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折莫
4 years ago
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1 危重症患者感染控制复旦大学附属华山医院重症监护病房倪洁

2 最新 Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理

3 感染的发生具备三个环节 :

4 传播途径 - 空气传播定义 : 病原微生物经由悬浮在空气中的微粒 -- 气溶胶来传播飞沫型飞沫核型菌尘型医源型

5 传播途径 - 接触传播直接接触传播 : 病人或医务人员直接 ( 不经媒介 ) 与感染源接触而获得感染间接接触传播 : 病原体通过媒介物 ( 如污染的手及器械等 ) 传给易感者侵入性操作 : 是医院中特有的传播方式, 较常见

6 传播途径 - 血液 / 体液传播血液血液制品输液制品在采用制作包装运输保存输注等操作过程中遭污染而造成感染

7 危重症患者的易感性病情危重, 免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿低蛋白饮食和静脉高营养

8 常见危重症患者院内感染问题导管相关性血流感染预防 SOP 呼吸机相关性肺炎的预防与控制 SOP 导尿管相关性尿路感染预防 SOP 手术部位感染预防 SOP 多重耐药感染预防 SOP

9 呼吸机相关肺炎 VAP 定义启动 MV 24h 后发生的感染性肺炎, 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎 MV 最初 4 天内发生的肺炎为早发性 VAP, 5 天者为晚发性 VAP

10 美国目前推行的预防 VAP bundle 床头抬高至少 30 度 Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物 Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理 : 用洗必泰冲洗每 2~6 小时 Oral care 深静脉血栓预防 Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引 (?)

11 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的预防与控制 SOP 如无禁忌症, 将床头抬高 30~45 度 ; 高危因素的患者常规做口腔护理, 机械通气患者口腔护理每日至少三次 ; 严格掌握气管插管或切开适应证, 使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气 ; 建立人工气道患者, 每天应进行评估, 确定是否可以撤机和拔管, 减少插管天数 ;

12 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的预防与控制 SOP 机械通气患者呼吸机的管理呼吸机必须严格清洁消毒呼吸机螺纹管有明显分泌物污染或阻塞时应及时更换湿化器中须使用无菌水, 每 24h 更换一次积水杯中的冷凝水应及时倒弃, 千万不可使冷凝水流向病人人工气道吸痰应严格执行无菌操作 ; 严格执行手卫生措施 ; 鼓励术后病人 ( 尤其胸部和上腹部手术 ) 早期下床活动, 指导患者正确咳嗽翻身和拍背 ; 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训

13 预防 SSI 的 bundle 根据指南预防性使用抗菌药物术前 0.5~1 小时使用抗生素 24 小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法 : 避免不必要备皮, 术前即刻, 减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间 : 手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率

14 2010 年美国 CDC 指南 CRBSI 预防中, 加入维护的 Bundle Insertion bundles 导管插入核查表手卫生穿刺点, 避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤 Maintenance bundle 擦拭接口 ( 洗必泰 - 酒精或酒精,>15m) 使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡 (ICU)

15 预防 CR-BSI: bundle 留置导管术时无菌屏障最大化安尔碘或洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管 Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理 Post-insertion care 15

16 插管后的预防控制措施无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点更换间隔时间 : 无菌纱布为 1d, 专用贴膜可每周两次 ; 接触导管接口或更换敷料时, 须进行严格的手卫生, 并戴手套 ; 保持三通锁闭清洁, 如有血迹等污染应立即更换

17 插管后的预防控制措施洗澡或擦身时, 不要把导管浸入水中 ; 输液管更换不宜过频 ; 紧急置管, 应在 48h 内更换导管 ; 怀疑导管相关感染时, 应考虑拔除导管 ; 不要为预防感染而定期更换导管 ; 由经过培训人员负责留置导管的日常护理 ; 每天评价留置导管的必要性, 尽早拔除导管

18 导尿管相关尿路感染预防 SOP 有指征时留置导尿, 留置时间恰当, 如可能尽早拔除导尿管保证相关培训, 进行严格无菌操作留置导尿管恰当护理, 保持消毒无菌, 保证无梗阻的充分引流

19 插管后的预防措施保持尿液引流系统通畅和完整, 不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口 ; 如要留取尿标本, 可从集尿袋采集, 但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查 ; 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏, 需要更换导尿管 ; 疑似感染所致导尿管阻塞应更换导管, 不得冲洗 ; 保持尿道口清洁, 日常用肥皂和水保持清洁即可, 但大便失禁的患者清洁以后还需消毒 ;

20 插管后的预防措施洗澡或擦身时要注意对导管的保护, 不要把导管浸入水中 ; 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染 ; 悬垂集尿袋, 不可高于膀胱水平, 并及时清空袋中尿液 ; 长期留置导尿管病人, 定期更换导尿管 (1 次 /2-4 周 ) 和集尿袋 (1 次 / 周 ); 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前, 应先更换导尿管 ; 每天评价留置导管的必要性, 尽早拔除导管

21 多重耐药菌感染是医院感染所面临的新难题!

22 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 耐药菌愈演愈烈, 感染预防的价值越来越大! 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 7 治疗感染, 而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 10 及时停用抗菌药物 8 治疗感染, 而非寄殖预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染预防抗菌药物耐药的 12 项措施 Dr.HU Bijie 22

23 Dr.HU Bijie 23

24 24

25 没有规范人员管理层不重视没有规范皮肤干燥未受训练太忙不重视使用肥皂, 污染严重反复使用的毛巾 < 秒相关用品没有无水洗手产品没有清洁剂冷水水槽坏了水槽堵塞水槽离病人太远洗手依从性方法环境

26 医院感染的常用监测酌情检测标本气管内吸出的痰培养呼吸机管道或湿化瓶液体培养动静脉插管拔管后管内液体或头端培养各种引流物培养血尿液培养对病室环境的监测

27 监测方法采样时间采样方法检测方法及注意事项按卫生部消毒技术规范空气监测 : 治疗室营养配制室病房物品和环境表面监测 : 治疗台治疗车洁净工作台水龙头门把手手和皮肤粘膜监测消毒液的监测医院人员的监测

28 (PDCA 循环 ) 1. 计划 (Plan) 4. 校正 (Action) 采取措施纠正进行改进发现问题, 找出原因为质量改进制定计划 2. 实施 (Do) 按预定计划组织实施 3. 研究 / 检查 (Study / Check) 计划是否能够运行找出偏差

ICU 三管患者的精准化感控

ICU 三管患者的精准化感控大纲 1 2 3 4 精准化时代的感控 ICU 三管监测的意义及成效 ICU 三管患者集束化策略管理现状医疗机构对 ICU 三管监测的精准化实践 2 3 感控语录 4 感控新标地统计感染率做好手卫生环境微生物采样微生物的思维对不同感染病原体及其生物学特性和传播途径, 针对性地制定和实施相应的感染预防和控制措施, 5 精准化感控内涵蕴意的三个层次 6 1 个体诊治: