内容提要 三种导管相关感染的概念与诊断 三种导管预防与控制标准操作规程 (SOP) 如何对三种导管感染实施监测?

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1 三种导管相关感染预防与控制 聂亮

2 内容提要 三种导管相关感染的概念与诊断 三种导管预防与控制标准操作规程 (SOP) 如何对三种导管感染实施监测?

3 一 呼吸机相关肺炎 (VAP)

4 1 定义 呼吸机相关肺炎 (VAP) 是指患者接受机械通气治疗 48 小时后至停用机械通气 拔除人工气道后 48 小时内发生的肺实质的感染性炎症, 有呼吸道感染及全身症状, 并有胸部 X 线及实验室检查依据

5 2 诊断标准 VAP 的诊断应兼顾病史以及病原学检查两个方面 临床诊断具备以下 2 项及以上表现即可诊断 : 发热 : 体温 38 周围血中白细胞 > /L 或 < /L; 脓性气管分泌物, 涂片见白细胞 >25 个 /LP, 鳞状上皮 <10 个 /LP; 胸部 X 线检查可见新的或进展性浸润病灶 ( 金标准 )

6 2 诊断标准 病原学诊断是指对下呼吸道分泌物进行定量培养, 超过诊断阈值, 可考虑诊断 VAP, 低于阈值可认为是定植或污染 某些生物标识物如 C- 反应蛋白 (CRP) 和前降钙素原 (PCT) 可作为筛查方法

7 3 痰标本收集注意事项 所有病人的痰标本应在采集后立即送至微生物室, 并于 1 小时内接种, 室温下放置 >1h 会降低肺炎链球菌 流感嗜血杆菌的分离率, 而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长 痰标本勿放冰箱, 运输时勿置于冰块中

8 3 痰标本收集注意事项 痰标本采集 : 自然咳痰 : 晨痰, 清水漱口清洁口腔, 用力咳出深部痰, 标本量应 1ml; 导痰 : 用 3~10%45 的氯化钠溶液约 25ml 雾化吸入 ; 经鼻 口吸痰 : 对咳嗽乏力或昏迷病人, 吸痰管达气管腔内吸痰

9 4 预防与控制 SOP 如无禁忌症, 抬高床头 度 口腔护理 2 次 / 日 鼓励早期下床活动, 指导正确咳嗽排痰, 病情许可每 2 小时予以翻身扣背 吸痰严格无菌操作, 吸痰前后实施手卫生 ; 吸痰管一用一弃, 气道和口腔吸痰管及吸痰水应分开 护理

10 4 预防与控制 SOP 尽量减少或尽早停用预防应激性溃疡的药物如 H2 受体阻滞剂或制酸剂 严格掌握气管插管和气管切开适应征, 需要使用呼吸机时优先考虑无创通气 每天评估人工气道和呼吸机使用必要性, 尽早予以停机和拔管 医疗

11 4 预防与控制 SOP 雾化器在不同病人之间或同一病人使用超过 24 小时, 要进行灭菌或高水平消毒处理, 雾化液必须无菌 超声雾化器在每次喷雾后对喷雾器消毒, 无菌水冲洗, 干燥保存 严格按卫生部 内镜清洗消毒技术操作规范 清洗 消毒支气管镜 严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 消毒

12 4 预防与控制 SOP 螺纹管一用一消毒, 连续使用每周更换一次, 有明显污染随时更换 ; 保持气囊压力 20cmH 2 O 以上 ; 加强人工气道湿化和温化, 湿化水使用灭菌水, 每天更换 ; 及时倾倒冷凝水于有盖的感染性垃圾桶内, 严禁直接倒于地上 呼吸机配件消毒 : 外壳 面板 按钮每天以 75% 擦拭消毒, 使用完毕终末消毒 ; 螺纹管 湿化罐袋装密闭送供应室清洗消毒 呼吸机管理

13 立德立行 仁心仁术 赣 南 医 学 院 第 一 附 属 医 院

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16 二 导管相关血流感染 (CR-BSI)

17 1 定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者, 并伴有发热 (>38 ) 寒战或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源

18 2 诊断标准 临床诊断有寒战 低血压等感染表现 病原学诊断 : 导管处和外周静脉血 2 套血培养阳性且为同种病原体 如果仅外周静脉血培养为阳性则不能确定为 CR-BSI, 但如果分离出金葡菌或念珠菌, 且缺乏其它感染证据则提示可能为 CR-BSI 如果 2 套血培养均为阴性 : 排除 CR-BSI 如果两套血培养为阴性而导管尖段培养为阳性, 不管菌落计数如何 : 提示为导管寄生菌, 不是 CR-BSI

19 3 导管相关感染诊断标准 临床诊断, 符合下述三条之一即可诊断 : 静脉穿刺部位有脓液排出, 或有弥散性红斑 ( 蜂窝组织炎的表现 ) 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 经血管介入性操作, 发热 >38, 局部有压痛, 无其他原因可解释 ( 注意与 CR-BSI 的区别 )

20 4 血标本采集注意事项 采血时间 : 寒战或发热初期采集 采血量 : 成人 8ml, 儿童 4ml 采血部位 : 两侧同时采取静脉血各 1 份, 导管处采集 1 份 ( 双侧双瓶 ) 无菌操作 : 不允许在消毒后按压静脉 ; 采血后接种到血培养瓶不需换针头 ; 手卫生 样本的运送 : 采血接种后必须在 2h 内送到实验室 ; 采血接种后不应该放入冰箱或冷冻 ; 其它标本不应同血培养标本一同运送

