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祈姐赖
7 years ago
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1 三级甲等医院 ICU 专科护理评审方法解读广东省人民医院蓝惠兰

2 主要内容参解评评评照读审审审标标目项方准准标目法

3 参照标准广东省医院等级评审标准与评价细则广东省卫生厅 (2010 发文稿 ) 广东省护理事业发展三大规范要求 ( 护理工作管理规范临床护理技术规范临床护理文书规范 ) 2009 年成人综合 ICU 护理安全质量目标广东省医院临床护理质量评价指南广东省卫生厅 (2010 发文 )

4 解读广东省医院等级评审标准与评价细则 ( ICU 护理专科标准 ) 医院感染管理 (P14-17) 护理管理与技术水平 (P18-35,ICU 专业 P32) 重症医学科 (ICU) 管理 (20 分,P48-49)

5 项目解读广东省医院等级评审标准与评价细则 ( ICU 护理专科标准 P32) 内容评审标准检查方法判定结果 ( 五 ) 护理管理与技术水平 (100 分 ) ⑵ 重症监护 ICU 管床责任护士的专业能力现场考查一符合病人的需要 1 护士系统掌握危重患名护士的急者护理技术 / 监护技术 / 气道管理技术 / 隔离救技术依技术 / 急救技术等, 积极组织参与危重病人抢救 ;2 根据心肾循环功能监护呼吸据广东省 ICU 功能监护脑和神经系统监护水电解质护理 10 大安监护等指标和指征, 预见性分析患者的病全目标进行情变化和危险因素, 准确及时评估危重患检查者治疗护理成效, 循证地 / 积极地采取有利措施 ;3 根据 ICU 专科发展的需要, 有计划有目的高质量地推广和应用专科护理新成果新技术新理论和新方法 ;4 按照指引准确实施预防 VAP CRBSI CAUTI 等的一系列护理措施 ;5 与患者良好的沟通, 及时观察与护理 ;6 预防患者医院感染发生, 避免护理并发症抽考急救技术不合格扣 1 分 ; 病人重点监护项目和指标的意义不清楚扣 1 分 ; 不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣 1 分

6 解读 2009ICU 护理十大安全质量目标制订广东省三级综合医院重症监护 ( 成年 ICU) 专科护理评价标准开展部分开展未开展评审内容 1. 护士系统掌握危重患者护理技术 / 监护技术 / 气道管理技术 / 隔离技术 / 急救技术等, 积极参与危重病人抢救 2. 根据心肾循环功能监护 / 呼吸功能监护 / 脑和神经系统监护 / 水电解质监护等指标和指征, 预见性分析患者的病情变化和危险因素, 准确及时评估危重患者的治疗护理成效, 循证地 / 积极地采取有效措施 3. 执行标准预防技术, 建立耐药菌感染流行或暴发的应急预案, 落实耐药菌感染的隔离措施 4. 建立并落实危重症患者口腔护理指引, 特殊口腔感染患者, 有相应特殊口腔护理措施 5. 严格掌握吸痰指征, 有效评估按需吸痰, 确保患者人工气道吸痰的安全 6. 设置压疮护理小组, 正确评估高危病人皮肤情况, 落实压疮预防措施, 正确执行压疮上报制度与会诊 7. 建立并落实非计划性拔管预防及应急流程, 护士能及时评估和处理紧急情况, 确保患者管道安全 8. 建立并落实血管活性药物安全使用指引, 确保血管活性药物使用安全 9. 建立并落实预防呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的标准操作规程 (SOP), 最大限度减少呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发生 10. 建立并落实预防导管相关性血流感染 (CRBSI) 标准操作规程 (SOP), 避免导管相关性血流感染 (CRBSI) 发生 11. 建立并落实预防导尿管相关尿路感染 (CAUTI) 标准操作规程 (SOP), 减少导尿管相关尿路感染 (CAUTI) 发生 12. 制定并落实危重患者保护性约束的告知制度与指引, 签订约束患者知情同意书, 提高危重患者保护性约束的安全 13. 正确评估危重症患者院内转运的护理风险, 护士掌握患者病情并确保危重症患者院内转运的安全 14. 制定并落实危重症监护单使用指引, 保证危重病人监护记录的准确性, 落实实时记录模式 15. 建立并落实 ICU 专科护理制度流程与指引, 有效监测 ICU 专科护理质量控制指标 16. 建立并落实危急值处理流程指引, 并按流程落实报告制度 17. 根据 ICU 专科发展和病人需要, 开展护理监测与新技术一项, 根据患者需要开展如血流动力学监测 (SWAN- GANZ) NICO 颅内压监测脑电意识深度监测呼气末 CO2 CRRT ECMO 危重病人评分(APACHE II RASS GCS SAPS II ARDS Score DIC Score 等 ) 等未列入考核内容, 但水平相当的项目请列出 :

