肝病2016-1期-定稿.FIT)

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锅胡
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1 实用肝脏病杂志圆园 16 年 1 月第 19 卷第 1 期 JPrac Hepatol,Jan Vol.19 No.1 45 乙型肝炎慢性乙型肝炎患者舌脉象参数特征分析 * 何凯茵, 肖光明, 陈志敏, 林路平, 范慧敏, 谭行华摘要目的分析慢性乙型肝炎 (CHB) 患者舌脉象参数变化特征, 为 CHB 患者中医临床辨证提供量化的客观依据方法应用 DS01-A 型舌脉象数字分析仪检测 120 例 CHB 患者舌脉象参数, 分析其舌脉象参数特征结果与 45 例健康对照组比,CHB 患者脉象参数 h3/h1 h4/h1 W/t 升高,h5/h1 下降, 差异有统计学意义 (P<0.05); 湿热中阻组患者 h3/h1 和 h4/h1 高于肝肾阴虚组患者 (P<0.05), 肝郁脾虚组 h3/h1 高于肝肾阴虚组 (P<0.05); 与健康对照组比较,CHB 患者舌象参数 R G B V 值下降,S 值升高, 差异有统计学意义 (P<0.05); 湿热中阻肝郁脾虚和肝肾阴虚组 R 值均高于瘀血阻络组 (P<0.05),B 值均低于瘀血阻络组 (P<0.05); 湿热中阻和肝郁脾虚组 S 值低于瘀血阻络组 (P<0.05); 肝肾阴虚组 B 值高于湿热中阻组 (P<0.05) 结论检测舌脉象参数变化可以反映 CHB 患者舌脉象变化规律, 为 CHB 患者中医临床辨证提供量化的客观依据关键词慢性乙型肝炎 ; 舌象 ; 脉象 ; 舌脉象数字分析仪 DOI: /j.issn Characteristics of tongue and pulse parameters in patients with chronic hepatitis B He Kaiyin,Xiao Guangming,Chen Zhimin,et al. Department of Infectious Disease,Eighth People s Hospital,Guangzhou , Guangdong Province,China Abstract Objective To analyze the characteristics of tongue and pulse parameters in patients with chronic hepatitis B(CHB),and to provide evidence for the clinical syndrome differentiation of Traditional Chinese Medicine(TCM) in patients with CHB. Method Tongue and pulse parameters of 120 patients with CHB and 45 health persons were detected and analyzed by DS01-A type digital tongue and pulse presentation analyzer. Results Compared with those in the healthy controls,the pulse parameters of h3/h1,h4/h1,w/t in patients with CHB increased,while h5/h1 decreased,and the difference was statistically significant (P<0.05);the h3/h1 and h4/ h1 of patients in damp heat group were higher than those of patients with yin deficiency of liver and kidney group (P<0.05),but h3/h1 in patients of liver stagnation and spleen deficiency group was higher than that of