哈尔滨1219成都能力建设项目导管相关血流感染公开用

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1 导管相关感染预防与控制技术 中南大学湘雅医院 吴安华 中南大学湘雅医院 黄 勋

2 2018/1/5 Dr Huang xun

3 Dr Huang xun 2018/1/5

4 提纲 : 导管相关感染流行病学 导管相关感染的发病机制及危险因素 导管相关感染的诊断 其他相关细节问题

5 导管类型穿刺部位导管长度备注 外周静脉导管通常在前臂和手部静脉 <3 inches 7.62cm 长期留置可引起静脉炎, 很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺, 也可穿刺股 腋 肱 胫后动脉 <3 inches 7.62cm 发生感染危险的小, 很少引起血流感染 Midlinecatheters 中线导管 从肘窝处穿刺进入贵要静脉 头静脉, 导管不进入中心静脉 3-8inches ( cm) 某些材质的导管可引起假过敏性反应 引起静脉炎的危险比外周静脉导管小 非隧道式中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉 ( 锁骨下 颈内 股静脉 ) 8cm, 长度受患者身材影响 大多数 CRBSI 与此类导管相关 肺动脉导管 Teflon 导丝引导经中心静脉 ( 锁骨下 颈内 股静脉 ) 插入 30cm, 长度受患者身材影响 通常使用肝素封管, 血流感染发生率与 CVCs 相似, 经锁骨下静脉插入时感染发生率低

6 导管类型穿刺部位导管长度备注 经外周中心静脉导管 经贵要 头 肱静脉插入, 导管进入上腔静脉 20cm, 长度受患者身材影响 非隧道式中心静脉导管中, 感染发生率较低 隧道式中心静脉导管 植入锁骨下 颈内 股静脉 8cm, 长度受患者身材影响 导管的袖套可阻止细菌的移行 与非隧道式中心静脉导管相比, 感染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植, 使用时用针穿刺, 植入锁骨下 颈内静脉 8cm, 长度受患者身材影响 CRBSI 发生率最低, 患者自我感觉好, 无需局部护理, 拔除导管时需手术 脐带血 管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm, 长度受患者身材影响 动静脉插管感染率相似

7 CDC 对中心静脉导管的定义 * 任何用于输液, 抽血, 血液动力学监测的导管终端到达心脏或接近与大血管. 下列血管都被纳入美国 NHSN 用来上报 CLABSI 以及监测 CLABSI 的导管计入天数 * 主动脉 * 肺动脉 * 上腔静脉 * 下腔静脉 * 颈内静脉 * 头臂静脉 * 锁骨下静脉 * 髂外静脉 * 髂总静脉 * 股静脉 * 新生儿, 脐动 / 静脉 * -April 2013 CDC/NHSN Protocol Corrections, * Clarification, and Additions * NHSN: National Healthcare Safety Network 2018/1/5 Dr Huang xun

8 问题 : 导管相关感染?= 导管相关血流感染?

9 血管导管相关感染的概念 1 导管相关感染出口部位感染隧道感染皮下囊感染 导管相关血行感染 (CRBSI):

10 血管内导管相关感染的概念 2 静脉炎 : 近期插入管道的静脉有硬结或红斑, 发热, 疼痛或沿着管道有触痛敏感 ; 伴有血行感染 3 导管病原菌定植 :5cm 长的导管末端进行半定量 ( 平皿滚动法 ) 培养, 如果生长 >15 个 cfu; 或者对其进行定量 ( 超声法 ) 肉汤培养, 生长 >10 3 cfu, 均可认为该菌在导管上有定植

11 静脉导管相关血流感染的流行病学 Incidence of central venous catheter -related sepsis in USA: Ø5.3 per 1,000 catheter days in ICU Øattributable cost per infection: $34,508 - $56,000 (total annual cost : $296 million - $2.3billion) Øattributable mortality: 0 to 35% increase in mortality in different studies CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MWR 2002; 51 (No. RR-10)

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13 CRBSI: 流行病学 n US estimates: 200, ,000 episodes annually 在 ICU,CRBSI 平均发生率为 5.3 例次 /1000d, 每年大约有 80,000 例 n Attributable mortality range: 12-25% in prospective studies n Paucity of randomized clinical trial data in the study of CRBSI

14 相关性血源感染的严重程度 整体死亡率 相关死亡率 医院住院天数延长 相关费用

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19 问题 : 导管相关血流感染最常见的科室?

