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1 医院感染目标性监测与防控 江苏省人民医院通大附院徐医附院 编制

2 医院感染监测的概念 根据监测范围分为 : 全面综合性监测 : 目标性监测 :

3 医院感染监测的管理要求 医院应按以下要求开展医院感染监测 : a) 新建或未开展过医院感染监测的医院, 应先开展全院综合性监测 监测时间应不少于 2 年 b) 已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测 目标性监测持续时间应连续 6 个月以上 c) 医院感染患病率调查 ( 现患率 ) 应每年至少开展一次 卫生部 医院感染监测规范 :

4 如何选择监测的目标呢? 目标性监测常常建立在全面综合性监测基础上, 即 : 在掌握了本单位医院感染本底数据的基础上, 发现医 院感染的重点部位 重点科室或重点人群, 以及其它 的突出问题 如 : 1 选定重点感染部位 : 如外科手术部位 泌尿道感染 呼吸机相关性肺炎 2 选定重点部门 : 如 ICU 新生儿室 血液科 3 选定重点人群 : 恶性血液病 肿瘤患者颅脑手术后患者

5 医院感染目标性监测的范例 : 省人民医院 :94 年开展手术医生感染专率监测

6 医院感染目标性监测的范例 :

7 医院感染目标性监测的范例 :

8 目标性监测的选择 可以选择的监测目标有很多, 目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点集中在以下监测, 具有一定的代表性 (1) 外科手术部位感染监测 (2) 成人和儿童重症监护病房 (ICU) 医院感染监测 (3) 新生儿病房医院感染监测 卫生部 医院感染监测规范 中也将以上 3 种监测作为目标性监测的主要内容

9 美国 NNIS 已经采用目标性监测 NNIS System AUR ICU HRN Surgical Patient 抗菌药物应用和耐药性 Antimicrobial Use and Resistance 成人与儿童 ICU Intensive Care Unit (Adult/Pediatric) 高危新生儿 High Risk Nursery (NICU) 危险度调整的手术部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures

10 一 手术部位感染的目标性监测及预防策略 内容提要 SSI 的基本概念 SSI 的发病机制及危险因素 SSI 目标性监测方法 SSI 的预防策略

11 SSI 的变迁 在 Lister 于 19 世纪中叶引入手术抗菌原则之前, 大部分手术均会发生 感染, 而手术后伤口局部的红 肿 热 痛, 缝线裂开, 脓性分泌物渗出等则被称为 伤口感染 ; 美国疾病控制中心 (CDC) 为便于院内感染的全面调查, 曾将 伤 口感染 统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出, 以区别非感染引起的局部红 肿 热 痛等 ; 1992 年美国 CDC 更新 伤口感染 的定义, 提出 手术部位感染 (SSI) 的概念, 以区分手术切口感染和创伤性伤口感染

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13 SSI 感染的分类及诊断

14 SSI 感染的分类及诊断 下列情形不属于切口浅部组织感染 : 1. 针眼处脓点 ( 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 ) 2. 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 3. 感染的烧伤创面, 及溶痂的 Ⅱ Ⅲ 度烧伤创面

15 SSI 感染的分类及诊断 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 ; 经切口引流所致器官 / 腔隙感染, 无须再次手术归为深部组织感染

16 SSI 感染的分类及诊断

17 一 手术部位感染的目标性监测及预防策略 SSI 的发病机制及危险因素

18 SSI 的因素 患者方面 : 年龄 高龄 幼儿营养状况 贫血免疫功能 癌症健康状况 糖尿病其它 吸烟手术类型 植入物 IV 类切口 手术方面 : 术前住院时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术室环境手术器械的灭菌无菌操作手术技术手术持续的时间预防性抗菌药物使用

19 致病菌与 SSI 致病菌污染手术部位是 SSI 的前提 SSI 的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量 毒性 患者抵抗力 = SSI 的危险 导致 SSI 的致病菌多种多样, 各手术类型 和地区之间均有不同

20 SSI 发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有 10 万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下, 每克组织只需 200 个细菌 ( 缝合丝线上仅需 100 个 /g 细菌 ) 即可造成感染 200 个细菌 + 异物或坏死组织 = 伤口感染 异物或坏死组织远比细菌危险

21 SSI 的致病菌研究 全国医院感染监控网 2010 年收集的 株分离菌 占分离菌 % 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌

22 一 手术部位感染的目标性监测及预防策略 SSI 目标性监测

23 SSI 目标性监测方法 监测前的培训与教育制定调查程序与步骤目标性监测的实施资料的整理 分析 反馈

24 手术部位感染的目标性监测 ( 一 ) 监测前的培训 培训对象 : 所涉及科室的医护人员 ( 外科 手术室 麻醉科 ) 医院感染管理兼职人员 ( 信息员 ) 培训时机 : 开展监测前一周的科周会

25 手术部位感染的目标性监测 培训目的 : (1) 使手术科室医务人员了解手术部位医院感染目标性监测的目的和意义 (2) 强化病原微生物送检意识 掌握标本采集的方法 : 1 要求床位医师对发生医院感染特别是手术部位感染的患者进行相关部位标本的微生物培养 2 手术部位标本采集的方法 : 先用无菌生理盐水擦拭切口 2 遍, 再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔壁后, 放入无菌试管中, 塞上试管塞, 送检

26 ( 二 ) 制定调查程序与步骤 设计调查表 :

27 举例 : 调查程序与步骤

28 ( 三 )SSI 目标性监测的实施 1 手术患者信息的获得: 手术通知单护士交办报告了解前一天手术病人的床号 姓名 疾病名称 2 根据床号 姓名查找住院病历, 填写手术部位医院感染调查表 :

29 手术部位医院感染调查表 -1 联系电话病区住院号床号 姓名性别男女年龄岁. 诊断 :1 2 3 入院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日疾病转归 : 治愈好转无变化恶化死亡 ( 与死亡关系 : 直接间接无关 ) 手术相关情况 : 手术名称 : ; 手术开始时间 : 年 月 日时分 ; 手术截至时间 : 时分 ; 手术医师 : ; 手术类型 : 择期急诊创伤 ; 切口个数 : ; 切口类型 : 清洁清洁污染污染污秽 - 感染切口 ; 内镜使用 : 否是 ; 植入物 : 无有 ; ASA 评分 :ⅠⅡⅢⅣⅤ; 麻醉方法 : 全麻复合麻醉硬膜外麻醉局麻其它无 ; 失血 : 无有 ( 失血量 ml); 输血 : 无有 ( 输血量 ml) 愈合情况 : 甲乙丙 ; 术前白细胞数 : ; 术前口服抗生素肠道准备 : 无有 ; 切口感染 : 否是 ( 感染部位 : 表浅切口深部切口器官 / 腔隙 ); 引起感染 : 是否 ; 感染日期 : 年 月 日 ; 术后并发症 : 引流 穿孔 瘘管 切口裂开 脂肪液化 深静脉血栓 感染有关因素 : 易感因素 : 糖尿病 免疫抑制剂 激素 化疗 放疗 癌症 肝硬化 营养不良 新生儿 血液病 肾病 免疫功能低下 透析 器官移植 切口延迟缝合 昏迷 长期卧床 其它侵袭性操作 : 泌尿道插管 动静脉插管 人工呼吸机 内镜 气管插管 气管切开 血液透析 心脏起搏器 引流 异物植入 静脉高营养 备皮 胃肠道置管 胸腹腔穿刺 透析 腰穿 心包穿刺 介入治疗 其它其他感染部位 : 感染日期 : 年 月 日.