patients with yin deficiency of liver and kidney (P <0.05);Compared with the healthy control group,tongue parameters including R,G,B,V values in patients with CHB decreased and S value increased,and the difference was statistically significant (P<0.05);Compared with the blood stasis group,the R values of patients with damp heat with liver stagnation and spleen deficiency or yin deficiency of liver and kidney increased (P<0.05),but B values decreased (P<0.05);The S values of patients with damp heat with liver stagnation and spleen deficiency were lower than that of patients with blood stasis (P<0.05);The B value of patients with yin deficiency of liver and kidney was higher than that of patients with damp heat (P<0.05). Conclusion Detection of the tongue and pulse parameters can reflect the change of liver functions in patients with CHB,and provide evidence for the clinical syndrome differentiation of TCM. Key words Chronic hepatitis B;Tongue and pulse parameters;digital tongue and pulse presentation analyzer 辨证论治是中医最具特色的诊断和治疗方法, 在临床上具有重要的指导意义现代医学认为, 规范的抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎的关键目前, 聚乙二醇 α 干扰素是抗病毒治疗 CHB 患者优 * 基金项目 : 广东省中医药管理局科研基金项目 ( ) 作者单位 : 广州市第八人民医院感染一科第一作者 : 何凯茵, 女,39 岁, 副主任医师主要从事肝病和艾滋病临床及科研工作 gz8hhky@126.com

2 46 实用肝脏病杂志圆园 16 年 1 月第 19 卷第 1 期 JPrac Hepatol,Jan Vol.19 No.1 [1,2] 先选择的药物之一有研究显示,CHB 患者进行中医辨证分型可以预测干扰素治疗的疗效, 不同中医证型的患者对干扰素治疗疗效可能不同, 肝郁脾虚型和肝胆湿热型患者对干扰素的生化学和病毒 [3~5] 学应答率显著高于脾肾阳虚型和瘀血阻络型但是, 对 CHB 患者进行中医辨证分型仍处于传统经验医学阶段, 证型诊断标准中主观性指标较多, 缺乏客观性量化指标近年来, 随着循证医学的发展, 中医辨证诊断指标的客观化标准化已经成为中医现代化研究的重要部分舌脉象变化是辩证论治的重要指标舌脉象数字分析仪的研制成功为舌脉象指标的量化奠定了基础本研究应用 DS01-A 型舌脉象数字分析仪分析了 CHB 患者舌脉象参数特征, 为 CHB 患者的中医临床辨证提供了量化的客观依据 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2014 年 6 月至 2015 年 3 月期间我院门诊及住院的 120 例 CHB 患者, 男性 92 例, 女性 28 例 ; 平均年龄 (43.27±16.25) 岁中医辨证分型 : 湿热中阻 36 例, 肝郁脾虚 38 例, 瘀血阻络 26 例, 肝肾阴虚 20 