24 临床肝胆病杂志第 32 卷第 1 期 2016 年 1 月 JClinHepatol,Vol.32No.1,Jan.2016 有逐年增高趋势 [5] 我国目前尚缺乏关于 PSC 的自然史及流行病学资料 PSC 可发病于任何年龄, 发病年龄高峰约为 40 岁, 且多数为男性患者, 男女之比约为

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1 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 ５ ３ ５9 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 关键词 胆管炎 硬化性 诊断 治疗 共识 中图分类号 Ｒ５７ ５ ７ 文献标志码 Ｂ 文章编号 ５ ５ ６ ６ ３ Ｃ ｕ ｈｄ ｇ ｄｍ ｇ ｍ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ５ Ｃｈ Ｓ ｆｈ ｐ ｇ Ｃｈ Ｍ ｄ Ａ Ｃｈ Ｓ ｆｇ ｇ Ｃｈ Ｍ ｄ Ａ Ｃｈ Ｓ ｆｉ ｆ ｕ Ｄ Ｃｈ Ｍ ｄ Ａ Ｋ ｗ ｄ ｈ ｇ ｇ ｄ ｇ ｈ ｐ ｕ 概述 原发性硬化性胆管炎 ｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ＰＳ Ｃ 是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭 窄为特征 慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝 病 上述胆道的改变用目前可查的任何继发因素都无法予以 解释 故需与继发性硬化性胆管炎相鉴别 ＰＳ Ｃ发病隐匿 患 者早期常无典型病情进行性加重可导致反复胆道梗阻和胆管 炎症 最终可发展为肝硬化和肝衰竭 故早期的诊断及处理对 于患者的预后有重要的意义 目前常用磁共振造影及内镜逆 行造影进行诊断 典型的胆管造影表现包括胆管不规则 多发 局部狭窄和扩张 胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成串珠样改 变 相当 一 部 分 ＰＳ Ｃ患 者 会 伴 发 炎 症 性 肠 病 ｆ ｍｍ ｂ ｗ ｄ Ｉ ＢＤ 目前发病机制不清 熊去氧胆酸 ｕ ｄ ｘ ｈ ｄ ＵＤＣＡ 作为经验性治疗被使用 但尚无被批准 的药物或较为成熟的治疗方案 ＰＳ Ｃ进展至终末期肝病时需 表 ＧＲＡＤＥ系统的循证医学证据质量及其定义 证据级别 定义 高质量 Ａ 非常确信估计的效应值接近真实的效应值 进一步研究也不可能改变该估计效应值的可 信度 中等质量 Ｂ 对估计的效应值确信程度中等 估计值有可 能接近真实值 但仍存在二者不相同的可能 性 进一步研究有可能改变该估计效应值的 可信度 低质量 Ｃ 对估计的效应值的确信程度有限 估计值与 真实值可能大不相同 进一步研究极有可能 改变该估计效应值的可信度 极低质量 Ｄ 对估计的效应值几乎没有信心 估计值与真 实值很可能完全不同 对效应值的任何估计 都很不确定 表 ＧＲＡＤＥ系统的推荐强度等级及其定义 要肝移植治疗 主要的并发症包括门静脉高压 脂溶性维生素 推荐强度 缺乏症 代谢性骨疾病以及可能发展为胆管癌或结肠癌 强推荐 级 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 弱推荐 级 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊相当 为进一步规范我国 ＰＳ Ｃ的诊断和治疗 中华医学会肝病 学分会和中华医学会消化病学分会组织国内有关专家制订 定义 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 ５ 本共识 在形成推荐意见时 不仅考虑到证据的质量 还要权衡干 意见旨在帮助医师在 ＰＳ Ｃ诊治工作中做出合理决策 临床医 预的利弊平衡与负担 患者偏好和价值观的不确定性或可变 师应充分了解本病的临床特点和诊断要点 认真分析单个病例 性 以及资源的合理利用 推荐措施的公平性与可实施性等 的具体病情 进而制订出全面合理的诊疗方案 流行病学和自然史 本共识采用推荐意见分级的评估 制订和评价 ＧＲＡＤＥ ＰＳ Ｃ的患病率和发病率存在区域差异性 但由于医疗条件 系统对循证医学证据的质量 表 和推荐强度等级 表 进 等原因导致部分患者无法进行造影检查确定诊断 并且部分患 行评估 者血清 ＡＬＰ水平可表现为正常 造成了对 ＰＳ Ｃ实际发病率和 患病率统计的偏倚 ＰＳ Ｃ呈全球性分布 但现有的流行资料主 Ｃ的 要来源于北美和欧洲等西方国家 研究 ４ 结果显示 ＰＳ ｄ ３ ６ ｊ ５ ５６ ６ ３ 收稿日期 ５ ５ 修回日期 ５ ５ 通信作者 韩英 电子信箱 ｈ ｇ ｆ ｍｍｕ ｄｕ 发病率约为 ３ 万 患病率约为 ６ ６ 万 北美 和北欧国家 ＰＳ Ｃ的发病率接近 亚洲和南欧国家报道的发病 率及患病率相对偏低 ＰＳ Ｃ是相对少见的疾病 但其发病率却

2 24 临床肝胆病杂志第 32 卷第 1 期 2016 年 1 月 JClinHepatol,Vol.32No.1,Jan.2016 有逐年增高趋势 [5] 我国目前尚缺乏关于 PSC 的自然史及流行病学资料 PSC 可发病于任何年龄, 发病年龄高峰约为 40 岁, 且多数为男性患者, 男女之比约为 2 1, 女性的诊断平均年龄约为 45 岁 [2] 在 PSC 和溃疡性结肠炎 (ulcerativecolitis,uc) 同时存在的人群中, 男性比例接近 60% ~70%, 疾病诊断年龄一般为 30~40 岁, 而在不伴 UC 的患者中女性稍多于男性 在印度和欧洲南部 PSC 患者中 [6], 合并 IBD 的比例约为 30% ~50%, 而北欧约 62% ~83% 的 PSC 与 IBD 相关 [7], 新加坡和日本偏低, 约为 20% ~37% [8-9] 3 发病机制 PSC 发病机制尚不清楚 几项大规模的全基因组相关性分析报道了 PSC 的相关易感位点 人类白细胞抗原单体型与 PSC 的相关性也早有报道 PSC 与 IBD 的密切相关提示自身免疫在 PSC 发病中具有作用 其他可能的发病机制包括 : 编码囊性纤维化跨膜受体基因发生突变以及反复发生的细菌感染 目前认为 PSC 是遗传易感者发生的一种免疫异常疾病, 宿主及外界因素可能也参与疾病发生 4 诊断 PSC 的诊断主要基于肝功能慢性胆汁淤积指标 (ALP) 异常, 伴有胆道造影显示肝内外胆管多灶性狭窄, 累及肝内 肝外胆管或二者均受累 肝穿刺活组织检查病理的典型特征为 洋葱皮样 纤维化, 但是较少出现 4.1 临床表现 PSC 患者临床表现多样, 可起病隐匿,15% ~ 55% 的患者诊断时无症状, 仅在体检时因发现 ALP 升高而诊断, 或因 IBD 进行肝功能筛查时诊断 ; 出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄或肝硬化 患者出现症状时, 最常见的可能为乏力, 但无特异性, 常会被忽略而影响早期诊断 [10] 其他可能出现的症状及体征包括体质量减轻 瘙痒 黄疸和肝脾肿大等 黄疸呈波动性 反复发作, 可伴有中低热或高热及寒战 突然发作的瘙痒可能提示胆道梗阻 患者还可伴有反复发作的右上腹痛, 酷似胆石症和胆道感染 PSC 的并发症包括门静脉高压 脂溶性维生素缺乏症 代谢性骨病等, 还可伴有与免疫相关的疾病, 如甲状腺炎 红斑狼疮 风湿性关节炎 腹膜后纤维化等 超过 50% 的 PSC 患者在出现临床症状后的 10~15 年可因胆道梗阻 胆管炎 继发胆汁性肝硬化 肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗 [11] 有项长期的研究观察到, 出现临床症状的 PSC 患者中位生存期 ( 死亡或进行肝移植 ) 约为 9 年, 而无症状 PSC 患者约 12~18 年 4.2 实验室检查 血清生物化学 PSC 的血清生物化学异常主要表现为胆汁淤积型改变, 通常伴有 ALP GGT 