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1 TM TM 福建省医院感染管理质量控制中心 福建医科大学附属协和医院院感科 陈建森

2 提纲 中心导管种类 简介 中心导管相关感染发病机制 CLABSI 诊断标准 CLABSI 流行病学 : 危险因素 发病率 CLABSI 监测

3 中心导管 (central line catheter) 末端位置接近心脏或下列大血管之一的, 用于输液 输血 采血 血流动力学监测的血管导管 这些大血管包括主动脉 肺动脉 上腔静脉 下腔静脉 头臂静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 髂外静脉 股静脉, 以及新生儿的脐动脉或脐静脉

4 各类中心导管的特点 导管类型穿刺部位导管长度备注 经外周中心静脉导管 (PICC) 经贵要 头 肱静脉插入, 导管进入上腔静脉 20cm 比非隧道式中央静脉导管感染发生率低 非隧道式中心静脉导管 ( 短期 CVC) 经皮穿刺进入中央静脉 ( 锁骨下静脉 8cm 颈内静脉 股静脉 ) 大多数 CLABSI 与此类导管相关, 占全部 CRBI 的 90% 隧道式中心静脉导管 ( 长期 CVC) 手术植入锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉, 用于长期静脉化疗 血液透析患者 8cm 导管的套囊可阻止细菌的移行 与非隧道式中央静脉导管相比, 感染发生率低 完全植入式导管 ( 输液港 ) 肺动脉导管 在锁骨下静脉或颈内静脉置入导管, 在皮下埋入输液港底座, 使用时将针 8cm 经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽 通过 Teflon 导引管进入中央静脉 ( 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 ) 30cm CLABSI 发生率最低, 患者自我感觉好, 无需局部护理, 拔除导管时需手术 通常使用肝素封管, 血流感染发生率与 CVCs 相似, 经锁骨下静脉插入时感染发生率低 脐血管导管插入脐动脉或者脐静脉 6cm 脐动 静脉插管 CLABSI 风险相当

5 Catheter Types 导管类型 Guide to the Elimination of Catheter-Related Bloodstream Infections,APIC,2009

6 血管导管相关感染来源 30% Hub 接头 10% Other 60% Skin 皮肤 6

7 CLABSI 发病机制 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜静脉导管插入 24h 后连接处的生物膜

8 血管导管相关感染 导管病原菌定植 静脉炎 出口部位感染 隧道感染 皮下囊 感染 导管头部 皮下部分或导管接头处定量或半定量培养, 确认有微生物生长 (>15CFU) 沿着插入导管的静脉出现的硬结 红斑 热 痛和触痛 是指出口部位 2cm 内的红斑 硬结和 ( 或 ) 触痛, 或导管出口部位的渗出物培养出微生物, 可伴有其他感染征象和症状, 伴或不伴有血行感染 指导管出口部位和或大于 2cm, 沿导管隧道的触痛 红斑硬结, 伴或不伴有血行感染 指完全置入血管内装置皮下囊内有感染性积液, 常有表面皮肤组织触痛 红斑和或硬结, 组发的破裂或引流

9 血流感染 名称导管相关血流感染导管相关性血流感染中央导管相关血流感染 缩写 CABSI CRBSI CLABSI 定义 使用中央静脉导管的患者发生的原发性, 且排除其他部位感染的血流感染 使用中央静脉导管的患者发生的原发性, 且有实验室依据证明导管为感染来源的血流感染 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管 48h 内发生的原发性, 且与其他部位存在的感染无关的血流感染 性质监测定义临床定义监测定义 不足 CDC 使用 / 停用时间 当继发感染不明来源时, 如术后手术部位 腹腔内感染, 医疗保健相关肺炎或尿路感染, 使用 CABSI 会高估 CRBSI 的真实发病率 诊断 CRBSI 比 CABSI 更严格, 可掌握 CRBSI 的真实发病率, 但操作性不强 2008 年停用 2008 年停用 2008 年启用 ---

10 1. 实验室证实血流感染 2. 临床诊断血流感染

11 三 CLABSI 诊断标准 中央导管呈留置状态 或当天拔除中央导管 或前一日已拔除中央导管的患者, 首次满足以下标准之一时, 诊断为 CLABSI - 标准 1 - 标准 2 - 标准 3

12 三 CLABSI 诊断标准 至少 1 套或 1 套以上血培养 * 中分离出公认的病原菌 #, 且与其他部位的感染无关 - * 指一次抽血所做的 1 瓶或多瓶的血液培养中, 至少有 1 瓶血液培养阳性 - # 如金黄色葡萄球菌 肠球菌属 大肠埃希菌 假单胞菌属 克雷伯菌属 假丝酵母菌属等