20 CRBSI 主要出现在 ICU 科室外 非 ICU 科室的更高

21 o The cumulative incedence of nosocomial BSI was 1.9% on day 6 (95%CI, %), 3.9% on day 10 (95%CI,3.2%-4.6%), and 6.8% on day 30 (95% CI,5.9%-7.7%). o The crude mortality was 27.9% overall (905 deaths among 3247 patients), and 61.6% among patients with BSI (143 deaths among 232 patients;p<0001). o ICU-acquired BSI was associated with a 3-fold increase in mortality, with considerable differences across microorganisms, sites, and time to BSI. -Maite Garrouste-Orgeas et al. Excess Risk of Death from Intensive Care Unit-Acquired Nosocomial Bloodstream Infections:A Reappraisal. Clinical Infectious Diseases2006;42:

22 提纲 : 导管相关感染流行病学 导管相关感染的发病机制及危险因素 导管相关感染的诊断 其他相关细节问题

23 CRBSI: 感染途径 1 皮肤感染 4 2 接头污染 2 3 血源性感染 1 4 输液感染 3

24 静脉导管相关感染的危险因素 l 导管的性质 l 宿主因素 l 病原微生物的特性 l 医务人员因素

25 导管的材质与感染的关系 Ø 聚四氟乙烯树脂和聚氨酯导管比聚氯乙烯发生导管相关感染的危险小 Ø 革兰阳性球菌对聚乙烯 聚氯乙烯 硅胶导管亲和力高 Ø 聚乙烯 聚氯乙烯导管表面不规则, 有利于血小板黏附 Ø 硅胶导管生物相容性很高, 在体内宿主蛋白可迅速黏附到表面

26 导管留置的时间 Ø 导管留置的间越长, 发生感染的机会越高 Ø 短期放置的外周静脉导管时间不要超过 小时 Ø 对于中心静脉导管, 根据 META 分析, 定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生 Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections Society of America (IDSA) 2002 Infectious Diseases

27 导管留置的部位 The risk of catheter-related infection is lower with subclavian approach than with internal jugular or femoral catheterization (risk factor is density of skin flora at the site of insertion) Raad et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8

28 2011 指南 o 1. 在选择置管部位前, 须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症 ( 如气胸 刺入锁骨下动脉 锁骨下静脉裂伤 锁骨下静脉狭窄 血胸 血栓形成 空气栓塞, 置管错位 ) 的风险 (ⅠA 类 ) o 2. 对于成人, 避免选择股静脉作为穿刺点 (ⅠA 类 ) o 3. 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时, 应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉, 以减少感染风险 (ⅠB 类 ) o 4. 对于隧道式 CVC 放置部位, 尚无适宜推荐意见 ( 未明确 ) o 5. 对于血液透析或终末期肾病患者, 应避免选择锁骨下静脉部位, 以防锁骨下静脉狭窄 (ⅠA 类 ) 2018/1/5 Dr Huang xun

29 o 6. 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者, 应采用造瘘或植入等方式而非 CVC (ⅠA 类 ) o 7. 使用超声引导进行中心静脉置管 ( 如果这项技术可用的话 ), 以减少反复插管试探次数和机械并发症 超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用 (ⅠB 类 ) o 8. 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的 CVC (ⅠB 类 ) o 9. 关于胃肠外营养置管, 尚无推荐意见 ( 未明确 ) o 10. 当无必要时, 应及时拔除导管 (ⅠA 类 ) o 11. 当遵守无菌技术不能得到保证情况下 ( 如急诊放置导管 ), 应尽快更换导管, 即 48 小时内 (ⅠB 类 ) 2018/1/5 Dr Huang xun

