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1 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 中 華 民 國 104 年 4 月 至 105 年 12 月 編 印

2 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 作 業 手 冊 - 醫 院 版 目 錄 第 一 章 總 論... 1 第 一 節 緣 起... 1 第 二 節 組 合 式 照 護 措 施... 1 第 三 節 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染... 3 第 二 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 第 一 節 計 畫 執 行 內 容 第 二 節 計 畫 執 行 期 程 第 三 節 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 第 三 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 表 單 第 一 節 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 評 估 表 第 二 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 第 三 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 評 估 表 第 四 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 提 報 資 料 第 一 節 季 報 表 第 二 節 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 料 訊 統 (TNIS) 資 料 填 報 第 五 章 實 地 稽 核 作 業 第 一 節 排 程 及 通 知 作 業 第 二 節 受 稽 單 位 抽 樣 原 則 第 三 節 稽 核 / 查 核 相 關 表 單 第 六 章 外 部 稽 核 委 員 評 核 作 業 說 明 第 一 節 目 的 第 二 節 評 核 方 式 第 七 章 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 補 助 費 用 請 領 作 業 說 明 第 一 節 範 圍 第 二 節 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 補 助 經 費 編 列 標 準 及 使 用 範 圍. 56 第 三 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 第 四 節 獎 補 助 費 用 請 領 期 程 第 五 節 補 助 費 用 請 領 作 業 程 序 第 六 節 補 助 費 用 核 銷 流 程 圖 第 八 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 問 答 集 第 一 節 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 第 二 節 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 第 三 節 其 他 共 同 問 題 附 錄 一 手 部 衛 生 5 時 機 及 正 確 洗 手 壹 病 人 區 (patient zone) 與 照 護 區 (health-care zone) 的 定 義 貳 洗 手 機 會 (Opportunity) 時 機 (Indication) 和 行 動 (Action) 參 手 部 衛 生 遵 從 率 (Compliance) 肆 手 部 衛 生 5 時 機 伍 執 行 手 部 衛 生 3 原 則 I

3 附 錄 二 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 實 地 稽 核 項 目 及 績 效 指 標 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 補 助 費 用 核 發 說 明 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 勵 金 核 發 說 明 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 書 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 計 畫 書 內 容 與 格 式 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約 書 附 件 醫 院 申 請 計 畫 書 審 查 綱 要 暨 作 業 原 則 附 件 收 支 明 細 表 附 錄 三 計 畫 執 行 相 關 聯 絡 方 式 及 諮 詢 窗 口 壹 計 畫 執 行 相 關 內 容 連 繫 方 式 貳 各 區 責 任 醫 院 連 繫 方 式 II

4 第 一 章 第 一 節 總 論 緣 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 造 成 醫 療 資 源 耗 用 與 社 會 負 擔 已 成 為 各 國 關 注 的 焦 點, 且 隨 著 醫 療 技 術 提 升, 病 人 接 受 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 機 會 增 加, 加 上 我 國 健 保 制 度 提 供 完 善 且 方 便 的 醫 療, 使 高 年 齡 層 及 免 疫 功 能 不 全 等 醫 療 照 護 相 關 感 染 易 感 族 群 增 多, 皆 提 高 了 預 防 與 控 制 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 困 難 度 根 據 國 內 外 監 測 資 料, 皆 以 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 位 居 醫 療 照 護 相 關 感 染 部 位 的 前 3 名, 而 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 也 多 數 與 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 使 用 相 關 國 際 間 針 對 包 括 中 心 導 管 導 尿 管 以 及 呼 吸 器 等 重 要 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 置 放 與 每 日 照 護, 已 建 立 具 實 證 之 組 合 式 照 護 措 施, 並 藉 由 全 國 性 或 區 域 性 之 推 廣 經 驗 證 明, 確 實 可 以 有 效 減 少 與 該 等 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 發 生 ; 然 醫 療 照 護 人 員 對 指 引 措 施 的 遵 從 性 卻 普 遍 未 盡 理 想, 顯 示 仍 必 需 由 政 府 單 位 專 業 團 體 或 機 構 規 劃 推 廣 活 動 與 策 略, 了 解 在 實 務 執 行 面 上 影 響 遵 從 性 的 阻 礙 因 素, 提 出 解 決 方 法 ; 並 以 可 行 有 效 的 遵 從 性 測 量 工 具, 評 估 執 行 成 果 並 持 續 檢 討 改 善 執 行 策 略, 才 能 逐 步 提 升 實 務 工 作 對 指 引 的 遵 從 性, 建 立 形 成 機 構 內 風 氣 為 減 少 醫 療 資 源 之 耗 用 及 維 護 病 人 健 康, 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 稱 疾 管 署 ) 擬 定 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫, 透 過 委 託 專 案 管 理 中 心 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 及 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 的 方 式 執 行, 藉 由 系 統 性 改 變 教 育 訓 練 提 示 宣 導 評 估 回 饋 及 建 立 組 織 文 化 風 氣 等 策 略, 共 同 推 行 具 實 證 醫 學 基 礎 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 介 入 措 施, 以 提 升 醫 療 照 護 人 員 對 組 合 式 照 護 措 施 認 知 與 落 實, 並 達 有 效 降 低 該 等 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 發 生 情 形, 進 而 提 升 病 人 安 全 與 醫 療 照 護 品 質 及 減 少 醫 療 費 用 支 出 的 目 標 第 二 節 組 合 式 照 護 措 施 組 合 式 照 護 措 施 (Care Bundle) 的 觀 念 已 在 世 界 各 地 發 酵, 醫 療 界 並 陸 續 提 出 多 種 不 同 的 組 合 式 照 護 措 施, 例 如 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 (Ventilator-associated Pneumonia Bundle, VAP Bundle) 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 (Catheter-Associated Urinary Tract Infection Care Bundle, CAUTI Bundle) 敗 血 症 處 理 組 合 式 照 護 (Sepsis Management Bundle) 敗 血 症 復 甦 組 合 式 照 護 (Sepsis Resuscitation Bundle) 等, 推 動 組 合 式 照 護 措 施 提 升 醫 療 照 護 品 質 已 成 為 國 際 趨 勢 1

5 美 國 醫 療 照 護 改 善 研 究 機 構 (Institute for Healthcare Improvement, IHI) 對 組 合 式 照 護 措 施 的 定 義 為 : 透 過 結 構 化 的 方 式 改 善 照 護 過 程 和 病 人 的 預 後 ; 作 法 通 常 是 組 合 3-5 種 有 實 證 基 礎 的 措 施, 而 且 這 些 措 施 如 果 能 共 同 且 確 實 的 執 行, 已 被 證 實 是 可 以 改 善 病 人 的 預 後 由 密 西 根 州 Keystone ICU project 的 經 驗 可 以 看 到, 他 們 的 做 法 並 非 引 進 新 的 技 術, 而 是 採 用 已 知 具 實 證 基 礎 的 措 施, 只 是 這 些 措 施 先 前 在 臨 床 實 務 中 通 常 沒 有 一 致 地 被 落 實 執 行, 因 此 透 過 多 面 向 策 略 導 入 組 合 式 照 護 措 施 的 觀 念, 確 保 對 所 有 適 用 的 病 人 在 任 何 時 間 都 一 致 落 實 執 行 該 項 組 合 式 照 護 的 全 部 措 施, 從 而 改 善 病 人 預 後 並 提 升 整 體 醫 療 品 質 疾 管 署 參 考 中 心 導 管 照 護 品 質 提 升 計 畫 推 動 之 經 驗, 擬 定 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫, 規 劃 於 年 分 階 段 辦 理 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle), 引 導 各 級 醫 院 以 多 面 向 整 合 性 策 略 (multi-modal strategy) 與 品 管 手 法 導 入 具 實 證 基 礎 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 管 制 措 施, 發 展 成 為 醫 院 內 部 臨 床 照 護 及 感 染 管 制 之 標 準 作 業 流 程, 並 建 立 推 廣 遵 從 性 評 估 測 量 標 準, 強 調 系 統 性 思 維 與 院 內 跨 單 位 合 作, 期 透 過 院 際 間 的 合 作 模 式, 制 訂 標 準 作 業 程 序, 辦 理 種 子 人 員 培 訓 稽 核 與 輔 導 等 活 動, 協 助 參 與 醫 院 共 同 提 升 並 建 立 穩 定 的 侵 入 性 導 管 照 護 品 質, 並 規 劃 獎 勵 制 度, 提 升 執 行 績 效 壹 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 依 據 國 外 文 獻 及 實 證 研 究, 本 計 畫 推 動 執 行 之 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP bundle) 包 含 下 列 項 目 : 一 床 頭 抬 高 度 : 除 非 有 禁 忌 症, 否 則 在 使 用 呼 吸 器 下 應 保 持 病 人 半 坐 臥 位, 床 頭 抬 高 度 二 每 日 中 止 鎮 靜 劑 : 每 日 至 少 一 次 中 止 鎮 靜 劑 ( 不 含 止 痛 劑 ) 之 使 用 ; 此 處 所 指 之 鎮 靜 劑 為 經 靜 脈 持 續 性 輸 注 者, 口 服 或 一 次 性 施 打 者 不 算 在 內 三 每 日 使 用 適 當 消 毒 劑 進 行 口 腔 照 護 : 每 日 用 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 執 行 口 腔 抗 菌 照 護 至 少 2 次 四 五 貳 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 : 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 且 於 發 現 積 水 時 即 排 空 每 日 評 估 是 否 拔 除 導 管 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 脫 離 呼 吸 器 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 2

6 依 據 國 外 文 獻 及 實 證 研 究, 本 計 畫 推 動 執 行 之 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI bundle) 包 含 下 列 項 目 : 一 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 : ( 一 ) 置 放 導 尿 管 前, 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 手 部 衛 生 5 時 機, 於 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 ( 二 ) 無 菌 操 作 技 術 置 放 導 尿 管 : 若 置 放 前 發 現 病 人 尿 道 口 有 明 顯 髒 汙, 應 先 進 行 清 潔, 再 執 行 導 尿 管 之 置 放 置 放 操 作 流 程 為 (1) 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 ;(2) 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 ;(3) 以 無 菌 原 則 執 行, 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 ;(4) 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 ( 三 ) 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 導 尿 管 固 定 方 式 正 確, 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿 ; 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 ( 四 ) 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 : 完 成 導 尿 管 置 放 並 脫 除 手 套 後, 應 依 手 部 衛 生 5 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生 二 導 尿 管 每 日 照 護 組 合 式 措 施 : ( 一 ) 拔 管 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 拔 管, 避 免 發 生 導 管 相 關 感 染 ( 二 ) 手 部 衛 生 : 應 依 手 部 衛 生 5 時 機, 於 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 ; 導 尿 管 相 關 照 護 工 作 包 含 重 新 固 定 導 尿 管 位 置 經 管 路 抽 取 尿 液 檢 體 排 空 集 尿 袋 等 ( 三 ) 固 定 位 置 : 每 日 檢 視 並 確 保 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術 時, 則 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 固 定 ; 且 集 尿 袋 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 ( 四 ) 無 菌 暢 通 : 每 日 至 少 一 次 檢 視 並 維 持 (1) 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統, 避 免 管 路 扭 曲 或 壓 折 ;(2) 集 尿 袋 不 可 超 過 8 分 滿 ( 五 ) 尿 道 口 清 潔 : 病 人 日 常 個 人 衛 生 須 包 含 尿 道 口 周 圍 清 潔, 清 除 導 尿 管 聚 積 的 不 潔 分 泌 物, 避 免 使 用 消 毒 劑 進 行 尿 道 口 周 圍 之 消 毒 第 三 節 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 量 化 指 標 是 評 估 現 階 段 問 題 嚴 重 性 與 後 續 介 入 措 施 執 行 成 效 的 重 要 依 據, 而 有 效 減 少 因 使 用 呼 吸 器 引 發 的 肺 炎 以 及 因 使 用 導 尿 管 引 發 的 泌 尿 道 感 染 發 生, 更 是 推 行 本 計 畫 的 重 要 目 標 但 要 判 斷 肺 炎 或 泌 尿 道 感 染 的 因 果 關 係, 需 要 整 合 各 項 臨 床 資 料 與 檢 驗 數 3

7 據 等, 才 有 可 能 判 定, 因 此 國 際 間 多 以 收 集 流 行 病 學 相 關 個 案 資 料 建 立 監 測 指 標, 惟 不 宜 以 監 測 資 料 做 為 個 案 臨 床 診 斷 或 確 認 因 果 關 係 之 依 據 我 國 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 參 考 美 國 CDC 於 2009 年 訂 定 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 公 布 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 監 測 定 義 相 關 說 明 如 下 : 壹 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (VAP) 一 定 義 ( 一 ) 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 呼 吸 器 係 指 經 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 外 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 ( 二 ) 發 生 肺 炎 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 三 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 收 案 流 程 請 參 考 圖 1 4