30 手术部位医院感染调查表 -2 病原学检验 : 否 是 送检日期 : 年 月 日 涂片 :G 染色 ( 阳性阴性 ) 白细胞 ( ) 培养 : 病原菌 ( 阳性阴性 ) 病原菌抗生素药敏试验 : 否 是 名称 A01 青霉素 A03 氨苄青 A06 阿莫西林 / 克拉维酸 A07 氧哌嗪 A08 哌拉西林 / 他唑巴坦 A14 替考拉宁 A15 替卡西林 / 克拉维酸 B12 头孢唑啉 B14 头孢拉啶 B22 头孢呋辛 000 头孢他啶 B31 头孢噻肟钠 B33 头孢三嗪 ( 菌必治 ) B34 复达新 B35 头孢哌酮 B36 头孢哌酮 / 舒巴坦 B42 头孢吡肟 C11 头孢西丁 C21 亚胺培南 C22 美洛培南 C31 氨曲南 D03 阿米卡星 ( 丁卡 ) D04 妥布霉素 名称 E02 氟哌酸 E03 环丙沙星 E04 氧氟沙星 E06 洛美沙星 F01 万古霉素 G01 红霉素 G07 阿齐红霉素 H03 米诺环素 I01 磺胺 J02 克林霉素 M03 利福平 左氧氟沙星 氨苄西林 / 舒巴坦 抗生素名称剂量单位用法途径起始时间 ( 年 / 月 / 日 / 时 ) 截止时间目的联用...

31 调查表填表说明 注意 : 在 手术部位医院感染调查表 中以下 3 个参数是计算 SSI 调整感染率的关键参数, 在记录时一定要认真核实 切口类型 :( 清洁清洁污染污染污秽 - 感染切口 ) ASA 评分 :( 美国麻醉协会制定的对手术患者的病情评分 ) 分为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 级 手术时间 : 根据手术时间计算出每例手术在该类手术所处时长的 75 百分位 另外 : 患者联系电话一定要记录清楚, 便于出院后随访

32 切口类型 根据手术操作进入组织部位的不同, 将手术切口分为 4 类 : Ⅰ 类 ( 清洁切口 )Ⅱ 类 ( 清洁 污染切口 ) Ⅲ 类 ( 污染切口 )Ⅳ 类 ( 污秽 感染切口 ) 手术未进入炎症区, 未进入呼吸 消化及泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 手术进入呼吸 消化或生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道 阑尾 阴道 口咽部手术属 于此类 包括新鲜开放性创伤手术 ; 术中无菌技术有明显 缺陷 ( 如开胸心脏按压 ) 者 ; 胃肠道内容物有明显溢出污染 ; 手术野存在急性炎症但未化脓区域 有坏死组织 异物 排泄物污染的切口, 脏器穿孔, 急性化脓性 细菌性炎症

33 ASA 评分表 分级 标 准 I 级 健康 除局部病变外, 无全身性疾病 如全身情况 良好的腹股沟疝 II 级 有轻度或中度的全身疾病 如轻度糖尿病和贫血, 新生儿和 80 岁以上老年人 III 级 有严重的全身性疾病, 日常活动受限, 但未丧失工 作能力 如重症糖尿病 IV 级 有生命危险的严重全身性疾病, 已丧失工作能力 V 级 病情危急, 属紧急抢救手术 如主动脉瘤破裂等

34 ( 三 )SSI 目标性监测的实施 3 床边查房: 了解手术患者的切口情况, 确定是否存在切口感染, 必要时与手术医师确定换药时间, 查看手术切口愈合情况 了解患者是否存在其它部位感染 核对患者的联系电话, 便于出院后回访 (1 个月 1 年 )

35 ( 三 )SSI 目标性监测的实施 4 与床位医师沟通: 当患者出现医院感染或可疑感染时, 督促床位医师及时留取标本, 送细菌室进行微生物培养 ( 标本采集方法 ) 5 发挥兼职感染管理信息员的作用 6 患者出院时, 将调查表抽出, 并完善调查表 如, 疾病 ICD 编码 手术编码 切口愈合情况等 7 病人出院后随访: 电话联系 ( 占感染 1/3) 注意沟通技巧, 避免产生纠纷

36 ( 四 ) 资料的分析比较 例如 :2009 年 1 月胃癌根治术手术患者 246 例, 其中手术切口感染 8 例 手术部位感染发病率 =(8/246) 100%=3.25%

37 ( 四 ) 资料的分析比较 例 : 医师甲某时期共做手术 100 例, 手术部位感染 4 例, 则医师甲的感染专率为 4.00% 医师乙某时期共做手术 110 例, 手术部位感染 6 例, 则医师乙的感染专率为 5.45%

38 ( 四 ) 资料的分析比较 由于每位手术医师所做手术的患者的病情不同 医院感染的危险因素不同, 发生感染的机率有高有低, 因此必须进行危险因素调正后才能进行相互间的比较 计算 SSI 调整感染率的主要参数是 : 手术时间 切口清洁度 ASA 评分

39 危险因素评分标准 危险因素 评分标准 分值 手术时间 (h) 75 百分位数 0 >75 百分位数 1 切口清洁度 清洁 清洁 污染 0 污染 污秽 - 感染 1 ASA 评分 Ⅰ Ⅱ 0 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 1 危险指数 : 分为 四个等级

40 ( 四 ) 资料的分析比较 例如 : 医生甲的平均危险指数等级 = =2.00 同理 : 医生乙的平均危险指数等级 =2.18

41 ( 四 ) 资料的分析比较 例 : 医生甲的调整感染专率 (%)=4.00/2.0=2.0% 医生乙的调整感染专率 (%)=5.45/2.18=2.5%

42 ( 四 ) 资料的分析比较 例 2: 某手术科室 2009 年 1 月不同危险指数手术发病率 不同危险因素手术部位感染率危险指数手术部位感染数手术数手术部位感染率 % /20= /30= /70= /90=7.8 合计 /210=4.8

43 ( 四 ) 资料的分析比较 例如 : 危险指数 医生甲 医生乙 0 0/10=0% 0/10=0% 1 1/20=5.0% 0/10=0% 2 1/30=3.3% 1/40=2.5% 3 2/40=5.0% 5/50=10% * ( 感染例数 / 手术例数 )

44 以上给大家演示的是手工统计的计算过程, 我们可以将数据录入医院感染管理软件, 通过计算机统计功能自动统计出上述手工计算结果 例如 : 某院 2009 年 1-12 月不同切口 SSI 情况

45 某院 2009 年 1-12 月不同手术类别 SSI 情况

46 某院 2009 年 1-12 月不同职称 SSI 情况

47 某院 2009 年 1-12 月手术医师医院感染专率汇总

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50 手术部位感染的目标性监测 资料总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析, 提出监测中发现问题, 报告医院感染管理委员会, 向临床科室反馈监测结果和建议

51 一 手术部位感染的目标性监测及预防策略 SSI的预防策略

52 内源性占大占多大数多数 空腔脏器 的菌丛 粘膜 患者胃肠道 口咽 泌尿生殖器 SSI 患者皮肤 手术室环境 手术器械 仪器 手术组人员 手 口咽等部位 外源性占少数, 但属于医源性内

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55 手术前 (1) 尽量缩短患者术前住院时间 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术 (2) 有效控制糖尿病患者的血糖水平 (3) 正确准备手术部位皮肤, 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备皮应当在手术当日进行, 确需去除手术部位毛发时, 应当使用不损伤皮肤的方法, 避免使用刀片刮除毛发 (4) 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染, 选择合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤, 皮肤消毒范围应当符合手术要求, 如需延长切口 做新切口或放置引流时, 应当扩大消毒范围

56 手术前 (5) 如需预防用抗菌药物时, 手术患者皮肤切开前 30 分钟 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者, 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 (6) 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当参加手术 (7) 手术人员要严格按照 医务人员手卫生规范 进行外科手消毒 (8) 重视术前患者的抵抗力, 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋 白血症等

57 手术中 (1) 保证手术室门关闭, 尽量保持手术室正压通气, 环境表面清洁, 最大限度减少人员数量和流动 (2) 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 (3) 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 (4) 若手术时间超过 3 小时, 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的, 或者失血量大于 1500 毫升的, 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物

58 手术中 (5) 手术人员尽量轻柔地接触组织, 保持有效地止血, 最大限度地减少组织损伤, 彻底去除手术部位的坏死组织, 避免形成死腔 (6) 术中保持患者体温正常, 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 (7) 冲洗手术部位时, 应当使用温度为 37 的无菌生理盐水等液体 (8) 对于需要引流的手术切口, 术中应当首选密闭负压引流, 并尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流, 确保引流 充分

59 手术后 (1) 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 (2) 为患者更换切口敷料时, 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 (3) 术后保持引流通畅, 根据病情尽早为患者拔除引流管 (4) 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况, 出现分泌物时应当进行微生物培养, 结合微生物报告及患者手术情况, 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测

60 手术部位感染预防措施循证依据 循证支持且正在很好实施的措施 指南推荐 循证支持但实施并不理想的措施 正在实施但指南及循证不支持的措施

61 循证支持且正在很好实施的措施 1 手术器械的灭菌 快速灭菌 : 快速灭菌与常规灭菌所用的时间都是 分钟 之间的区别是在于灭菌前后的预真空的时间前者比后者减少 因此不常规用于手术器械的灭菌, 不能用于植入物的灭菌 小型灭菌器 : 不建议用于植入物的灭菌 快速灭菌 小型灭菌

62 循证支持且正在很好实施的措施 2 手卫生是否刷手? 3 抗菌药物管理执行的好吗?

63 指南推荐 循证支持但实施并不理想的措施 Clipper Antibiotics Temperature Sugar 备皮 抗菌素 保温 血糖

64 备 皮 如果毛发并不位于切口部位或周围, 不影响手术, 则无需去除 如确需剃除, 术前立即剃毛能更有效地降低了 SSI 的发生危险 备皮方法 剃毛备皮脱毛或不去毛 5.6% 0.6% 备皮时间 术前 24 小时前 >20% 术前 24 小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法 / 时间 术前即刻剪毛前 1 晚剪 / 剃毛 1.8% 4.0% -Woods A. Advances in skin and wound care, 2005, 18(4): Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg. 1971;121(3):251-4.

65 国际重要指南的比较

66 合理使用抗菌药物 外科医生的困惑 围手术期应用抗菌药物是预防什么感染? 目的 哪些情况需要抗菌药物预防? 指征 怎样选择抗菌药物? 种类 什么时候开始用药? 时机 抗菌药物要用多长时间? 疗程

67 没有抗生素的年代清洁伤口的感染率 % 7.0% % % % ( would bring the profession in disrepute) 感染会毁坏专业名声 George Emerson Brewer, M.D.JAMA April 24, 1915

68 围手术期使用抗菌药物的目的 围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染 (SSI), 即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 感染切口 : 有失活组织的陈旧创伤手术 ; 已有临床感染或脏器穿孔的手术. 术前已 存在细菌性感染的手术, 如腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术 等, 属抗菌药物治疗性应用, 不属预防应用范畴

69 掌握预防性应用抗菌素指征 切口类型 SSI 发生率常规预防性应用抗生素前常规预防性应用抗生素后 清洁切口 清洁 - 污染切口 1-2 % 6-9 % <2% 3.3 % 污染切口 % 6.4 % 感染切口 40 % 7.1 % -Gottrup F. EWMA Journal, 2005,5(2):11-5. 预防性使用抗生素有效地降低了 SSI 的发生率

70 国际重要指南的比较 ( 指征 )

71 围术期抗菌药物选择的原则 体外抗菌谱能覆盖绝大部分手术术中污染的细菌 安全, 不良反应少 价廉 杀菌剂

72 国际重要指南的比较

73 正确把握应用抗生素的时机

74 国际重要指南的比较 在手术室给药而不是在病房给药

75 Scher 观察 801 例清洁 - 污染手术, 发现若手术时间长于 3hr, 追加 1 个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 (AmSurg,1997,63:59) 手术时间长短与用药对 SSI 的影响 手术持续时间头孢唑啉 # 1g iv, 单次 头孢唑啉 1g iv, 2 次 头孢替坦 ## 1g iv, 单次 <3hr 0.85% 0.85% 1.7% >3hr 6.1%* 1.3% 1.3% * 与其它两组相比,p<0.05 ## 半衰期 3.5~4hr # 半衰期 1.5~1.9hr

76 国际重要指南的比较

77 择期手术后一般无须继续使用抗生素 北京 南京 武汉 沈阳等 13 所医院用抗生素 ( 奈替米星 ) 预防腹部手术后感染 ( 前瞻 对照 ) 用药 1 天者, 感染率为 0.84%(3/358) 用药 3 天者, 感染率为 2.68%(10/373) [ 杨志英等,2000 年 ]

78 248 例开放性骨折随机双盲研究 (Dellinger.ArchSurg,1988,123:339) 表明, 用药 5 天并不比单次用药好 抗生素 用药期限 感染发生率 头孢尼西 单次 14% 头孢尼西 5 天 14% 头孢孟多 5 天 11% P>0.05

79 国际重要指南的比较

80 温度控制手术患者围术期体温与 SSI 之间的关系 组别 ( 结肠手术 ) 低温组 温度 C 感染发生率 19%(18/96) 正常体温组 C 6%(6/104) P=0.009 组别 ( 普通外科 ) 低温组正常体温组 感染发生率 11.5% 2% RR=6.3

81 术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力, 降低机体对 SSI 的防御能力机体蛋白质浪费, 降低胶原蛋白的合成, 从而减少切口愈合的张力 58

82 国际重要指南的比较

83 保温措施 术前 : 心理因素调节 盖被 术中 : 提高手术室温度 热水袋 加热毯 液体加温 加热冲洗液 循环温水床垫 术后 : 加盖被 热水袋 循环温水床垫

84 控制血糖 肝移植患者中, 血糖 11.2mmol/L 时, 术后 SSI 显著升高 (p=0.006) 一项历时 18 个月, 对 995 名普外及血管外科患者的研究发现, 术前血糖值 术后血糖值 是否患有糖尿病均为术后 SSI 的独立危险因素 (p=0.012 p=0.009 p=0.04). 当术后血糖值 >6mmol/L, 血糖值每增加 40%, 术后感染率增加 30% 开胸手术中, 糖尿病患者的胸骨后感染率为 1.7%, 非糖尿病患者为 0.4%, 血糖值越高, 胸骨后感染发生率越高

85 国际重要指南的比较

86 血糖是不是越低越好呢? (1) 无足够证据证明严格血糖控制 ( 维持在 mmol/L) 比传统血糖控制 (<11.2mmol/L) 在预防 SSI 时更为有效 (2) 有研究显示 : 目标血糖控制在 7.89mmol/L 比控制在 5.94mmol/L 的死亡率要低 血糖控制在 2.2mmol/L 时与严重的神经并发症有关 (3) 有理论认为 : 低血糖对手术患者的危害较高血糖更大

87 环境 空气 : cfu/m 3 <180cfu/m 3 感染危险增加感染可能性减少

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91 那是不是说手术室一定要层流要洁净呢? 手术室内空气中细菌数量主要与室内人员数量和活动有关 消毒后的空气一旦去除消毒因素, 空气中的细菌数量在 2h 恢复到消毒前水平 保证手术室门关闭, 尽量保持手术室正压通气, 环境表面清洁, 最大限度减少人员数量和流动 一旦进入手术室, 限制不必要的活动和谈话