例本院同期健康体检者 45 例, 男性 32 例, 女性 13 例 ; 平均年龄 (41.86±17.38) 岁慢性乙型肝炎诊断均符合以下标准 : 病史至少 6 个月 ; 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 为 2~10 倍正常值上限 ; 血清 HBeAg 阳性, 且 HBV DNA IU/ml 排除重叠 HAV HEV HCV HDV HIV 感染自身免疫性肝炎药物性肝损伤脂肪肝西医诊断符合慢性乙型肝炎防治指南 2010 版 [2] 由三名副主任或以上职称的中医师进行中医辨证分型, 分型标准参照病毒性肝炎中医辨证标准 [6] 1.2 舌脉象检测使用上海道生医疗科技有限公司生产的 DS01-A 型舌脉象数字分析仪检测脉象参数指标, 采用时域分析脉图中波峡的幅值 (h) 和对应的时值 (t, 图 1) 分析脉图特征的主要参数分别为: 重搏前波幅度 / 主波幅度 (h3/h1), 主要反映血管壁的顺应性和外周阻力 ; 降中峡幅度 / 主波幅度 (h4/h1), 主要反映外周阻力高低 ; 重搏波幅度 / 主波幅度 (h5/h1), 主要反映主动脉顺应性和主动脉瓣功能情况 W/t 对应于主动脉压力升高的持续时间, 与 h3 的出现时间和外周阻力有关使用上海道生医疗科技有限公司生产的 DS01-A 型舌脉象数字分析仪采集舌象, 进行分割, 用红 (R) 绿 (G) 蓝 (B) 三原色, 色调 (H) 饱和度 (S) 亮度 (V) 颜色空间模型进行分析图 1 脉图的幅值和时值 1.3 检测方法使用日本 OLYMPUS-AU2700 型全自动生化分析仪检测肝功能 ; 采用罗氏电化学发光免疫分析法检测乙型肝炎病毒血清标志物 ( 试剂由上海罗氏诊断产品有限公司生产 ); 采用荧光定量 PCR 法检测 HBV DNA 载量 ( 试剂由广州市中山大学达安基因股份有限公司生产 ) 1.4 统计学方法应用 SPSS 16.0 软件包进行数据处理, 计量资料以 (x 依 s) 表示, 进行方差齐性检验和 t 检验, 对方差不齐资料, 采用 t 检验 ; 多个样本均数比较采用方差分析和两两比较 q 检验计数资料采用 x 2 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 各中医证型 CHB 患者与健康人脉象分布比较见表 1 各组脉象分布构成比有显著性差异 (x 2 = ,P=0.0000); 与健康对照组比, 湿热中阻组肝郁脾虚组瘀血阻络组肝肾阴虚组脉象构成比均不相同, 差异有统计学意义 (P<0.01); 与湿热中阻组比较, 瘀血阻络组和肝肾阴虚组脉象构成比均不相同, 差异有统计学意义 (P<0.05); 其余各中医证型脉象构成比之间两两比较差异无统计学意义 (P>0.05) 2.2 CHB 患者与健康人脉象参数比较见表 2 CHB 患者脉象参数 h3/h1 h4/h1 W/t 均显著高于健康人 (P <0.01),h5/h1 低于健康人 (P<0.05) 2.3 各中医证型 CHB 患者脉象参数比较见表 3 湿热中阻组 h3/h1 和 h4/h1 显著高于肝肾阴虚组 (P<0.05), 肝郁脾虚组 h3/h1 显著高于肝肾阴虚组 (P<0.05), 其余各中医证型组间脉象参数比较差异无统计学意义 (P>0.05)

3 实用肝脏病杂志圆园 16 年 1 月第 19 卷第 1 期 JPrac Hepatol,Jan Vol.19 No.1 47 表 1 各中医证型 CHB 患者与健康人脉象分布 (%) 比较中医证型例数平脉弦脉弦滑脉弦数脉滑脉滑数脉弦滑数脉沉细脉浮脉湿热中阻 36 0(0.0) 12(33.3) 4(11.1) 3(8.3) 5(13.9) 6(16.7) 6(16.7) 0(0.0) 0(0.0) 肝郁脾虚 38 0(0.0) 16(42.1) 6(15.8) 4(10.5) 4(10.5) 1(2.6) 2(5.3) 5(13.2) 0(0.0) 瘀血阻络 26 0(0.0) 10(38.5) 3(11.5) 0(0.0) 2(7.7) 0(0.0) 4(15.4) 6(23.1) 1(3.8) 肝肾阴虚 20 0(0.0) 11(55.0) 4(20.0) 2(10.