活性升高, 但并无明确诊断标准的临界值 ALP 水平波动范围可以很广, 部分 PSC [12] 患者在病程中 ALP 可以维持在正常水平, 有研究认为 ALP 低水平与 PSC 较好预后存在一定相关性 血清转氨酶通常正 常, 某些患者也可升高约 2~3 倍正常值上限 显著升高的转氨酶水平需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有自身免疫性肝炎 (AIH) 可能 在病程初期胆红素和白蛋白常处于正常水平, 随着病情进展上述指标可能出现异常, 疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能障碍 免疫学检查 (1) 血清免疫球蛋白 : 约有 30% 的患者可出现高 γ- 球蛋白血症, 约 50% 的患者可伴有免疫球蛋白 G (IgG) 或 IgM 水平的轻至中度升高, 但免疫球蛋白的异常与其治疗过程中的转归对预后的提示并无明确意义 值得注意的是患者血清 IgG4 的水平,PSC 患者可出现 IgG4 轻度升高 以 [13] 往研究显示约 9% ~36% 的 PSC 患者血清 IgG4 水平会升高 血清 IgG4 135mg/dl 可作为 IgG4 相关疾病包括 IgG4 相关硬化性胆管炎 (immunoglobuling4relatedsclerosingcholangi tis,igg4-sc) 的血清学诊断标准之一 目前认为 IgG4-SC 是不同于 PSC 的疾病, 较少合并 IBD, 且二者在胆道影像学表现可能不同 与典型的 PSC 患者不同的是, 皮质类固醇对控制 IgG4-SC 病程进展有较好的效果, 因此临床上 PSC 需与 IgG4-SC 进行鉴别, 详述见后 (2) 自身抗体 : 约超过 50% 的 PSC 患者血清中可检测出多种自身抗体, 包括抗核抗体 (ANA) 抗中性粒细胞胞浆抗体 (panca) 抗平滑肌抗体 ( 抗 SMA) 抗内皮细胞抗体 抗磷脂抗体等, 其中 panca 分别在 33% ~85%PSC 和 40% ~87%UC 患者中阳性 [14-15] 但上述抗体一般为低滴度阳性, 且对 PSC 均无诊断价值 原发性胆汁性肝硬化 (primarybiliarycirhosis,pbc) 特异性的自身抗体抗线粒体抗体 (AMA) 在 PSC 中较为少见 PSC 特异性的自身抗体目前尚未发现 影像学检查 (1) 经内镜逆行性胰胆管造影 (endo scopicretrogradecholangiopancreatography,ercp): 胆道成像对于 PSC 诊断的确立至关重要, 以往 ERCP 被认为是诊断 PSC 的金标准, 尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型 PSC 上意义较大 PSC 典型的影像学表现为肝内外胆管多灶性 短节段性 环状狭窄, 胆管壁僵硬缺乏弹性 似铅管样, 狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现, 进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张, 当肝内胆管广泛受累时可表现为枯树枝样改变 ERCP 为有创检查, 有可能发生多种潜在的严重并发症如胰腺炎 细菌性胆管炎 穿孔 出血 ( 有报道 [16] 3% ~ 5% 发生胰腺炎 ; 当行括约肌切开术时,2% 合并出血,1% 合并 [17] 胆管炎,0.4% 发生操作相关的死亡 ) 等 有研究结果显示超过 10% 的 PSC 患者因 ERCP 相关并发症住院治疗 (2) 磁共振胰胆管造影 (magneticresonancecholangiopancreatography, MRCP): 对于可疑 PSC 患者, 过去 10 年中 MRCP 已逐渐取代了 ERCP 检查 MRCP 属于非侵入性检查, 具有经济 无放射性 无创等优势 在具备先进技术且经验丰富的医疗中心, 高质量的 MRCP 显示胆道系统梗阻的准确性与 ERCP 相当, 目前已成为诊断 PSC 的首选影像学检查方法 PSC 的 MRCP 表现

3 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 (2015) 25 主要为 : 局限或弥漫性胆管狭窄, 其间胆管正常或继发性轻度扩张, 典型者呈 串珠 状改变, 显著狭窄的胆管在 MRCP 上显影不佳, 表现为胆管多处不连续或呈 虚线 状, 病变较重时可出现狭窄段融合, 小胆管闭塞导致肝内胆管分支减少, 其余较大胆管狭窄 僵硬似 枯树枝 状, 称 剪枝征, 肝外胆管病变主要表现为胆管粗细不均, 边缘毛糙欠光滑 MRCP 和 ERCP 对于诊断 PSC 以及判断是否存在肝内胆管狭窄上具有相似的诊断价值, 但 ERCP 更有助于判断肝外胆管梗阻及严重程度 [18], 可能与 MRCP 检查不注射对比剂 胆管张力较低有关 MRCP 与 ERCP 诊断 PSC 的准确性分别约为 83% 和 85%, 敏感度分别为 80% 和 86% ~89%, 特异度分别为 87% 和 80% ~ 94% [19-20] 尽管 MRCP 具有较好的诊断准确性及安全性, 仍有部分 MRCP 无法诊断的早期 PSC 或 MRCP 显示不理想的大胆管病变, 需要 ERCP 协助确诊 此外, 对于严重的肝纤维化患者,MRCP 会表现为轻度的肝内胆管改变从而易误诊为 PSC MRCP 还无法用于狭窄胆管的细胞刷检或活组织检查取样, 也无法对机械性梗阻 ( 如结石 狭窄或肿瘤 ) 进行治疗性干预 (3) 经腹超声检查 : 超声检查常作为肝胆道疾病首选方法 PSC 患者腹部超声检查可显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁增厚 胆管局部不规则狭窄等变化, 并可显示胆囊壁增厚程度与胆系胆汁淤积情况及肝内三级胆管的扩张情况等 常规超声结合病史可以协助肝内外胆管结石 胆管癌 继发性胆管炎及术后胆道狭窄等与 PSC 有相似临床症状疾病的鉴别 ; 但对于不典型肝内胆管局限型 PSC 及肝外胆管下段局限型 PSC 的诊断还有不足之处 超声作为广泛开展的临床检查可用于对 PSC 疾病的初始筛查 肝脏病理 PSC 的诊断主要依赖影像学, 肝活组织检查对于诊断 PSC 是非必须的 PSC 患者肝活组织检查可表现为胆道系统的纤维化改变, 累及整个肝内外胆道系统, 少数仅累及肝外胆道系统, 后期肝实质细胞可受损 组织学上肝内大胆管的改变与肝外胆管所见相似, 胆管纤维化呈节段性分布, 狭窄与扩张交替出现 ; 肝内小胆管典型改变为胆管周围纤维组织增生, 呈同心圆性洋葱皮样纤维化, 但相对少见 [21] 在病理组织学上将 PSC 可分为 4 期 Ⅰ 期 : 即门静脉期, 炎症改变仅仅局限在肝门区, 包括淋巴细胞浸润, 有时为嗜中性粒细胞向胆管浸润, 胆管上皮变性坏死等, 可以有不同侧重的表现, 还可以出现胆管上皮的血管化和胆管增生 ;Ⅱ 期 : 即门静脉周围期, 病变发展到肝门周围实质的炎症性改变, 出现肝细胞坏死 胆管稀疏和门静脉周围纤维化 ;Ⅲ 期 : 即纤维间隔形成期, 纤维化及纤维间隔形成及 ( 或 ) 桥接状坏死, 肝实质还表现为胆汁性或纤维化所致的碎屑样坏死, 伴有铜沉积, 胆管严重受损或消失 ;Ⅳ 期 : 即肝硬化期, 出现胆汁性肝硬化的所有表现 虽然肝活组织检查不能诊断 PSC, 但约有 5% 的 PSC 患者为小胆管型 PSC, 病变仅累及肝内小胆管, 此部分患者胆道成像无明显异常发现, 肝活组织检查对于诊断胆道影像正常的小 胆管型 PSC 是必需的 5 诊断标准由于 PSC 自然史的高度变异性及缺乏特异性诊断标志物,PSC 严格的诊断标准尚未建立 本共识推荐诊断标准为 : (1) 患者存在胆汁淤积的临床表现及生物化学改变 ;(2) 胆道成像具备 PSC 典型的影像学特征 ;(3) 除外其他因素引起胆汁淤积 若胆道成像未见明显异常发现, 但其他原因不能解释的 PSC 疑诊者, 需肝活组织检查进一步确诊或除外小胆管型 PSC 6 