13 三 CLABSI 诊断标准 以下条件必须均满足 1 患者至少有以下一种症状或体征 : 发热 (>38 ), 寒战, 低血压 ; 2 不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见的皮肤共生菌 ; - 一般指 2d 内, 每次至少 1 瓶培养阳性, 且为同一种菌 ; - 类白喉杆菌 ( 棒状杆菌属 ) 芽胞杆菌属( 非炭疽杆菌 ) 丙酸杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 包括表葡 ) 草绿色链球菌 气球菌属 微球菌属 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关

14 三 CLABSI 诊断标准 以下条件必须均满足 1 1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 至少具有下列症状或体征之一 : 发热 ( 肛温 >38 ), 低体温 ( 肛温 <36 ), 呼吸暂停, 或者心动过缓 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关

15 三 CLABSI 诊断标准 1 导管尖端培养用来决定患者是否存在 CLABSI 2 化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性, 但血液培养阴性或者未做血液培养, 即报告为心血管系统感染 静脉感染, 而不是血流感染, 也不是皮肤软组织感染 皮肤感染, 或软组织感染 3 血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征, 但没有发现其他部位感染, 可以报告 CLABSI

16 判断导管与 CLABSI 的相关程度 1 导管尖端段半定量细菌培养阳性(>15 CFU/ 导管尖段 5cm), 并与外周静脉血培养 ( 至少一次 ) 分离到的病原菌相同 - 导管的半定量培养采用滚动平板法, 检测的是导管外表面细菌, 对无菌操作要求高 2 同时从血管导管内 外周静脉抽血送细菌培养, 导管血培养出现阳性的时间比外周血早 2 小时以上 - 对临床微生物室要求高

17 美国 CDC 年 CLABSI 病原谱分布 病原菌 数量 所占比例 (%) MDRO 占比 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA58.6% 粪肠球菌 VRE36.4% 屎肠球菌 其它肠球菌 白色念珠菌 其它念珠菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 CR-PA23% 肺炎克雷伯菌 CR-Kp10.8% 阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌 CR-AB29.2% 产酸克雷伯菌 其它 合计

18 CLABSI 后果严重而又可预防的感染 每年在美国使用的中心静脉导管中, 约有 80,000 人次导管引起的血流感染, 并且在重症监护病房病人中造成 28,000 人的死亡 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 每位血流感染病人约需花 45,000 美元的医疗费用, 因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达 23 亿美元 根据美国 CDC 的统计,ICU 中 CRBSI 发生率的中位数为 人次 / 每 1000 导管日 感染死亡率约 12%~25% - Pronovost, et al., 2006

19 疾病负担 增加住院日 - 欧洲 : 延长住院日 4-14 日 增加医疗费用 - 美国每例 CLABSI 增加医院成本 3.6 万美元 - 欧洲 : 每例 欧元 - 美国每年损失 90.6 亿美元 - 英国 5300 万欧元 - 法国 万欧元

20 SENIC Project Hughes JM. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications for the future. Chemotherapy. 1988;34(6):

21 美国联邦医疗保险与 医疗救助服务中心 2008 年 10 月 1 日后出院的病人, 如出现以下八类情况, CMS 将不再支付给医院相关费用 1. 手术留下异物 2. 空气栓塞 3. 配血不合 4. 插管相关尿路感染 5. 褥疮 6. 血管内导管相关感染 7. 手术部位感染 - 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. 医院内获得的外伤 - 骨折, 脱臼, 颅内损伤, 挤压伤, 烧伤, 其他外源性的影响

22 CLABSI 危险因素 共同危险因素 ICU 患者 非 ICU 患者 频繁插入多个导管, 应用特殊导管如动脉导管, 经常紧急置管, 频繁使用接头,TPN( 胃肠外营养 ) 也不容忽视, 尤其是绝对数量及预防意识方面

23 多数中央静脉相关血流感染发生在 ICU 外

24 CLABSI 危险因素 患者情况 无菌操作 导管种类 置管维护 留置时间 置管部位 导管接头污染 定植病原菌特性 股静脉插管是一个独立危险因素

25 美国 NHSN 监测数据 科室 年份 医院数量 CVC 使用率 (%) CLABSIs ( ) ICU 2001 年 (4.3 万 ) ICU 2009 年 (1.8 万 ) 血液透析 患者 2008 年 (3.7 万 ) 住院患者 2009 年 (2.3 万 ) NHSN /CDC. Vital Signs: Central Line--Associated Blood Stream Infections --- United States, 2001, 2008, and MMWR 2011;60;

