入第 4 周结果统计 ; 治疗后 8 周,209 例患者中 75 例经治疗中医证候消失, 共 134 例患者计入第 8 周结果统计 2.1 多发性硬化患者临床首发症状 舌脉象的聚类分析 : 共分为 5 类, 第 1 类 : 口淡不渴 苔白 脉虚 舌淡 ; 第 2 类 : 目涩 苔白腻 肢体抽搐 言语不利 ; 第 3 类 : 脉细数 少苔 ; 第 4 类 : 舌红 小便赤黄 脉滑数 渴不多饮 苔黄腻 ; 第 5 类 : 活动不利 肌肤甲错 口唇紫黯 脉沉涩 舌紫黯 结果见表 不同时间多发性硬化患者证候分布 : 首次以痰 血瘀证候分布较多见 ; 治疗后 4 周以痰 血瘀及火热 湿 风证候分布较多见 ; 治疗后 8 周以火热 痰 血瘀湿 风证候分布较多见, 其中风 湿 火热证候治疗后 4 8 周与首次比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 不同时间多发性硬化患者证候组合形式比较 :MS 患者病情发展过程中, 单证及 6 证均可相兼出现, 其中风 湿 痰 火热 血瘀较为常见, 治疗后 4 8 周,2 证逐渐增加,3 4 证基本保持不变,5 证明显减少, 其中治疗后 4 8 周,3 证 5 证的证候组合形式与首次比较, 差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 3 表 例 MS 患者临床首发症状 舌脉象的聚类分析结果 症状例数 (%) 舌象例数 (%) 脉象例数 (%) 肢体无力 48(17.9) 舌淡 126(47.0) 脉弦 13(4.85) 共济失调 11(4.1) 舌红 62(23.1) 脉弦数 19(7.09) 感觉异常或 107(39.9) 舌紫黯 29(10.8) 脉滑数 38(14.18) 肢体疼痛 舌红绛 18(6.7) 脉滑 4(1.49) 视力下降 54(20.2) 舌见瘀斑 21(7.8) 脉细 8(2.99) 癫痫 5(1.9) 舌底脉络 19(7.1) 脉细数 29(10.82) 头痛 10(3.7) 曲张 脉沉涩 35(13.06) 疲劳 4(1.5) 舌淡有齿痕 13(4.9) 脉虚 102(38.06) 精神和智能 2(0.8) 苔白 83(31.0) 脉濡缓 5(1.87) 障碍 苔黄 24(9.0) 脉涩 5(1.87) 呕吐 19(7.1) 苔白腻 54(20.2) 脉沉缓 4(1.49) 面瘫 2(0.8) 苔黄腻 27(10.1) 眩晕 7(2.6) 苔薄黄 10(3.7) 肢体抽搐 46(17.2) 苔黄燥 16(6.0) 口唇紫黯 43(16.0) 少苔 32(11.9) 肌肤甲错 26(9.7) 舌苔剥脱 16(6.0) 渴不多饮 36(13.4) 言语不利 56(20.9) 烦躁易怒 70(26.1) 小便赤黄 48(17.9) 表 2 MS 患者不同时间证候分布比较 [ 例 (%)] 证候首次 (268 例 ) 4 周 (209 例 ) 8 周 (134 例 ) χ 2 值 P 值 风 96(35.8) 118(56.5) 94(70.2) <0.001 湿 113(42.2) 124(59.3) 98(73.1) <0.001 痰 227(84.7) 176(84.2) 103(76.9) 火热 106(47.0) 125(59.8) 91(97.9) <0.001 阳虚 53(19.8) 38(18.2) 20(14.9) 阴虚 36(13.4) 22(10.5) 18(13.4) 血瘀 198(73.9) 152(72.7) 103(76.9) 气虚 18(6.72) 16(7.66) 6(4.48) 表 3 MS 患者不同时间证候组合形式比较 [ 例 (%)] 证候组合首次 (268 例 ) 4 周 (209 例 ) 8 周 (134 例 ) χ 2 值 P 值 单证 0(0) 2(1.0) 1(0.8) 证 35(13.1) 33(15.8) 29(21.6) 证 99(36.9) 88(38.4) 36(26.9) 证 86(32.1) 65(31.1) 40(29.9) 证 38(14.2) 13(6.2) 6(4.5) 证 2(0.8) 2(1.0) 0(0)