21 5 预防与控制 SOP 插管时预防 : 对病人进行全面评估, 认真选择穿刺点, 尽可能选择锁骨下静脉, 选择带抗菌涂层的药物中心静脉导管, 备齐用品 严格无菌操作, 严格手卫生, 戴口罩 帽子 穿无菌手术衣, 戴无菌手套 插管过程中手套意外破损应立即更换 穿刺点皮肤用 0.5% 碘伏严格消毒, 消毒范围直径应 >15cm

22 5 预防与控制 SOP 穿刺时应遵守最大限度的无菌操作要求, 插管部 位应铺大无菌单, 覆盖整个身体

23 5 预防与控制 SOP 患有疖肿 湿疹等皮肤病, 患感冒等呼吸道疾 病, 感染或携带有 MRSA 的工作人员, 在未治愈 前不应进行插管操作

24 5 预防与控制 SOP 插管后防控 : 以无菌纱布或专用贴膜覆盖穿刺点, 定期更换 : 无菌纱布每 2 天更换 1 次, 贴膜每周更换 1~2 次, 有污染随时更换 每天更换输液 测压装置和三通, 保持三通清洁, 以消毒巾包裹, 有污染随时更换 ; 输液尽可能现配现用, 严格无菌操作 ; 输注装置 24 小时更换 1 次, 当输注脂类和血制品, 则应 24 小时内或输注完毕后立即更换

25 5 预防与控制 SOP 严格手卫生 : 更换敷料或接触导管 三通时, 严格洗手或手消毒 怀疑导管相关感染时, 立即拔除 ; 无须常规更换导管, 通常置管不超过 30 天为宜 每天评估留置导管必要性, 以期尽早拔除 定期公布 CR-BSI 的发生率

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27 三 导尿相关尿路感染 (UTI)

28 1 定义 是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时 内发生的泌尿系统感染

29 2 诊断标准 临床诊断 : 患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状, 或者有下腹触痛 肾区叩痛, 伴有或不伴有发热, 且尿检白细胞男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 应当结合尿培养

30 2 诊断标准 病原学诊断 : 在临床诊断的基础上, 符合以下条件之一 : 中段尿或者导尿留取尿液 ( 非留置导尿 ) 培养 G + 球菌菌落数 10cfu/ml,G - 杆菌菌落数 10cfu/ml 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 10cfu/ml; 经手术 病理学或影像学检查, 有尿路感染证据

31 2 诊断标准 无症状性菌尿症 : 患者虽然无症状, 但在近期 ( 通常为 1 周 ) 有内镜检查或留置尿管史, 尿液培养革兰阳性球菌浓度 10cfu/ml 革兰阴性杆菌浓度 10cfu/ml, 应视为泌尿系统感染

32 3 尿标本采集注意事项 留取尿标本时, 不应打开集尿系统, 以无菌方法从导尿管留取尿液, 以保持集尿系统的密闭性, 尽量减少尿液监测频率 留取的尿标本必须在 2h 内送到实验室

33 4 预防与控制 SOP 插管前准备与插管时预防 : 避免不必要的置管 选择粗细适宜的导尿管, 成人选择 16F 严格无菌操作和手卫生 : 导尿前洗手或手消毒并戴无菌手套, 导尿时仔细清洗消毒尿道口及会阴, 动作轻柔避免损伤尿道粘膜 ; 留置导尿时采用密闭式引流系统, 使用抗反流集尿袋

34 4 预防与控制 SOP 插管后防控 : 集尿袋需放置在低于病人耻骨联合的位置, 并及时清空袋中尿液, 保持尿液引流系统的通畅和完整, 不要轻易打开导尿管与集尿袋的接头 ; 留取尿常规标本可从集尿袋采集 ; 长期留置导尿定期更换集尿袋 ( 抗反流集尿袋每月更换 1 次, 普通引流袋每周更换 2 次 ) 会阴清洗 : 保持尿道口清洁, 以 0.05% 碘伏清洗尿道口 2 次 / 日

35 4 预防与控制 SOP 保持尿管通畅 : 疑似尿管阻塞应更换导管, 不得冲洗, 不建议为预防感染常规膀胱冲洗 ; 如病情允许, 可嘱患者多饮水以增加尿量冲洗尿路 预防尿路感染 : 不主张常规使用抗菌素 ; 发现病人疑似尿路感染时, 尽可能停止留置导尿, 必要时更换导尿管, 不建议为预防感染常规更换导尿管 减少尿管留置时间, 每天评估留置导尿必要性, 尽早拔除

36 4 预防与控制 SOP 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护, 不要把导管浸入水中 插管病人的空间隔离 : 为减少交叉感染发生的机会, 感染病人和非感染病人不应住同一房间 定期公布导尿管相关尿路感染 (UTI) 的发生率

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38 三种导管感染制度执行过程监测

39 三种导管感染制度执行过程监测

40 三种导管感染制度执行过程监测

41 ICU 三种导管日志 每月 5 号前上交院感科

42 以上所有医院感染及时于内线网填报院感卡 每季度首月十号前上报院感科

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外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤, 当手术切口的微生物污染达到一定程度时, 会发生手术部位的感染 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染, 手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面 患者方面的主要因素是 : 年龄 营养状况 免疫功能 健康状况等 手术方面的主要因素是 :

外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤, 当手术切口的微生物污染达到一定程度时, 会发生手术部位的感染 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染, 手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面 患者方面的主要因素是 : 年龄 营养状况 免疫功能 健康状况等 手术方面的主要因素是 : 卫生部办公厅关于印发 外科手术部位感染预防与控制技 术指南 ( 试行 ) 等三个技术文件的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 www.moh.gov.cn 卫办医政发 2010 187 号 各省 自治区 直辖市卫生厅局, 新疆生产建设兵团卫生局 : 为进一步加强重点部位医院感染预防与控制, 指导并规范外科手术部位感染 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染预防与控制工作, 降低发生医院感染的风险,

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