8 1:128 Laboratory Signs and symptoms x-ray 有 放 射 實 形 潛 質 成 線 在 空 影 疾 像 病 有 的 下 病 列 人 任 一, 變 至 化 少 : 兩 次 的 胸 部 無 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 放 射 實 形 潛 質 成 線 在 空 影 疾 像 病 有 的 下 病 列 人 任 一, 變 至 化 少 : 一 次 的 胸 部 1, 2 1, 2 且 至 少 的 嬰 兒 免 出 一 疫 現 肺 之 原 不 泡 因 全 擴 血 有 球 以 偏 下 的 且 一 沒 項 有 : 其 他 確 認 之 原 因 偏 : 病 病 人 人 且 心 沒 至 智 有 少 狀 其 有 態 他 下 確 列 認 任 至 少 有 以 下 他 的 確 兩 認 項 : 原 病 因 人 心 智 狀 態 改 變 至 且 少 沒 改 有 變 產 以 其 或 生 下 呼 膿 的 吸 一 道 的 項 分 痰 : 泌 液 物 性 增 狀 且 次 發 沒 數 產 作 有 增 生 的 其 膿 咳 他 嗽 確 認 痰 咳 的 液 嗽 原 性 加 因 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 困 難 或 呼 吸 過 狀 劇 改 或 變 呼 或 或 改 加 或 變 發 產 需 或 作 生 抽 呼 的 膿 痰 吸 咳 的 道 嗽 次 的 或 數 分 咳 痰 增 泌 嗽 液 物 加 性 增 劇 狀 或 呼 發 囉 吸 作 困 的 難 咳 或 嗽 呼 或 吸 咳 支 過 嗽 氣 管 劇 音 囉 體 交 換 障 如 支 動 脈 管 氧 音 氣 飽 合 吸 氣 呼 囉 吸 困 難 或 呼 吸 支 過 氣 管 音 求 飽 增 體 合 加 交 度 或 換 下 換 障 降 氣 需 求 如 動 增 脈 氧 氣 求 增 體 飽 加 交 合 或 換 度 換 障 下 氣 降 需 如 求 動 如 增 脈 加 氧 氧 氣 膜 血 需 炎 求 性 增 的 加 胸 或 痛 換 氣 需 求 增 且 至 無 少 保 液 膜 有 護 培 液 性 以 養 培 陽 下 養 性 的 陽 刷 且 一 性 取 與 項 其 : 他 部 位 或 感 支 染 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 氣 遭 離 閾 管 污 肺 染 泡 的 檢 灌 體 洗 取 出 值 支 的, 氣 具 管 生 診 肺 物 斷 泡 數 上, 灌 量 經 洗, 意 定 術 達 義 量 的 培 方 式 所 的 分 的 呼 吸 道 的 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 抗 方 原 酵 法 或 素 自 抗 免 呼 體 疫 吸 分 道 析 的 聚 分 合 泌 酶 物 連 抗 鎖 原 反 出 利 病 用 毒 抗 的 體 項 : 體 顯 微 鏡 直 接 觀 如 革 蘭 氏 染 四 或 倍 黴 上 漿 升 菌 檢 測 為 陽 性 出 (PSB) 任 一 理 中 細 項 組 瘍 胞 肺 織 形 內 炎 學 成 含 相 檢 或 有 關 查 實 細 至 質 菌 血 球 聚 積 於 氣 證 少 管 化 據 發 之 : 現 肺 病 下 泡 灶 列 屬 培 衣 吸 養 菌 道 陽 分 性 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 性 人 反 桿 應 菌 術 血 液 和 痰 液 培 養 由 放 射 免 疫 分 析 或 酵 素 免 疫 取 一 致 的 分 吸 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 染 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 1. Candida 的 閾 假 微 值 菌 部 生 具 絲 組 物 診 侵 織 定 數 斷 入 有 量 上 之 被, 培 之 證 黴 達 意 據 菌 義 菌 分 絲 離 或 的 出 性 軍 升 期 免 至 體 疫 效 螢 價 光 四 抗 倍 體 上 測 升 定 至 與 恢 復 檢 期 測 之 出 退 伍 急 微 或 保 護 性 檢 體 刷 或 術 等 方 式 從 下 呼 培 道 的 鏡 肺 養 取 檢 囊 陽 得 體 視 蟲 性 幾 經 發 或 未 直 現 是 遭 接 黴 污 顯 菌 確 認 之 肺 炎 床 表 現 黴 菌 感 染 之 肺 炎 漿 伴 菌 隨 和 特 其 定 他 實 不 驗 常 室 見 發 之 致 現 病 之 免 原 肺 疫 感 炎 不 染 全 且 黴 病 人 之 肺 炎 歲 化 洞 大 (consolidation) (cavitation) 4. (pneumatoceles) 發 高 白 燒 1 歲 低 或 新 痰 1. (>38 ) 2. (<4,000 WBC/mm 3 ) 新 痰 ( 12,000WBC/mm 3 )* 濕 加 氣 音 礙 或 快 濕 氣 音 礙 或 加 (rales) 6 3. (rales) 6 (bronchial sounds) (bronchial sounds) 4. ( 4. ( ) 以 血 肋 關 術 從 以 (brocheoalveolar 色 病 以 4. ) 5. (1) 膿 肺 (2) (3) PNU1: 臨 察 表 3-1 養 表 ( 養 9 歲 化 洞 (consolidation) (cavitation) 4. 1 快 加 4 5 大 (pneumatoceles) 發 項 燒 歲 新 痰 (>38 ) 濕 加 氣 音 礙 快 或 (rales) 6 (bronchial sounds) 6. ( 法 (EIA) 抗 或 披 藉 呼 的 的 呈 (shell vial assay) 由 或 法 法 陽 PCR 5. micro-if test 6. micro-if test 7. (RIA) 8. (IFA) 肋 咳 應 (PCR) 2. 以 spp 加 ) 圖 1 醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 之 收 案 流 程 5

9 二 註 釋 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB (intermittent positivepressure breathing) PEEP (positive endexpiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuouspositive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 通 常 不 被 認 為 是 符 合 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 如 : ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 導 管 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 貳 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (CAUTI) 一 定 義 ( 一 ) 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 的 留 置 導 尿 管, 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ( 二 ) 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 有 導 尿 管 者, 才 算 是 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( 三 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 泌 尿 道 感 染 收 案 定 義 : 1. 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 檢 體 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 6

10 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 7

11 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 尿 液 培 養 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 尿 液 常 規 檢 查 以 dipstick 試 紙 檢 測 尿 液, 其 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 # 本 文 中 所 指 的 體 溫 是 以 口 溫 測 得 之 數 值 表 示 之 2. 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 無 症 狀 的 菌 尿 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : (1) 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 任 何 年 齡 的 病 人, 沒 有 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 或 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐 );* 且 (2) 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 (uropathogen) 不 超 過 2 種 ( 泌 尿 道 致 病 原 包 括 :Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive));* 且 (3) 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 ** 二 註 釋 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式, 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; 或 導 尿 管 未 經 尿 道 裝 置 ( 如 : 恥 骨 上 導 尿 ), 都 不 符 合 監 測 通 報 作 業 的 導 尿 管 定 義 8

12 壹 個 案 的 感 染 病 房 判 定 一 在 侵 入 性 導 管 相 關 感 染 的 監 測 通 報 作 業 中, 並 未 規 範 裝 置 導 管 至 出 現 感 染 的 最 短 所 需 時 間 因 此, 只 要 個 案 符 合 相 關 感 染 的 收 案 定 義, 並 在 感 染 發 生 時 或 感 染 前 48 小 時 內 有 使 用 相 關 侵 入 性 導 管, 則 可 收 案 為 侵 入 性 導 管 相 關 感 染 個 案 二 個 案 的 感 染 病 房 判 定 原 則 ( 一 ) 以 判 定 感 染 的 地 點 做 為 感 染 病 房, 例 如 : 某 病 人 在 A 醫 院 的 RICU 住 院 期 間 有 以 氣 管 內 插 管 方 式 裝 置 呼 吸 器, 出 院 當 日 於 出 院 前 數 小 時 移 除 呼 吸 器 後 返 家 隔 日,A 醫 院 的 感 控 同 仁 接 獲 B 醫 院 來 電 通 知, 該 名 病 患 出 現 肺 炎 住 進 B 醫 院, 個 案 狀 況 符 合 肺 炎 通 報 定 義 一 般 而 言, 我 們 不 會 特 別 針 對 出 院 病 患 持 續 監 測 血 流 感 染 肺 炎 或 泌 尿 道 感 染 的 發 生 情 形 但 以 這 個 例 子 來 說, 在 已 經 得 知 個 案 發 生 感 染 的 情 況 下, 仍 應 由 A 醫 院 收 案 為 RICU 的 VAP 個 案, 至 於 呼 吸 器 使 用 人 日 數 則 不 需 再 增 加 ( 二 ) 如 果 病 患 是 在 相 同 醫 療 機 構 內, 不 同 住 院 病 房 間 轉 房 的 48 小 時 內 發 生 感 染, 則 應 以 轉 出 的 病 房 做 為 感 染 病 房, 這 稱 為 轉 房 規 則 (transfer rule), 例 如 : 1. 病 人 在 MSICU 移 除 呼 吸 器 後 轉 至 一 般 內 科 病 房,24 小 時 後, 病 人 符 合 肺 炎 通 報 定 義, 則 這 名 病 患 應 被 收 案 為 MSICU 的 VAP 2. 裝 置 有 導 尿 管 的 病 人 由 一 般 內 科 病 房 轉 至 心 臟 科 加 護 病 房 (CCU),4 天 後, 病 人 符 合 泌 尿 道 感 染 通 報 定 義, 則 這 名 病 患 應 被 收 案 為 CCU 的 CAUTI 貳 導 管 使 用 人 日 數 判 定 每 日 固 定 時 間 由 病 房 內 受 過 訓 練 之 人 員 收 集 導 管 使 用 人 日 數 資 料, 計 算 原 則 為 加 總 當 日 實 際 使 用 該 導 管 之 病 人 病 人 預 計 當 日 要 插 管 者 ( 但 計 算 時 仍 未 插 管 者 ) 也 不 列 入 計 算 9

13 第 二 章 第 一 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 計 畫 執 行 內 容 壹 計 畫 目 的 一 加 強 醫 療 照 護 人 員 對 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 認 知 二 落 實 醫 療 照 護 人 員 對 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 三 收 集 我 國 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 績 效 量 測 指 標 四 有 效 減 少 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 風 險 貳 計 畫 執 行 方 式 本 計 畫 透 過 委 託 專 案 管 理 中 心 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 及 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 的 方 式 執 行 一 專 案 管 理 中 心 : 透 過 公 開 評 選 方 式 委 託 醫 策 會 建 置 專 案 管 理 中 心, 並 成 立 專 案 小 組, 負 責 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 訂 定 執 行 評 估 及 檢 討 等 相 關 事 宜 ( 一 ) 推 動 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 部 分 : 1. 辦 理 參 與 醫 院 之 計 畫 推 行 前 後 之 改 變 狀 態 調 查 2. 蒐 集 及 審 核 醫 院 提 報 資 料 完 整 性 3. 制 訂 年 度 醫 院 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 作 業 手 冊 ( 二 ) 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 評 核 部 分 : 1. 制 訂 及 執 行 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 評 核 作 業 2. 規 劃 訓 練 課 程 與 評 核 機 制, 建 置 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 人 才 庫 3. 不 定 時 辦 理 外 部 稽 核 4. 辦 理 執 行 成 果 發 表 會 ( 三 ) 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 稽 核 輔 導 部 分 : 1. 針 對 執 行 成 效 不 佳 的 單 位 規 劃 辦 理 輔 導 作 業 2. 建 立 醫 院 稽 核 輔 導 情 形 建 議 事 項 及 追 蹤 情 形 等 資 料 3. 辦 理 執 行 成 效 績 優 單 位 標 竿 學 習 ( 四 ) 醫 療 人 力 品 質 提 昇 部 分 : 1. 辦 理 感 染 管 制 國 際 研 討 會, 邀 集 國 內 外 專 家 分 享 新 知 及 經 驗 交 流 10