4 1014 国际中医中药杂志 2018 年 11 月第 40 卷第 11 期 Int J Trad Chin Med, November 2018, Vol. 40, No 证候与证型的多因素 Logistic 回归分析 : 将上述证候合并归纳为肾阳虚损 (33 例 ) 肝肾亏虚 (36 例 ) 气血亏虚(37 例 ) 瘀阻脉络(68 例 ) 湿热浸淫脉络 (94 例 )5 种证型 其中舌紫黯与瘀阻脉络证相关 (P=0.003) 苔黄腻与湿热浸淫脉络证相关 (P=0.015) 脉细数与肝肾亏虚证相关(P= 0.032) 脉虚与气血亏虚证相关(P<0.001) 肢体抽动与肾阳虚损证相关 (P<0.001), 见表 4 表 4 MS 患者证候与证型的多因素 Logistic 回归分析 变量 β 值标准误 Wald 值 OR(95% CI) P 值 瘀阻脉络证 (68 例 ) 舌紫黯 (1.996~3.017) 肢体抽搐 (0.985~3.965) 湿热浸淫脉络证 (94 例 ) 苔黄腻 (3.125~4.876) 渴不多饮 (0.952~1.023) 脉滑数 (0.264~1.057) 肝肾亏虚证 (36 例 ) 脉细数 (2.349~4.218) 少苔 (0.953~1.045) 气血亏虚证 (37 例 ) 脉虚 (2.068~3.192) <0.001 苔白 (0.924~1.005) 口淡不渴 (0.957~2.562) 肾阳虚损证 (33 例 ) 肢体抽动 (1.037~16.524) <0.001 言语不利 (0.931~5.662) 湿热浸淫脉络多发性硬化患者临床表现分析 : 对 MS 湿热浸淫脉络证患者临床表现进行分析, 提示脊髓感觉障碍 颅神经障碍及小脑症状 情绪障碍及精神异常 意识障碍及癫痫 二便异常及体质虚弱为该证型常见临床表现, 见表 5 表 5 94 例湿热浸淫脉络证 MS 患者临床表现分析 临床表现 例数 (%) 脊髓感觉障碍 39(41.5) 颅神经障碍及小脑症状 65(49.2) 情绪障碍及精神异常 42(44.7) 意识障碍及癫痫 51(54.3) 二便异常及体质虚弱 36(38.3) 3 讨论 MS 症状复杂多变, 辨证分型多达 20 余种, [13] 但仍缺乏权威的标准分型 这可能与临床对中医四诊资料的收集及诊断不规范, 个人主观性较 [14] 强, 缺乏大量客观临床调查数据的支持有关 本研究通过对 MS 患者的病症 舌脉象进行聚类分析, 同时将 证素辨证学 [8] 中的辨证标准作为参考, 进行归纳, 得出 MS 疾病的病性为气血两 [15] 虚 风痰 阴虚 湿热 瘀血等, 病位在经络 根据影像学及多因素 Logistic 回归分析,MS 中医病位在髓络和脑络, 并涉及全身络脉和经脉, 风痰阻滞 湿热 瘀血致使患者经络不通, 而造成气血亏虚 阴虚及痹阻, 导致经脉失养涩滞, 进而出现肢体麻木 二便异常 视物模糊 肢体抽搐无力等症状 本研究结果提示, 本病风 湿 痰 火热 阳虚 阴虚 血瘀 气虚临床均有分布, 证候多见 其中风 湿 痰 火热及血瘀证型初诊时较为多见, 为 MS 的主要证型 中医认为, 本病病机为脏腑亏虚, 外浸毒邪, 外加湿瘀痰热等病理产物郁结于脉络, 其中脏腑以肾 脾 肝亏虚为主, 急性期多见邪实, 缓解期以本虚为主, 总的病机为虚实夹杂 [16] 因 MS 的病情较为复杂, 故证候也相对复杂, 临床常以多种证候相兼出现, 可表现为单证, 也同时可出现 6 证, 但初诊时, 以 3 证较为常见 另外, 根据病情的发展规律, 患者病程越长, 病情越复杂, 症状也相对较重, 故相兼证候也相对较多 证候是对疾病一定阶段的病情本质的概括, 其随着病情的发展, 患者的调护及积极的治疗, 也呈一种动态变化的过程 [17] 如文中所示, 随着治疗的时间延长, 治疗后 4 8 周,2 证 MS 患者逐渐增多, 这可能与有效的治疗和护理相关 ; 另外 3 证 4 证证型组合的比例基本保持不变, 仅有小部分是由 2 证患者病情恶化加重转变而来, 多数为 5 证转化而来, 而 5 证经治疗后也明显减少 随着治疗的进行, 患者的证候

5 国际中医中药杂志 2018 年 11 月第 40 卷第 11 期 Int J Trad Chin Med, November 2018, Vol. 40, No 逐渐简化, 更多显露出疾病的本质, 且以 2 证和 3 证组合常见 痰 血瘀在整个过程中基本保持稳定, 通常可贯穿疾病的始终, 为病理本质 而风 湿 火热随着治疗逐渐增加, 可能与岭南地区地理气候有关 由于岭南地区常年湿度较大, 四季不分明, 湿性重浊, 热蒸湿气致空气弥漫气化的 [18] 湿, 人体感之, 三焦俱见 故岭南地区 MS 患者以湿热浸淫脉络证候相关临床表现为主 综上所述, 岭南地区 MS 患者初诊时风 湿 痰 火热及血瘀证较多, 随着治疗的进行, 证候组合逐渐简单, 本质矛盾逐渐显露, 单一证候逐渐合并,2 证逐渐增加,3 4 证保持相对恒定 利益冲突申明除基金项目支持外, 本文全体作者未接受过第三方的资助或服务, 对文中所描述的药物 材料或器械均无个人或企业的经济利益作者贡献声明许浩游 : 酝酿和设计试验 实施研究 起草文章 对文章的知识性内容作批评性审阅 ; 李淑梅 : 采集数据 ; 李惠珍 : 分析 / 解释数据 ; 郑瑜 : 统计分析 ; 方素鹏 : 技术和材料支持 参考文献 [1] 邓乾, 花正良, 徐德楚. 12 例颅脑多发性硬化的 CT 平扫表现分析 [J]. 贵州医药,2013,37(5): DOI: /J.issn x [2] 胡赛静, 厉向, 游逸安. 光学相干断层扫描仪在多发性硬化患者中的初步应用 [J]. 