标准 3: 以下条件必须均满足 1 1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 至少具有下列症状或体征之一 : 发热 ( 肛温 >38 ), 低体温 ( 肛温 <36 ), 呼吸暂停, 或者心动过缓 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关

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1 血管导管相关血流感染 防治新进展 一, 诊断标准与国内研究结果 吴安华医学博士, 主任医师, 教授中南大学湘雅医院感染控制中心中国感染控制杂志社卫生部医院感染监控管理培训基地 一 CLABSI 诊断标准 中央导管呈留置状态 或当天拔除中央导管 或前一日已拔除中央导管的患者, 首次满足以下标准之一时, 诊断为 CLABSI 一 CLABSI 诊断标准 标准 1: 至少 1 套或 1 套以上血培养中分离出公认的病原菌, 且与其他部位的感染无关 公认的病原菌 : 如金黄色葡萄球菌 肠球菌属 大肠埃希菌 假单胞菌属 克雷伯菌属 假丝酵母菌属等 标准 2: 以下条件必须均满足 1 不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 患者至少有以下一种症状或体征: 发热 (>38 ), 寒战, 低血压 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关 1

2 标准 3: 以下条件必须均满足 1 1 岁的婴儿不同时段抽血的 2 套或多套血培养, 所分离出的微生物为常见共生菌 ; 2 至少具有下列症状或体征之一 : 发热 ( 肛温 >38 ), 低体温 ( 肛温 <36 ), 呼吸暂停, 或者心动过缓 ; 3 症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关 注意事项 : 1 导管尖端培养不能用来决定患者是否存在 CLABSI 2 化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性, 但血液培养阴性或者未做血液培养, 即报告为心血管系统感染 静脉感染, 而不是血流感染, 也不是皮肤软组织感染 皮肤感染, 或 ST( 软组织 ) 感染 3 血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征, 但没有发现其他部位感染, 可以报告 CLABSI 4 常见皮肤共生菌包括: 类白喉杆菌 ( 棒状杆菌属, 白喉杆菌除外 ) 芽胞杆菌属 ( 炭疽杆菌除外 ) 丙酸杆菌属 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 包括表皮葡萄球菌 ) 草绿色链球菌 气球菌属 微球菌属 2

3 二, 感染源, 危险因素与后果 3

4 1 ICU 患者 : 高 频繁插入多个导管, 应用特殊导管如动脉导管, 经常紧急置管, 频繁使用接头, 使用时间长 Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infectionin adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81: Esteve F, Pujol M, Limon E, et al. Bloodstream infection related to catheter connections: a prospective trial of two connection systems. JHosp Infect 2007; 67: 非 ICU 患者 : 也不容忽视, 尤其是数量及预防意识方面 Climo M, Diekema D,Warren DK, et al. Prevalence of the use of central venous access devices within and outside of the intensive care unit: results of a survey among hospitals in the prevention epicenter program of the Centers for Disease Control and Prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 股静脉插管是一个独立为危险因素 2 增加危险性因素置管前住院时间长留置时间长插管部位微生物严重导管接头污染重颈内静脉插管中性粒细胞减少早产儿全胃肠外营养导管护理达不到要求 1 延长住院时间 6-10 天 2 增加费用 $3,700-to $29,000/ 例起 穿刺部位皮肤细菌移位, 可以到导管尖端 为短期导管最常见感染源 导管或导管接头由于接触手 污染的液体或设施直接被污染 导管直接被其他感染灶细菌定值 少见 输注液体被污染, 更少见 病原菌与抗生素耐药性 : 肿瘤病房医院获得性 CLABSI 2009~2012 4

5 三, 最新指南介绍 预防医院感染循证指南 -- 血流导管相关感染的预防指南 1 医务人员及患者的教育 2 一般无菌操作 3 导管类型的选择 4 置管位置的选择 5 插入导管时采用最大无菌屏障 6 皮肤消毒 7 导管与导管部位护理 8 导管更换策略 9 导管管理的一般总则 5

6 1 怀疑血管导管相关血流感染移除导管时, 宜做导管尖端细菌培养, 拔除的导管不应常规进行导管尖端细菌培养 2 不宜进行导管尖端的定量肉汤培养 3 对于中心静脉导管, 需要时可做导管尖端培养 4 培养抗感染导管尖端时应在培养基中加入相应的中和剂 5 导管尖端段 5cm 平板滚动法半定量法 > 15cfu 或肉汤定量培养法 >100cfu 提示导管定植 6 当怀疑导管相关感染且导管出口部位有渗出物时应取渗出物送培养和革兰染色 对短期血管导管宜用平板滚动法做常规检查, 对于肺动脉导管宜进行传感器培养 7 怀疑血管导管相关血流感染时宜在使用抗菌药物之前从外周静脉和导管分别取血进行培养, 并标记清楚 8 经皮肤采血时应做好皮肤消毒, 宜采用酒精 碘酊或 0.5% 以上洗必泰乙醇溶液消毒, 待干再抽血, 不宜选择碘伏消毒 9 当通过导管采血时宜用酒精 碘酊或洗必泰乙醇溶液消毒导管接头 不应在置入血管导管前或留置血管导管期间, 为预防细菌在血管导管定植或血管导管相关血流感染而常规全身预防性应用抗菌药物 应每天观察导管穿刺点有无局部感染和全身感染征象 血管导管相关血流感染监测应按医院感染监测规范要求实施并反馈 对重症监护病房及其他科室留置血管导管患者的血管导管相关血液感染及其流行趋势进行目标性监测 静脉治疗护士应参与医院的血管导管相关感染预防控制项目 6