14 2. 辦 理 感 染 管 制 實 務 研 習 會 3. 錄 製 數 位 學 習 課 程 提 供 醫 院 學 習 4. 設 計 印 製 衛 教 宣 導 品 單 張 或 海 報 等 二 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 : 疾 管 署 於 104 年 1 月 26 日 公 告 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 責 任 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ( 置 於 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 / 專 業 版 / 傳 染 病 介 紹 / 感 染 管 制 及 生 物 安 全 / 醫 療 照 護 感 染 管 制 / 組 合 式 照 護 / 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 -VAP CAUTI(104 年 -105 年 )/ 公 告 / 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 責 任 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ), 開 放 給 醫 學 中 心 提 出 計 畫 書 申 請, 分 7 區 設 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院, 辦 理 該 院 推 動 院 內 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施, 及 負 責 辦 理 轄 區 參 與 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 醫 院 推 廣 訓 練, 含 種 子 師 資 實 務 培 訓 營 交 流 會 議 不 定 期 追 蹤 輔 導 作 業 不 定 期 舉 辦 院 際 間 交 流 活 動 等 預 計 達 成 之 目 標 以 及 所 要 完 成 之 重 點 工 作 項 目 分 述 如 下 : ( 一 ) 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 ( 二 ) 成 立 專 案 小 組, 負 責 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 訂 定 執 行 評 估 及 檢 討 等, 並 協 助 轄 區 參 與 醫 院 推 動 計 畫 等 事 宜 ( 三 ) 辦 理 院 內 推 動 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 等 相 關 事 宜 ( 四 ) 依 據 建 立 之 策 略 手 冊 評 估 指 標 等, 於 院 內 進 行 推 廣 活 動, 建 立 實 務 經 驗, 執 行 評 核 作 業, 並 檢 討 修 訂 各 項 內 容 ( 五 ) 與 各 區 責 任 醫 院 共 同 完 成 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 推 動 規 劃 與 執 行 推 廣 策 略 指 引 績 效 指 標 項 目 及 其 操 作 定 義 教 育 訓 練 教 材 及 推 廣 工 具 組 等, 編 製 成 冊, 做 為 全 國 醫 院 推 動 之 參 考 ( 六 ) 辦 理 轄 區 參 與 醫 院 種 子 師 資 實 務 培 訓 營 交 流 會 議 不 定 期 追 蹤 輔 導 作 業 計 畫 執 行 成 效 之 院 際 間 交 流 記 者 會 工 作 坊 標 竿 學 習 或 品 管 圈 等 活 動 ( 七 ) 建 置 諮 詢 窗 口, 提 供 轄 區 參 與 醫 院 諮 詢 ( 八 ) 協 助 計 畫 專 案 管 理 中 心 執 行 計 畫 管 控 稽 核 及 推 廣 等 整 合 事 宜 11

15 三 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 : 疾 管 署 於 104 年 2 月 4 日 公 告 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ( 參 閱 附 錄 二, 並 置 於 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 / 專 業 版 / 傳 染 病 介 紹 / 感 染 管 制 及 生 物 安 全 / 醫 療 照 護 感 染 管 制 / 組 合 式 照 護 / 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 -VAP CAUTI(104 年 -105 年 )/ 公 告 / 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ), 開 放 給 全 國 依 醫 療 法 規 定 申 請 設 置 且 設 有 加 護 病 房 且 有 推 動 手 部 衛 生 及 導 入 中 心 導 管 組 合 式 照 護 措 施 之 醫 院 提 出 計 畫 書 申 請, 採 分 區 分 層 級 評 核, 篩 選 醫 院 納 入 補 助 對 象 ; 參 與 補 助 計 畫 之 醫 院, 應 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 組 合 式 照 護 措 施 定 期 提 報 指 標 資 料 及 配 合 參 與 各 項 改 善 活 動 與 訓 練 課 程 等 預 計 達 成 之 目 標 以 及 所 要 完 成 之 重 點 工 作 項 目 分 述 如 下 : ( 一 ) 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 ( 二 ) 配 合 本 計 畫 之 安 排, 接 受 2-3 次 外 部 實 地 稽 核 ( 三 ) 依 據 績 效 指 標 進 行 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 視, 並 進 行 指 標 收 集 及 提 報 ( 四 ) 每 季 定 期 提 報 院 內 資 料 ( 五 ) 配 合 本 計 畫 作 業 執 相 關 問 卷 調 查 ( 六 ) 配 合 參 與 疾 管 署 醫 策 會 或 所 屬 轄 區 責 任 醫 院 辦 理 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 相 關 教 育 訓 練, 並 視 情 況 接 受 實 地 輔 導 作 業 或 增 加 實 地 稽 核 次 數 等 方 式 之 追 蹤 輔 導 ( 七 ) 於 本 計 畫 執 行 期 間, 需 配 合 推 派 至 少 2-3 名 人 員 參 與 培 訓 作 業 等 相 關 作 業 12

16 第 二 節 計 畫 執 行 期 程 壹 本 計 畫 各 工 作 項 目 預 計 執 行 期 程 規 劃 如 下 : 月 次 作 業 項 目 提 出 申 請 計 畫 書 核 定 / 簽 約 第 1 階 段 補 助 請 領 第 2 階 段 補 助 請 領 實 地 稽 核 第 醫 院 內 部 資 料 提 報 醫 院 成 果 報 告 提 交 104 年 前 一 前 季 6/30 12/15 季 第 二 7/15 8/15 11/15 11/15 成 果 分 享 月 次 作 業 項 目 第 1 階 段 補 助 請 領 第 2 階 段 補 助 請 領 實 地 稽 核 醫 院 內 部 資 料 提 報 醫 院 成 果 報 告 提 交 前 105 年 第 三 季 前 6/30 12/15 2/15 5/15 8/15 11/15 11/15 成 果 分 享 13

17 第 三 節 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 壹 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 責 任 醫 院 疾 管 署 於 104 年 3 月 3 日 以 疾 管 感 字 第 號 函 知 7 家 醫 學 中 心 獲 選 為 責 任 醫 院, 名 單 如 下 : 計 畫 執 行 序 號 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 1 臺 北 一 區 臺 北 市 醫 學 中 心 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 2 臺 北 二 區 新 北 市 醫 學 中 心 3 北 區 新 北 市 醫 學 中 心 財 團 法 人 臺 灣 基 督 長 老 教 會 馬 偕 紀 念 社 會 事 業 基 金 會 馬 偕 紀 念 醫 院 醫 療 財 團 法 人 徐 元 智 先 生 醫 藥 基 金 會 亞 東 紀 念 醫 院 4 中 區 臺 中 市 醫 學 中 心 臺 中 榮 民 總 醫 院 5 南 區 臺 南 市 醫 學 中 心 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 6 高 屏 區 高 雄 市 醫 學 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 7 東 區 花 蓮 縣 醫 學 中 心 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 貳 各 區 責 任 醫 院 聯 繫 方 式 如 附 錄 三, 第 143 頁 參 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 參 與 醫 院 疾 管 署 於 104 年 4 月 27 日 以 疾 管 感 字 第 H 號 函 知 46 家 醫 院 參 與 本 計 畫, 名 單 如 下 : 編 號 1 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 醫 學 中 心 4 臺 北 一 區 臺 北 市 區 域 醫 院 衛 生 福 利 部 基 隆 醫 院 機 構 名 稱 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 臺 北 醫 學 大 學 辦 理 2 區 域 醫 院 長 庚 醫 療 財 團 法 人 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 3 區 域 醫 院 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 5 區 域 醫 院 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 6 地 區 醫 院 7 地 區 醫 院 西 園 醫 院 8 區 域 醫 院 9 臺 北 二 區 新 北 市 區 域 醫 院 臺 北 市 立 關 渡 醫 院 委 託 臺 北 榮 民 總 醫 院 經 營 衛 生 福 利 部 雙 和 醫 院 - 委 託 台 北 醫 學 大 學 興 建 經 營 行 天 宮 醫 療 志 業 醫 療 財 團 法 人 台 北 慈 濟 醫 院 10 區 域 醫 院 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 台 北 慈 濟 醫 院 14

18 編 號 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 11 區 域 醫 院 國 立 陽 明 大 學 附 設 醫 院 12 宜 蘭 縣 地 區 醫 院 臺 北 榮 民 總 醫 院 蘇 澳 分 院 13 地 區 醫 院 臺 北 榮 民 總 醫 院 員 山 分 院 14 區 域 醫 院 衛 生 福 利 部 桃 園 醫 院 桃 園 市 15 區 域 醫 院 敏 盛 綜 合 醫 院 16 新 竹 市 區 域 醫 院 財 團 法 人 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 17 北 區 新 竹 縣 地 區 醫 院 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 竹 東 分 院 18 桃 園 縣 地 區 醫 院 陽 明 醫 院 ( 桃 園 市 ) 19 桃 園 市 地 區 醫 院 天 成 醫 院 20 苗 粟 縣 地 區 醫 院 李 綜 合 醫 療 社 團 法 人 苑 裡 李 綜 合 醫 院 * 21 臺 中 市 醫 學 中 心 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 22 彰 化 縣 區 域 醫 院 秀 傳 醫 療 財 團 法 人 彰 濱 秀 傳 紀 念 醫 院 23 臺 中 市 區 域 醫 院 光 田 醫 療 社 團 法 人 光 田 綜 合 醫 院 24 彰 化 縣 區 域 醫 院 秀 傳 醫 療 社 團 法 人 秀 傳 紀 念 醫 院 中 區 25 臺 中 市 區 域 醫 院 林 新 醫 療 社 團 法 人 林 新 醫 院 26 地 區 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 埔 里 分 院 南 投 縣 27 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 南 投 醫 院 28 彰 化 縣 地 區 醫 院 彰 化 基 督 教 醫 療 財 團 法 人 鹿 港 基 督 教 醫 院 29 醫 學 中 心 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 30 臺 南 市 區 域 醫 院 奇 美 醫 療 財 團 法 人 柳 營 奇 美 醫 院 31 區 域 醫 院 台 南 市 立 醫 院 南 區 32 嘉 義 市 區 域 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 嘉 義 分 院 33 臺 南 市 地 區 醫 院 奇 美 醫 療 財 團 法 人 佳 里 奇 美 醫 院 34 嘉 義 市 地 區 醫 院 陽 明 醫 院 ( 嘉 義 市 ) 15

19 編 號 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 35 嘉 義 縣 地 區 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 灣 橋 分 院 36 醫 學 中 心 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 37 區 域 醫 院 義 大 醫 療 財 團 法 人 義 大 醫 院 38 高 雄 市 區 域 醫 院 高 雄 市 立 大 同 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 私 立 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 經 營 39 區 域 醫 院 國 軍 高 雄 總 醫 院 附 設 民 眾 診 療 服 務 處 高 屏 區 高 雄 市 立 小 港 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 高 雄 醫 學 40 區 域 醫 院 大 學 經 營 41 屏 東 縣 地 區 醫 院 高 雄 榮 民 總 醫 院 屏 東 分 院 42 地 區 醫 院 健 佑 醫 院 高 雄 市 43 地 區 醫 院 健 仁 醫 院 44 區 域 醫 院 國 軍 花 蓮 總 醫 院 附 設 民 眾 診 療 服 務 處 花 蓮 縣 45 東 區 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 花 蓮 醫 院 46 臺 東 縣 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 臺 東 醫 院 * 北 區 李 綜 合 醫 療 社 團 法 人 苑 裡 李 綜 合 醫 院 與 疾 管 署 所 簽 訂 之 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約, 自 104 年 7 月 23 日 起 終 止 16

20 第 三 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 表 單 使 用 侵 入 性 醫 療 裝 置 置 放 與 照 護 時 使 用 查 檢 表 與 評 估 表, 有 助 於 確 保 醫 護 人 員 在 每 次 操 作 過 程 中 都 能 依 指 引 建 議 落 實 執 行 表 列 的 各 項 措 施 執 行 團 隊 負 責 填 寫 查 檢 表 或 評 估 表 的 人 員, 於 操 作 過 程 中 應 適 當 提 醒 執 行 者 落 實 相 關 措 施, 並 依 實 際 操 作 情 形 確 實 填 寫, 以 協 助 掌 握 院 內 推 動 情 形 查 檢 評 估 資 料 於 彙 整 分 析 後, 應 回 饋 各 臨 床 單 位 參 考, 並 做 為 檢 討 規 劃 改 善 策 略 之 依 據 疾 管 署 於 104 年 5 月 22 日 公 布 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 置 放 查 檢 表 置 放 查 檢 表 與 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表, 並 蒐 集 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 相 關 意 見, 於 6 月 23 日 進 行 修 正, 該 表 除 做 為 協 助 醫 院 推 動 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 之 參 考 工 具, 亦 做 為 本 計 畫 參 與 醫 院 辦 理 論 件 計 酬 費 用 核 銷 撥 付 之 依 據 17