30 宿主因素 : 患者有无基础疾病 Ø 免疫功能低下 老年 肿瘤 免疫抑制剂长 期使用的病人 Ø 皮肤局部因素如烧伤 皮炎 银屑病等

31 静脉导管相关血流感染的病原学 : Ø 目前最常见的引起导管相关感染的病原微生物为革兰阳性球菌, 如表皮葡萄球菌 Ø 表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌, 是条件致病菌, 致病力较低, 侵入人体的主要途径为损伤的皮肤 Ø 表皮葡萄球菌占异物相关感染病原体的 50%, 如人工关节, 人工起搏器, 人工瓣膜, 人工晶体植入, 脑脊液分流术后等 Coagulase-negative staphylococci Staphylococcus aureus

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33 Most Commonly Reported (%) Bacterial Isolates Associated With Nosocomial Infection: ICU Surveillance, NNIS System, 2003 Gram-negative Gram-positive Pneumonia (n=4365) Bloodstream (n=2351) Surgical (n=2984) UTIs (n=4109) E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp S. marcescens P. aeruginosa Acinetobacter Other CoNS S. aureus enterococci Other Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41:

34 医务人员因素 Ø 对导管的频繁操作 Ø 医务人员不遵守无菌制度, 技术不熟练等 Ø 研究表明 : 放置锁骨下静脉导管 <50 根的医生导致产生导管相关感染 ( 脓毒症 ) 的风险大于熟练医生的 2 倍以上

35 2011 指南置管时 : o o o o o o 严格执行无菌技术操作规程 置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求 置管部位应当铺大无菌单 ( 巾 ); 置管人员应当戴帽子 口罩 无菌手套, 穿无菌手术衣 严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手并戴无菌手套后, 尽量避免接触穿刺点皮肤 置管过程中手套污染或破损应当立即更换 置管使用的医疗器械 器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 选择合适的静脉置管穿刺点, 成人中心静脉置管时, 应当首选锁骨下静脉, 尽量避免使用颈静脉和股静脉 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤, 自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒, 消毒范围应当符合置管要求 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 皮肤消毒待干后, 再进行置管操作 患疖肿 湿疹等皮肤病或患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当进行置管操作 2018/1/5 Dr Huang xun

36 Effect of Educational Programs * Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002 * Surgical ICU * 10-page self-study module for ICU nurses * Overall BSI rate * Pre: 10.8/1000 CVC d * Post: 3.7/1000 CVC d

37 提纲 : * 导管相关感染流行病学 * 导管相关感染的发病机制及危险因素 * 导管相关感染的诊断 * 其他相关细节问题

38 静脉导管相关血流感染的诊断 Ø 临床表现如发热 寒战等, 但缺乏特异性 Ø 实验室诊断 : 血培养阳性是诊断菌血症的依据 Ø Ø 从插管对侧肢体抽血做血培养与导管培养的病原体相同, 而输注液体培养的结果阴性可确诊 或同时做导管和外周血的细菌半定量培养, 导管血培养的菌落数大于外周血菌落数的 5 倍 现代感染性疾病与传染病学第一版 2000:438

39 血管相关性感染的临床诊断 Ø 符合下述三条之一即可诊断 Ø 静脉穿刺部位有脓液排出, 或有弥散性红斑 ( 蜂窝组织炎的表现 ) Ø 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并排除理化因素所致 Ø 经血管介入性操作, 发热 >38, 局部有压痛, 无其它原因可解释 Inflammation at the catheter insertion site 医院感染诊断标准 ( 试行 ) 二 一年一月二日 ( 卫生部办公厅二 一年一月三日印发 ) Phlebitis

40 血管相关性感染的病原诊断 Ø 导管尖端培养和 / 或血液培养分离出有意义的病原微生物 Ø 导管管尖培养其接种方法应取导管尖端 5cm 在血平板面往返滚动一次, 细菌数 15cfu/ 平板即为阳性 Ø 从穿刺部位抽血定量培养, 细菌菌数 100 cfu/ml 或细菌落数相当于对侧同时取血培养的 4~10 倍或对侧同时取血培养出同种细菌 医院感染诊断标准 ( 试行 ) 二 一年一月二日 ( 卫生部办公厅二 一年一月三日印发 )