7 2014 年版 CLABSI 预防策略 美国 SHEA 与 IDSA 发布 A 置管前 1. 根据循证医学证据对中心静脉导管 (CVC) 使用适应症进行简单评估, 减少不必要的中心静脉导管置管 (Ⅲ 级质量证据 ) 2. 对医务人员进行 CLABSI 预防相关知识教育, 包括中心静脉导管的置入 护理和维护 (Ⅱ 级质量证据 ) 3. 在 ICU 内年龄超过两个月的患者, 每日使用氯己定清洁皮肤 (Ⅰ 级质量证据 ) B 置管时 1. 中心静脉导管置管操作遵守操作流程, 预防感染 (Ⅱ 级质量证据 ) 2. 中心静脉导管置管或维护时执行手卫生 (Ⅱ 级质量证据 ) 3. 对成人患者避免选择股静脉作为穿刺点 (Ⅰ 级质量证据 ) 4. 使用配置器械齐全的导管置管包 (Ⅱ 级质量证据 ) B 置管时 5. 在超声引导下进行颈静脉置管 (Ⅱ 级质量证据 ) 6. 在中心静脉置管时应采用最大无菌屏障措施 (Ⅱ 级质量证据 ) 7. 采用氯己定酒精消毒剂清洁皮肤 (Ⅰ 级质量证据 ) ) C 置管后 1. 确保适当的护士患者比率, 限制在 ICU 使用流动护士 (Ⅰ 级质量证据 ) 2. 连接导管前, 要消毒导管接头, 无针连接装置和注射接口 (Ⅱ 级质量证据 ) 3. 拔除不必要的导管 (Ⅱ 级质量证据 ) C 置管后 4. 成人和儿童非隧道式中心静脉置管, 每 5-7 天更换透明敷料并对穿刺部位进行氯己定消毒 ; 每 2 天更换纱布敷料, 如敷料出现污染 松动 渗出时立即更换敷料并消毒穿刺部位 (Ⅱ 级质量证据 ) 5. 对于未输注血液及血液制品或脂肪乳的患者, 不必在 96 小时内更换连续给药装置 (Ⅱ 级质量证据 ) 7

8 C 置管后 6. 血液透析导管可在置管部位使用抗菌药物软膏 (Ⅰ 级质量证据 ) 7. 在 ICU 或非 ICU 进行 CLABSI 的实时监测 (Ⅰ 级质量证据 ) 1. 在成人患者中可使用消毒剂或抗生素涂层的中心静脉导管 (Ⅰ 级质量证据 ) 2. 可在年龄超过 2 月的患者中使用氯已定海绵敷料 (Ⅰ 级质量证据 ) 3. 使用抗菌物质涂层的导管接头 / 连接帽 / 接口保护装置覆盖接口处 (Ⅰ 级质量证据 ) 包被中央静脉导管预防血流感染 : 随机对照试验 4. 可在早产儿中使用银沸石涂层的脐导管 ( 在某些国家是允许使用于儿童 ;Ⅱ 级质量证据 ) 5. 对中心静脉导管使用抗生素封管 (Ⅰ 级质量证据 ) 6. 通过中心静脉导管进行血液透析的患者, 每周使用重组组织纤溶酶原激活物一次 (Ⅱ 级质量证据 ) 8

9 9

10 手卫生 Hand Hygiene Maximal barrier precautions 洗必泰皮肤消毒 Chlorhexidine skin antisepsis 置管部位选择 : 锁骨下静脉 Optimal site selection, subclavian vein preferred site 每日观察及时拔管 Daily review of need for line with prompt removal 血流感染与血管导管相关血流感染的治疗思路 及时启动经验治疗与支持治疗 针对病原体治疗, 病灶处理 考虑血液及感染局部组织浓度 使用杀菌剂, 必要时联合治疗 使用足够剂量 使用足够疗程 中国指南介绍 了解感染与感控信息, 欢迎关注中国感染控制杂志微信公众号, 中国科技论文统计源与核心期刊, 北大中文核心期刊 谢谢聆听 10

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