21 ): 第 一 節 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 修 訂 日 期 年 :104 6 月 23 日 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 疾 病 嚴 重 度 分 數 ( 擇 一 填 寫 ): 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 APACHE Score II TISS a( 請 填 代 碼 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 其 他 : 入 照 護 住 日 病 期 房 名 氣 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 內 入 住 病 房 日 (endo) 人 管 工 氣 道 氣 期 : 套 種 切 民 管 類 可 脫 國 離 脫 離 無 呼 吸 法 器 脫 評 離 估 中 止 鎮 靜 劑 醫 師 簽 章 照 口 護 腔 床 頭 抬 高 積 排 水 空 呼 吸 治 療 年 月 日 本 次 呼 吸 器 開 始 使 用 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 院 外 置 放 無 法 確 認 日 期 ) 是 留 ( 填 置 代 原 碼 )b 因 是 否 ( 填 代 碼 )c ( 填 代 是 碼 )d 否 是 否 ( 填 代 碼 )e 是 否 護 理 章 師 簽 置 放 單 位 : 同 入 住 病 房 本 院 其 他 病 房 院 外 置 放 ; 使 用 呼 吸 器 適 應 症 / NA NA 月 日 備 註 : 結 案 日 期 : 民 國 年 月 日 使 用 適 應 症 ( 結 案 原 因 : 脫 離 呼 吸 器 非 計 劃 性 拔 管 轉 出 本 單 位 死 亡 AAD) 呼 脫 中 吸 離 止 衰 鎮 器 評 估 - 留 置 原 因 代 碼 : 器 靜 竭 劑 2 心 臟 衰 竭 3 敗 血 症 4 其 他 原 因 休 克 5 神 經 肌 肉 疾 病 6 手 術 需 要 7 其 他 相 關 肺 炎 感 染 :: 否 是 ( 感 染 日 期 : 民 國 年 月 日 ) 1 病 急 人 性 未 呼 使 吸 用 窘 鎮 迫 靜 症 劑 候 群 (ARDS) 2 樞 神 經 系 統 失 調 a. 口 床 腔 頭 照 抬 護 高 - 禁 消 忌 毒 症 劑 代 碼 b. / c. -NA 0 disorder) 3 使 用 葉 克 膜 (ECMO) 4 其 他 通 則 他 : 以 上 填 寫 其 他 者, (CNS d. :10.12%~0.2% 應 於 使 表 用 格 葉 中 克 註 膜 明 (ECMO) 2 原 因, 或 院 內 血 共 液 識 透 代 析 碼 特 漱 殊 口 手 水 術 凝 ( 膠 如 2 : 其 頸 椎 他 手 消 術 毒 劑 腦 部 手 術 等 ) 4 休 克 5 其 chlorhexidine gluconate / e. 經 肌 / 18

22 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 填 表 說 明 一 基 本 資 料 部 分 1. 本 表 自 參 與 單 位 開 始 照 護 使 用 呼 吸 器 病 人 當 日 或 隔 日 開 始 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 ICU, 應 續 填 疾 病 嚴 重 度 分 數 ( 擇 一 填 入 ); 若 入 住 病 房 種 類 為 RCC 一 般 病 房 或 其 他 者, 則 免 填 疾 病 嚴 重 度 分 數 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW) 3. 使 用 呼 吸 器 適 應 症 請 填 寫 代 碼, 若 代 碼 為 7 請 填 入 原 因 ( 寫 法 :7- 原 因 或 7- 共 識 代 碼 ) 二 每 日 照 護 組 合 式 措 施 部 分 1. 勾 選 使 用 人 工 氣 道 種 類 若 經 醫 師 建 議 轉 換 不 同 之 人 工 氣 道 維 持 使 用 呼 吸 器, 如 : 由 氣 管 內 管 改 為 氣 切, 則 本 單 續 填, 不 重 新 開 單 2. 措 施 1 2 由 醫 師 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 1: 脫 離 呼 吸 器 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 脫 離 呼 吸 器 情 況 1: 醫 師 有 執 行 此 項 評 估, 且 可 脫 離 醫 師 勾 選 可 脫 離, 則 措 施 2~5 皆 可 免 填 將 當 日 日 期 謄 寫 於 下 方 結 案 日 期, 並 勾 選 結 案 原 因 脫 離 呼 吸 器 本 表 繳 回 情 況 2: 醫 師 有 執 行 此 項 評 估, 但 無 法 脫 離 勾 選 是 填 寫 留 置 原 因 代 碼, 若 為 7 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :7- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :7- 共 識 代 碼 ) 措 施 2: 中 止 鎮 靜 劑 : 每 日 至 少 一 次 中 止 鎮 靜 劑 ( 不 含 止 痛 劑 ) 之 使 用 ; 此 處 所 指 之 鎮 靜 劑 為 經 靜 脈 持 續 性 輸 注 者, 口 服 或 一 次 性 施 打 者 不 算 在 內 情 況 1: 醫 師 有 開 立 本 日 中 止 鎮 靜 劑 之 醫 囑, 且 有 執 行 者 勾 選 是 情 況 2: 醫 師 未 開 立 本 日 中 止 鎮 靜 劑 之 醫 囑, 且 未 提 出 禁 忌 症 原 因 者 勾 選 否 情 況 3: 病 人 未 使 用 鎮 靜 劑 於 NA 填 入 代 碼 0 病 人 未 使 用 鎮 靜 劑 情 況 4: 經 醫 師 評 估 病 人 有 相 關 禁 忌 症, 不 得 中 止 鎮 靜 劑 於 NA 填 入 代 碼, 若 為 4 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :4- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :4- 共 識 代 碼 ); 未 填 入 代 碼 視 同 填 寫 不 完 整 主 要 負 責 的 醫 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 3. 措 施 4 5 由 病 人 主 要 負 責 的 護 理 人 員 或 呼 吸 治 療 人 員 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 3: 口 腔 照 護 : 每 日 用 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 執 行 口 腔 抗 菌 照 護 至 少 2 次, 並 分 別 記 錄 有 執 行 口 腔 照 護, 請 依 使 用 之 消 毒 劑, 於 是 選 擇 以 下 代 碼 填 入 :1 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 2 其 他 消 毒 劑 ; 未 執 行 口 腔 照 護 請 勾 選 否 填 入 1 屬 遵 從, 填 入 2 屬 不 遵 從, 但 算 完 整 措 施 4: 床 頭 抬 高 : 床 頭 (HOB) 抬 高 30 o ~45 o 有 執 行 勾 選 是 未 執 行 勾 選 否 ; 若 病 人 有 相 關 禁 忌 症, 故 未 將 床 頭 抬 高 30 o ~45 o, 應 於 NA 填 入 代 碼, 若 為 5 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :5- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :5- 共 識 代 碼 ); 未 填 入 代 碼 視 同 填 寫 不 完 整 措 施 5: 排 空 積 水 : 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 情 況 1: 填 表 時 有 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 且 於 發 現 積 水 時 即 排 空 勾 選 是 情 況 2: 填 表 時 未 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 或 發 現 積 水 時 未 將 積 水 排 空 勾 選 否 情 況 3: 若 使 用 雙 端 加 熱 管, 仍 須 每 日 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 若 發 現 積 水 時 即 排 空 勾 選 是 主 要 負 責 的 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 三 通 則 1. 本 表 單 在 結 案 前 暫 存 放 於 參 與 單 位 內, 待 結 案 後 送 出 2. 經 醫 師 評 估 可 脫 離 呼 吸 器 即 算 結 案 3. 若 為 非 計 劃 性 拔 管, 如 滑 脫 自 拔, 並 於 當 日 內 重 置, 同 單 續 填 ; 若 超 過 當 日 重 置 則 原 單 結 案 ( 原 因 勾 選 非 計 劃 性 拔 管 ), 重 開 新 單 當 日 認 定 方 式 以 當 班 填 表 人 員 計 算, 如 : 第 一 日 白 班 填 表 時 病 人 有 置 放, 第 二 日 白 班 填 表 時 病 人 仍 有 置 放, 不 論 是 否 期 間 有 重 置, 仍 續 填 原 單 ; 反 之, 若 第 二 日 白 班 填 表 時 發 現 病 人 已 拔 管, 但 經 醫 師 評 估 要 重 插 管, 此 時 應 重 填 新 單, 原 單 結 案 19

23 第 二 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 入 住 病 房 名 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 入 住 病 房 日 期 : 民 國 年 月 日 修 訂 日 期 年 :104 6 月 23 日 置 放 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 新 置 放 更 換 導 尿 管 ) 置 放 人 員 : 醫 師 專 科 護 理 師 護 理 人 員 實 習 人 員 導 管 材 質 : Latex Silicon 其 他 : 管 徑 大 小 : 14 號 16 號 18 號 20 號 22 號 其 他 : 主 要 置 放 原 因 ( 請 勾 選 ):): 1. 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 或 神 經 性 膀 胱 5. 因 手 術 需 要 2. 需 要 精 確 監 測 排 尿 量 6. 避 免 影 響 傷 口 癒 合 3. 需 長 期 固 定 不 動, 如 : 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 7. 增 加 病 人 舒 適 度, 如 : 癌 症 末 期 病 人 或 骨 盆 骨 折 8. 其 他 : 4. 需 膀 胱 沖 洗 或 藥 物 留 置 治 療 請 勾 選 是 否 確 實 執 行 : 是 否 項 目 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2. 無 菌 技 術 操 作 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 a b 備 註 : a. 無 菌 原 則 執 行 : 需 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 b. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 正 確 固 定 方 式 需 包 括 1 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術, 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 須 固 定 於 其 他 位 置 ;2 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 置 放 人 員 簽 章 : 填 表 人 員 簽 章 : 20

24 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 置 放 查 檢 表 填 表 說 明 一 基 本 資 料 部 分 1. 本 表 係 由 參 與 單 位 執 行 導 尿 管 置 放 時 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW ), 若 勾 選 其 他 但 未 填 寫 病 房 種 類, 則 視 同 填 寫 不 完 整 3. 管 徑 大 小 請 擇 一 勾 選, 若 勾 選 其 他, 請 務 必 填 入 規 格, 若 未 填 入 視 同 填 寫 不 完 整 4. 主 要 置 放 原 因 請 擇 一 主 要 原 因 勾 選 即 可, 若 勾 選 8. 其 他, 請 務 必 填 寫 原 因 或 院 內 共 識 代 碼, 若 未 填 入 視 同 填 寫 不 完 整 二 導 尿 管 置 放 組 合 式 措 施 部 分 若 置 放 前 發 現 病 人 尿 道 口 有 明 顯 髒 汙, 應 先 進 行 清 潔, 再 執 行 導 尿 管 之 置 放 措 施 1: 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生, 於 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 措 施 2: 無 菌 技 術 操 作 : 2-1 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 : 戴 無 菌 手 套 及 舖 無 菌 洞 巾 都 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 執 行 不 確 實, 勾 選 否 2-2 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 : 有 使 用 消 毒 劑 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 2-3 以 無 菌 原 則 執 行 : 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行 或 未 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 勾 選 否 2-4 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 3: 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿 ; 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 一 般 病 人 有 依 上 述 原 則 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 若 為 特 殊 手 術, 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 須 固 定 於 其 他 位 置, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 4: 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生, 於 完 成 導 尿 管 置 放 並 脫 除 手 套 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 三 通 則 1. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 應 確 實 記 錄 並 由 置 放 人 員 與 填 表 人 員 簽 名 或 蓋 章, 填 寫 完 畢 後 送 出 21

25 月 日 第 三 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 6 23 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 入 住 病 房 名 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 照 護 日 期 可 入 住 病 房 日 拔 期 : 民 國 年 月 日 置 放 單 位 : 除 是 拔 無 管 留 法 填 評 置 拔 代 估 原 除 碼 因 醫 師 簽 章 手 部 衛 生 固 定 位 置 無 菌 通 暢 清 尿 道 口 清 潔 護 理 師 簽 章 同 入 住 病 房 本 院 其 他 病 房 院 外 置 放 填 潔 代 方 碼 式 置 放 : 民 國 年 月 日 ( 院 外 置 放 無 法 確 認 日 期 ) ( ) a ( ) b 月 日 除 是 否 是 否 是 否 是 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 結 案 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 原 因 : 管 路 拔 除 更 換 管 路 帶 管 轉 出 病 房 死 亡 AAD) 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 : 否 是 ( 感 染 日 期 : 民 國 年 月 日 ) 修 訂 日 期 年 :104 備 註 : a. 拔 管 評 估 代 碼 : 經 醫 師 評 估 繼 續 留 置, 留 置 原 因 為 - 1 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 或 神 經 性 膀 胱 6 避 免 影 響 傷 口 癒 合 2 需 要 精 確 監 測 排 尿 量 7 增 加 病 人 舒 適 度, 如 : 癌 症 末 期 病 人 3 需 長 期 固 定 不 動, 如 : 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 或 8 其 他 骨 盆 骨 折 4 需 膀 胱 沖 洗 或 藥 物 留 置 治 療 5 因 手 術 需 要 b. 尿 道 口 清 潔 之 清 潔 方 式 代 碼 :1 肥 皂 和 清 水 2 清 水 3 其 他 通 則 : 以 上 填 寫 其 他 者, 應 於 表 格 中 註 明 原 因, 或 院 內 共 識 代 碼 否 22