鉴别诊断主要与继发性硬化性胆管炎相鉴别 继发性硬化性胆管炎是一组临床特征与 PSC 相似, 但病因明确的疾病 常见病因包括胆总管结石 胆道手术创伤 反复发作的化脓性胆管炎 肿瘤性疾病 ( 胆总管癌 肝细胞癌侵及胆管 壶腹部癌 胆总管旁淋巴结转移压迫 ) 胰腺疾病 ( 胰腺癌 胰腺囊肿和慢性胰腺炎 ) 肝胆管寄生虫 IgG4 相关性胆管炎 缺血性胆管病 ( 如遗传性出血性毛细血管扩张症 结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎 肝移植相关缺血性胆管炎 ) 肝动脉插管化疗 ( 主要为 5- 氟尿嘧啶 ) 腹部外伤等, 少见原因有自身免疫性胰腺炎 胆总管囊肿 肝脏炎性假瘤 组织细胞增生症 X 与艾滋病和其他类型的免疫抑制疾病相关的感染性胆管炎 先天性胆管异常或胆道闭锁 囊性纤维化等 特别是 PSC 患者既往有胆管手术或同时患有胆道结石或肝胆管肿瘤时, 两者的鉴别诊断很有难度 仔细地询问病史资料和病程中是否伴有 IBD 对于鉴别尤为重要 另外还需与其他胆汁淤积性疾病鉴别, 如 PBC AIH 药物性肝损伤 慢性活动性肝炎 酒精性肝病等 特别是有些不典型的 PSC, 血清 ALP 仅轻度升高, 而转氨酶却明显升高, 易误诊为 AIH 推荐意见 : (1) 对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者, 若胆道成像具备 PSC 典型表现, 且除外其他原因所致者可诊断 PSC(A1) (2) 对于疑诊 PSC 患者, 应进行胆道成像检查, 且首选 MRCP (B1) (3) 肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型 PSC 患者是必需的 (B1) (4) 对于诊断 PSC, 肝活组织检查不是必须的, 但可以评估疾病的活动度和分期, 还可用于协助判断是否重叠其他疾病如 AIH 等 (B2) (5) 对于疑似 PSC 患者应检测 AMA, 以除外 PBC(B2) (6) 对于疑似 PSC 患者应至少检测 1 次血清 IgG4, 以除外 IgG4 -SC(B2) 7 治疗 7.1 药物治疗 UDCA 是 PSC 治疗方面研究最广泛的药物 [22] 早期非对照的前瞻性研究显示小剂量 UDCA 可以改善 PSC 生物化学指标 临床症状和组织学表现 1992 年 Hepatol ogy 报道的第 1 个 UDCA 的随机对照试验结果显示 UDCA(13~

4 26 临床肝胆病杂志第 32 卷第 1 期 2016 年 1 月 JClinHepatol,Vol.32No.1,Jan mg kg -1 d -1 ) 可以显著改善 PSC 患者的生物化学指标和肝脏组织学表现 随后的临床试验显示小剂量 UDCA(10~15 mg kg -1 d -1 ) 不能改善 PSC 患者的死亡率 肝移植及胆管相关恶性肿瘤的发生率 高剂量的 UDCA( 超过 28mg kg -1 d -1 ) 不但不能令临床获益, 而且还增加了不良事件发生的几率, 如静脉曲张和需要进行肝移植的比例增加, 临床预后更加不良 中等剂量的 UDCA(17~23mg kg -1 d -1 ) 治疗 PSC 的临床试验显示 UDCA 可以改善患者肝脏生物化学 肝纤维化程度及胆道影像学表现 ; 迄今为止样本量最大的中剂量 UD CA 治疗 PSC 的临床试验显示 UDCA 可以降低肝移植率及死亡率, 减少胆管癌发生, 但是由于试验纳入样本量不足, 其结果未能达到统计学意义 [23] 最近的一项临床试验显示停用 UD CA 后患者的生物化学指标显著恶化 [24] 由于缺乏改善生存及预后的有力证据, 目前欧美的 PSC 指南均不推荐使用 UDCA 治疗 PSC 鉴于目前肝移植治疗在我国广泛使用尚存在困难, 因此本共识建议可以对 PSC 患者尝试进行 UDCA 经验性治疗, 但不推荐高剂量 其他已进行临床试验 证实没有明显临床效果或无法改善肝脏生化组织学指标的治疗药物还包括 : 硫唑嘌呤 布地奈德 甲氨蝶呤 强的松龙 环孢素 A 秋水仙碱 他克莫司 霉酚酸酯 青霉胺 己酮可可碱等 因此上述药物也不推荐用于 PSC 的药物治疗 7.2 内镜治疗由于胆汁排出受阻和病原微生物的过度生长,PSC 患者易出现频发胆管狭窄和结石 明显的胆管狭窄可致胆道梗阻, 造成急性肝损伤, 甚至迅速发展至肝衰竭 PSC 所致的胆道梗阻累及各级胆管树, 从微观胆小管到肝外胆管, 内镜治疗仅能针对较大的胆管,ERCP 适用于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄, 可减轻皮肤瘙痒和胆管炎等并发症, 并对胆管癌进行早期诊断, 改善生存状况 在胆道造影中, 显性狭窄的定义为胆总管 <1 5mm 或肝管 <1 0mm 的狭窄 显性狭窄的发生率在 PSC 患者中约为 10.4% ~60%, 较为常见, 不仅使得诊断变得困难, 且常很难区分是良性狭窄或是胆管癌 [25-27] PSC 患者主肝胆管狭窄的平均生存期显著低于无主肝胆管狭窄者 (13.7 岁 vs23.0 岁 ), 且前者罹患胆管癌的风险增高 因此, 通过内镜治疗延缓或减轻 PSC 主肝胆管狭窄是非常重要的 对于处理严重胆道狭窄的内镜技术尚未建立统一的标准, 目前研究多为回顾性的, 缺乏前瞻随机对照研究 大部分患者可通过应用 ERCP 下的球囊扩张术或支架置入术来改善症状 (1) 球囊扩张 : 球囊扩张是胆道狭窄最基础的内 [28] 镜治疗方法 回顾性研究结果显示, 给予严重狭窄的 PSC 患者球囊扩张治疗, 内镜治疗后生存中位时间为 34 个月, 治疗组生存率明显高于 Mayo 模型组, 治疗组 年生存率分别为 97% 87% 和 83%, 预测值则分别为 92% 77% 和 65%; 最 [29] 常见的并发症为感染, 发生率为 13% Stiehl 等观察了 106 例 PSC 患者, 其中 52 例严重胆管狭窄, 所有病例均行球囊扩 张,5 例另行支架置入, 结果显示 24 例黄疸患者症状全部消退,13 例皮肤瘙痒患者 12 例好转,ERCP 相关并发症发生率为 8% 内镜球囊扩张可减轻 PSC 患者的胆管狭窄 缓解临床症状 改善胆汁淤积引起的酶学改变 延长生存期, 但仅限于胆道梗阻的进展期 PSC 患者 (2) 支架置入 : 常规支架的置入以及联合支架置入相比于单纯球囊扩张而言并无明显优势, 反而可增加胆管炎等并发症发作的几率 病例序列分析显示短期支架置入可以改善 PSC 患者肝脏功能, 但是长期支架置入或支架置入联合球囊扩张治疗 PSC 会增加并发症的风险, 且联合治疗的效果与单独球囊扩张无明显差异 [28,30] 因此对于主胆管狭窄 伴有明显胆汁淤积或以胆管炎为主要症状的 PSC 患者, 可行 ERCP 球囊扩张治疗, 不建议明显胆管狭窄的 PSC 患者常规支架置入治疗, 只有对于经球囊扩张治疗和胆汁引流效果欠佳患者才考虑胆管支架置入术 短期支架植入可以减少支架闭塞和胆管炎的风险, 建议对于有严重狭窄的患者可以使用短期支架改善症状 ERCP 治疗于一定程度上会增加患者胆管炎 胰腺炎 上 [31-32] 消化道出血及穿孔等并发症的发病风险 研究报道, PSC 内镜介入治疗早期并发症发生率为 4.5% ~15.0%, 胆管炎发生率为 0.7% ~8.3%, 胰腺炎发生率为 1.3% ~5.2%, 穿 [33-34] 孔发生率为 0~7.1% 有文献指出发生感染的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅, 可能是由于肠道细菌经切开的乳头或胆肠吻合口通道随各类导管和导丝逆行进入胆道引起胆管炎 行胰管 乳头括约肌切开术患者发生不良事件的危险率高于未进行者, 胰管造影和胰管进入导丝也是重要的因素, 造影剂的注入和导丝可能导致胰管内动力学改变, 使胰管引流受到阻碍从而引起不良事件的发生 减少括约肌的损伤和保持胰管引流通畅是预防不良事件的重要方法 对于 PSC 患者, 预防应用抗生素和有效引流能显著减低胆管炎的发生, 对支架置入术推荐术前预防性应用抗生素治疗 目前并无前瞻性研究证实最佳的抗生素选择及用量, 临床上在术前及术后 3~5d 常应用喹诺酮类或头孢菌素类 另外对一些不能有效引流的病例也推荐应用抗生素治疗 尽量少用造影剂也能降低胆管炎并发症 鼻胆管引流适用于胆管壁水肿 炎症或溃疡而引起管腔狭窄, 但无严重纤维化或内镜扩张置管失败的 PSC 患者 预测哪些患者能从 ERCP 中受益很难 Duke 大学一项大规模 [35] 研究结果显示, 黄疸和明显胆道狭窄的患者在胆道介入治疗后症状和生物化学指标明显改善, 但症状轻微的患者支架治疗未必能从中获益 内镜医师需充分全面了解 PSC 的病理病程发展, 为患者做出有利的决定, 规避不必要的风险 因此建议此类扩张治疗应在经验丰富的内镜中心进行 虽然多数狭窄为良性的, 但对每个 PSC 和显性狭窄的患者都应考虑胆管癌的可能性 内镜技术检测显性狭窄的良恶性通常包括细胞学刷检和病理, 其检测胆管癌的特异性非常高, 但敏感度却低于 30% 免疫荧光原位杂交可将灵敏度提