92 正在实施但指南及循证不支持的措施 1 鞋套 更多研究发现, 穿着鞋套与户外鞋相比, 对手术室地面的细菌计数并没有明显差异, 而且穿鞋套时, 鞋子上 的细菌可能会导致手的污染

93 手术室工作人员及术者是否需要换鞋? 换鞋 换什么样的鞋? 防水 便于清洁 包脚 ( 防止锐器伤 ) 2 地垫 Hingst 的研究表明, 地垫不但不能降低细菌污染, 反倒会成为细菌污染源和病原体库 在地垫上喷洒的消毒液很快挥发, 不能够保持有效的消毒液浓度, 而处于潮湿状态的垫子很容易成为微生物滋生繁殖场所

94 3 术前剃毛 很多操作规范和教材中仍然保留剃毛皮肤准备的内容 剪毛或脱毛器材及消耗材料的费用问题 4 术后使用抗菌药物时间过长 传统理念认为使用时间越长, 越安全 若干专业杂志和教科书中提出的预防时间也明显延长 外科系统的杂志中很少讨论围术期抗菌药物方面的问题造成理念更新不及时

95 5 手术室内使用紫外线消毒 无人条件下使用 环境温度 C, 湿度 60% 灯管表面清洁 强度符合要求

96 未写入规范的循证措施 1 术前沐浴美国 CDC 推荐术前使用抗菌皂液沐浴英国 NICE 推荐术前使用肥皂沐浴是否使用消毒剂进行术前沐浴尚无统一认识, 但从保证患者清洁卫生的角度来看, 还是推荐沐浴 2 去定植在心脏手术中发现 SSI 率 : 鼻前庭携带金黄色网葡萄球菌的患者 (12.5%) 比非携带者高 (5%)

97 未写入规范的循证措施 3 手术贴膜和手术铺巾 水刺无纺布一次性 无纺布无纺布 纺粘无纺布 木浆 熔喷 抗液体渗透 抗拉伸 舒适度查 重复使用 传统棉质 柔软 多孔 吸湿 不防液体渗透 易断裂 多絮

98 未写入规范的循证措施 Moylan 等观察了 2181 例 I 类 II 类手术, 发现一次性手术衣及铺巾可显著降低 SSI Muller 等对 1033 例手术的研究表明 : 一次性手术衣及铺巾可显著 降低 SSI Garibaldi 等对 505 名择期手术患者进行观察, 未发现一次性铺单和 重复使用铺单对 SSI 有显著差异 Bwllchambers 等对 496 名冠脉手术患者进行观察, 也未发 现一次性铺单和重复使用铺单对 SSI 有显著差异 注意 : 在手术室必须穿手术衣, 手术人员必须穿无菌手术衣, 进行高危手术 ( 如 HBV HIV) 时应尽量使用一次性手术衣和铺单

99 未写入规范的循证措施 理想的手术衣及铺巾 : A 防渗透, 潮湿后仍能保持有效的屏障功能 B 纺织致密 耐磨 抗拉伸, 接缝严密, 能够防止潜在污染物通过 C 低絮 不易起毛布制手术铺巾: 产生棉纤维 - 增加空气中颗粒物质含量 - 空气质量下降 D 不易污染 E 洗涤后依然可以保持有效屏障功能 F 不易燃, 不含毒性物质和过敏质 G 透气性好, 有足够的柔韧性, 利于活动 H 经久耐用, 性价比良好也许一次性手术衣及铺单将会被写入下一次的规范

100 未写入规范的循证措施 4 输血 加拿大一项研究收集了来自 11 个中心 1349 例结直肠手术患者的资料, 发现异体输血可显著增加 SSI 率 ( 输血组 31%, 未输血组 19%, p=0.001) 输血量与术后感染 : 大量研究表明输血量与感染呈剂量相关效应 输血量大于 3 个单位的患者发生感染性并发症的概率明显增加 血液储存时间与术后感染 : 大量研究表明, 随着血液储存时间的延长, 感染发生率也随之增加 对 6002 例心脏手术的分析发现, 血液储存时间 14 日时, 败血症发生率为 2.8%, 而血液储存时间 15 日时, 败血症发生率为 4.0%,(p=0.01)

101 未写入规范的循证措施 输血来源于术后感染 : 单侧髋关节或膝关节手术研究 : 85 例自体红细胞组术后感染率 1.2%, 异体红细胞组术后感染率 12.0%(P=0.0053), 两者均输入组术后感染率 4.6%(P=0.03) 结直肠癌切除术患者中 : 输入自体血感染率 14%, 输入异体血感染率 33%

102 输血可使术后感染率增高, 输血是术后发生感染的危险因素 总之, 术中应严格掌握输血指征, 避免不必要的输血, 术中患者失血首要应通过输注晶体液和胶体液以维持正常血容量, 而不是立即恢复血红蛋白浓度

103 未写入规范的循证措施 5 手术缝线 三氯生是一种无毒性抗菌物质, 没有耐药风险 Galal 等研究发现 : 使用含三氯生的合成缝线, 术后 SSI 为 7%, 对照组为 15%(P=0.011) Rozzelle 等研究发现 : 使用抗菌缝线可将脑脊液分流手术的感染率由 21% 降至 4.3% 抗菌薇乔缝线

104 丝线更易导致 SSI 丝线可增加 SSI 的风险 一克组织上的细菌总量超过 10 5 (100000) 时, 发生外科部位感染的风险才会显著增高 ; 但在丝线存在的情况下, 只要每克组织上有 100 个金葡菌即可造成感染 丝线的特性促使 SSI 的发生 永久异物 动物蛋白 非常亲水 异物反应 为细菌繁殖提供营养 潮湿环境使细菌繁殖更快

105

106 抗菌缝线 普通缝线

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108 未写入规范的循证措施 缝线的选择对减少 SSI 有重要作用, 特别是在有植入物 的手术中, 应选择感染风险低的缝线 抗菌薇乔缝线比普通丝线价格贵很多, 使得抗菌缝线 的推广受到限制

109 未写入规范的循证措施 6 吸氧 Greif 等对 500 例结直肠切除术患者的研究中发现 : 吸氧浓度为 80% 组 SSI 率为 5.2% 吸氧浓度为 30% 组 SSI 率为 11.2% Beldad 等对 300 例选择性结直肠手术的研究发现 : 术中吸氧持续到术后 6 小时, 浓度为 80% 组 SSI 率为 14.9%, 吸氧浓度为 30% 组 SSI 率为 24.4%

110 高吸氧浓度应在麻醉诱导时开始, 但最佳的浓度和持续时间尚无推荐 使用面罩吸氧很难达到 80% 的氧浓度, 而对于一些慢肺阻患者, 吸入浓度超过 40% 可能会产生不利影响 如何利用现有的条件提高吸氧浓度, 尚无较好的建议 ( 吸氧浓度 (%)=21+4 氧流量 (l/min) 建议 : 手术过程中保持最佳供氧状态, 特别是手术过程中 和复苏期间, 血氧饱和度应维持在 95% 以上 高浓度吸氧应持续到切口关闭 2h, 保证血氧饱和度在 95% 以上

111 外科医师的理念很关键 外科医师往往更专注于手术技巧和手术难度, 而对于 SSI 这种问题关注很少 传统的教科书中也把手术器官 / 腔隙感染看作是并发症而未见重视, 只讲治疗未讲预防 部分书籍中的消毒 无菌概念内容数十年不变, 脱离了现实的发展

112 黎介寿院士认为, 外科手术部位感染的预防是每 一位外科医师都应当掌握的基础知识 我们相信, 随着我们理念的更新, 随着我们技术 的提高, 随着先进管理手段的不断引进, 这种 并 发症 一定能够控制