26 一 基 本 資 料 部 分 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表 填 表 說 明 1. 本 表 自 參 與 單 位 開 始 執 行 使 用 導 尿 管 病 人 每 日 照 護 之 日 開 始 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW ) 二 每 日 照 護 組 合 式 措 施 部 分 1. 措 施 1 由 醫 師 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 1: 拔 管 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 拔 管 情 況 1: 經 醫 師 評 估 且 決 定 要 拔 管 於 拔 管 評 估 勾 選 可 拔 除 將 當 日 日 期 謄 寫 於 下 方 結 案 日 期, 並 勾 選 結 案 原 因 為 管 路 拔 除 本 表 繳 回 情 況 2: 經 醫 師 評 估 且 確 定 要 留 置 勾 選 是 填 寫 留 置 原 因 代 碼 1~8, 若 為 8 其 他, 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :8- 原 因 或 8- 共 識 代 碼 ) 負 責 醫 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章, 若 拔 管 評 估 未 填 寫 或 醫 師 無 簽 名 / 蓋 章, 視 同 填 寫 不 完 整 2. 措 施 由 護 理 人 員 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 2: 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機, 於 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 ; 導 尿 管 相 關 照 護 工 作 包 含 : 重 新 固 定 導 尿 管 位 置 經 管 路 抽 取 尿 液 檢 體 排 空 集 尿 袋 等 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 措 施 3: 固 定 位 置 : 每 日 檢 視 並 確 保 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術 時, 則 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 固 定 ; 且 集 尿 袋 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 4: 無 菌 通 暢 : 每 日 至 少 一 次 檢 視 並 維 持 - (1) 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統, 避 免 管 路 扭 曲 或 壓 折 (2) 集 尿 袋 不 可 超 過 8 分 滿 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行, 勾 選 否 措 施 5: 尿 道 口 清 潔 : 病 人 日 常 個 人 衛 生 須 包 含 尿 道 口 周 圍 清 潔, 清 除 導 尿 管 聚 積 的 不 潔 分 泌 物, 避 免 使 用 消 毒 劑 進 行 尿 道 口 周 圍 之 消 毒 本 日 有 執 行 此 項 於 5. 尿 道 口 清 潔 欄 位 勾 選 是, 填 入 清 潔 方 式 代 碼 1~3, 若 為 3 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :3- 原 因 或 3- 共 識 代 碼 ) 本 日 未 執 行 此 項 於 5. 尿 道 口 清 潔 欄 位 勾 選 否 主 要 負 責 的 護 理 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 三 通 則 1. 本 表 單 在 結 案 前 暫 存 放 於 參 與 單 位 內, 待 結 案 後 送 出 2. 若 有 更 換 管 路 或 重 新 置 放 之 情 形, 需 另 啟 一 張 新 的 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表 填 寫 23

27 ( 第 四 章 第 一 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 提 報 資 料 季 報 表 壹 填 報 內 容 依 據 本 計 畫 提 供 之 資 料 內 容 格 式 ( 附 件 ), 按 季 別 填 具 院 內 參 與 單 位 之 內 部 稽 核 統 計 資 料 資 料 內 容 資 料 收 集 方 式 壹 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 執 行 及 推 動 概 況 呈 現 當 季 整 體 執 行 狀 況 貳 -1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 照 護 執 行 概 況 貳 -2 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 照 護 執 行 概 況 於 當 季 逐 月 彙 整 月 份 別 統 計 資 料 與 內 部 稽 核 件 數 等 於 當 季 逐 月 完 成 月 份 別 內 部 稽 核 參 手 部 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 內 部 稽 核 作 業, 並 彙 整 稽 核 結 果 肆 本 季 參 與 單 位 醫 護 人 員 數 位 學 習 網 課 程 參 與 情 形 依 數 位 學 習 課 程 提 報 參 與 情 形 註 : 伍 呼 吸 器 / 導 尿 管 相 關 感 染 個 案 統 計 於 當 逐 月 彙 整 月 份 別 統 計 資 料 陸 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 預 防 導 打 感 檢 請 完 染 表 至 成 密 及 醫 後 度 每 策 請 月 日 會 將 報 照 網 電 輸 護 頁 子 入 評 檔 表 估 表 等 預 防 至 呼 醫 吸 策 檔 器 會 案 相 ( 關 連 肺 下 結 炎 載 路 每 徑 日 第 : 照 首 護 頁 評 品 估 壹 表 質 至 促 肆 與 進 項 季 侵 預 報 入 防 表 性 導 提 醫 尿 報 療 管 內 處 相 容 置 關 照 泌 護 尿 第 品 道 質 感 提 染 升 置 ), 放 五 查 登 項 按 件 輸 置 放 查 檢 表 與 每 日 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 預 防 導 尿 管 相 關 感 照 護 評 估 資 料 Excel excel > > 貳 作 業 期 程 完 成 計 畫 執 行 期 間 之 院 內 資 料 收 集, 並 每 季 按 時 提 報 予 醫 策 會 彙 整 : 季 第 - 季 第 - 季 別 提 報 日 期 提 報 資 料 之 月 份 季 報 表 第 壹 ~ 肆 項 TNIS/ 季 報 表 第 伍 陸 項 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 ~3 月 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~7 月 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 8 月 9 月 10 月 104 年 7 月 8 月 9 月 104 年 11 月 12 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 10 月 11 月 12 月 105 年 1 月 註 : 為 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 月 2 月 3 月 4 月 105 年 1 月 2 月 3 月 第 月 配 份 合 5 所 成 季 能 果 彙 報 整 告 105 之 繳 全 交 年 部 案 8 件 月, 檔 15 以 之 做 第 日 為 前 按 季 件 及 計 第 酬 105 費 季 用 資 年 核 料 月 銷, 5 之 請 月 依 以 不 延 誤 提 報 日 期 期 限 為 原 則, 提 交 貴 院 截 6 據 月 7 月 105 年 4 月 5 月 6 月 第 6 季 105 年 11 月 15 日 前 105 年 月 8 月 9 月 10 月 105 年 7 月 8 月 9 月 第 7 季 106 年 1 月 15 日 前 105 年 月 11 月 12 月 105 年 10 月 11 月 12 月 excel 3 6 參 諮 詢 窗 口 醫 策 會 ( 電 話 : 分 機 ; ic@jct.org.tw) 至 11 24

28 附 件 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 季 報 表 醫 事 機 構 名 稱 ( 全 銜 ) : 醫 事 機 構 代 碼 : 計 畫 主 持 人 : 填 表 人 : 聯 絡 電 話 : E - m a i l : a 提 報 資 料 之 月 份 季 別 提 報 日 期 季 報 表 第 壹 ~ 肆 項 TNIS/ 季 報 表 第 伍 陸 項 103 年 1 月 ~12 月 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 104 年 1 月 ~3 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~7 月 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 8 月 9 月 10 月 104 年 7 月 8 月 9 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 11 月 12 月 105 年 1 月 104 年 10 月 11 月 12 月 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 月 2 月 3 月 4 月 105 年 1 月 2 月 3 月 備 第 5 季 105 年 8 月 15 前 105 年 月 5 月 6 月 7 月 105 年 4 月 5 月 6 月 提 註 : 第 6 季 105 年 11 月 15 前 105 年 月 8 月 9 月 10 月 105 年 7 月 8 月 9 月 為 放 報 配 原 查 日 合 檢 則 期 成, 表 如 果 提 遇 報 交 假 告 貴 預 日 繳 院 防 ( 交 截 導 週, 至 尿 六 季 當 管 報 年 相 週 資 度 關 日 料 感 內 染 月 國 容 每 份 定 項 日 所 假 目 照 能 日 陸 護 彙 ) 評 整 則 估 預 之 順 表 防 全 延 呼 部 吸 案 器 件 相, 檔 關 以 之 肺 做 第 炎 為 每 按 季 日 件 照 計 第 護 酬 評 費 季 估 用 資 表 核 料 銷, 之 請 預 依 以 防 據 不 導 延 尿 誤 管 提 相 報 關 日 感 期 染 期 置 限 第 7 季 106 年 1 月 15 前 105 年 月 11 月 12 月 105 年 10 月 11 月 12 月 a. b. Excel b 壹 第 季 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 執 行 及 推 動 概 況 一 是 否 已 於 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 呼 吸 器 組 合 式 照 護 措 施? 是, 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 否, 一 般 病 房 預 計 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 二 是 否 已 於 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 導 尿 管 組 合 式 照 護 措 施? 是, 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 否, 一 般 病 房 預 計 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 25

29 三 是 否 邀 集 院 內 相 關 臨 床 單 位, 共 同 針 對 呼 吸 器 每 日 照 護 之 中 止 鎮 靜 劑 床 頭 抬 高 之 相 關 禁 忌 症, 訂 定 共 識 或 進 行 檢 討 修 訂? 是 ( 請 填 下 表 ) 中 止 鎮 靜 劑 之 禁 忌 症 床 頭 抬 高 之 禁 忌 症 請 分 項 列 舉 貴 院 訂 定 / 修 訂 之 內 容 訂 定 / 修 訂 日 期 年 月 日 年 月 日 共 識 理 由 與 前 一 季 相 同, 內 容 未 進 行 修 訂 否, 逕 以 本 計 畫 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 所 列 之 中 止 鎮 靜 劑 床 頭 抬 高 之 相 關 禁 忌 症, 宣 導 醫 護 人 員 每 日 評 估 四 是 否 有 定 期 稽 核 呼 吸 器 每 日 照 護 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 呼 吸 器 每 日 照 護 情 形 稽 核 五 是 否 有 定 期 稽 核 導 尿 管 每 日 照 護 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 導 尿 管 每 日 照 護 情 形 稽 核 六 是 否 有 定 期 稽 核 導 尿 管 置 放 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 導 尿 管 置 放 情 形 稽 核 七 本 院 常 規 每 日 中 止 鎮 靜 劑 之 頻 率, 次 / 天 八 是 否 常 規 於 中 止 鎮 靜 劑 後 執 行 清 醒 評 估? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 ( 包 括 所 使 用 之 評 估 量 表 ): 否, 本 季 未 進 行 九 本 院 常 規 每 日 口 腔 照 護 執 行 之 頻 率, 次 / 天 十 現 階 段 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 推 動 執 行 困 難 ( 請 說 明 ): 26

30 :7A 貳 -1 參 與 單 位 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 照 護 執 行 概 況 ( 月 ) 基 本 資 料 1 病 房 資 料 2 呼 吸 器 使 用 情 形 3 稽 核 4 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 急 性 一 般 病 床 數 加 護 病 床 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 數 置 放 支 數 照 護 支 數 照 護 評 估 表 完 成 案 件 數 呼 吸 器 照 護 情 形 實 地 稽 核 件 數 通 則 1: : 若 請 單 依 位 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 2: 推 病 房 資 執 料 行 : 日 起 急, 性 始 一 填 般 寫 病 本 床 表 之 加 護 病 使 床 用 與 與 亞 稽 急 核 性 等 呼 欄 吸 照 資 護 料 病 ; 床 惟 依 欄 本 位 計 請 畫 依 執 填 行 報 期 單 程 位, 之 院 類 方 型 最, 遲 填 需 入 該 單 位 年 開 放 月 使 用 日 之 前 病 急 開 床 性 始 數 一 推 般 動 病 床 單 位 得 依 醫 院 實 際 註 3: 4: 有 呼 稽 病 吸 核 人 器 : 皆 使 分 無 用 別 須 情 填 執 形 入 行 醫 : 呼 院 請 吸 內 自 器 部 實 照 執 際 護 行 執, 呼 行 請 吸 日 填 器 起 照, 0 護 分 情 別 形 填 稽 入 核 各 的 參 案 與 件 單 數 位 該, 月 若 份 該 執 單 行 位 之 該 呼 月 吸 份 器 未 置 進 放 行 支 稽 數 核, 照 請 護 支 數, 及 其 中 完 成 照 護 評 估 表 的 案 件 數 若 該 單 位 當 月 份 所 廣 / 填 ( 房 ( 填 NA 於 105 房 (

31 :7A 貳 -2 參 與 單 位 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 照 護 執 行 概 況 ( 月 ) 基 本 資 料 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 1 急 性 一 般 病 床 數 病 房 資 料 加 護 病 床 數 2 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 數 置 放 支 數 置 放 3 導 尿 管 使 用 情 形 每 日 照 護 查 檢 表 完 成 案 件 數 照 護 支 數 4 評 估 表 完 成 案 件 數 導 尿 管 置 放 情 形 實 地 稽 核 件 數 稽 核 5 導 尿 管 照 護 情 形 實 地 稽 核 件 數 通 則 1: : 若 請 單 依 位 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 2: 推 病 房 資 執 料 行 : 日 起 急, 性 始 一 填 般 寫 病 本 床 表 之 呼 加 吸 護 器 病 使 床 用 情 與 形 與 亞 稽 急 核 性 等 呼 欄 吸 位 照 資 護 料 病 ; 床 惟 依 欄 本 位 計 請 畫 依 填 報 期 單 程 位, 院 類 方 型 最, 遲 填 需 入 該 單 位 年 開 放 月 使 用 日 之 前 病 急 開 床 性 始 數 一 推 般 動 病 床 單 位 得 依 醫 院 實 際 3: 4: 任 導 何 尿 管 使 用 置 情 放 形 - 置 每 放 日 照 : 護 請 自 : 實 請 際 自 執 實 行 際 日 執 行 起 日, 起 分 別, 填 分 入 別 各 填 參 入 與 各 單 參 位 與 該 單 月 位 份 該 執 月 行 份 導 執 尿 行 管 照 置 護 放 之 支 導 數 尿 管 總 支 和 數, 及 照 其 護 中 評 完 估 成 表 完 查 成 檢 案 表 件 數 的 案 件 若 數 該 單 位 若 當 該 月 單 份 位 所 在 有 當 病 月 人 份 皆 未 無 執 須 行 註 5: 執 稽 行 核 導 : 尿 分 管 別 照 填 護 入, 醫 請 院 填 內 部 0 執 行 導 尿 管 置 放 查 檢 及 每 日 照 護 情 形 稽 核 的 案 件 數, 若 該 單 位 該 月 份 未 進 行 稽 核, 請 廣 / 填 ( 房 ( 於 105 房 ( 1 1 填 NA 28