5 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 (2015) 27 高至 64%, 阳性预测值增加至 69% 胆道镜可实现胆道可视化和显性狭窄的定向活组织检查, 将灵敏度和特异性提高至 90% 以上 导管内超声也可提高诊断率, 但尚未被广泛采用 (3) 经皮治疗 : 如果 ERCP 操作失败或无法行 ERCP 时可行经皮胆管造影治疗 经皮穿刺胆道造影 扩张胆管或放置支架可用于行空肠 Roux-en-Y 吻合或胃旁路术的 PSC 患者, 也可用于肝内胆管狭窄或狭窄非常紧 不能进行内镜下放置导丝或扩张器时 该治疗耗时, 且并发感染 肝动脉损伤 胆道出血及胆汁性腹膜炎等较为常见, 经皮放置引流管也可引起患者的不舒适和不耐受, 因此经皮治疗通常仅作为 ERCP 之后的二线方法 当进行经皮治疗时, 显性狭窄必须充分扩张, 以防止胆汁逆流和经皮胆漏 (4) 外科治疗 : 姑息性手术适用于非肝硬化的 PSC 患者, 以及肝门或肝外胆管显著狭窄 有明显胆汁淤积或复发性胆管炎 不能经内镜或经皮扩张者 通过胆道重建行胆肠内引流术可使临床症状改善的持续时间延长, 缓解黄疸和胆管炎, 但也可能会导致胆管炎风险和病死率增加 但近年来考虑到患者最终仍需接受肝移植, 而先前行姑息性胆道手术的患者常使移植手术时间延长 失血较多 术后并发症增加 术后疤痕也增加, 同时增加了肝移植的难度, 故对于有条件接受移植的患者不提倡这种手术 (5) 肝移植 : 在 PSC 缺少有效治疗措施的情况下, 疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为 12~18 年 [36-37] 有症状的 PSC 患者随访 6 年后合并肝衰竭 胆管癌等可高达 41% [7] 对于进展至终末期的 PSC 患者, 肝移植为唯一有效的治疗方法 肝移植后累积 1 年生存率可达 90% ~97%,5 年生存率为 80% ~85% 约 20% ~ [38] 25% 的患者在术后 10 年内复发 有研究表明若不进行二次移植, 移植术后复发的 PSC 平均生存时间为 9.1 个月 复发与皮质激素抵抗排异 使用 OKT3 储存损害 ABO 不相容 巨细胞病毒感染等多因素相关 肝移植术后原发病复发 胆管癌发生及肝移植排斥, 会影响患者的长期生存率 肝移植指征与其他病因导致的肝硬化相似, 包括反复食管胃底静脉曲张出血 肝性脑病 顽固性腹水 自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等并发症经内科处理疗效不佳, 终末期肝病模型 (MELD) 评分 >15 分或 Child-Pugh 积分 >10 分, 或符合肝移植标准的合并肝癌患者 目前国际上器官移植中心多应用 MELD 评分来决定供肝获得的优先等级 MELD 评分通过评估胆红素 国际标准化比值和肌酐来客观评估终末期肝病患者的肝功能 MELD 评估 >14 分患者可从肝移植中获益 PSC 患者出现以下临床表现时可提高其肝移植的优先等级 :1 胆管炎反复发作, 菌血症发作 >3 次, 脓毒症发作 >1 次 ;2 胆管癌直径 < 3cm 且无转移征象 ;3 顽固性皮肤瘙痒 (6) 其他治疗 : 合并急性细菌性胆管炎的患者应给予针对革兰阴性杆菌 肠球菌 类杆菌和梭状芽胞杆菌有效的广谱抗生素, 可选用对胆道有高度渗透性的药物, 常用的抗生素如三四代头孢 硝基咪唑类及碳青霉烯类 PSC 患者的皮肤瘙痒症状与其他胆汁淤积性肝病类似, 通常在夜间 潮湿的环境中更为严重, 热水浴 接触化纤衣物等可诱发, 搔抓可能引起皮肤并发症, 有时可严重影响患者生活质量 瘙痒的治疗一般依照瘙痒的严重程度而定 轻度瘙痒可应用润肤剂及抗组胺药治疗, 中重度瘙痒可应用胆汁酸螯合剂如消胆胺 阿片类药物拮抗剂纳曲酮治疗, 上述药物作用不明显时还可酌情选用利福平 苯巴比妥 舍曲林等, 血浆置换也可能一定程度减轻皮肤瘙痒 PSC 晚期常发生脂肪泻和维生素吸收不良综合征, 以维生素 A D E 缺乏常见, 维生素 K 缺乏罕见 可对患者进行脂溶性维生素水平的检测, 如缺乏可予以相应补充 代谢性骨病是慢性胆汁淤积时常见的并发症, 骨质疏松症在胆汁淤积性肝病患者中发病率约为 13% ~60% PSC 患者的骨密度显著低于正常同龄人群, 年龄较大 BMI 较低及长期 IBD 时, 骨质疏松症的危险性增加 患者应依据经验给予补充维生素 D 钙片 降钙素 二磷酸盐等治疗 具体治疗措施及随访监测可参考 胆汁淤积性肝病诊治共识 推荐意见 : (7) 确诊 PSC 患者, 可尝试使用 UDCA 治疗 (C2), 但不建议给予大剂量 UDCA 治疗 ( 超过 28mg kg -1 d -1 )(A1) (8) 对于主胆管显著狭窄 伴有明显胆汁淤积和 ( 或 ) 以胆管炎为主要症状的 PSC 患者, 可行 ERCP 球囊扩张治疗以缓解症状 (C1) (9) 不建议明显胆管狭窄的 PSC 患者支架置入常规治疗, 严重狭窄患者可采用短期支架 (C2) (10)PSC 患者胆管成像显示明显狭窄者, 需行 ERCP 细胞学检查 活组织检查等以排除胆管癌 (C1) (11)PSC 患者行 ERCP 需预防性使用抗生素, 以减少胆管炎发生几率 (C2) (12) 条件允许的情况下,PSC 肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期 (B1) 8 特殊情况 8.1 小胆管 PSC 约 5% ~10% 的 PSC 患者表现为孤立的小胆管病变 患者的胆道造影结果无特异性差异, 但临床症状及生物化学检测指标提示胆汁淤积表现, 疑似诊断小胆管 PSC 时肝活组织检查是必要的, 可具有典型的 PSC 的组织学改变, 即胆管周围洋葱样向心性纤维组织增生 虽然其胆管造影正 [39] 常, 但仍是一个进展性疾病 有研究认为约 5.8% ~12% 的小胆管 PSC 患者可能属于疾病的早期阶段或大胆管 PSC 的轻型变异, 日后会进展为经典的大胆管 PSC, 但该进程的进展风险尚未知, 也未见进展为胆管癌的报道 小胆管 PSC 患者的生存期及肝移植后生存期均高于大胆管 PSC, 提示其预后相对较好 [40] 8.2 儿童 PSC PSC 更常见于成人, 而非儿童 儿童患病率仅为成人的 20%, 且很少具备肝移植指征 儿童 PSC 患者常