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 3(15.0) 0(0.0) 健康人 45 33(73.3) 6(13.3) 2(4.4) 0(0.0) 2(4.4) 1(2.2) 0(0.0) 1(2.2) 0(0.0) 表 2 CHB 患者与健康人脉象参数 (x 依 s) 比较例数 h3/h1(mm/mm) h4/h1(mm/mm) h5/h1(mm/mm) W/t(s/s) 慢性乙型肝炎 ± ± ± ±0.028 健康对照组 ± ± ± ±0.022 t 值 P 值表 3 各中医证型慢性乙型肝炎患者脉象参数 (x 依 s) 比较中医证型例数 h3/h1(mm/mm) h4/h1(mm/mm) h5/h1(mm/mm) W/t(s/s) 湿热中阻 ± ± ± ±0.033 肝郁脾虚 ± ± ± ±0.038 瘀血阻络 ± ± ± ±0.035 肝肾阴虚 ± ± ± ±0.041 与肝肾阴虚组比较, 淤 P< 各中医证型 CHB 患者与健康人舌象分布比较见表 4 各组舌色和苔色分布构成比之间有显著性差异 (x 2 = ,P=0.0000;x 2 = , P=0.0000) 其中与健康对照组比较, 湿热中阻组肝郁脾虚组瘀血阻络组肝肾阴虚组舌色和苔色构成比均不相同, 差异有统计学意义 (P<0.01); 湿热中阻组舌色分布构成比与瘀血阻络组肝肾阴虚组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 肝郁脾虚组舌色分布构成比与瘀血阻络组比较差异有统计学意义 (P<0.01); 湿热中阻组苔色分布构成比与肝郁脾虚组瘀血阻络组肝肾阴虚组比较差异有统计学意义 (P<0.05); 其余各中医证型舌色和苔色构成比之间两两比较差异无统计学意义 (P>0.05) 2.5 CHB 患者与健康人舌象参数的比较见表 5 与健康人比,CHB 患者舌象参数 R G B V 值下降有统计学差异 (P<0.05),S 值升高有统计学差异 (P<0.05),H 值比较无统计学差异 (P>0.05) 2.6 各中医证型 CHB 患者舌象参数比较见表 6 表 4 各中医证型慢性乙型肝炎患者与健康人舌象分布 (%) 比较中医证型例数舌淡红舌红舌绛红舌淡紫舌暗紫苔白苔黄白相间苔黄苔灰湿热中阻 36 11(30.6) 18(50.0) 4(11.1) 3(8.3) 0(0.0) 5(13.9) 14(38.9) 17(47.2) 0(0.0) 肝郁脾虚 38 12(31.6) 18(47.4) 6(15.8) 1(2.6) 1(2.6) 26(68.4) 2(5.3) 5(13.2) 5(13.2) 瘀血阻络 26 2(7.7) 7(26.9) 6(23.1) 9(34.6) 2(7.7) 18(69.2) 4(15.4) 3(11.5) 1(3.8) 肝肾阴虚 20 3(15.0) 7(35.0) 9(45.0) 1(5.0) 0(0.0) 14(70.0) 3(15.0) 3(15.0) 0(0.0) 健康对照组 45 38(84.4) 6(13.3) 1(2.2) 0(0.0) 0(0.0) 38(84.4) 5(11.1) 2(4.4) 0(0.0) 表 5 慢性乙型肝炎患者与健康人舌象参数 (x 依 s) 比较组别例数 R G B H S V 慢性乙型肝炎 ± ± ± ± ± ±21.64 健康对照组 ± ± ± ± ± ±28.78 t(t') 值 (t') P 值 <

4 48 实用肝脏病杂志圆园 16 年 1 月第 19 卷第 1 期 JPrac Hepatol,Jan Vol.19 No.1 湿热中阻肝郁脾虚和肝肾阴虚组 R 值均高于瘀血阻络组 (P<0.05),B 值均低于瘀血阻络组 (P<0.05); 湿热中阻和肝郁脾虚组 S 值低于瘀血阻络组 (P<0.05); 肝肾阴虚组 B 值高于湿热中阻组 (P<0.05), 其余各中医证型间舌象参数比较差异无统计学意义 (P>0.05) 表 6 各中医证型 CHB 患者舌象参数 (x 依 s) 比较中医证型例数 R G B H S V 湿热中阻 ± ± ± ± ± ±21.73 肝郁脾虚 ± ± ± ± ± ±22.69 瘀血阻络 ± ± ± ± ± ±25.33 肝肾阴虚 ± ± ± ± ± ±23.74 与瘀血阻络比较, 淤 P<0.05; 与肝肾阴虚比较, 于 