113 二 ICU 医院感染的目标性监测 内容提要 : 1 ICU 医院感染的国内外现状 2 ICU 医院感染标性监测的意义 3 ICU 医院感染目标性监测的方法 4 ICU 医院感染的预防与控制

114 ( 一 )ICU 医院感染的国内外现状 重症监护病房 (ICU) 是危重患者集中监护和治疗的特殊区域, 由于接受治疗的病人病情危重 抵抗力低下, 加之需要实施各种侵入性监测及介入治疗, 以及大量使用抗生素等, 使 ICU 患者感染的机率明显高于普通病房, 成为严重威胁病人生命的重要因素之一, 是导致抢救最终失败的重要原因

115 ( 一 )ICU 医院感染的国内外现状 根据国外资料报道,ICU 医院感染发生率较普通病人高 3 倍以上 国内有研究表明,ICU 的医院感染发生率可达 20%~50% 不等 多重耐药菌的感染情况严重, 聚集流行时有发生

116 ( 二 )ICU 医院感染目标性监测的意义 目标性监测可以了解和比较 ICU 医院感染发生率, 分析相关危险因素, 及时发现医院感染隐患 ; 目标性监测可以确定引起医院感染的可能危险因素, 提出干预措施, 改变流程或方法, 引进新技术, 减少或控制危险因素 通过监测能督促 ICU 医务人员执行感染预防与控制标准操作规程, 减少 ICU 医院感染的发生, 最终达到降低感染率的目的

117 监测目的 : 监测 ICU 患者医院感染率 ; 建立 ICU 患者医院感染相关数据比较体系 ; 及时发现医院感染流行和暴发 ; 减少导管留置和器械相关感染的发生 ; 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范 ; 评价控制效果

118 ICU 目标性监测内容 ICU 感染发病率监测 ICU 器械相关感染监测 呼吸机相关肺炎 静脉置管相关感染 导尿管置管相关感染 耐药菌感染监测

119 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 监测对象 : 住进 ICU 进行观察 诊断和治疗的所有患者 ; ICU 感染 : 指患者在 ICU 发生的感染, 即患者住进 ICU 时, 该感染不存在也不处于潜伏期 患者转出 ICU 到其他病房后 48 小时内发生的感染仍属 ICU 感染, 感染日期为转出 ICU 日期

120 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 监测方法 1 前期准备工作 : 监测开始前对微生物室及 ICU 主任 说明该项目的意义和方法, 取得支持和配合 2 对医务人员进行培训和教育 对象 : 科主任 护士长 医生 护士 工人等 内容 : 监测目的 方法 配合要求 重点部位感染预防与控制 微生物标本采集 科室管理要求等 形式 : 早晨会 讲座 讨论会等

121 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 3 明确各级人员职责与任务 (1) 医生的职责与任务 : 严格掌握使用导管的适应症 置管部位 正确的置管方法 在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本做细菌微生物培养 根据微生物学药敏结果选择抗菌药物, 选择合理的治疗方案

122 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 正确的标本采集 : 中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养, 在考虑中心静脉导管相关血液感染时, 应首先判断导管是否仍有保留的必要性, 根据保留与否, 分别采用不同的送检方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 保留导管 : 至少 2 套血培养 外周静脉 1 套 导管中心 1 套 拔除导管 : 外周静脉采集 2 套 导管尖端 5cm 进行半定量平板滚动培养 ( 每份血培养间隔应不超过 5 分钟, 尽可能短的时间 )

123 保留中心静脉导管者标本采集结果的判断

124 拔除中心静脉导管者标本采集结果的判断 微生物培养有助于医院感染的诊断

125 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (2) 护士职责与任务 : 每日早晨 8 时 ( 或午夜 12 时 ) 登记 ICU 患者日志 ( 每日填写, 避免遗漏 ) 加强导管和置管部位的护理 当发生感染或怀疑感染时, 按要求正确采集标本并及时送检 标本应在采集后 1 小时内送往实验室 ( 厌氧培养要在 10 分钟内送检 ) 可疑医院感染病例及时报告医院感染监控专职人员

126 ICU 患者日志 ICU 科别 : 内 外 妇 儿 综合 其他监测月份 : 年月日 日期 新住进 患者数 (a) 在住患者数 (b) 留置导尿管患者数 (c) 中心静脉插管患者数 (d) 使用呼吸机患者数 (e) 合计 (f) 说明 : a: 指当日新住进 ICU 的患者 b: 包括新住进和已住进 ICU 的患者 c d e: 均指当日使用的患者数 f: 为 ICU 患者日志各项的累计

127 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 血标本采集方法 采血者用速干乙醇消毒液洗手 ;75% 乙醇消毒培养瓶的橡胶塞, 待干 60 秒 ; 用络合碘或其他皮肤消毒剂消毒皮肤, 消毒范围的直径为 5cm, 待干 60 秒钟后进行穿刺 ; 穿刺部位消毒后手不得再触摸 两个部位采血时间 5 分钟 每瓶采血至少 10ml, 尽量保证两套血培养采血达 40ml, 提高阳性率 采血后, 血培养瓶应尽快送至细菌室 采血后的血培养瓶不要放冰箱内, 应室温保存, 室温放置不能超过 12 小时

128 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (3) 微生物室工作人员职责与任务 : 接受标本时应初步确认所送检标本是否合格 在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测 严格遵守检验操作规程,-- 如尿培养 中心静脉导管的定量和半定量培养 ;

129 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 -- 在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时应记录报阳时间 细菌培养阳性后, 立即进行革兰染色, 电话报告所见及初步意见 用计算机打印结果报告单时, 标本名称应严格按照送检单填写

130 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (4) 感染管理专职人员职责与任务 : 对监测科室的医护人员进行培训, 掌握医院感染定义与诊断标准 持续观察 ICU 患者, 在患者转出到其他科室后继续跟踪调查 48 小时

131 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 器械相关性感染的诊断 (1) 呼吸机相关肺炎 感染前 48 小时内使用过呼吸机 ; 有全身及呼吸道感染的症状和体征 ; 并有胸部 X 线及实验室检查依据 ; 或临床医生诊断的肺部感染

132 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (2) 中心静脉导管相关血流感染 带有血管内导管或拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 寒战或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检查显示, 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 ; 或者从导管段和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌

133 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (3) 导尿管相关尿路感染 导尿管相关尿路感染 : 主要是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染 临床诊断 : 患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状, 或者有下腹触痛 肾区叩痛, 伴有或不伴有发热, 并且尿检白细胞男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 插导尿管者结合尿培养 病原学诊断 : 在临床诊断的基础上, 符合以下条件之一 : 1. 清洁中段尿或者导尿留取尿液 ( 非留置导尿 ) 培养革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml 2. 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 10 3 cfu/ml 3. 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查, 在每 30 个视野中有半数视野见到细菌 4. 经手术 病理学或者影像学检查, 有尿路感染证据的 患者虽然没有症状, 但在 1 周内有内镜检查或导尿管置入, 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml, 应当诊断为无症状性菌尿症

134 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (4) 感染管理专职人员职责与任务 查看医生病程记录 护理记录 体温单 检验及微生物检验报告等, 向医生 护士了解情况, 根据患者临床体征 相关检查结果判断是否为院内感染以及器械相关感染 ICU 患者发生感染时填写 医院感染病例登记表

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136 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 (4) 感染管理专职人员职责与任务 负责检查 ICU 护士填写的 ICU 患者日志, 并做好临床科室与微生物室的协调工作 每周 1 次 ( 时间相对固定 ) 与床位医生一起对正住在 ICU 患者进行临床病情等级评定 ( 病情评分是计算调正感染率的依据 ) 输入医院感染监测数据, 每月小结, 整理和分析监测资料, 观察与感染相关的因素, 提出临床干预措施 将监测数据反馈给监测科室, 发现问题, 及时改进, 不断提高质量