6 28 临床肝胆病杂志第 32 卷第 1 期 2016 年 1 月 JClinHepatol,Vol.32No.1,Jan.2016 具有更高的血清转氨酶水平, 易同时伴有 AIH 和硬化性胆管炎, 这一现象被称之为 自身免疫性硬化性胆管炎 (autoimmune sclerosingcholangitis) 由于儿童骨骼生长发育可以出现血清 ALP 升高, 因此可以检测 GGT 来提示是否有胆汁淤积 由于该群体中胆管癌的发生很罕见, 因此可不必进行胆囊癌或胆管癌的常规监测 儿童 PSC 可具有与成人 PSC 不同的临床表现, 应注意识别伴随发生的 AIH, 这将对整体治疗方案产生影响 ( 如糖皮质激素或免疫抑制剂的应用 ) 8.3 PSC-AIH 重叠综合征 PSC 可与其他自身免疫介导的肝脏疾病并存, 主要为与 AIH 重叠 大约 6% ~9% 的 PSC 患者合并 AIH [41-42], 且多见于儿童及年轻人 [43], 临床表现 生物化学及组织学表现同 AIH, 胆管造影显示胆管改变与 PSC 相同 在 PSC-AIH 重叠综合征中, 超过 75% 的患者可检测到 ANA 及抗 SMA 阳性, 高于 50% 的患者出现 IgM 和 IgG 水平升高, 且通常伴有界面性肝炎 [44] 8.4 PSC 与 IgG4-SC 的鉴别诊断在硬化性胆管炎患者中, 越来越多的患者被确诊为 IgG4 相关的胆管炎 这类疾病的胆管病变的表现类似 PSC, 也能引起梗阻性黄疸, 以血清 IgG4 水平升高 组织学上胆管壁密集浸润 IgG4 阳性的浆细胞为特征 IgG4-SC 患者常伴发胰腺改变且对激素治疗应答良好, 早期诊断治疗对 IgG4-SC 患者极为重要, 明确诊断有助于避免过度治疗甚至不必要的手术 在临床上 IgG4-SC 患者的胆道影像学表现与 PSC 胰腺癌和胆管癌的表现相近 常易混淆, 不能单凭影像学表现来鉴别 IgG4-SC 和上述预后不良的疾病 符合以下 4 条标准时可诊断 IgG4-SC [45] :(1) 特征性胆管影像学表现 : 肝内和 ( 或 ) 肝外胆管壁增厚 弥漫或节段性狭窄 (2) 升高的血清 IgG4 水平 ( 135mg/dl) (3) 同时并存有自身免疫性胰腺炎 IgG4 相关的泪腺 涎腺炎或 IgG4 相关的腹膜后纤维化 (4) 组织病理学特征性表现 :a. 标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化 ;b.igg4 阳性的浆细胞的浸润 ( 每高倍视野中 IgG4 阳性浆细胞 >10 个 );c. 轮辐状纤维化 ;d. 闭塞性静脉炎 需要注意的是, 尽管血清 IgG4 升高是 IgG4-SC 的特征, 但单独血清 IgG4 水平升高不能作出 IgG4-SC 的诊断 目前 IgG4 水平诊断 IgG4-SC 的敏感性和特异性尚不清楚 总 IgG 水平 ( 1800mg/dl) 和 IgG4( 135mg/dl) 水平增加显示具有相对高的敏感性 但最近有报道一些胰腺癌或 PSC 患者血清 IgG4 水平也升高, 伴有 IgG4 阳性细胞在胰腺和肝脏的显著浸润 在一些过敏性疾病如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中血清 IgG4 亦升高 因此, 尽管血清 IgG4 是诊断 IgG4- SC 的敏感标志, 但不是诊断 IgG4-SC 的金标准, 其他器官的累及是诊断 IgG4-SC 的重要线索 如果胆道狭窄患者存在无法解释的胰腺疾病, 需提高对 IgG4-SC 的怀疑 但是也有些 IgG4-SC 患者并没有明显的胰腺疾病的临床或影像学证据, 因此, 不存在胰腺疾病也不能排除 IgG4-SC 的诊断 虽然 IgG4-SC 患者对激素治疗敏感, 但对怀疑 IgG4-SC 的患者使 用激素诊断性治疗仍是危险的, 应在激素治疗之前尽量排除恶性肿瘤的可能 在许多患者中, 能够得到超声内镜指导下的胰腺活组织检查标本有助于在开始激素治疗之前证实 IgG4-SC 的诊断 对 IgG4-SC 的诊断是需要结合组织学 影像学 血清学 其他器官累及的表现和对激素治疗的反应等多个方面的特征综合做出的 PSC 和 IgG4-SC 虽皆属于胆汁淤积性肝病, 临床表现 影像表现等有诸多相似相近之处, 但仍有着各自独特的特点, 鉴别二者目的在于患者的治疗 并发症及预后等存在差异, 甚至可以避免不必要的手术 IgG4-SC 更多见于老年人 ( 平均年龄 62 岁 ), 主要因梗阻性黄疸就诊 [46], 大部分患者没有严重的腹痛, 其他器官受累时有相应表现如唾液腺肿大等 大多数 PSC 患者会合并 IBD, 而仅有 0~6% 的 IgG4-SC 并发此病, PSC 一般也不伴有胰腺病变, 而 IgG4-SC 的患者却常常合并其他 IgG4 相关的疾病, 如高达 92% 的 IgG4-SC 会有胰腺受累的相应表现, 还常并发硬化性泪腺炎 硬化性腮腺炎 腹膜后纤维化等 约 10% ~30% 的 PSC 患者可能发展为胆管癌, 而迄今尚未有 IgG4-SC 患者并发胆管癌的病例报道 [47] 血清生物化学检验上,PSC 和 IgG4-SC 都以胆汁淤积指标 (ALP 胆红素 ) 异常为表现, 但绝大部分 IgG4-SC 患者血清中可检测出高水平的 IgG4, 少部分 IgG4-SC 患者最初 IgG4 水平尚未升高但在随访期间 IgG4 水平也逐渐攀升 ;IgG4-SC 患者中 CA199 水平也可升高, 但一般不超过 100IU/ml, 而在 PSC 患者中,CA199 的升高往往预示可能并发胆管癌 影像学上有报道节段性狭窄 胆总管低位狭窄在 IgG4-SC 中比 PSC 更常见, 相反, 带状狭窄 串珠样改变提示 PSC 而不是 IgG4-SC, 但单纯依靠胆管造影仍难以鉴别, 还应结合其他临床表现, 如 IgG4 -SC 患者常有弥漫性腊肠样胰腺水肿伴胰管不规则狭窄的影像学表现, 或激素治疗后复查发现狭窄明显改观, 则可提示 IgG4-SC 的可能 而 IgG4-SC 的肝脏病理学表现主要为胆管壁的 IgG4 阳性浆细胞的大量浸润和轮辐状纤维化 ;IgG4 免疫染色显示 IgG4-SC 的 IgG4 阳性细胞 >10 个 / 高倍视野, 虽然 PSC 患者也可有汇管区胆管和肝外胆管的 IgG4 阳性细胞浸润, 但浸润程度明显低于 IgG4-SC 患者,IgG4 阳性细胞 <10 个 / 高倍视野 在对治疗的反应及预后方面,IgG4-SC 患者对激素治疗敏感, 预后相对较好, 而 PSC 对激素和其他免疫抑制剂均疗效欠佳 因此对于 PSC 患者应建议检测 IgG4 水平, 对于显著升高者, 应考虑是否有 IgG4-SC 的存在 肝活组织检查可以明确有无典型的淋巴浆细胞浸润, 可考虑是否给予免疫抑制剂治疗, 尤其是血清转氨酶显著升高者 8.5 PSC 与 IBD PSC 与 IBD 间存在密切关系, 尤其以 UC 为主,PSC 患者合并 UC 可高达 70% ~86% 由于结肠黏膜虽然在病理诊断中存在结肠炎, 但在内镜检查中可表现为正常, 因此病理学家认为 PSC 患者 IBD 的发病率可能被低估, 因此建

7 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 ５ 议对 ＰＳ Ｃ患者应进行常规结肠活组织检查 ＵＣ患者中 ＰＳ Ｃ Ｃ的有效手段 但仍有部分 ＰＳ Ｃ患者肝 疗肝硬化失代偿期 ＰＳ 的患病率为 ４ ７ ４ ４８ 从 Ｉ ＢＤ被诊断到之后出现 ＰＳ Ｃ 移植术后复发 如何预防移植术后复发尚未解决 本共识基于 的中位时间为 ６ 年 ４ 因多数 ＰＳ Ｃ患者合并有 Ｉ ＢＤ 因此 ＰＳ Ｃ的研究进展结合我国国情给出相应的推荐意见 希望本疾 ＢＤ引起还是门静脉高压 患者出现结肠出血时需鉴别是否因 Ｉ 病能引起我国医务工作者的重视 并结合我国 ＰＳ Ｃ患者特点 所致 ＰＳ Ｃ患者中的 Ｉ ＢＤ临床表现较为独特 相较于无 ＰＳ Ｃ的 开展临床试验 为 ＰＳ Ｃ的诊治提供高质量证据 Ｉ ＢＤ患者而言常无明显症状或症状轻微 直肠出血较为罕见 参加本共识撰写和讨论的专家人员名单 排名不分先后 按姓 常表现为直肠豁免 好发于右侧结肠及横结肠 且反流性回肠 氏汉语拼 音 为 序 陈 成 伟 成 军 窦 晓 光 段 维 佳 段 钟 平 炎较为常见 ５ ５ 患者可能会长时间处于无症状期 或者存 范建高 傅青春 高春芳 郭长存 韩涛 韩英 侯金林 胡和平 在一个相对静态过程 近期一项基于 ５ ７ 例 ＰＳ Ｃ患 者 的 研 胡锡琪 黄建荣 贾继东 刘玉兰 陆伦根 马雄 茅益民 南月敏 究 ５ 中发现约 ３患有 Ｉ ＢＤ 其中 ７ ５ 为 ＵＣ 全结肠炎比左 牛俊奇 邱德凯 任红 尚佳 时永全 唐红 王贵强 王 吉 耀 侧结肠炎或直肠炎更为常见 还有研究发现 伴发 Ｉ ＢＤ的 ＰＳ Ｃ 王建设 王磊 王 宇 明 魏 来 谢 青 谢 渭 芬 徐 铭 益 徐 小 元 患者其年龄低于不伴发 Ｉ ＢＤ者 