2 第 6 卷 3 2 常规超声和超声造影检查常规超声是肝移植术后最常用的影像学检查手段除胆道外, 常规超声可同时观察肝实质门静脉肝动脉肝静脉及下腔静脉情况缺血性胆道病变声像图表现为肝内胆管不均匀或串珠样扩张, 管壁增厚 ; 肝门部胆管腔变细甚至消失, 管腔透声差, 管壁增厚多数学者认为

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怡贝
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1 第 6 卷第 1 期 2015 年 1 月 OrganTransplantation Vol 6 No 1 Jan 2015 指南与共识中国大陆地区肝移植后缺血性胆道病变诊断及治疗专家共识杨扬王金锐郑荣琴罗渝昆杜联芳任秀昀丁红孟晓春黄明声任杰郑丰平易述红汪根树汪国营摘要肝移植后缺血性胆道病变已成为影响肝移植中长期疗效进一步提高的主要原因根据专家经验我国现实情况和文献报道, 本文对肝移植后缺血性胆道病变的诊断和治疗达成共识, 从该病的病因病理改变临床表现诊断治疗及预后等方面予以阐述, 供同仁参考关键词肝移植 ; 缺血性胆道病变 ; 超声造影 ; 磁共振胰胆管成像 ; 经皮经肝穿刺胆管造影 ; 经内镜逆行性胰胆管造影中图分类号 R617,R445 文献标志码 A 文章编号 (2015) 肝移植后缺血性胆道病变也称为胆管非吻合口狭窄 [1], 是指由于胆管血供障碍所导致的局限性或弥漫性胆管破坏, 使得移植肝胆管树出现非吻合口性节段性狭窄扩张肝内胆管消失, 最终造成胆管机械性梗阻和继发性胆道感染 [2 3], 现已成为阻碍肝移植中长期疗效进一步提高的主要原因我国不同医院之间对缺血性胆道病变的诊断和治疗还存在较大差异因此, 根据专家经验我国现实情况和文献报道, 我们对目前缺血性胆道病变的诊断和治疗达成以下共识, 供同仁参考 1 缺血性胆道病变的病因及病理改变有文献证实, 多种病因如供肝冷热缺血时间过长急慢性排斥反应巨细胞病毒 (CMV) 感染胆道内胆汁残留等 [4 6], 直接或间接地作用于胆管周围血管丛 (peri biliary vascular plexus, PBP) [4 8], 引起 PBP 破坏从而导致受累胆管出现节段性胆管上皮坏死胆管扩张或胆管脓肿以及纤维组织增生瘢痕形成管腔狭窄, 最终胆管消失, 可能是缺血性胆道病变的发病机制之一根据胆道狭窄的部位和范围, 缺血性胆道病变可分为肝外胆道狭窄肝内胆道狭窄肝内外胆道狭窄 3 种类型 [2 3] 2 缺血性胆道病变的临床表现缺血性胆道病变的症状和体征缺乏特异性, 与排斥反应胆管吻合口狭窄等疾病难以区分 [9] 疾病早期, 通常无显著症状随着病情进展, 逐渐出现皮肤巩膜黄染皮肤瘙痒纳差乏力发热右上腹不适和疼痛等非特异性症状 [10] 病程晚期, 会发展为胆汁淤积性肝硬化门静脉高压症等, 发生腹腔积液上消化道出血等 3 缺血性胆道病变的诊断 3 1 实验室检查实验室检查是追踪观察移植肝功能的最常用方法, 但对诊断缺血性胆道病变缺乏特异性缺血性胆道病变病程早期, 通常仅有反映微胆管阻塞的 γ 谷氨酰转移酶 (gamma glutamyltransferase, GGT) 碱性磷酸酶 (alkalinephosphatase,alp) 等指标持续升高 ; 随着胆道阻塞的进展, 血清胆红素胆汁酸增高, 并可伴有不同程度的丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 的升高当合并有胆道感染时, 会出现血白细胞和中性粒细胞增高病情进展至胆汁性肝硬化肝功能失代偿时, 则表现为低白蛋白血症和凝血功能异常 DOI: /j isn 作者单位 : 广州, 中山大学附属第三医院肝移植中心 ( 杨扬易述红汪根树汪国营 ), 超声科 ( 郑荣琴任杰 ), 影像诊断科 ( 孟晓春 ), 介入血管科 ( 黄明声 ), 消化内科 ( 郑丰平 ); 北京大学第三医院超声科 ( 王金锐 ); 中国人民解放军总医院超声科 ( 罗渝昆 ); 上海市第一人民医院超声科 ( 杜联芳 ); 武警总医院研究所超声科 ( 任秀昀 ); 复旦大学附属中山医院超声科 ( 丁红 )