32 :7A 參 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 內 部 稽 核 ( 月 ) 1 基 本 資 料 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 手 部 衛 生 機 會 數 執 行 乾 洗 手 次 數 手 部 衛 生 行 動 / 步 驟 乾 洗 手 步 驟 確 實 次 數 執 行 濕 洗 手 次 數 濕 洗 手 步 驟 確 實 次 數 時 機 一 接 觸 病 人 前 手 部 衛 生 時 機 數 時 機 二 時 機 三 執 行 清 潔 / 無 菌 暴 觸 病 人 體 操 作 技 術 前 液 風 險 後 時 機 四 接 觸 病 人 後 時 機 五 接 觸 病 人 週 遭 環 境 後 通 填 註 則 表 1: 說 : 若 明 請 單 依 : 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 依 將 下 據 參 與 本 手 計 部 畫 衛 病 生 房 之 單 五 位 時 之 機 內 部 之 稽 核 結 及 果 稽 核, 原 進 則 行 進 次 行 數 內 統 部 計 稽 並 核 填 入 之 欄 位 均 應 填 機 寫 會 據, 切 勿 留 執 行 空 乾 洗 手 + 執 行 濕 洗 手 次 本 數 表 位 別 執 手 行 部 乾 濕 衛 洗 生 手 時 次 機 數 總 和 應 應 乾 濕 洗 手 確 部 實 衛 次 生 數 機 會 數 1. 請 2. 請 3. 項 4. 單 5. 單 6. 單 7. 單 填 ( 房 ( 房 ( 29

33 肆 本 季 提 報 參 與 單 位 醫 護 人 員 數 位 學 習 網 課 程 參 與 情 形 本 (104) 年 度 必 修 課 程 至 少 2 堂, 課 程 名 稱 與 繳 交 格 式 如 下 表 所 列 : 第 季 應 修 課 人 數 : 人 主 題 一 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 認 知 課 程 課 程 名 稱 1. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 2. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 實 際 修 課 人 數 通 過 測 驗 人 數 正 確 認 知 率 (%) 1. 呼 吸 器 置 入 技 術 二 侵 入 性 醫 療 裝 置 技 術 與 感 染 管 制 措 施 2. 導 尿 管 置 入 技 術 3. 呼 吸 治 療 相 關 感 染 管 制 4. 協 助 病 人 及 早 脫 離 呼 吸 器 - 國 外 新 知 分 享 1. 推 動 / 執 行 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 三 醫 療 機 構 如 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 何 推 動 / 執 行 侵 稽 核 技 巧 說 明 ) 入 性 醫 療 裝 置 組 2. 推 動 / 執 行 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 組 合 合 式 照 護 計 畫 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 稽 核 技 巧 說 明 ) 註 : 1. 表 示 該 課 程 為 必 修 課 程 2. 請 依 參 與 單 位 推 動 之 組 合 式 照 護 類 型, 至 少 完 成 2 堂 該 類 型 之 必 修 課 程, 如 : 推 動 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 之 參 與 單 位 人 員, 應 至 少 完 成 以 下 2 堂 課 程 - 主 題 一 -1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 主 題 三 -1 推 動 / 執 行 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 稽 核 技 巧 說 明 ) 30

34 註 VAP 註 伍 -1 參 與 單 位 呼 吸 器 相 關 感 染 密 度 統 計 ( 見 附 件 感 染 密 度 月 報 輸 入 表 Excel 檔 ) 醫 院 名 稱 : 醫 院 1 TNIS_ 加 TNIS_ 病 TNIS_ 加 VAP VAP 護 病 房 型 5 呼 吸 器 醫 院 名 病 房 單 位 TNIS_ 4 房 科 別 6 呼 吸 器 VAP 個 案 護 病 房 個 案 數 個 案 數 稱 ( 科 別 ) 2 3 式 月 份 住 院 人 日 數 6 6 使 用 率 病 房 別 ( 一 般 病 房 使 用 人 日 數 數 型 式 代 期 望 值 觀 察 值 7,10 ( 加 護 病 房 7 7,8 7,9 填 寫 ) 碼 填 寫 ) 醫 C32 內 科 I01 一 般 C 院 加 護 病 房 內 科 1: 於 此 處 填 入 貴 院 之 醫 院 名 稱, 而 醫 院 名 稱 將 會 自 動 代 入 表 格 框 列 標 示 處 5H06 內 科 醫 2: 3: 依 填 貴 入 院 該 於 病 申 房 在 請 計 畫 書 系 統 附 內 表 設 三 定 的 參 與 病 單 房 位 別 資 料 內 容 所, 填 已 列 設 之 定 資 病 料 房 之 單 查 位 詢 ( 方 科 式 別 請 ) 參 填 考 入 ( 胸 5H06 02 科 院 腔 科 ) TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 請 參 照 操 作 流 程 行 新 增 4: 加 護 TNIS p.34 TNIS p37, 5: 若 請 病 參 房 照 為 一 般 操 病 作 房 流, 程 請 行 以 新 下 增 拉 式 選 單 選 取 該 病 房 的 型 式, 需 與 系 統 設 定 內 容 一 致 已 設 資 料 之 查 詢 方 式 請 參 考 TNIS p.34 TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 6: 住 與 院 單 人 位 日 應 數 自 呼 吸 年 器 使 月 用 份 人 資 日 料 數 開 始 通 報, 個 案 一 數 般, 請 填 之 入 參 以 與 月 單 份 位 為 最 單 遲 位 應 之 自 統 計 數 年 值 月 份 資 收 料 案 開 定 始 義 通 與 報 人 日 數 統 計 方 式 請 參 考 疾 病 管 制 署 公 布 之 相 關 規 定 參 TNIS 據 另 於 加 護 資 病 料 房 分 型 析 式 代 工 碼 作 表 將 依 輸 個 入 案 資 數 料 期, 望 按 值 病 房 類 別 計 個 算 案 出 數 呼 觀 吸 察 器 值 相 關 呼 吸 感 器 使 染 密 用 度 率 呼 等 吸 器 個 使 欄 用 率 會 等 在 統 填 計 完 資 上 料 述 資 ; 料 相 關 操 作 說 明 後 請, 參 自 閱 行 計 算 出 檔 相 對 應 之 數 p.34 VAP,VAP ICU 註 相 關 基 個 礎 案 資 數 料 期 觀 可 望 察 提 值 供 計 係 即 算 以 為 我 該 國 單 位 當 月 年 份 與 實 該 際 單 發 位 生 同 的 層 級 醫 院 個 同 案 數, 所 加 以 護 其 病 數 房 值 型 與 式 之 感 染 個 密 案 度 數 乘 上 相 該 同 單 位 呼 吸 器 使 用 人 日 數 計 算 得 來 若 為 一 般 病 房, 則 目 前 尚 無 7: TNIS_ VAP VAP 4 ( 3-5) VAP excel 8: VAP 2013 TNIS 9: VAP VAP 10: 呼 吸 器 使 用 率 該 單 位 當 月 呼 吸 器 使 用 人 日 數 該 單 位 當 月 住 院 人 日 數 =( / ) 100% 31

35 ,CAUTI CAUTI 註 註 伍 -2 參 與 單 位 導 尿 管 相 關 感 染 密 度 統 計 ( 見 附 件 感 染 密 度 月 報 輸 入 表 Excel 檔 ) 醫 院 名 稱 : 醫 院 1 醫 院 名 稱 病 房 單 位 TNIS_ ( 科 別 ) 2 3 病 房 別 TNIS_ 加 護 病 房 型 式 ( 加 護 病 房 4 TNIS_ 病 房 科 別 5 ( 一 般 病 房 月 份 住 院 人 日 數 填 寫 ) 填 寫 ) 代 碼 醫 院 C32 內 科 I01 一 般 C 加 護 病 房 內 科 1: 於 此 處 填 入 貴 院 之 醫 院 名 稱, 而 醫 院 名 稱 將 會 自 動 代 入 表 格 框 列 標 示 處 5H06 內 科 2: 3: 依 填 貴 入 院 該 於 病 申 房 在 請 計 畫 書 系 統 附 內 表 設 三 定 的 參 與 病 單 房 位 別 資 料 內 容 所, 填 已 列 設 之 定 資 病 料 房 之 單 查 位 詢 ( 方 科 式 別 請 ) 參 填 考 入 醫 院 病 房 ( 胸 5H06 02 內 科 腔 科 ) TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 請 參 照 操 作 流 程 行 新 增 4: 加 護 TNIS p.34 TNIS 5: 若 請 病 房 照 為 一 般 操 病 作 房 流, 程 請 行 以 新 下 增 拉 式 選 單 選 取 該 病 房 的 型 式, 需 與 系 統 設 定 內 容 一 致 已 設 定 資 料 之 查 詢 方 式 請 參 考 TNIS p.34 TNIS p.37, 若 參 與 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 6: 住 院 參 人 與 日 單 數 位 應 導 自 尿 管 使 年 用 人 月 日 份 數 資 料 開 始 通 報 個, 案 數 一 般 請 填 入 之 以 參 月 與 份 單 為 位 單 最 位 遲 之 應 統 自 計 數 值 年 月 份 資 料 收 開 案 始 定 通 義 報 與 人 日 數 統 計 方 式 請 參 考 疾 病 管 制 署 公 布 之 相 關 規 定 TNIS 之 數 據 加 另 護 於 病 房 資 型 料 式 分 代 析 碼 工 作 表 將 依 個 輸 案 入 數 資 期 料 望, 值 按 病 房 類 別 計 個 算 案 出 數 導 觀 尿 察 管 值 相 關 導 尿 管 使 用 率 等 導 尿 個 管 欄 使 位 用 會 率 在 等 填 統 完 計 上 資 述 料 資 ; 料 相 關 操 作 說 後 明, 請 自 參 行 閱 計 算 出 檔 相 對 應 p.34 CAUTI ICU 註 尚 無 相 關 個 基 案 礎 數 資 觀 期 料 察 望 可 值 提 供 即 係 計 為 以 算 該 我 單 國 位 當 月 份 年 實 與 際 該 發 單 生 位 的 同 層 級 醫 個 同 案 數, 所 加 以 護 其 病 數 房 值 型 與 式 之 感 染 密 度 個 乘 案 上 數 該 單 相 位 同 導 尿 管 使 用 人 日 數 計 算 得 來 若 為 一 般 病 房, 則 目 前 7: TNIS_ CAUTI CAUTI 4 ( 3-5) CAUTI excel 8: CAUTI 2013 TNIS 9:CAUTI CAUTI 10: 導 尿 管 使 用 率 該 單 位 當 月 導 尿 管 使 用 人 日 數 該 單 位 當 月 住 院 人 日 數 =( / ) 100% 6 導 尿 管 使 用 人 日 數 6 CAUTI 個 案 數 6 TNIS_ 加 護 病 房 型 式 7 CAUTI 個 案 數 期 望 值 7,8 CAUTI 個 案 數 觀 察 值 7,9 導 尿 管 使 用 率 7,10 32

36 第 二 節 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 料 訊 統 (TNIS) 資 料 填 報 壹 填 報 期 程 一 於 計 畫 執 行 期 間, 完 成 參 與 單 位 1 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 月 維 護 資 料 統 計 ( 包 括 住 院 人 日 數 導 尿 管 使 用 人 日 數 與 呼 吸 器 使 用 人 日 數 ), 並 每 季 按 時 提 報 至 TNIS 系 統 : 季 別 提 報 日 期 a TNIS 提 報 資 料 之 月 份 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 7 月 8 月 9 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 10 月 11 月 12 月 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 1 月 2 月 3 月 註 1: 提 第 報 5 季 日 期 如 遇 105 假 日 年 ( 8 週 月 六 15 週 日 前 國 定 假 日 ) 則 105 順 延 年 4 月 5 月 6 月 第 6 季 105 年 11 月 15 前 105 年 7 月 8 月 9 月 第 7 季 106 年 1 月 15 前 105 年 10 月 11 月 12 月 b 貳 填 報 作 業 相 關 績 效 指 標 指 標 名 稱 一 個 案 菌 株 通 報 比 率 二 月 維 護 資 料 通 報 完 整 率 資 料 回 饋 方 式 1. 由 系 統 報 表 自 動 彙 算, 院 方 可 自 行 上 網 查 詢 執 行 現 況 ; 獎 勵 評 比 之 完 整 率 依 11 月 15 日 前 通 報 之 資 料 總 計 三 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 密 度 ( ) 1. 以 TNIS 下 載 之 通 報 資 料 為 依 據, 與 外 部 稽 核 員 抽 審 病 歷 之 收 案 結 果 比 較, 計 算 導 尿 管 相 關 泌 四 侵 入 性 醫 療 裝 置 使 用 率 (%) 尿 道 感 染 收 案 一 致 性 績 效 指 標 2. 將 由 醫 策 會 按 期 程 提 供 稽 核 結 果 33