前者更易并发恶性肿瘤 更需 许建明 杨长青 杨云生 尤红 曾民德 张文宏 张跃新 周新民 要肝移植 更易死亡 提示 Ｉ ＢＤ可能影响 ＰＳ Ｃ预后 朱疆依 庄辉 邹晓平 ８ ６ ＰＳ Ｃ与肝胆肿瘤 结肠肿瘤 ＰＳ Ｃ患者更易患各种肝胆 恶性肿瘤 其中以胆管癌为主 约 ３ ３ ３ ６ ４ 的 ＰＳ Ｃ患者 #$%& 发展为胆管癌 与无 ＰＳ Ｃ患者相比 其风险升高数百倍 胆 ＬＩ ＮＤＫＶＩ ＳＴＢ ＢＥＮＩ ＴＯｄＶＡＬＬＥＭ ＧＵＬＬＢＥＲＧＢ Ｉ ｄ ｄｐ ｖ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ｄ ｆ ｄ ｄｕ ｐｐｕ Ｓｗｄ Ｊ Ｈｐ ｇ ５ ５ ７ ５ ７ ７ ＢＡＭＢＨＡＫ ＫＩ Ｍ ＷＲ ＴＡＬＷＡＬＫＡＲＪ Ｉ ｄ ｐ ｕｍ ｄｕ ｍｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ｇ ３ ５ ５ Ｕ ｄｓ ｍｍｕ Ｊ Ｇ ３ ６ ４ ３ ６ ３ ＫＡＰＬＡＮＧＧ ＬＡＵＰＬＡＮＤ ＫＢ ＢＵＴＺＮＥＲＤ Ｔｈｂｕ ｄｆ ｇ ｄｍ ｄｕ ｐ ｍ ｇｈ ｇ ｄｕ ｄｈ ｄ ｐｐｕ ｂ ｄ Ｊ Ａｍ Ｊ Ｇ ７ ５ ４ ４ ４ ＢＯＯＮＳＴＲＡＫ ＢＥＵＥＲＳＵ ＰＯＮＳＩ ＯＥＮＣＹ Ｅｐ ｄｍ ｇｆ ｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ｄｐ ｍ ｂ ｈ ５６ ５ ８ ｍ ｖ ｗ Ｊ ＪＨｐ ８８ ５ ＭＯＬＯＤＥＣＫＹＮＡ ＫＡＲＥＥＭＩＨ ＰＡＲＡＢＲ Ｉ ｄ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ｍ ｖ ｗ ｄ ｍ Ｊ Ｈｐ ｇ ５３ ５ ５ ５ ６ ＫＯＣＨＨＡＲＲ ＧＯＥＮＫＡＭＫ ＤＡＳＫ Ｐ ｍ ｇ ｈ ｇ ｘｐ ｆ ｍ Ｉ ｄ Ｊ ＪＧ Ｈｐ ６ ５ ４ ４３３ ７ ＫＩ ＮＧＨＡＭ Ｊ Ｇ ＫＯＣＨＡＲＮ ＧＲＡＶＥＮＯＲＭＢ Ｉ ｄ ｐ ｄ ｕ ｍ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ Ｓｕ ｈｗ Ｕ ｄｋ ｇｄｍ Ｊ Ｇ ｇ ４ ６ ７ ３ ８ ＡＮＧＴＬ ＦＯＣＫＫＭ ＮＧＴＭ Ｃ ｐ ｆ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ Ｓ ｇｐ Ｊ ＪＧ Ｈｐ ７ ８ ８ ３ ＴＡＫＩ ＫＡＷＡＨ ＴＡＫＡＭＯＲＩＹ ＴＡＮＡＫＡＡ Ａ ｆ ３８８ ｆｐ ｍ ｇ ｈ ｇ Ｊ ｐ Ｐ ｆ ｕｂｇ ｕｐｗ ｈｕｐ ｖ ｖｍ ｄ ｐ Ｊ Ｈｐ Ｒ ４ ３ ５３ ５ ＢＥＮＩ ＴＯ ｄｖａｌｌｅｍ ＲＡＨＭＡＮＭ ＬＩ ＮＤＫＶＩ ＳＴＢ Ｆ ｈ ｄｕ ｈ ｈ ｄｑｕ ｆ ｆ ｐ ｗ ｈ ｐ ｍ ｇ ｈ ｇ Ｊ Ｃ Ｇ Ｈｐ 管癌的发病与地域有关 研究 ５ ３ ５ ４ 表明欧洲南部和亚洲地区 不仅胆管癌的发病率较低 结肠癌和胆囊癌的发病率也较肝移 植地区低 还有研究认为吸烟和酗酒可能增加风险 但目前证 据不足 患 者 进 展 为 胆 管 癌 的 危 险 因 素 目 前 尚 不 明 确 ５５ ＣＡ 可用于预测胆管癌 但价值有限 细胞刷检特异性高 但灵敏度低 ＰＥＴ ＣＴ因价格昂贵 临床应用普遍性差 因 Ｃ患者可每 ６ 个月行超声或 ＣＴ 磁共振 此建议对所有 ＰＳ 成像及 ＣＡ 检查来筛查胆管癌 ＰＳ Ｃ患者胆囊癌的风险也 明显升高 因此对于 ＰＳ Ｃ患者及胆囊息肉超过 ｍ者可行胆 囊切除 以预防胆囊癌的发生 ＰＳ Ｃ合并 Ｉ ＢＤ患者出现结肠癌 风险明显增加 因此建议此类患者每年复查结肠镜活组织检查 ８ ４例诊断 ＰＳ Ｃ合并 Ｉ ＢＤ的 以监测肿瘤 近期有学者通过对 ７ ４ ５岁以下患者进行回顾性研究 ５６ 发现 仅有 例 ３ 在 随访期间发现结肠肿瘤 故认为对于 ＰＳ Ｃ合并 Ｉ ＢＤ但年龄在 ４ ５岁以下者无需每年进行结肠镜检查 推荐意见 ３ 对于确诊 ＰＳ Ｃ的患者 建议行结肠镜检查并活组织检查 评估结肠炎情况 Ｂ 伴发结肠炎者 建议每年复查 次结肠 镜检查 Ｂ 无结肠炎表现者每 ３ ５年复查 次 Ｃ ４ 每 ６个月 年对 ＰＳ Ｃ患者行影像学及 ＣＡ 检查以筛 查肝胆管恶性肿瘤 Ｄ 总结和展望 虽然 ＰＳ Ｃ在临床上越来越被认识 但是目前 ＰＳ Ｃ的诊断 治疗仍存在不少困难 ＰＳ Ｃ的发病机制仍未能明确 目前尚无 法在影像 学 出 现 胆 管 狭 窄 前 早 期 诊 断 ＰＳ Ｃ 药 物 治 疗 方 面 ＵＤＣＡ是目前研究最广泛的 ＰＳ Ｃ治疗药物 但是其疗效有待大 规模临床试验及长期随访进一步验证 内镜下治疗虽然对于患 者胆道梗阻及鉴别胆道恶性肿瘤具有作用 但内镜治疗的效果 仍需要更多的随机对照临床试验进一步确定 肝移植是目前治

8 30 临床肝胆病杂志第 32 卷第 1 期 2016 年 1 月 JClinHepatol,Vol.32No.1,Jan ,10(7): [11] TISCHENDORFJJ,HECKERH,KR GERM,etal.Charac terization,outcome,andprognosisin273patientswithpri marysclerosingcholangitis:asinglecenterstudy[j].am J Gastroenterol,2007,102(1): [12] STANICHPP,BJ?RNSSON E,GOSSARD AA,etal.Alka linephosphatasenormalizationisassociatedwithbeterprog nosisinprimarysclerosingcholangitis[j].digliverdis, 2011,43(4): [13] MENDESFD,JORGENSENR,KEACHJ,etal.Elevatedse rum IgG4concentrationinpatientswithprimarysclerosing cholangitis[j].am JGastroenterol,2006,101(9): [14] SCHULTE-PELKUM J,RADICEA,NORMANGL,etal.Novel clinicalanddiagnosticaspectsofantineutrophilcytoplasmicanti bodies[j].jimmunolres,2014,2014: [15] PLEVYS.Doserologicalmarkersandcytokinesdeterminethe indeterminate?[j].jclingastroenterol,2004,38(5suppl1): s51-s56. [16] FREEMANML,NELSONDB,SHERMANS,etal.Compli cationsofendoscopicbiliarysphincterotomy[j].n EnglJ Med,1996,335(13): [17] BANGARULINGAM SY,GOSSARDAA,PETERSENBT,etal. Complicationsofendoscopicretrogradecholangiopancreatogra phyinprimarysclerosingcholangitis[j].am JGastroenterol, 2009,104(4): [18] MOFFSL,KAMELIR,EUSTACEJ,etal.Diagnosisofpri marysclerosingcholangitis:ablindedcomparativestudyu sing magnetic resonance cholangiography and endoscopic retrogradecholangiography[j].gastrointestendosc,2006, 64(2): [19] DAVEM,ELMUNZER BJ,DWAMENA BA,etal.Primary sclerosingcholangitis:meta-analysisofdiagnosticperform