2 2 第 6 卷 3 2 常规超声和超声造影检查常规超声是肝移植术后最常用的影像学检查手段除胆道外, 常规超声可同时观察肝实质门静脉肝动脉肝静脉及下腔静脉情况缺血性胆道病变声像图表现为肝内胆管不均匀或串珠样扩张, 管壁增厚 ; 肝门部胆管腔变细甚至消失, 管腔透声差, 管壁增厚多数学者认为, 常规超声不能明确诊断缺血性胆道病变, 仅能通过判定胆管扩张提示胆道并发症 [11 16], 且由于移植后胆道顺应性下降, 部分胆道梗阻患者的肝内胆管无明显扩张 [17], 导致常规超声漏诊, 故即便常规超声未见胆道扩张, 若临床怀疑, 也应增加磁共振胰胆管成像 ( magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 检查近来, 也有学者提出, 肝门部胆管腔透声差这一征象对缺血性胆道病变具有较高的诊断效能 [18] 超声造影 (contrast enhancedultrasonography, CEUS) 可提高肝移植后血管并发症的超声诊断水平已得到公认 [19 22] 近年, 有学者提出肝门部胆管壁在 CEUS 动脉期呈无或低增强, 提示胆道血供不良, 这一征象对缺血性胆道病变可能具有早期诊断价值 [23] 但上述研究尚需进一步临床验证常规超声与 CEUS 的优势在于其简便安全可床旁进行, 可连续多次实时观察, 有利于及时了解疾病进展 ; 此外,CEUS 可实现对胆管血流灌注情况的在体实时观测局限性在于超声视野局限, 对胆道狭窄难以有效判定, 往往难以明确诊断缺血性胆道病变 3 3 磁共振胰胆管成像 MRCP 是无创性显示胆管系统病变的理想手段, 对发现缺血性胆道病变评估胆道狭窄部位范围及类型有较高的临床价值 [9,24 27] 肝外型缺血性胆道病变表现为肝外胆道局限性狭窄或闭塞, 可伴有或不伴有肝内胆道扩张 ; 肝内型则表现为肝内胆管多发节段性狭窄, 伴有狭窄远端胆管不规则扩张, 狭窄段与扩张段相间可呈串珠状或雪花状表现混合型则兼具上述表现此外, 严重病例常出现胆汁瘤胆源性肝脓肿胆泥或胆石 MRCP 的优势在于可无创清晰显示胆管树整体形态 [27], 不受胆道阻塞等因素影响, 不仅能诊断缺血性胆道病变, 还能判定胆道狭窄部位 [9,27], 指导治疗但对肝门部积液呼吸难以配合或体内植入金属者, 应用受到限制 ; 此外, 肝内胆道弥漫性狭窄不伴有胆道扩张者, 易造成 MRCP 假阴性诊断 3 4 肝穿刺活组织检查由于缺血性胆道病变以累及肝门部胆管为主 [28], 肝穿刺活组织检查 ( 活检 ) 风险大, 操作难度高, 因此, 在缺血性胆道病变的诊断中价值不大在移植肝功能异常原因不明时, 肝穿刺活检有助于急性排斥反应 CMV 感染等易与缺血性胆道病变混淆的疾病诊断 3 5 胆道造影经皮经肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepaticcholangiography,ptc) 或经内镜逆行性胰胆管造影 ( endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 检查是确诊缺血性胆道病变的金标准 [29 30], 可清晰显示肝内外胆道情况, 表现为单纯的肝外或肝内胆道异常, 