41 血管内导管相关感染的概念 1 导管相关感染 (1) 出口部位感染 : 指出口部位 2cm 内的红斑 硬结和 ( 或 ) 触痛 ; 或导管出口部位的渗出物培养出微生物, 可伴有其他感染征象和症状, 伴或不伴有血行感染 (2) 隧道感染 : 指导管出口部位, 沿导管隧道的触痛 红斑和 ( 或 ) > 2 cm 的硬结, 伴或不伴有血行感染 (3) 皮下囊感染 : 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液 ; 常有表面皮肤组织触痛 红斑和 ( 或 ) 硬结 ; 自发的破裂或引流, 或表面皮肤的坏死 可伴或不伴有血行感染

42 出口部位 导管尖端

43 血管内导管相关感染的概念 (4) 导管相关血行感染 (CRBSI): 指留置血管内装置的病人出现菌血症, 经外周静脉抽取血液培养至少 1 次结果阳性, 同时伴有感染的临床表现, 且除导管外无其他明确的血行感染源

44 血管内导管相关感染的概念 2 静脉炎 : 近期插入管道的静脉有硬结或红斑, 发热, 疼痛或沿着管道有触痛敏感 ; 伴有血行感染 3 导管病原菌定植 :5cm 长的导管末端进行半定量 ( 平皿滚动法 ) 培养, 如果生长 >15 个 cfu; 或者对其进行定量 ( 超声法 ) 肉汤培养, 生长 >10 3 cfu, 均可认为该菌在导管上有定植

45 争议和证据 抽血时机采血部位采血量与采血次数 : 成人与婴儿皮肤消毒方法 : 消毒剂与消毒时间换针头问题血培养与骨髓培养抗菌药物去除方法 特殊病原体的血培养瓶 2018/1/5 45

46 提纲 : 导管相关感染流行病学 导管相关感染的发病机制及危险因素 导管相关感染的诊断 其他相关细节问题

47 * 对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育 ; * 在进行中心静脉置管时, 采取最大无菌屏障措施 ; * 用 > 含氯己定 ( 洗必泰 ) 浓度超过 0.5% 的酒精溶液进行皮肤消毒 ; * 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段 ; * 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时, 使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料 Dr Huang xun 2018/1/5

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49 更换导管问题 :

50 特殊注意 : 插管部位敷料 1. 使用无菌纱布或无菌的透明 半透明敷料覆盖插管部位 (ⅠA 类 ) 2. 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出, 应选用纱布覆盖, 直至本问题解决 (Ⅱ 类 ) 3. 当敷料潮湿 松弛或明显弄脏时, 应更换 (ⅠA 类 ) 4. 除透析导管外, 不要在插管部位使用抗菌膏或油脂, 因其易导致真菌生长及抗菌药耐药 5. 不要使导管及插管部位浸入水中 在做好防护措施后 ( 例如导管与接口用防透水覆盖 ), 可进行淋浴 (ⅠB) 6. 对于短期 CVC 置管部位, 每 2 天更换纱布敷料 (ⅠB 类 ) 7. 对于使用透明敷料的短期 CVC 置管, 至少应每 7 天更换敷料 除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处 (IB) Dr Huang xun 2018/1/5

51 特殊注意 : 插管部位敷料 8. 覆盖于隧道或植入式 CVC 部位的透明敷料更换不应频于每周 1 次 ( 除非敷料变脏或松弛 ), 直至插入部位愈合 (Ⅱ 类 ) 9. 对于已愈合的长期隧道 CVC 置管部位出口处, 覆盖敷料的必要性, 尚无推荐意见 ( 未明确 ) 10. 保证插管部位护理与插管材料相匹配 (ⅠB 类 ) 11. 所有肺动脉插管均应使用无菌套管 (ⅠB 类 ) 12. 对于 >2 个月的患者使用暂时性短期导管, 在采用基础预防措施后, 若导管相关血流感染 (CLABSI) 率仍较高, 则可使用浸有氯己定的海绵敷料 (ⅠB 类 ) 13. 尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见 ( 未明确 ) 14. 更换敷料时, 肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊 若患者有压痛感 不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染, 应立即揭开敷料检查插管部位 (ⅠB 类 ) Dr Huang xun 2018/1/5