anceofmrcholangiopancreatography[j].radiology,2010, 2569(2): [20] BERSTAD AE,AABAKKENL,SMITHHJ,etal.Diagnostic accuracyofmagneticresonanceandendoscopicretrograde cholangiographyinprimarysclerosingcholangitis[j].clin GastroenterolHepatol,2006,4(4): [21] PORTMANNB,ZENY.Inflammatorydiseaseofthebileducts -cholangiopathies:liverbiopsychalengeandclinicopathologi calcorelation[j].histopathology,2012,60(2): [22] TABIBIANJH,LINDORKD.Ursodeoxycholicacidinprimary sclerosingcholangitis:ifwithdrawalisbad,thenadministra tionisgood(right?)[j].hepatology,2014,60(3): [23] OLSSONR,BOBERGKM,deMUCKADELLOS,etal.High -doseursodeoxycholicacidinprimarysclerosingcholangi tis:a5-yearmulticenter,randomized,controled study [J].Gastroenterology,2005,129(5): [24] WUNSCH E,TROTTIERJ,MILKIEWICZM,etal.Prospec tiveevaluationofursodeoxycholicacidwithdrawalinpatients withprimarysclerosingcholangitis[j].hepatology,2014, 60(3): [25] KAYAM,PETERSENBT,ANGULOP,etal.Baloondilation comparedtostentingofdominantstricturesinprimaryscle rosingcholangitis[j].am JGastroenterol,2001,96(4): [26] ALJIFFRYM,RENFREW PD,WALSHMJ,etal.Analytical review ofdiagnosisandtreatmentstrategiesfordominant bileductstricturesinpatientswithprimarysclerosingcholan gitis[j].hpb(oxford),2011,13(2): [27] CHAPMANMH,WEBSTERGJ,BANNOO S,etal.Cholan giocarcinomaanddominantstricturesinpatientswithprimary sclerosingcholangitis:a25-yearsingle-centreexperience [J].EurJGastroenterolHepatol,2012,24(9): [28] BALUYUTAR,SHERMANS,LEHMANGA,etal.Impactof endoscopictherapyonthesurvivalofpatientswithprimary sclerosingcholangitis[j].gastrointestendosc,2001,53 (3): [29] STIEHLA,RUDOLPHG,KL?TERS-PLACHKYP,etal.Devel opmentofdominantbileductstenosesinpatientswithprimary sclerosingcholangitistreatedwithursodeoxycholicacid:out comeafterendoscopictreatment[j].jhepatol,2002,36(2): [30] vanmilligendewitaw,vanbrachtj,rauwsea,et al.endoscopicstenttherapyfordominantextrahepaticbile ductstricturesinprimarysclerosingcholangitis[j].gastroi ntestendosc,1996,44(2): [31] ANDRIULLIA,LOPERFIDO S,NAPOLITANO G,etal.Inci denceratesofpost-ercpcomplications:asystematicsur veyofprospectivestudies[j].am JGastroenterol,2007, 102(8): [32] HEIFM,YENRD,SHANRJ.ERCPwithprobe-basedcon focallaserendomicroscopyfortheevaluationofdominantbil iarystenosesinprimarysclerosingcholangitispatients[j]. DigDisSci,2013,58(7): [33] KIM JH,BYUN JH,LEESJ,etal.Diferentialdiagnosisof sclerosingcholangitiswithautoimmunepancreatitisandperi ductalinfiltratingcancerinthecommonbileductatdynamic CT,endoscopicretrogradecholangiographyandMRcholan giography[j].eurradiol,2012,22(11): [34] KATO T,KOMORIA,BAESK,etal.Concurentsystemic AAamyloidosiscandiscriminateprimarysclerosingcholangi tisfrom IgG4-associatedcholangitis[J].WorldJGastroen terol,2012,18(2): [35] ENNSR,ELOUBEIDIMA,MERGENERK,etal.Predictors ofsuccessfulclinicalandlaboratoryoutcomesinpatientswith primarysclerosingcholangitisundergoingendoscopicretro gradecholangiopancreatography[j].canjgastroenterol, 2003,17(4): [36] YIMAM KK,BOWLUSCL.Diagnosisandclassificationofpri marysclerosingcholangitis[j].autoimmunrev,2014,13 (4-5): [37] PONSIOENCY,VROUENRAETSSM,PRAWIRODIRDJOW,et al.naturalhistoryofprimarysclerosingcholangitisandprognos ticvalueofcholangiographyinadutchpopulation[j].gut, 2002,51(4): [38] CAMPSENJ,ZIMMERMANMA,TROTTERJF,etal.Clini calyrecurentprimarysclerosingcholangitisfolowing liver transplantation:atimecourse[j].livertranspl,2008,14