P< 讨论传统中医理论认为, 慢性乙型肝炎的病机为湿热疫毒长期羁留, 导致机体正气亏损, 损肝传脾, 脾气受损, 久必及肾, 形成肝肾阴虚, 瘀血阻络 1991 年中国中医药学会内科肝病专业委员会第四次学术会议根据人体在病邪作用下所表现的证候将肝炎分为肝郁脾虚湿热中阻脾肾阳虚肝肾阴虚 [6] 瘀血阻络五个证型, 其中以肝郁脾虚型和湿热中 [7,8] 阻型为多见, 脾肾阳虚型和瘀血阻络型较少见辨证论治是中医理论中诊治疾病的基本原则通过四诊收集患者的症状和体征进行分析综合, 辨别病因, 论证邪正之间的关系随着循证医学的迅速发展, 根据慢性乙型肝炎中医证型诊断标准进行辨证论治在临床运用中存在明显的不足之处主要是证候资料采集多为主观性指标, 缺乏客观性量化指标因此, 诊断指标的客观化标准化已成为中医现代化研究的重要课题之一近年, 由于舌脉象数字分析仪的研制成功, 使四诊中舌诊脉诊数字 [9] 化成为可能肖阁敏等研究慢性乙型重型肝炎患者舌脉象变化规律, 证实了舌脉象变化与中医证型的相关性, 可以反映慢性乙型肝炎病情的轻重张 [10] 秋云等采用实验手段探讨慢性乙型肝炎辨证与脉象参数变化的关系, 发现脾肾阳虚型与其他证型或正常对照组比较脉象参数有显著性差异太加斌 [11] 等报道分析原发性肝癌患者脉图变化, 脉图指标在健康对照组肝硬化组肝癌组依次呈下降趋势, 记录其变化有助于辅助临床辨证治疗和预后判断 [12] 王忆勤等应用 ZBOX-I 型舌脉象数字化分析仪分析了 394 名 CHB 患者的舌脉象参数, 初步研究结果表明可为慢性乙型肝炎的临床辨证分型和疗效评价提供客观依据脉象是人体病理生理变化在体表的具体表现景岳全书指出: 脉者气血之神, 邪正之鉴也, 有诸中必形诸外故气血盛则脉必盛, 气血衰则脉必衰, 无病则脉必正, 有病则脉必乖本文结果显示, CHB 患者脉象以弦脉弦滑脉弦滑数脉为主, 肝郁脾虚瘀血阻络部分表现为沉细脉脉弦是脉气紧张的表现, 与健康对照组相比,CHB 患者脉象参数 h3/h1 h4/h1 W/t 升高 (P<0.05),h5/h1 下降, 显示血管外周阻力增加, 动脉血管顺应性下降, 这是病理性弦脉形成的病理生理机制研究结果提示, 应用舌脉象分析仪检测分析 CHB 患者的脉象参数, 是可以较准确反映脉象变化规律的客观性量化指标中医理论认为舌苔乃脾胃阳气蒸腾水谷之气, 上聚舌面而成, 辨舌质可辨五脏之虚实, 察舌苔可观六淫之深浅 CHB 患者由于乙型肝炎病毒持续复制, 免疫功能紊乱, 肝脏炎症坏死及纤维化的持续存在, 出现相应的病理舌象, 常见红舌暗紫舌黄腻苔黄苔等异常舌象本文结果显示,CHB 患者各中医证型舌象分布中, 湿热中阻证多为淡红舌红舌, 舌苔黄或黄白相间 ; 肝郁脾虚证多为淡红舌红舌, 舌苔白或黄白相间 ; 瘀血阻络证多为紫舌绛红舌红舌, 苔白 ; 肝肾阴虚证多为绛红舌红舌, 苔白与健康舌象对比,CHB 患者舌象参数 R G B 值及 S V 值均有显著性差异 (P<0.05) 其中瘀血阻络证 R 值低于其他 3 证 (P<0.05), 而 B 值高于其他 3 证 (P<0.05); 湿热中阻证 B 值低于肝肾阴虚证 (P<0.05) 研究结果提示, 舌脉象分析仪检测 CHB 患者的舌象参数变化反映了 CHB 患者舌象与健康者之间, 以及部分中医证型 CHB 患者间舌象特征

5 实用肝脏病杂志圆园 16 年 1 月第 19 卷第 1 期 JPrac Hepatol,Jan Vol.19 No.1 49 的差异目前, 采用客观性量化指标分析 CHB 患者舌脉象特征的研究为数不多, 尚缺乏权威性结论本文结果显示, 慢性乙型肝炎部分中医证型间的舌象和脉象参数无显著性差异 (P>0.05), 分析其原因可能与样本量偏小有关, 同时也说明, 舌脉象参数变化虽然是进行中医辨证的重要参考指标, 但仍须结合其他的症状体征进行分析部分学者也在尝试探讨中医证型与其他一些客观性检验指标的相关性有研究报道,CHB 患者的年龄性别病程对中医证候积分 [13] 有一定的影响此外, 肝脏炎症水平变化 HBV 血清学指标和肝组织病理分级等也可能影响 CHB 患 [14~17] [18] 者中医证型的确立蔡林宏等认为不同中医证型 CHB 患者血清 IFN-γ 和 HBV DNA 水平存在显著性差异, 湿热中阻和肝肾阴虚患者 IFN-γ 和 [19] HBV