也可以肝内外胆道同时累及肝外局限性病变表现为肝外胆道局限性管腔狭窄或闭塞, 可以伴随或不伴随肝内胆道扩张肝内缺血性胆道病变常表现为肝内胆道多处节段性狭窄和扩张, 管腔不规则, 内膜毛糙, 可伴有胆汁湖形成, 或伴有胆泥或结石形成 ( 表现为充盈缺损影 ); 肝内缺血性胆道病变有时肝内胆道扩张并不明显, 严重的病例常常表现为肝内胆管弥漫性狭窄, 甚至无明显的胆道管腔形态胆道造影的优势在于可以明确是否存在胆道病变, 了解缺血性胆道病变的范围胆道形态及严重性, 可以同时进行介入治疗 ; 局限性在于 PTC 属于创伤性的检查, 在全身感染尚未得到有效控制的患者中应用受到限制, 在重度肝功能损害凝血机制紊乱的患者中的应用也受到限制 4 缺血性胆道病变的预防多数学者认为针对缺血性胆道病变的高危因素进行多层面预防, 是降低缺血性胆道病变发生率病死率的有效手段主要预防手段包括 : 缩短供肝的冷缺血和热缺血时间, 充分的胆道冲洗, 修肝时保持 PBP 的完整性, 尽量避免 ABO 血型不合肝移植, 积极预防和治疗急慢性排斥反应 CMV 感染和胆道感染等 [31 32] 5 缺血性胆道病变的治疗缺血性胆道病变需要根据胆道狭窄的部位范

3 第 1 期杨扬等中国大陆地区肝移植后缺血性胆道病变诊断及治疗专家共识 3 围和程度, 并结合肝移植的手术方式合理制定个体化治疗方案治疗原则为减轻并修复胆道损伤改善胆道微循环解除胆道梗阻引流胆汁控制感染治疗的目标为恢复胆道通畅性减轻症状和体征改善肝功能避免或延缓再次肝移植 5 1 药物治疗口服药物治疗, 包括消炎利胆改善胆道微循环保护肝功能的药物, 仅能起到姑息治疗作用 5 2 介入治疗消化内镜介入治疗 ERCP 可在进一步明确缺血性胆道病变的部位和严重程度的基础上开展胆管内病变的治疗, 被认为是缺血性胆道病变的首选治疗方法之一其治疗方式包括乳头肌切开, 胆管狭窄段探条或球囊扩张, 放置鼻胆管或内支架引流, 应用碎石器碎石取石网篮取出结石胆泥或铸型气囊导管清理胆道等通常需要反复多次地进行球囊扩张更换内支架及应用多支架引流放射介入治疗通过 PTC 球囊扩张置管引流及支架治疗来引流胆汁, 从而减轻胆汁淤积改善肝功能 PTC 治疗对肝门部胆管狭窄疗效较好, 但对弥漫性肝内胆道狭窄疗效不佳 [33] PTC 或 ERCP 各具优缺点, 可依据胆管狭窄的部位操作者经验胆道吻合术式等进行选择, 也可以相互补充值得注意的是, 胆肠吻合术患者无法采用 ERCP 介入治疗的效果取决于胆道狭窄的部位范围和程度, 有时需要多次进行才能提高疗效, 可不同程度减轻胆汁淤积和改善肝功能, 延缓再次肝移植但反复的介入治疗并不能逆转胆管狭窄的病理进程, 且增加了胆道感染发生率, 甚至出现致命性严重感染对于肝内外胆道的弥漫性狭窄, 无论何种介入治疗效果都不理想 [33], 不宜反复进行因此, 把握恰当的介入治疗指征是必要的 5 3 手术治疗对于病变部位仅局限于肝外胆管者, 在上述治疗效果不佳时可选择手术治疗 [28,34] 肝外胆道狭窄者可切除狭窄段胆管及瘢痕纤维组织, 取净胆道结石或铸型, 行胆管空肠吻合术或肝门板空肠吻合术肝内局限性胆道狭窄伴胆汁湖或肝脓肿时可行肝局部切除术但上述手术需慎重实施, 因为多数情况下缺血性胆道病变为肝内肝外胆道多发狭窄, 手术难以根本解决胆道阻塞问题, 且手术失败率较高 5 4 再次肝移植通过上述药物介入治疗, 仅少数患者可取得良好疗效, 再次肝移植仍然是唯一的根治性手段当缺血性胆道病变出现反复发作的胆管炎肝功能逐渐恶化继发性胆汁性肝硬化时, 再次肝移植不可避免, 应尽早纳入肝移植等待名单再次肝移植要在患者出现严重的肝功能失代偿之前实施, 等待再移植期间, 应给予积极有效的对症治疗, 这对延缓再次肝移植选择最佳的再移植时机提高再移植手术成功率改善患者预后至关重要 