9 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 (2015) 31 (2): [39] ANGULO P,MAOR-KENDLERY,LINDORKD.Smal-duct primarysclerosingcholangitis:along-term folow -upstudy [J].Hepatology,2002,35(6): [40] BOONSTRAK,WEERSMA RK,vanERPECUM KJ,etal. Population-basedepidemiology,malignancyrisk,andout comeofprimary sclerosing cholangitis[j]. Hepatology, 2013,58(6): [41] KAYAM,ANGULO P,LINDORKD.Overlapofautoimmune hepatitisandprimarysclerosingcholangitis:anevaluationof amodifiedscoringsystem[j].jhepatol,2000,33(4): [42] vanbuuren HR,vanHOOGSTRATEN HJE,TERKIVATAN T,etal.Highprevalenceofautoimmunehepatitisamongpa tientswith primarysclerosing cholangitis[j].jhepatol, 2000,33(4): [43] AL-CHALABIT,PORTMANNBC,BERNALW,etal.Auto immunehepatitisoverlapsyndromes:anevaluationoftreat mentresponse,long -term outcomeandsurvival[j].ali mentpharmacolther,2008,28(2): [44] BOBERG KM,FAUSAO,HAALAND T,etal.Featuresof autoimmunehepatitisinprimarysclerosingcholangitis:ane valuationof114 primarysclerosingcholangitispatientsac cordingtoascoringsystem forthediagnosisofautoimmune hepatitis[j].hepatology,1996,23(6): [45] OHARAH,OKAZAKIK,TSUBOUCHIH,etal.Clinicaldiag nosticcriteriaofigg4-relatedsclerosingcholangitis2012 [J].JHepatobiliaryPancreatSci,2012,19(5): [46] GHAZALEA,CHARIST,ZHANGL,etal.ImmunoglobulinG4- associatedcholangitis:clinicalprofileandresponsetotherapy [J].Gastroenterology,2008,134(3): [47] WEBSTERGJ,PEREIRASP,CHAPMAN RW,etal.Auto immunepancreatitis/igg4-associatedcholangitisandprima rysclerosingcholangitis-overlappingorseparatediseases? [J].JHepatol,2009,51(2): [48] BERNSTEINCN,BLANCHARDJF,RAWSTHORNEP,etal. Theprevalence ofextraintestinaldiseasesin inflammatory boweldisease:apopulation-basedstudy[j].am JGas troenterol,2001,96(4): [49] CLAESSENMM,VLEGGAARFP,TYTGATKM,etal.High lifetimeriskofcancerinprimarysclerosingcholangitis[j].j Hepatol,2009,50(1): [50] HIRSCHFIELDGM,KARLSENTH,LINDORKD,etal.Primary sclerosingcholangitis[j].lancet,2013,382(9904): [51] NAKAZAWAT,NAITOHI,HAYASHIK,etal.Inflammatory boweldiseaseofprimarysclerosingcholangitis:adistincten tity?[j].worldjgastroenterol,2014,20(12): [52] BOONSTRAK,vanERPECUM KJ,vanNIEUWKERKKM,etal. Primarysclerosingcholangitisisassociatedwithadistinctphe notypeofinflammatoryboweldisease[j].inflamm BowelDis, 2012,18(12): [53] KARLSENTH,SCHRUMPE,BOBERGKM.Galbladderpol ypsinprimarysclerosingcholangitis:notsobenign[j].cur OpinGastroenterol,2008,24(3): [54] SOETIKNO RM,LINOS,HEIDENREICHPA,etal.Increased riskofcolorectalneoplasiainpatientswithprimarysclerosing cholangitisandulcerativecolitis:ameta-analysis[j].gastroi ntestendosc,2002,56(1): [55] BURAKK,ANGULO P,PASHATM,etal.Incidenceandrisk factorsforcholangiocarcinomainprimarysclerosingcholangitis [J].Am JGastroenterol,2004,99(3): [56] IMAM MH,THACKERAYEW,LINDORKD.Colonicneopla siainyoungpatienlswithinflammatoryboweldiseaseand primarysclerosingcholangitis[j].colorectaldis,2013,15 (2): 引证本文 :ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedical Association;ChineseSocietyofGastroenterology,Chinese MedicalAssociation;ChineseSocietyofInfectiousDiseases, ChineseMedicalAssociation.Consensuson the diagnosis andmanagementofprimarysclerosing cholangitis(2015) [J].JClinHepatol,2016,32(1):23-31.(inChinese) 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识 (2015)[J]. 临床肝胆病杂志,2016,32(1): ( ) 消息 临床肝胆病杂志 2016 年 1-6 期 重点号 选题 为使作者了解我刊的编辑出版计划, 及时地为我刊惠赐稿件, 我刊编委会确定了 2016 年 1-6 期 重点号 选题 : 2016 年 1-6 期 重点号 选题 :1. 肝癌的介入治疗 ;2 门静脉高压症 ;3 脂肪肝与代谢综合征 ;4 中西医结合肝胆胰疾病 ; 5 胰腺疾病 ;6 肝纤维化及肝硬化 为本刊重点号的投稿请注明 重点号投稿 字样 对于围绕重点号选题的文章, 本刊将择优优先发表 欢迎广大作者踊跃投稿 临床肝胆病杂志 编辑部 2016 年 1 月 20 日