137 ICU 患者临床病情分类标准及分值 分类级别分值分类标准 A 类 1 分 需要常规观察, 不需加强护理和治疗,( 包括手术后只需观察的患 者 ) 这类患者常在 48h 内从 ICU 中转出 B 级 2 分 病情稳定, 但需要预防性观察, 不需要加强护理和治疗的患者, 例 如某些患者因需要排除心肌炎 心肌梗死以及因需要服药而在 ICU 过夜观察 C 级 3 分 病情稳定, 但需要加强护理和 / 或监护的患者, 如昏迷患者或出现 慢性肾衰的患者 D 级 4 分 病情不稳定, 需要加强护理和治疗, 需要经常评价和调整治疗方案 的患者 如心律不齐 糖尿病酮症酸中毒 ( 但尚未出现昏迷 休克 DIC) E 级 5 分 病情不稳定, 且处在昏迷或休克状态, 需要心肺复苏或需要加强护 理治疗, 并需要经常评价护理和治疗效果的患者

138 专职人员应发挥的作用 专职人员最好能在临床工作半天以上 ; 学习了解专科工作内容 ; 观察专科工作特点及存在问题 ; 参加查房 观察换药 护理 手术及其器械处理等情况 ; 收集或记录操作及其感染情况 ; 每周对临床的感染预防措施执行情况 ( 如呼吸机相关肺炎预防措施 洗手依从性等 ) 进行评估

139 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 监测数据统计分析 感染率及调整感染率的计算 感染率的表达方式有 2 种 : 病例感染发病率和患者日感染发病率

140 例如 :2014 年 1 月某 ICU 共出现医院感染 8 例, ICU 日志 如下 : 日期 新住进 住在留置导尿管动静脉插使用呼吸 病人数 (c) 病人数 (d) 病人数 (e) 管病人数 (f) 机病人数 (g) 合计 根据上述公式, 计算 1 月份 ICU 医院感染发生率 : 注 : 分母中的 3 为上月末仍住在 ICU 的病例

141 成人及儿童 ICU 医院感染监测 计算调整感染发病率 : 由于不同 ICU 或同一 ICU 不同时期,ICU 所住患者的病情不同, 发生医院感染的几率也不同, 所以不能简单的根据感染率的高低进行比较 为了比较不同医院 ICU 的感染率, 或同一医院不同时期医院感染率的变化, 必须将感染率根据患者病情进行调整 调整感染率的计算 : 1. 首先计算该时段患者的平均严重程度 :

142 例如 :2014 年 1 月 ICU 患者各危险等级评分如下 : 临床病情 分值 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 合计 等级 A B C D E 注 : 该月共 3 个病人病情为 A,A 类患者总分值为 =3 1 分 =3 分以此类推 B 类患者总分值为 =4 2 分 =8 分, C 类患者总分值为 =5 3 分 =15 分 D 类患者总分值为 =6 4 分 =24 分 E 类患者总分值为 =4 5 分 =20 分 2014 年 1 月患者的平均病情严重度为 :

143 成人及儿童 ICU 医院感染监测 2. 计算调整感染发病率 前面我们已经计算出患者的日感染率, 根据病情再计算调整日感染率 :

144 成人及儿童 ICU 医院感染监测 计算器械使用率 下面我们将举例说明计算方法 :

145 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 日期 新住进 住在留置导尿管动静脉插使用呼吸 病人数 (c) 病人数 (d) 病人数 (e) 管病人数 (f) 机病人数 (g) 合计 左面显示的是 2014 年 1 月某 ICU 的日志, 根据 ICU 日志计算出该月器械使用率 :

146 计算器械相关感染发病率 例 : 假如上例调查中, 共发生医院感染 8 例, 其中与留置导尿管相关的泌尿道感染 3 例, 与中心静脉插管相关的血流感染 2 例, 与呼吸机相关的肺部感染 1 例, 皮肤和胃肠道感染各 1 例 则 :

147 ( 三 )ICU 医院感染目标性监测的方法 监测数据的整理 分析 比较及反馈 专人负责, 及时整理 完善数据 如发现数据缺失, 及时查找和分析原因, 并采取改进措施 每月小结, 不断提高监测数据收集的准确性 每季将汇总的监测指标加以分析, 并反馈给 ICU 将当季数据与同期数据比较 与其他医院感染监控资料进行比较 若感染率过高, 应查找引起感染的原因, 采取相应的控制措施 ; 感染率过低, 也应查找原因, 是否存在漏报等原因

148 以上给大家演示的是手工统计的计算过程, 我们可以将数据录入医院感染管理软件, 通过计算机统计功能自动统计出上述手工计算结果 我省 2013 年 ICU 监测结果 :

149 感染率 ( ) 图 年 ICU 医院感染率变化趋势 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 病人日感染率 ( ) 调整日感染人次率 ( ) 例次日感染率 ( ) 调整日感染例次率 ( ) 感染率 图 年与 2012 年 ICU 医院感染率季度同期比 第 1 季度 第 2 季度 第 3 季度 第 4 季度 13 年日感染例次率 12 年日感染例次率 13 年调整日例次感染率 12 年调整日例次感染率

150 感染率 图 6 不同专科 ICU 医院感染发生率比较 内科 ICU 外科 ICU 儿科 ICU 综合 ICU 日感染率调整日感染率日感染例次率调整日感染例次率

151 感染率 图 8 本省与全国医院感染培训基地监控网单位 ICU 医院感染发生率比较 江苏省全国网 千日感染率调整千日感染率例次日感染率调整例次日感染率

152 图 9 本省与全国监控网单位 ICU 三种器械使用率比较 江苏省全国监控网 CVC 使用率 (%) 呼吸机使用率 (%) 尿管使用率 (%) 图 10 本省与全国监控网单位 ICU 三种器械使用相关感染率比较 江苏省全国监控网 CRBSI( ) VAP 发生率 ( ) CAUTI 发生率 ( )

153 ( 四 )ICU 医院感染的预防与控制 ICU 医院感染预防与控制的重点 : VAP CR-BSI CR-UTI 多重耐药菌的预防与控制

154 ( 四 )ICU 医院感染的预防与控制 呼吸机相关肺炎的预防与控制措施 制订呼吸机相关肺炎 (VAP) 预防控制措施和 SOP, 并对医务人员进行宣传培训 ; 患者如无禁忌症, 应将床头抬高至少 30 度 ; 严格掌握气管插管或切开适应证, 优先考虑无创通气 ; 气管切开患者, 气管内套管 6-8 小时消毒 1 次 ; 呼吸机螺纹管每位患者或每周更换 1 次, 有明显分泌物污染时及时更换 ;

155 ( 四 )ICU 医院感染的预防与控制 呼吸机相关肺炎的预防与控制措施 湿化器添加水使用灭菌水, 每天更换 ; 冷凝器应始终保持在最低位, 冷凝水应作为污水及时倾倒 ; 指导病人正确咳嗽, 必要时予以翻身 拍背, 以利于痰液引流 加强口腔护理, 洗必泰漱口或口腔冲洗, 每 2-6 小时 1 次 ; 吸痰时应严格执行无菌操作 ; 医务人员必须遵循手卫生规范 ; 定期 ( 每小时 ) 作声门下分泌物引流 ; 每天评估是否可以撤机和拔管

156 VAP 的防控策略美国目前推行的预防 VAP bundle 床头抬高至少 30 度 Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理 : 用洗必泰冲洗每 2~6 小时 深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引

157 预防 CR-BSI: bundle 留置导管术时采用最大无菌屏障 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规范 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 Antibiotic-coated or antisepticimpregnated catheter 插管后的护理 Post-insertion care