26 CLABSI incidence reported to CDC from 1997 to 2007 for five major ICUs CLABSI by ICU Type: U.S (Source: CDC Accessed 15 th April 2009

27 CLABSI 发病率 高中低收入国家成人 ICU 患者 CLABSI 发病密度 (WHO) 数据来源 例 / 千插管日 (95%CI) 美国 NHSN( ) 2.1 德国 KISS( ) 1.3 系统评价 / 高收入国家 ( ) 3.5( ) INICC/25 个发展中国家 ( ) 7.4 系统评价 / 包括中国在内的中低收入国家 ( ) 12.2( )

28 二 预防导管相关感染指南 一般预防方法 教育培训 手卫生 无菌技术 尽早拔管 置管中 置管部位的选择 最大无菌屏障 皮肤消毒剂 超声引导 导管腔数 接头 置管后 穿刺点敷料 更换导管 输液管路和接头的更换 抗菌药膏 压力监测 特殊方法 抗菌导管 抗感染敷料 抗菌药物封管

29 Company Logo 证据推荐级别 IA: 通过设计良好的实验性的 临床的 或流行病的研究, 强烈建议执行和强烈支持 IB: 通过一些实验的 临床的 或流行病的研究 以及较强的理论原理, 强烈建议执行和支持 ; 或由有限证据支持的公认惯例 ( 例如无菌技术 ) IC: 州或联邦条例 法规或标准所要求 II: 通过提示性的临床或流行病学研究或理论原理, 建议执行 2011 年美国 CDC

30 The Central Line Bundle 1. Hand hygiene; 手卫生 2. Maximal barrier precautions; 最大无菌屏障防护 3. Chlorhexidine skin antisepsis; 氯已定皮肤消毒 4. Optimal catheter site selection, with avoidance of using the femoral vein for central venous access in adult patients; 慎選置 入部位 : 成人避免置放中心靜脈導管於股靜脈 5. Daily review of line necessity, with prompt removal of unnecessary lines. 每日評估是否拔除導管 on.aspx

31 1 手卫生 1. 触诊插管部位前后, 置管 更换导管 端口操作 维护导管 更换敷料前后, 均要做手卫生, 洗手或卫生手消毒均可 插管部位消毒后, 不应再触诊该部位, 除非遵循无菌技术 (IB)

32 1 手卫生 2. 血管内导管插管和维护时遵循无菌技术 (IB) 3. 留置外周血管内导管时, 如果插管部位消毒后不再接触该部位, 戴检查手套即可, 不必戴无菌手套 (IC) 4. 留置动脉导管 中心导管和中导管应戴无菌手套 (IA) 5. 完成导丝交换时, 接触新导管前, 要更换无菌手套 (II) 6. 更换血管内导管的敷料时, 戴检查手套或无菌手套 (IC)

33 手卫生 Hand hygiene; 触诊插管部位前后 Before and after palpating catheter insertion sites 插管 更换 输液 维修 更换敷料前后 Before and after inserting, replacing, accessing, repairing, or dressing an intravascular catheter 手部明显脏污或疑被污染 When hands are obviously soiled or if contamination is suspected 侵入性操作前后 Before and after invasive procedures 不同病人之间 Between patients 穿戴手套前和脱去手套后 Before donning and after removing gloves 上卫生间后 After using the bathroom

34 手卫生降低 CLABSI 的循证依据 Pessoa 等, 儿童医院, 依从性 42% 至 55%,CLABSI 由 22% 降至 12% Zingg 等,5 个 ICU, 依从性 59% 至 65%, 正确率 22% 至 42.6%,CLABSI 由 3.9 例 / 千导管日降至 1.0 例 / 千导管日 Larson 等,40 个医院, 推行 手卫生指南 前后,CLABSI 由 5.54 例 / 千导管日降至 4.76 例 / 千导管日 Pessoa, Pediatrics, 2007,120(2):e Zingg W, et al. Crit Care Med, 2009,37(7): Larson EL, et al. Am J Infect Control, 2007,35(10):

35 2 最大无菌屏障预防 (Maximal Sterile Barrier,MSB) 1. 留置中心血管内导管 PICC 以及导丝交换时, 要使用最大无菌屏障预防, 包括帽子 口罩 无菌手术衣 无菌手套和覆盖全身的大无菌巾 (IB) 2. 进行肺动脉插管时, 要使用无菌保护套 (IB)