37 所 附 圖 像 係 教 學 範 例, 不 代 表 真 實 資 料 ) 按 參 下 填 通 報 作 系 業 統 操 文 作 字 說 按 明 鈕 (, 進 入 感 染 個 案 資 料 頁 面, 依 序 輸 入 1. 通 報 方 式 至 5. 感 染 資 料 一 肺 炎 及 泌 尿 道 感 染 個 案 通 報 ( 一 ) 肺 炎 感 染 個 案 通 報 檢 體 菌 株 通 報 操 作 說 明 操 作 說 明 本 通 報 相 項 肺 關 通 相 炎 報 感 關 作 染 肺 業 炎 個 與 案 感 肺, 染 炎 於 排 感 填 除 染 報 收 個 完 案 成 一 檢 頁 致 體 率 菌 株 呼 通 各 吸 報 項 器 完 資 相 整 料 關 率 後 相, 關 呼 於 肺 吸 炎 器 相 關 密 相 資 度 關 料 肺 項 炎 頁 指 感 面 標 染 首 之 收 先 計 案 勾 算 一 選 相 致 關 率 有 肺 炎 3. 檢 器 感 體 及 染, 種 使 並 類 用 : 期 依 依 間 下 實 拉 際 式 採 選 得 單 之 選 檢 擇 體 收 勾 案 選 標 準 再 依 序 填 入 感 染 日 期 感 染 病 科 別 資 料 使 用 相 關 呼 吸 其 最 擇 培 後 養 再 將 菌 選 填 株 擇 好 : 其 資 按 抗 料 下 生 預 素 覽 感, 受 若 文 性 確 字 認 按 資 鈕 訊, 無 系 誤 統 後 自, 動 即 跳 可 出 上 菌 傳 株 選 若 單 上 視 傳 窗 後, 有 依 欲 實 修 際 改 其 資 檢 訊 體, 培 可 養 至 分 離 統 之 計 菌 檢 株 索 選 個 案 資 料 檢 索 查 詢 修 正 面 1~4 5. 度 房 4 / 34

38 按 下 通 報 系 統 文 字 按 鈕, 進 入 感 染 個 案 資 料 頁 面, 依 序 輸 入 1. 通 報 方 式 至 5. 感 染 資 料 ( 二 ) 泌 尿 道 感 染 個 案 通 報 檢 體 菌 株 通 報 操 作 說 明 操 作 說 明 本 通 管 報 相 項 關 通 泌 報 尿 作 道 業 感 與 染 泌 排 尿 除 道 收 感 案 染 一 個 致 案 率 檢 體 導 菌 尿 株 管 通 相 報 關 完 泌 整 尿 率 道 導 尿 密 管 度 相 關 項 泌 指 尿 標 道 之 感 計 染 算 收 相 案 關 一 致 率 導 尿 尿 道 泌 感 尿 染 道, 感 並 染 依 個 案 拉, 式 於 選 填 單 報 選 完 擇 成 收 頁 案 標 準 各 再 項 依 資 序 料 填 後 入, 感 於 染 日 期 感 染 感 資 染 料 病 頁 科 面 別 首 資 先 料 勾 選 使 用 有 相 泌 8. 檢 導 體 尿 管 種 及 類 : 使 依 用 實 期 際 間 採 得 之 檢 體 勾 選 關 其 最 擇 培 後 養 再 將 菌 選 填 株 擇 好 : 其 資 按 抗 料 下 生 預 素 覽 感, 受 若 文 性 確 字 認 按 資 鈕 訊, 無 系 誤 統 後 自, 動 即 跳 可 出 上 菌 傳 株 選 若 單 上 視 傳 窗 後, 有 依 欲 實 修 際 改 其 資 檢 訊 體, 培 可 養 至 分 離 統 之 計 菌 檢 株 索 選 個 案 資 料 檢 索 查 詢 修 正 面 1~4 5. 度 4 房 / 35

39 選 取 維 護 作 業 月 維 護 作 業 功 能, 按 下 月 維 護 資 料 維 護 文 字 按 鈕, 進 入 輸 入 資 料 頁 面 二 月 維 護 資 料 通 報 操 作 說 明 1. 月 資 料 通 報 操 作 說 明 選 月 最 擇 維 後 欲 護 再 輸 項 按 入 目 下 : 年 選 月 擇 本 全 範 院 例 文 各 以 字 病 按 房 鈕 年, 項 進 月 目 入 為 下 例 圖 畫 面 本 項 指 通 標 報 之 作 計 業 算 與 相 月 關 維 護 資 料 通 報 完 整 率 侵 入 性 裝 置 導 管 使 用 率 侵 入 性 裝 置 相 關 感 染 密 度 3 項 36 率 (%) 度 ( )

40 2. 本 數 範 及 侵 例 入 參 性 與 裝 單 置 位 使 用 一 人 般 日 病 房 如 框 選 部 分 及 ) 加 護 範 病 例 中 病 房 於 該 月 份 未 填 報 需 中 每 心 月 導 填 管 報 使 該 用 單 人 位 日 住 數 院, 人 則 日 該 3. 本 0, 病 項 房 通 視 否 報 為 則 作 通 將 業 報 視 係 不 為 依 完 該 整 單 份 因 位 別 此 當 輸 若 月 該 份 月 未 份 填 某 報 單 位 住 院 人 日 數 或 侵 入 性 裝 置 使 用 人 日 數 為 0, 則 應 填 入 (7W 8W) 業 月 維 護 作 業 月 維 護 資 料 入 維 全 護 院 各 畫 單 面 位, 各 重 項 新 月 選 維 取 護 欲 資 輸 料, 入 若 之 欲 年 輸 月 入 其 他 月 份 資 料, 請 回 維 護 作 選 取 維 護 作 業 月 維 護 作 業 功 能, 按 下 月 維 護 資 料 查 詢 文 字 按 鈕, 進 入 查 詢 頁 面 2. 月 維 護 資 料 查 詢 操 作 說 明 數 ( 房 (1MICU 2MICU), 圍 選 可 之 擇 使 各 欲 用 病 查 查 房 詢 詢 通 年 報 月 功 資 範 能 料 圍, 及 直 下 月 接 載 維 點 護 選 項 目 明 細 本 檔 範 案 進 例 入 以 修 改 資 年 料 頁 月 面 為 例 或, 使 查 用 詢 全 下 院 載 各 病 功 房 能 項, 目 將 指 定 日 期 範 104 為 EXCEL 1 37

41 第 五 章 實 地 稽 核 作 業 第 一 節 排 程 及 通 知 作 業 壹 預 定 於 104 年 8 月 至 105 年 12 月 間, 每 家 醫 院 至 少 安 排 3 次 稽 核 行 程 貳 每 次 實 地 稽 核 將 安 排 2 位 稽 核 員, 實 地 稽 核 時 間 以 1 小 時 至 1 天 為 原 則 ( 如 表 一 ), 並 將 視 稽 核 員 及 醫 院 排 程 結 果, 安 排 於 週 一 至 週 五 進 行, 各 實 地 稽 核 時 間 及 稽 核 項 目 ( 如 表 二 ) 表 一 : 依 加 護 病 房 執 登 數 實 地 稽 核 時 數 加 護 病 房 執 登 數 實 地 稽 核 時 間 101 床 以 上 2.5~4 小 時 61 床 至 100 床 2~3.5 小 時 60 床 以 下 1~2.5 小 時 表 二 : 實 地 稽 核 員 安 排 及 稽 核 重 點 次 別 第 一 次 稽 核 第 二 次 稽 核 第 三 次 稽 核 稽 核 時 間 104 年 8 月 1 日 至 9 月 30 日 104 年 11 月 1 日 至 12 月 31 日 預 定 105 年 5 月 1 日 至 6 月 30 日 稽 核 人 員 / 人 數 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 稽 核 項 目 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 手 部 衛 生 遵 從 率 及 執 行 正 確 率 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 38

42 參 實 地 稽 核 排 程 及 通 知 方 式 實 地 稽 核 次 別 預 定 執 行 期 間 排 程 通 知 方 式 第 一 次 稽 核 第 二 次 稽 核 第 三 次 稽 核 104 年 8 月 至 9 月 104 年 11 月 至 12 月 105 年 5 月 至 6 月 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 肆 實 地 稽 核 通 知 內 容 一 實 地 稽 核 日 期 二 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 伍 實 地 稽 核 進 行 方 式 實 地 稽 核 前 二 週 ( 週 五 ) 醫 策 會 以 聯 繫 / 提 醒 實 地 稽 核 日 期 實 地 稽 核 前 一 週 ( 週 五 ) 醫 策 會 以 電 話 通 知 稽 核 委 員 到 院 時 間 稽 核 委 員 抵 達 醫 院 稽 核 委 員 與 醫 院 陪 同 人 員 相 互 介 紹 及 認 識 實 地 稽 核 當 日 ( 週 一 至 週 五 ) 稽 核 委 員 與 醫 院 陪 同 人 員 確 認 抽 查 單 位 內 容 至 抽 查 單 位 進 行 實 地 調 查 / 觀 察 實 地 調 查 作 業 完 成, 醫 院 核 章 確 認 稽 核 作 業 完 成 實 地 稽 核 結 束 ( 五 個 工 作 天 內 ) 繳 交 實 地 稽 核 相 關 表 單 及 完 成 各 項 核 銷 表 單 簽 名 39

43 第 二 節 受 稽 單 位 抽 樣 原 則 壹 受 稽 核 醫 院 單 位 抽 樣 數 及 稽 核 內 容 說 明 一 以 醫 院 提 報 參 與 單 位 ( 加 護 病 房 急 性 一 般 病 房 ) 資 料 確 認 醫 院 類 型 及 受 稽 單 位 數 二 實 地 稽 核 時 將 以 隨 機 抽 樣 方 式 選 取 受 稽 單 位 進 行,3 次 稽 核 之 抽 測 單 位 以 醫 院 所 有 參 與 單 位 均 能 接 受 稽 核 為 原 則 三 實 地 稽 核 受 稽 單 位 數 以 參 與 醫 院 執 業 登 記 之 加 護 病 房 執 登 數 進 行 區 分 ( 如 下 表 ) 實 地 稽 核 項 目 註 醫 院 規 模 稽 核 項 目 1 60 床 ( 含 ) 以 下 床 ( 含 ) 101 床 以 上 1. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 2. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 3. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 4. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 5. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 [ 表 單 ] 於 受 稽 核 單 位 現 場 隨 機 抽 查 最 近 1 季 填 寫 之 表 單 至 少 各 5 張 抽 查 單 位 數 1 單 位 2 單 位 3 單 位 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 操 作 完 整 之 每 日 照 護 評 估 項 目 內 容 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 醫 師 或 護 理 師 操 作 完 整 之 導 尿 管 置 放 流 程 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 註 7. 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 [ 病 歷 ] 依 據 建 議 抽 測 單 位 及 日 期, 調 閱 該 單 位 抽 測 日 期 當 日 所 有 病 一 致 性 歷, 以 評 估 醫 療 照 護 相 關 感 染 情 形 註 1: 2: 以 抽 [ 人 員 ] 每 次 稽 核 至 少 選 取 2 個 受 稽 單 位 ( 應 含 加 護 病 房 一 般 病 房, 8. 則 參 測 手 至 與 病 部 少 醫 房 衛 抽 院 名 生 審 單 與 加 病 護 遵 從 若 歷 病 率 未 抽 房 及 置 測 執 放 日 登 導 期 數 尿 由 管 疾 計 的 管 病 署 歷 提 供 本, 抽 則 測 須 病 全 例 部 中 審 有 ) 置 放 導 尿 管 之 病 歷 全 部 審 閱 ; 未 置 放 導 尿 管 之 病 歷 不 限 參 與 單 位 ) 進 行 手 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 之 稽 核, 各 類 病 房 至 少 行 正 確 率 觀 察 15 個 洗 手 機 會, 合 計 觀 察 至 少 30 個 洗 手 機 會 5 ( 5 本 6. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 護 理 師 操 作 完 整 之 每 日 照 護 評 估 項 目 內 容 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 2 40