6 缺血性胆道病变的预后和展望间充质干细胞具有免疫调节炎症趋化组织修复等多种生物特性, 初步研究结果表明, 间充质干细胞可促进胆道缺血动物模型的缺血胆管周围夹新生血管形成与胆管上皮细胞修复, 其在领域有较好的应用前景, 值得进一步研究 [35 39] 总体而言, 缺血性胆道病变在早期诊断预后预测及治疗方法等方面, 仍然存在诸多瓶颈问题, 使其成为目前影响肝移植中远期疗效进一步提高的主要原因之一, 值得深入研究参考文献 : [1]Cameron AM, BusutilRW Ischemic cholangiopathy afterlivertransplantation[j] HepatobiliaryPancreatDis Int,2005,4(4): [2]BatsKP Ischemiccholangitis[J] MayoClinProc, 1998,73(4): [3]DeltenreP,ValaDC Ischemiccholangiopathy[J] SeminLiverDis,2008,28(3): [4]Sanchez UrdazpalL, Gores GJ, Ward EM, etal Ischemic typebiliarycomplicationsafterorthotopicliver transplantation[j] Hepatology,1992,16(1):49 53 [5]QianYB,LiuCL,LoCM,etal Riskfactorsforbiliary complicationsafterlivertransplantation[j] ArchSurg, 2004,139(10): [6]LiWG,HuangZQ Vascularplexusaroundthebileduct andbiliarycomplicationsafterlivertransplantation[j] J ClinSurg,2006,14(4): 李文岗, 黄志强胆管周围血管丛与肝移植术后胆管并发症 [J] 临床外科杂志,2006,14(4): [7]Doppman JL, Girton M, Kahn R Proximalversus peripheralhepaticarteryembolizationexperimentalstudy inmonkeys[j] Radiology,1978,128(3):

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道狭窄肝内外胆道狭窄 3 种类型 [2-3] 2 缺血性胆道病变的临床表现缺血性胆道病变的症状和体征缺乏特异性, 与排斥胆管吻合口狭窄等疾病难以区分 [9] 疾病早期, 通常无显著症状随着病情进展, 逐渐出现皮肤巩膜黄染皮肤瘙痒纳差乏力发热右上腹不适和疼痛等非特异性症状 [10] 病

道狭窄肝内外胆道狭窄 3 种类型 [2-3] 2 缺血性胆道病变的临床表现缺血性胆道病变的症状和体征缺乏特异性, 与排斥胆管吻合口狭窄等疾病难以区分 [9] 疾病早期, 通常无显著症状随着病情进展, 逐渐出现皮肤巩膜黄染皮肤瘙痒纳差乏力发热右上腹不适和疼痛等非特异性症状 [10] 病 2014-12-04 16:57 http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1665.r.20141204.1659.002.html 中国大陆地区肝移植后缺血性胆道病变诊断及治疗专家共识指南与共识杨扬王金锐郑荣琴罗渝昆杜联芳任秀昀丁红孟晓春黄明声任杰郑丰平易述红汪根树汪国营摘要肝移植后缺血性胆道病变已成为影响肝移植中长期疗效进一步提高的主要原因根据专家经验我国现实情况和文献报道,