36 非 MSB 组 67% 导管相关感染发生在插管后 2 个月内, MSB 组则只有 25%, P<0.01, F 精确检验 Raad II, et al.infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:

37 每例 MSB 节约 167 美元, 每年节约 117 万美元 Raad II, et al.infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:

38 3 皮肤准备 1. 留置中心静脉导管和外周动脉导管前 更换敷料时, 使用 >0.5% 氯己定乙醇消毒剂清洁皮肤 若使用氯己定有禁忌征, 可选用碘酊 碘伏或 70% 乙醇 (IA) 4.<2 个月的婴儿使用氯己定消毒剂的安全性和有效性没有建议 ( 未解决的问题 ) 5. 置管前消毒剂应按照产品使用说明的要求干燥 (IB)( 作用时间应有保证 )

39 皮肤消毒剂的选择 2% 水溶性洗必泰, 或 0.5% 洗必泰乙醇溶剂 2% 碘酊, 用酒精脱碘 10% 碘伏, 含 1% 有效碘 70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂, 都必须等到完全干燥后, 才进行下一步操作 小于 2 月的新生儿不建议使洗必泰 -CDC, INS, SHEA, 2008

40 CHG 在国际上的地位 2011 年美国 CDC 导管相关血流感染预防指南中, 将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂, 在置管前或换药时的皮肤消毒中, 应使用洗必泰酊剂 2008 年美国 SHEA 中心静脉导管相关感染预防策略, 穿刺前, 使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位 2011 年美国输液学会 (INS) 输液护理操作标准 首选洗必泰作为皮肤消毒剂 2008 年美国医疗卫生改善协会 IHI 证实, 预防中心静脉导管感染的干预措施 - 中心静脉导管护理集束 5 要素 : 1. 手卫生 2. 最大无菌屏障 3. 洗必泰皮肤消毒剂 4. 选择适当的导管部位 5. 每天评估导管留置的必要性

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42 4 中心静脉导管插管部位的选择 2. 对于成年患者, 中心静脉通路要避免选择股静脉 (IA) 3. 对于成年患者, 为减少感染风险, 非隧道式中心静脉置管推荐选择锁骨下静脉, 而不是颈静脉或股静脉 (IB) 4. 为减少隧道式中心静脉导管发生感染的风险, 最佳插 管部位没有推荐 ( 没有解决的问题 )

43 锁骨下静脉 颈静脉和股静脉 3 种不同插管部位导 管相关感染 血栓和机械并发症发生率的差别 导管相关感染并发症 : 与锁骨下静脉组比较, 股静脉组总的感染并发症是其 4.57 倍 减少感染和血栓并发症风险的角度来看, 非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉, 因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉

44 5 每日评估, 及时拔管 立即拔除不再需要的任何血管内导管 (IA) 不要为了预防导管相关感染, 常规更换中心血管内导管 PICCs 透析导管或肺动脉导管 (IB) 不要仅仅因为发热就拔除中心血管内导管或 PICC 要排除其他部位感染或者非感染性发热, 根据拔管适应症做出临床判断 (II)

45 对于非隧道式导管, 不要常规通过导丝更换导管来预防感染 (IB) 如果疑有感染, 不要通过导丝更换非隧道式导管 (IB) 如果没有发生感染, 可以通过导丝更换出现故障的非隧道式导管 (IB)

46 导管维护 每日评估是否可以拔管

47 预防 CLABSI 集束化干预措施 核查表

48 2011 年美国 CDC 指南 CRBSI 预防中, 除了插管 Bundle 外, 还加入维护 Bundle 插管 bundle 导管插入核查表 手卫生 穿刺点, 避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤 维护 bundle 擦拭接口 ( 洗必泰 - 酒精或酒精,>15s) 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰沐浴 (ICU) 立即拔出不需要的中心静脉导管

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50 Vol 16 June 2016

51 CLABSI 监测实践

52 ( 一 ) 监测目的 监测中心静脉导管相关血流感染率 (CLABSI) 与国内外相关资料进行比较 及时发现流行和暴发趋势 减少导管留置时间和 CLABSI 的发生 利用监测资料说服医务人员遵守规范 评价 CLABSI 控制效果