44 貳 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 收 案 一 致 性 填 表 說 明 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 -1 步 驟 1: 請 填 寫 病 房 名 稱 及 勾 選 抽 測 病 房 類 別 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 步 驟 2: 填 寫 建 議 病 歷 抽 測 日 於 病 歷 抽 測 日 期 欄 位 ; 並 填 寫 本 次 抽 測 病 歷 之 病 歷 總 件 數 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 1. 抽 測 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 2. 病 例 抽 測 日 期 : 年 月 日, 當 日 在 本 病 房 住 院 病 人 之 病 歷 件 數 共 件 3. 前 述 病 歷 請 檢 閱 抽 測 日 期 前 一 個 月 在 本 病 房 住 院 期 間 的 病 歷 資 料, 其 中 符 合 導 尿 管 相 關 感 染 案 件 數 例 4. 抽 測 1-2 個 加 護 病 房 及 1 個 一 般 病 房 ( 一 般 病 房 於 105 年 度 納 入 稽 核 範 圍, 抽 測 病 房 名 單 與 病 歷 抽 測 日 期 由 醫 策 會 提 供 ): a. 抽 測 日 當 天 有 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 全 部 審 閱, 並 逐 案 填 寫 有 使 用 導 尿 管 表 格 b. 抽 測 日 當 天 未 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 若 病 歷 5 本 者, 則 需 全 部 審 閱 ; 若 >5 本, 則 至 少 抽 審 5 本 病 歷, 並 請 將 抽 審 結 果 紀 錄 於 下 表 未 使 用 導 尿 管 ( 請 填 寫 病 歷 號 ) 抽 審 後 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : 抽 審 後 不 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : ( 不 符 合 者 需 填 下 表 - 有 使 用 導 尿 管 ) 步 驟 3: 將 所 抽 測 病 歷 中 無 置 放 導 尿 管 之 個 案, 填 入 其 病 歷 號 41

45 10 3/HPF) 編 號 病 歷 號 入 日 住 有 使 用 導 尿 管 月 期 病 房 導 起 管 迄 使 日 用 期 日 期 尿 液 細 菌 培 養 結 果 症 狀 出 現 日 期 感 染 症 狀 ( 徵 症 象 狀 )/ ( 徵 血 象 液 )/ 培 養 血 液 培 養 是 為 相 否 導 關 收 尿 感 案 管 染 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 -2 日 1 採 有 檢 採 月 檢 日 尿 : 數 未 符 合 下 列 檢 否 : 微 驗 結 果 條 件 2 種 液 生 培 物 養 不 : /ml, 出 超 菌 過 落 且 無 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 微 生 物 至 少 1 種 與 尿 液 培 日 有 開 始 症 月 出 狀 現 症 狀 養 恥 肋 發 培 骨 脊 燒 養 上 角 出 壓 疼 的 痛 泌 尿 / 壓 道 痛 致 病 原 相 同 5 : 2 3 : : 第 尿 急 (>38 ) 4 起 次 數 頻 : 迄 及 解 困 難 : 請 月 日 生 液 介 物 培 於 不 養 出 菌 落 5 該 填 寫 病 人 在 10 3 /ml : 日 單 位 自 抽 測 <10 /ml, 超 過 且 種 微 無 日 有 開 症 始 月 狀 出 現 症 狀 一 急 發 症 燒 : (>38 ) 狀 ( 徵 象 ) 步 驟 3-1: 填 寫 病 歷 號 頻 步 驟 3-4: 依 據 症 狀 檢 驗 入 住 病 房 日 期 5 月 起 至 前 個 解 困 難 結 果, 勾 選 是 否 應 收 案 為 2 6 使 期 間 的 導 恥 骨 上 壓 相 關 感 染 : 期 用 起 迄 日 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 : ; 若 導 尿 管 二 液 檢 驗 ( 曾 放 經, 重 請 新 按 置 對 白 血 球 酯 脢 或 亞 硝 酸 鹽 呈 陽 性 反 應 次 填 發 10/mm3 膿 未 現 尿 經 ( 有 離 未 或 心 微 離 生 之 心 物 新 尿 鮮 液 尿 常 液 規, 檢 經 查 革 之 蘭 1 WBC 氏 染 色 檢 查 步 驟 3-3:" 導 管 使 用 起 迄 步 驟 3-2: 勾 選 是 否 有 採 檢 日 期 " 區 間 內 是 否 出 現 症 採 檢 日 期 檢 驗 結 果 狀 有 症 狀 則 勾 選 徵 象 寫 ) 未 採 檢 是 42

46 第 三 節 稽 核 / 查 核 相 關 表 單 壹 本 計 畫 實 地 稽 核 作 業 所 設 計 之 實 地 稽 核 相 關 查 核 表 ( 範 本 如 下 ), 於 實 地 稽 核 時 將 提 供 予 稽 核 員 進 行 觀 察 記 錄 使 用, 醫 院 亦 可 參 考 使 用 於 內 部 稽 核 作 業 貳 實 地 稽 核 相 關 查 核 表 單 介 紹 一 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 二 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 三 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 四 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 五 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 六 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 七 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 八 實 地 稽 核 查 核 意 見 九 附 表 : 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 43

47 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 醫 院 名 稱 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 ( 縣 市 別 ) 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 時 間 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 a 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 查 核 項 目 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 備 註 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 疾 病 嚴 重 度 分 數 入 住 病 房 日 期 本 次 呼 吸 器 開 始 使 用 日 期 置 放 單 位 使 用 呼 吸 器 適 應 症 人 工 氣 道 種 類 醫 師 是 否 完 整 b 填 寫 評 估 項 目 呼 吸 治 療 師 / 護 理 師 是 否 完 整 填 寫 評 b 估 項 目 結 案 日 期 及 原 因 c 是 否 填 寫 完 整 c VAP 是 否 填 寫 完 整 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 組 合 式 照 護 措 施 最 遲 自 置 放 次 日 或 入 住 次 日 起, 至 結 案 當 日 或 前 一 日 止, 每 日 每 一 項 目 皆 有 填 寫, 且 有 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 c. 若 為 尚 未 結 案 者, 結 案 日 期 及 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 未 填 寫, 亦 為 完 整 44

48 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 2 a - 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 查 核 項 目 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 b 入 住 病 房 日 期 置 放 日 期 置 放 人 員 導 管 材 質 管 徑 大 小 b 主 要 置 放 原 因 b 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 置 放 人 員 / 填 表 人 員 c 簽 章 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 若 勾 選 其 他, 需 填 寫 其 他 之 說 明 才 算 完 整 c. 本 項 需 置 放 人 員 及 填 表 人 員 皆 完 成 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 備 註 45

49 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 3 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 醫 院 名 稱 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 ( 縣 市 別 ) 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 時 間 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 查 核 項 目 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 入 住 病 房 日 期 置 放 單 位 置 放 日 期 醫 師 是 否 完 整 填 b 寫 評 估 項 目 護 理 師 是 否 完 整 b 填 寫 評 估 項 目 結 案 日 期 及 原 因 是 c 否 填 寫 完 整 c CAUTI 是 否 填 寫 完 整 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 組 合 式 照 護 措 施 最 遲 自 置 放 次 日 或 入 住 次 日 起, 至 結 案 當 日 或 前 一 日 止, 每 日 每 一 項 目 皆 有 填 寫, 且 有 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 c. 若 為 尚 未 結 案 者, 結 案 日 期 及 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 未 填 寫, 亦 為 完 整 a 備 註 46

50 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 4 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 現 場 操 作 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 是 否 每 日 進 行 評 估 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 a 2. 是 否 每 日 中 止 鎮 靜 劑 b 3. 是 否 每 日 至 少 執 行 2 次 口 腔 照 護 c 4. 是 否 將 床 頭 (HOB) 抬 高 30 o ~45 o d 5. 是 否 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 c 備 註 註 : a. 本 項 請 查 閱 抽 測 病 人 之 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表, 每 日 必 須 完 整 填 寫, 且 留 置 原 因 須 為 代 碼 1~6 或 院 內 共 識, 才 能 視 為 遵 從 b. 本 項 可 檢 視 抽 測 病 人 之 病 歷 醫 囑 或 院 內 常 規 規 範 佐 證 與 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表, 據 以 判 斷 是 否 遵 從 c. 本 項 應 請 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 現 場 操 作, 若 抽 查 單 位 無 使 用 呼 吸 器 病 人, 則 請 其 口 述 如 何 執 行 d. 本 項 應 檢 視 抽 測 病 人 之 床 頭 是 否 確 實 抬 高 30 o ~45 o 47

51 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 5 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 情 境 模 擬 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 備 註 註 : 應 請 醫 師 或 護 理 師 以 現 場 操 作 配 合 口 述 說 明, 勾 選 是 否 遵 從 48

52 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 6 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 現 場 操 作 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 是 否 每 日 進 行 拔 管 評 估 2. 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 b 3. 是 否 確 認 導 尿 管 與 集 尿 袋 固 定 位 置 b 4-1 是 否 檢 視 管 路 維 持 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統 b 4-2 是 否 檢 視 集 尿 袋 有 無 超 過 8 分 滿, 若 有 超 過 是 否 立 即 排 空 5. 是 否 進 行 尿 道 口 清 潔 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 a b c 註 : a. 本 項 請 查 閱 抽 測 病 人 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表, 每 日 必 須 完 整 填 寫, 且 留 置 原 因 須 為 代 碼 1~7 或 院 內 共 識, 才 能 視 為 遵 從 b. 本 項 應 請 護 理 師 現 場 操 作 ( 項 目 4-2 不 論 尿 袋 是 否 超 過 8 分 滿, 皆 請 現 場 操 作 排 空 動 作 ), 勾 選 是 否 遵 從 c. 本 項 護 理 師 得 以 口 述 說 明 如 何 執 行 備 註 49

53 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 7-1 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 1. 抽 測 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 2. 病 例 抽 測 日 期 : 年 月 日, 當 日 在 本 病 房 住 院 病 人 之 病 歷 件 數 共 件 3. 前 述 病 歷 請 檢 閱 抽 測 日 期 前 一 個 月 在 本 病 房 住 院 期 間 的 病 歷 資 料, 其 中 符 合 導 尿 管 相 關 感 染 案 件 數 例 4. 抽 測 1-2 個 加 護 病 房 及 1 個 一 般 病 房 ( 一 般 病 房 於 105 年 度 納 入 稽 核 範 圍, 抽 測 病 房 名 單 與 病 歷 抽 測 日 期 由 醫 策 會 提 供 ): a. 抽 測 日 當 天 有 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 全 部 審 閱, 並 逐 案 填 寫 有 使 用 導 尿 管 表 格 b. 抽 測 日 當 天 未 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 若 病 歷 5 本 者, 則 需 全 部 審 閱 ; 若 >5 本, 則 至 少 抽 審 5 本 病 歷, 並 請 將 抽 審 結 果 紀 錄 於 下 表 未 使 用 導 尿 管 ( 請 填 寫 病 歷 號 ) 抽 審 後 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : 抽 審 後 不 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : ( 不 符 合 者 需 填 下 表 - 有 使 用 導 尿 管 ) 50

54 編 號 病 歷 號 月 日 入 住 病 房 日 期 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 7-2 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 有 使 用 導 尿 管 導 管 使 用 起 迄 日 期 1 : 採 檢 月 日 有 採 檢 未 符 合 下 列 檢 : 驗 結 果 條 件 2 : : 開 始 出 月 現 症 狀 日 尿 液 培 養 出 菌 無 症 狀 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 有 症 狀 3 物 不 超 過 2 種 : : 4 第 : 次 : 迄 5 ( 請 月 日 開 始 出 月 現 症 狀 日 尿 液 培 養 出 菌 無 症 狀 落 數 介 於 有 症 狀 : 該 填 寫 病 人 在 10 3 /ml 及 : 起 單 至 前 位 自 1 個 抽 月 測 期 日 <10 5 /ml, 且 微 6 生 物 不 超 過 2 間 迄 的 導 管 使 用 起 : 管 日 期 ; 若 導 尿 種 : 放, 曾 請 經 按 重 次 新 填 置 寫 ) 尿 液 細 菌 培 養 感 染 症 狀 ( 徵 象 )/ 血 液 培 養 是 否 收 案 為 導 尿 管 採 檢 日 期 結 果 症 狀 出 現 日 期 症 狀 ( 徵 象 )/ 血 液 培 養 相 關 感 染 未 採 檢 是 否 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 微 生 物 至 少 1 種 與 尿 液 培 養 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 一 症 狀 ( 徵 象 ) 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 二 尿 液 檢 驗 對 白 血 球 酯 脢 或 亞 硝 酸 鹽 呈 陽 性 反 應 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 離 心 尿 液 3/HPF) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 有 微 生 物 51

55 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 8 侵 入 性 醫 療 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 查 核 意 見 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 員 簽 名 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 一 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 ( 如 附 表 ) 二 其 他 綜 合 性 意 見 : 無 綜 合 意 見 意 見 如 下 : 52

56 附 表 : 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 53