52 特殊注意 : * 不要在插管前或留置导管期间, 为预防导管定植或 CRBSI 而常规全身预防性应用抗菌药物 (ⅠB 类 ) * 在插管操作完成及每次透析后, 在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽 / 短杆菌肽 / 多粘菌素 B 软膏 须根据制造商的建议, 保证透析导管的材料不会与油膏发生反应 ) (ⅠB 类 ) * 对于长期置管患者, 虽然最大程度地执行无菌操作技术, 但仍有多次 CRBSI 史, 可用预防性抗菌药物溶液封管 (Ⅱ 类 ) Dr Huang xun 2018/1/5

53 特殊注意 : 成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置 * 对于成人, 选择桡 肱 足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染 (ⅠB 类 ) * 对于儿童, 不应使用肱动静脉, 选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染 (Ⅱ 类 ) * 在外周动脉穿刺操作时, 最少佩戴帽子 口罩和无菌手套, 并使用小的无菌布 (ⅠB 类 ) * 在进行腋窝或股动脉置管时, 应采用最大无菌屏障措施 (Ⅱ 类 ) * 仅在有临床指征时才更换动脉导管 (Ⅱ 类 ) * 不再需要时尽早移除导管 (Ⅱ 类 ) * 尽可能使用一次性转导装置 (ⅠB 类 ) * 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染 (Ⅱ 类 ) * 一次性或可重复使用压力换能器每 96 小时更换, 同时更换系统其它部件 ( 包括输液管 连续冲洗装置和冲洗液 ) (ⅠB 类 ) * 保持压力监测系统所有部件 ( 包括校准设备和冲洗液 ) 无菌 (ⅠA 类 ) * 尽量减少对压力监测装置的操作 应用封闭冲洗系统 ( 即连续冲洗 ), 而不是开放系统 ( 即使用注射器和三通阀 ), 来保持压力监测导管通畅 (Ⅱ 类 ) * 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜, 使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜 (ⅠA 类 ) * 不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体 (ⅠA 类 ) * 若不能使用一次性压力换能器, 可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌 (ⅠA 类 ) 2018/1/5

54 特殊导管 : 脐带导管 * 当出现任何 CRBSI 下肢血管功能不全或血栓征象时, 移除脐动脉导管, 而且不要重置 (Ⅱ 类 ) * 当出现 CRBSI 或血栓征象时, 移除脐静脉导管, 而且不要重置 (Ⅱ 类 ) * 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见 ( 未明确 ) * 在脐带插管前, 对插管部位用消毒剂进行清洁 避免使用碘酒, 因为其对新生儿甲状腺有潜在影响 可使用其他含碘制剂 ( 如聚维酮碘 ) (ⅠB 类 ) * 不要在插管部位涂抹抗菌软膏, 因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药 (ⅠA 类 ) * 使用低剂量肝素 ( U/ml) 注入脐动脉导管封管 (ⅠB 类 ) * 在不需要置管, 或发现有下肢血管功能不全迹象时, 尽快拔除脐带导管 脐动脉导管留置最多不超过 5 天 (Ⅱ 类 ) * 在不需要时, 应尽快拔除脐静脉导管, 但如果无菌技术得当, 其可最多留置 14 天 (Ⅱ 类 ) Dr Huang xun 2018/1/5

55 保留导管者结果解释 : 导管外周静脉条件结果判断 + + 细菌种属相同 CR-BSI - + 金黄色葡萄球菌或念珠菌 CR-BSI + + 导管较外周报阳快 120 分钟 导管细菌浓度较外周高 5 倍 提示为 CR-BSI + - 不能确定 - - 不是 CR-BSI Dr Huang xun 2018/1/5

56 已拔除导管结果解释 : 导管尖端外周静脉 1 外周静脉 2 结果判断 CR-BSI 培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它 感染的证据则提示可能为 CR-BSI 导管定植菌 不是 CR-BSI Dr Huang xun 2018/1/5

57 静脉导管相关血流感染的治疗 Ø 全身应用抗菌药物 p 经验性治疗 p 根据患者的临床疾病的严重程度 p 感染的危险因素 p 可能的病原微生物 Ø 导管的处理 p 拔管? 保留?

58 There Are Also Things That We Think We Know, But We re Wrong! 2018/1/5 Dr Huang xun

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