浙江医学,2014,36(8): [3] Mahad DH,Trapp BD,Lassmann H. Pathological mechanisms in progressive multiple sclerosis[j]. Lancet Neurol,2015, 14(2): DOI: /S (14)70256-X. [4] Song L,Zhou QH,Wang HL,et al. Chinese herbal medicine adjunct therapy in patients with acute relapse of multiple sclerosis:a systematic review and meta-analysis[j]. Complement Ther Med,2017,31: DOI: /j.ctim [5] 樊永平, 吴畏. 500 例多发性硬化患者中医证候研究 [J]. 北京中医药大学学报,2014,37(1): DOI: /j.issn [6] Lublin F D,Reingold S C,Cohen J A,et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis:the 2013 revisions[j]. Neurology,2015,84(9): [7] 李中, 周德生, 周颖璨, 等. 多发性硬化患者特殊治疗后中医证候学变化的横断面调查研究 [J]. 湖南中医药大学学报, 2015,35(4): DOI: /j.issn X [8] 朱文锋. 证素辨证学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008. [9] 王永炎, 张伯礼. 中医脑病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2007. [10] 朱文锋. 常见症状中医鉴别诊疗学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2002. [11] 徐迪华, 徐剑秋. 中医量化诊断 [M]. 南京 : 江苏科学技术出版社,1997. [12] 王永强, 王蕾. 从络病学说探讨多发性硬化与脏腑经络的关系 [J]. 中华中医药杂志,2017,32(8): [13] Nath N,Khan M,Paintlia MK,et al. Metformin attenuated the autoimmune disease of the central nervous system in animal models of multiple sclerosis[j]. J Immunol,2009, 182(12): DOI: /jimmunol [14] Bruno R,Sabater L,Sospedra M,et al. Multiple sclerosis candidate autoantigens except myelin oligodendrocyte glycoprotein are transcribed in human thymus[j]. Eur J Immunol,2002,32(10): DOI: / ( )32:10<2737::AID-IMMU2737>3.0.CO;2-0. [15] Lau AY,Ip WK,Au C,et al. Prevalence of neutralising antibodies to interferon-beta and clinical response in Chinese patients with relapsing multiple sclerosis[j]. Mult Scler J Exp Transl Clin,2017,3(4): DOI: / [16] Lee LW,Lin HJ,Huang ST. Management of IFN-beta-induced flu-like symptoms with Chinese herbal medicine in a patient with multiple sclerosis:a case report[j]. Complement Ther Med,2018,36: DOI: /j.ctim [17] 马金昀, 张爱明, 叶妮, 等. 多发性硬化中医辨证论治的临床随机对照研究 :Meta 分析 [J]. 辽宁中医杂志,2018,45(3): DOI: /j.issn [18] 周凤仪. 60 例多发性硬化的临床特点及中医证候特征的回顾性研究 [D]. 广州 : 广州中医药大学,2013. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 樊红雨 )

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