DNA 水平较高毛宇湘等认为,HBV DNA 水平在肝郁脾虚湿热中阻肝肾阴虚瘀血阻络型患者呈逐渐递减趋势但也有报道认为慢性 HBV 携带者各中医证型之间 HBV DNA 定量水平无显著性 [20] 差异由上可知, 影响 CHB 患者中医证型确立的因素众多, 舌脉象特征的客观性量化分析的主要意义是使中医辨证规范化, 减少临床医生在慢性乙型肝炎辨证分型中的主观性, 提高可重复性在临床实践中, 须与其他量化的症状体征指标相结合, 并分析中医证型与客观性实验室指标的相关性, 才能建立慢性乙型肝炎典型证候的诊断模型参考文献 [1] EASL clinical practice guidelines:management of chronic hepatitis B virus infection. JHepatol,2012,57(1): [2] 中华医学会肝病学分会和感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南 (2010 年版 ). 实用肝脏病杂志,2011,14(2): [3] 张爱民, 陈铿, 谭行华, 等. 中医证候预测慢性乙型肝炎干扰素疗效的临床研究. 中国当代医药,2013,20(7): [4] 朱春华, 连豫苞, 曹祥铨. 慢性乙型肝炎中医证型与干扰素应答的关系. 中西医结合肝病杂志,2001,11(3): [5] 李淑珠, 许晶晶. 慢性乙型肝炎中医证型与 α 干扰素疗效相关性研究概况. 中国现代医生,2007,45(21): [6] 中国中医药学会内科肝病专业委员会. 病毒性肝炎中医辨证标准 ( 试行 ). 中医杂志,1992,33(5): [7] 冯小红, 张红峰. 慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异. 中医临床研究,2012,4(13): [8] 王凤云, 唐旭东, 刘燕玲, 等. 慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异. 世界华人消化杂志,2008,16(7): [9] 肖阁敏, 关卫兵, 戴敏, 等. 慢性乙型重型肝炎不同时段舌脉象的动态分析. 传染病信息,2010,23(5): [10] 张秋云, 车念聪, 王融冰. 慢性乙型肝炎脾肾阳虚型脉图参数特征分析. 北京中医,2001,20(4): [11] 太加斌, 朱德增, 凌昌全. 原发性肝癌患者脉图变化特点及其机理分析. 广州中医药大学学报,2007,24(4): [12] 王忆勤, 汤伟昌, 李福凤, 等. ZBOX-I 型舌脉象数字化分析仪的研制与临床应用. 上海中医药大学学报,2008,22(6): [13] 麻晓慧, 刘金霞. 性别年龄对慢性乙肝证候的影响. 中国中医基础医学杂志,2006,12(4):296. [14] 张玲, 蒋桦, 潘虹. 慢性乙型肝炎中医证型与临床检验指标相关性研究. 浙江中医药大学学报,2012,36(1): [15] 甘楚林, 苏小奇, 莫静蓝, 等. 不同中医证型慢性乙型肝炎患者肝功能指标的变化. 实用肝脏病杂志,2011,14(4): [16] 毛果, 蔡光先, 陈斌.1868 例慢性乙型肝炎患者中医证候分布特征及血清病毒学指标的相关性分析. 湖南中医药大学学报, 2014,34(4): [17] 陈丹丹, 朱肖鸿, 周萍, 等. 慢性乙型肝炎病理组织纤维化程度与中医证型的研究. 浙江中医药大学学报,2014,38(3): [18] 蔡林宏, 谢晶日. 不同中医证型慢性乙型肝炎患者血清 IFN-γ 和 HBV DNA 水平变化. 实用肝脏病杂志,2013,16(3): [19] 毛宇湘, 杨玉新, 王远, 等. 慢乙肝中医证型与血清病毒标志物的相关性研究. 中华实用中西医杂志,2005,18(15): [20] 谢和平, 杨宏志, 吴伟康, 等. HBeAg 阳性慢性乙型肝炎病毒携带者中医证型与 HBV DNA 的关系. 南方医科大学学报, 2012,32(7): ( 收稿 : ) ( 本文编辑 : 陈从新 )

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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志