53 ( 二 ) 监测人群 重症监护病房 (ICU, 成人或新生儿 ) 每家单位按需选择 1 个或多个重症监护病房

54 ( 三 ) 监测导管类型 1 锁骨下静脉置管 2 颈静脉置管 3 股静脉置管 - 以上导管不管在 ICU 置管的和不在 ICU 置管的, 都计算 ICU 的导管日 4 由于各家医院数据收集能力不一, 监测导管类型可不包括 PICC

55 ( 四 ) 监测方法 1 前期准备工作 与分管院长 监测科室主任 护士长沟通项目的意义, 取得医院领导和相关科室的支与配合, 保证项目顺利开展 宣传活动 - 宣传海报, CLABSI 患者目标监测手册, 提高全科感控意识 制定监测及干预方案 ( 集束化措施 )

56 四 监测方法 2 制定各级人员职责与任务 医师 1) 严格掌握使用血管导管的适应症 置管部位 正确置管 2) 当出现下面情况时, 须警惕 CLABSI: - A 发热,T>38, 寒战和 / 或低血压 - B 1 岁的患儿 T<36, 呼吸暂停, 心动过缓 - C 静脉穿刺部位有脓液/ 渗出物 - D 沿导管的皮下走向部位出现疼痛性红斑( 排除理化因素 )

57 四 监测方法 2 制定各级人员职责与任务 医师 3) 采集标本前, 首先判断导管是否仍有保留的必要性 4) 根据微生物学检测结果及临床表现判断是否为 CLABSI 5) 根据药敏结果选择抗菌药物治疗 无需常规进行导管尖端的细菌培养!

58 ( 四 ) 监测方法 2 制定各级人员职责与任务 护士 正确填写 患者日志 表 标本的采集与送检如有异常, 及时通知医师, 并做好记录 护士职责 密切注意患者全身反应 置管后的正确维护置管部位局部观察

59 患者日志 日期 住在患者人数 带呼吸机患者数 留置中央静脉导管患者数 留置尿管患者数 总计

60 临床观察 置管部位有无红肿 液体渗出 置管部位有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿 疼痛 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况

61 ( 四 ) 监测方法 2 制定各级人员职责与任务 感控人员 查看医生病程记录 护理记录 体温单 实验室报告单等 负责检查护士 患者日志 登记情况 ( 附表 1) 协调监测科室与临床微生物室之间关系 若发现数据缺失, 应及时查找和分析原因 ( 人的因素, 概念, 流程, 方法 ), 并采取改进措施 持续观察中央静脉插管患者, 以及带中央静脉导管患者转出监测科室后, 继续跟踪调查 48 小时, 是否出现 CLABSI

62 ( 四 ) 监测方法 2 制定各级人员职责与任务 感控人员 核实诊断 : 如确定为 CLABSI, 填写 中央导管相关血流感染登记表 ( 附表 2) 数据输入 : 每月计算 CLABSI 率, 了解本医院的 CLABSI 感染率, 并与美国 NHSN 系统或者我国监测网或本省监测网数据进行比较 临床反馈 : 观察与感染相关的因素, 提出临床干预措施, 加强督查, 追踪结果 可以通过医院感染通讯 电话等内部资料形式反馈

63 数据分析 导管使用率 使用中央血管导管天数 100% 患者住院总天数 感染总人数 CLABSI感染率 CLABSI 1000 血管导管插管总天数 Bundle 干预措施依从性 ( 附表 3)

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67 数据反馈 : 干预措施依从性 The Johns Hopkins Hospital s experience with compliance with some elements of central line care analogous to the central line bundle

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标准 3: 以下条件必须均满足 1 1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 至少具有下列症状或体征之一 : 发热 ( 肛温 >38 ), 低体温 ( 肛温 <36 ), 呼吸暂停, 或者心动过缓 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关

标准 3: 以下条件必须均满足 1 1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 至少具有下列症状或体征之一 : 发热 ( 肛温 >38 ), 低体温 ( 肛温 <36 ), 呼吸暂停, 或者心动过缓 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关 血管导管相关血流感染 防治新进展 一, 诊断标准与国内研究结果 吴安华医学博士, 主任医师, 教授中南大学湘雅医院感染控制中心中国感染控制杂志社卫生部医院感染监控管理培训基地 一 CLABSI 诊断标准 中央导管呈留置状态 或当天拔除中央导管 或前一日已拔除中央导管的患者, 首次满足以下标准之一时, 诊断为 CLABSI 一 CLABSI 诊断标准 标准 1: 至少 1 套或 1 套以上血培养中分离出公认的病原菌,

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