158 置管开展相关感染控制方法的培训 ; 最大限度的无菌屏障 ; 严格执行无菌操作规程置管人员戴口罩 帽子 无菌手套, 穿无菌手术衣 穿刺操作时采用最大无菌屏障时

159 严格执行手卫生 洗手并戴手套 ; 手套破损或污染立即更换 ; 尽量避免接触穿刺点皮肤

160 正确消毒穿刺点皮肤置管0.5% 洗必泰醇或 0.5% 碘伏等皮肤消毒剂消毒 2 遍, ; 自穿刺点由内向外以同心圆方式 ; 消毒范围大于敷贴 ; 消毒后穿刺点皮肤避免再次接触 ; 消毒 2-3 次, 待干后再行置管 时选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉 置管使用的器械 器具和辅料等须达到灭菌水平

161 置管后 选择敷料 穿刺点覆盖无菌透明 透气的专用贴膜 ; 高热 出汗 穿刺点出血 渗出的患者选择无菌纱布 更换敷料 无菌纱布 1 次 /2 天, 无菌透明辅料 1-2 次 / 周 ; 纱布或辅料出现潮湿 松动或可见污染时立即更换 穿刺点覆盖敷贴

162 保持三通锁闭的清洁 保持三通锁闭的清洁, 如有血迹等污染时, 立即更换 注射药物前消毒接口, 待干后注射药物 ;

163 置管后 导管不宜常规更换, 更不应当为预防感染而定期更换 对无菌操作不严的紧急置管,48h 内更换导管, 选择另一穿刺点 怀疑导管相关感染 患者出现静脉炎 导管故障时, 及时拔除, 必要时进行导管尖端的微生物培养 患者洗澡或擦身时, 注意保护导管, 以防浸湿

164 置管后接头及肝素帽无须频繁 (<72 小时 ) 更换 ; 置管后, 要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管, 预防导管内血栓形成 输液管不宜频繁更换 ( 不必在 96 小时内更换连续给药装置, 但至少每 7 天更换 1 次 ⅠA 类 ) 但在输血 血制品 脂肪乳后 24h 内或停止输液后及时更换 输注丙泊酚的患者, 根据厂家建议, 应在每 6 或 12 小时更换输液瓶时更换输液管 (ⅠA 类 ) 每天评估留置导管的必要性, 尽早拔除导管

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166 ( 四 )ICU 医院感染的预防与控制 预防导管相关性尿路感染 已证明有效的措施 : 限制导管持续时间 ; 采用无菌技术插管 ; 维持无菌密闭引流 ; 未证明有效的措施 : 全身预防性抗生素的应用 ; 膀胱冲洗 ; 抗生素包裹的导管 ; 每天应用抗菌剂清洗会阴

167 导尿管相关尿路感染预防措施 置管前 (1) 严格掌握留置导尿管的适应征, 避免不必要的留置导尿 (2) 仔细检查无菌导尿包, 如导尿包过期 外包装破损 潮湿, 不应当使用 (3) 根据患者年龄 性别 尿道等情况选择合适大小 材质等的导尿管, 最大限度降低尿道损伤和尿路感染 (4) 对留置导尿管的患者, 应当采用密闭式引流装置

168 导尿管相关尿路感染预防措施 插管中 : 规范洗手 戴无菌手套 严格无菌操作动作轻柔 保持最大无菌屏障 使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤粘膜, 棉球不能复用

169 导尿管相关尿路感染预防措施 插管后 : 保持会阴部清洁干燥 不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注 导尿管更换频率 : 建议导尿管 1 次 /2-4 周 ; 普通集尿袋 2 次 / 周, 精密集尿袋 1 次 / 周 出现阻塞 脱出, 装置的无菌性和密闭性破坏时, 患者出现尿路感染时及时更换 正确留取标本

170 ( 四 )ICU 医院感染的预防与控制 多重耐药菌的预防控制 加强多重耐药菌的监测 诊断与报告 ; 加强对医务人员的培训 ; 强化预防与控制措施 ( 一 ) 加强医务人员手卫生 : ( 二 ) 严格实施隔离措施 ( 三 ) 遵守无菌技术操作规程 ( 四 ) 加强清洁和消毒工作 合理使用抗菌药物 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 的通知 ( )

171 积极推行接触隔离措施 尽量选择单间隔离, 同类 MDRO 感染或定植患者安置在同一房间 没有条件实施单间隔离时, 应当进行床旁隔离 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道 有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间

172 积极推行接触隔离措施 减少或避免设备共用 减少或避免用后消毒 听诊器 轮椅 血压计 担架 体温表 CT 超声仪器 输液架 床旁心电图 微量输液泵 将高度疑似或确诊 MDRO 感染患者或定植患者安排在最后进行 172

173 加强环境的清洁与消毒 环境微生物在感染传播过程中起重要作用 ICU 中, 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 / 旋钮生命监测仪面板 / 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话

174 不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视, 细菌污染更严重!

175 ICU 环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重

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178 加强环境的清洁消毒工作 对医务人员和病人手频繁接触的物体表面, 每天必须仔细擦拭 消毒 ; 出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时, 应增加清洁 消毒频次 被患者血液 体液污染之处应立即消毒

179 环境与物体表面的消毒方法 地面消毒采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭, 作用 30min ( 1000ml 加 1 片 500mg/L) 物体表面消毒方法同地面或采用 1000~2000mg/L 季铵盐类消毒液擦拭

180 结语 ICU 医院感染的预防与控制, 需要 ICU 全员参与, 各部门齐抓共管 ; ICU 医院感染目标性监测, 需要医院感染监控专职人员做细致的工作, 注重过程监测, 不断提高感染管理执行力, 有效降低 ICU 医院感染率

181 新生儿病房医院感染监测

182 新生儿的特点 新生儿病房特别是新生儿重症监护病房 (NICU) 是医院感染的高危科室 :

183 新生儿的特点 特别是早产儿器官功能发育更不完善 1 低出生体重 : 出生体重 <2500g, 尤其是 1500g( 极低出生体重儿 ) 1000g( 超极低出生体重儿 ) 2 早产儿 : 胎龄 < 37 周, 尤其是 32 周 超低出生体重儿 (BW<1000g ) 极低出生体重儿 (BW<1500g) 正常体重儿 (BW 2500g 和 4000g)

184 新生儿的特点 这些因素的存在导致新生儿极易发生医院感染, 甚至出现医院感染暴发流行

185 典型案例回顾 西安交大附一院新生儿死亡事件 08 年 8 月 28 日至 9 月 16 日, 西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者 94 名,9 月 5 日至 15 日, 先后有 8 名新生儿患者连续死亡 9 月 23 日, 卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查 经调查, 专家组一致认为,8 名早产新生儿死亡系院内感染所致

186 典型案例回顾 天津市蓟县新生儿死亡事件 2009 年 3 月, 天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院 感染事件, 造成 5 名新生儿死亡 据专家调查 : 新生儿暖箱污染严重, 清洁消毒不彻底 吸氧湿化瓶没有更换 消毒液浓度不合格 医院感染防控工作不够重视, 措施不到位 医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识

187 新生儿病房医院感染监测 开展新生儿医院感染监测的目的 : 了解和比较新生儿病房医院感染发生率 寻找医院感染的高危因素, 有针对性的采取干预措施, 有效预防与控制医院感染 进行过程监测, 督促医务人员执行感染预防与控制措施, 规范各种操作流程, 降低医院感染发生率

188 新生儿病房医院感染监测 监测对象 : 在新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察 诊断和治疗的新生儿

189 新生儿病房医院感染监测 新生儿病房 ( 包括新生儿重症监护室 NICU) 医院感染 : 是指发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染 新生儿院内感染的常见部位 : 皮肤 脐部 口腔 呼吸道 消化道 血液 泌尿道 发达国家血流感染是 NICU 最常见的医院内感染, 占 45%~55%, 其次为呼吸系统感染占 16%~30%

190 新生儿病房医院感染监测 监测方法 宜采用主动监测 : 即医院感染专职人员每天到新生儿病房进行主动监测 ; 也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合 重点观察存在高危因素的患儿情况 脐或中心静脉插管及使用呼吸机的患儿 当新生儿发生感染时由医院感染管理专职人员或床位医师填写医院感染病例登记表

191 新生儿病房医院感染监测 由护士填写新生儿病房日志 ( 有条件的医院也可以通过信息系统进行统计 ) 填写 新生儿日志 的目的是为了计算不同体重患儿医院感染发生率 脐或中心静脉插管感染率 呼吸机相关肺炎发生率等 如果日志填写不准确, 将导致各种率的不准确, 因此, 院感专职人员要核对 日志 填写是否正确

192 新生儿日志表 每天固定时间填写, 建议午夜 12 时填写 ( 此时患儿情况基本不变 )

193 医院感染管理专职人员或新生儿护士每月汇总 新生儿日志, 填写在 月报表 上 月报表数据来自于当月 新生儿日志 的合计项

194 新生儿病房医院感染监测 资料分析 日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率不同出生体重组感染新生儿数 = 不同出生体重组总住院日数 1000 例如 :2014 年 1 月某院新生儿室发生医院感染 10 例, 其中 1000 克的新生儿感染 3 例, 本月 1000 克的所有新生儿的住院总日数是 150 天, 那么 1000 克的新生儿日感染率为 : = 以此类推, 其他体重新生儿日感染率计算同上

195 新生儿病房医院感染监测 例如 : 2014 年 1 月某院新生儿室所有 1000 克的新生儿中心静脉导管使用天数总和是 40 天, 本月 1000 克的所有新生儿的住院总 日数是 150 天, 那么 1000 克组新生儿血管导管使用率为 : %=26.67% 其他器械使用率计算方法同上

196 新生儿病房医院感染监测 例如 : 2014 年 1 月某院新生儿室 1000 克组发生中心静脉导管相关血流感染 2 例, 本月所有 1000 克的新生儿中心静脉导管使用天数总和是 40 天, 那么 1000 克组新生儿血管导管相关血流感染发生率为 : =50 以此类推, 其他器械相关感染发病率计算同上

197 新生儿病房医院感染监测 总结和反馈 与历史同期资料进行比较分析, 提出监测中发现问题, 报告医院感染管理委员会, 并向临床科室反馈监测结果和建议 与其他同级别同性质医院比较 或与省内或国内资料平均水平比较, 了解本院感染发生率的高低, 查找差距

198 新生儿病房医院感染管理的重点 医务人员手卫生措施的落实 环境及物品的管理 : 重点是三室的管理 沐浴室 配奶间 暖箱的管理 患儿的管理 : VAP 和 CRBSI 控制措施的落实 ; 隔离措施的落实

199 医务人员的管理 穿着 病房入口处应设置洗手设施和更衣区 ; 工作人员入室前应严格洗手和更衣 换鞋 操作时必须带口罩 帽子 做好手卫生 : 掌握 5 大时刻

200 手卫生设施要求 新生儿病室建设与管理指南 ( 征求意见稿 ) 第十一条新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施, 每个病室内至少设置 1 套洗手设施及干手设施 病室内洗手设施及干手设施均应为非手触式

201 新生儿医院感染的危险因素 病房布局不合理, 面积较小, 床位多, 病人的密度高, 流动人员较多等, 也增加了新生儿院内感染的机会

202 新生儿病室建设与管理指南 ( 征求意见稿 ) 新生儿病室的建筑布局 床位数应当满足患儿医疗救治的需要 ; 无陪护病区每床净使用面积不少于 3 平方米, 床间距不小于 1 米 有陪护病区应当一患一房, 且净使用面积不低于 12 平方米

203 新生儿病室的隔离措施 第二十一条对高危新生儿 传染病或疑似传染病的新生儿 有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识 新生儿病室建设与管理指南 ( 征求意见稿 ) 发现特殊或不明原因感染患儿, 应单间隔离 专人护理, 并采取相应消毒隔离措施 所用物品优先选择一次性物品, 非一次性物品必须专人专用专消毒, 不得交叉使用

204 新生儿病室的隔离措施 诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿 先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行 ; 接触血液 体液 分泌物 排泄物等操作时应当戴手套, 操作结束后应当立即脱掉手套并洗手

205 环境的管理 环境因素是院内感染相关危险因素 气温过高使细菌定植率增加 空气湿度增加也会让空气中细菌繁殖加快 婴儿放置处被污染, 特别是暖箱和红外线辐射台, 感染的风险最大 (odds ratio= 7.48,P<0.01) 父母或家属的探视

206 环境的管理 通风与空气消毒机的使用 病室每日通风至少 2 次, 每次 分钟 通风不良时, 可空气消毒机 定期清洗更换空气净化机的滤网 室温恒定 : 足月儿 24 26, 早产儿 , 相对湿度 60 65%

207 环境的管理 地面及物体表面 : 包括病室新生儿床 暖箱 开放暖床 新生儿推车 治疗车 输液架 仪器表面家具 门把手等 每天常规消毒液擦拭 1-2 次, 当地面 物体表面受到患者的血液 体液等污染时, 先去除污染物, 再清洁与消毒 地面消毒采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒液擦拭, 作用 30min 物体表面消毒方法同地面或采用 1000~2000mg/L 季铵盐类消毒液擦拭

208 新生儿三室的管理 新生儿沐浴的管理 新生儿配奶的管理 新生儿暖箱的管理

209 沐浴室的管理 洗澡间应保持清洁, 洗澡池 水笼头 体重秤 打包台等所有台面应保持清洁, 沐浴前后清洗洗澡池, 定期消毒擦拭, 污染时及时消毒擦拭 新生儿使用的被服 衣物等应当保持清洁, 每周至少更换一次, 污染后及时更换 患儿出院后床单元要进行终末消毒

210 配奶室的管理 患儿使用后的奶嘴 奶瓶用清水清洗干净, 参照 江苏省医院常用物品消毒灭菌方法暂行规定 采取煮沸或蒸汽消毒 分钟, 或压力蒸汽灭菌 也可使用一次性奶瓶 盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒 ; 保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒 奶粉 奶勺干燥保存 奶勺不得放于奶粉中 应保持配奶室的清洁卫生与通风

211 配奶室的管理

212 暖箱的处理 暖箱储水槽很可能成为细菌的培养基 暖箱的水槽盒每日抽出, 清洁消毒, 每日更换无菌湿化液 使用中的暖箱每日用清水擦拭内面 2 次, 必须使用专用毛巾 ;

213 暖箱的处理 暖箱一人一用, 用后终末消毒 同一患儿长期连续使用暖箱时, 应当每周消毒一次, 并做好记录 暖箱终末处理 : 应取下水槽 吸氧孔的塑料套 操作窗的密封套 输液软垫 婴儿床 床搁板及密封条 温度控制仪 风机叶片 空气过滤器 空气输入管等进行清洁 消毒晾干, 安装

214 暖箱的处理 : 暖箱的空气过滤器至少 2 个月更换 1 次, 每周清洗一次, 破损时随时更换, 做好记录 如特殊感染病人用后, 随时更换

215 患者的管理 医院感染控制措施的落实 VAP 的预防控制措施 - 减少呼吸机使用天数, 及时撤机 ( 使用呼吸机超过 7 天者, 院内感染率几乎是 100%) 病情允许的情况下采用半卧位或头高位 吸痰时使用一次性吸痰管, 每次吸 痰注意无菌操作 加强翻身 拍背 加强口腔护理

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