7 评审目标体现专科特点与医疗评审不重复广严操实建标作效设准性性

8 评审项目 1 考评护士的急救技术能力 1.1 现场考查一名护士对危重患者的抢救技术 1.2 责任护士能根据病情需要正确选择使用诊疗监护仪器 1.3 护士能及时发现病情变化并积极配合医生及时处理

9 评审项目 2 考评护士专业知识能力 2.1 责任护士能正确评估病人重点监护项目和指标的意义 ( 从头到脚整体评估病情 ) 2.2 护士能及时发现患者危急情况并及时处理, 处理措施得当

10 评审项目 3 严格执行标准预防技术 3.1 具备足够数量非接触性洗手设施和手部消毒装置能正确执行手卫生, 病房要有明显的手卫生标识掌握耐药菌感染流行或暴发的隔离措施, 发生耐药菌感染时应有明显的隔离标识

11 评审项目 4 落实口腔护理危重患者每日至少口腔护理两次, 必要时随时清洁患者口腔无痰痂血块, 无异味特殊口腔感染患者, 有相应特殊口腔护理措施

12 评审项目 5 确保患者人工气道吸痰的安全性 5.1 护士按需吸痰, 吸痰前评估痰部位 / 量 / 呼吸等, 吸痰后评估成效和呼吸功能状况 5.2 遵循无菌技术操作与标准预防原则

13 评审项目 5 确保患者人工气道吸痰的安全性选择合适的吸痰管, 吸痰压力与方法正确, 根据需要使用密闭式吸痰管吸痰过程中护士严密观察患者的病情变化

14 评审项目 6 预防危重症患者压疮发生护士能正确使用病人压疮危险评估表, 对高危病人能及时进行评估, 采取相应的预防措施并记录发生压疮时正确执行压疮上报制度, 有填写压疮报告表, 根据压疮分级采取相应的处理措施并做好记录发生 Ⅲ 以上的压疮及其他疑难情况有压疮护理小组查房及记录, 必要时申请压疮护理会诊, 有会诊记录

15 评审项目 7--- 确保患者管道安全有向患者及家属解释留置各种管道的目的和保护方法, 取得其理解和配合准确记录各种管道的留置时间部位置管长度与引流液的性质量

16 评审项目 7--- 确保患者管道安全 7.3 根据患者情况选择适当固定方式, 妥善固定管道, 管道连接紧密, 保持管道通畅 7.4 各类留置管道可清晰识别, 能防范护理风险 7.5 有非计划性拔管预防及应急流程, 预防非计划性拔管 ; 紧急情况时护士处理恰当, 并有非惩罚性不良事件报告制度与流程

17 评审项目 8 提高血管活性药物使用的安全性 8.1 建立血管活性药物以及高危药物使用指引, 告知病人相关风险并签署相应的知情同意书 8.2 外周静脉使用血管活性药物时, 床边应挂防外渗安全警示标识

18 评审项目 8 提高血管活性药物使用的安全性 8.3 建议血管活性药独立输液通路尽量不从血管活性药物通道推注其他药物 8.4 固定稳妥, 护士定时观察穿刺部位皮肤情况, 及时发现药液外渗并作出相应处理, 评价处理效果并实时记录

19 评审项目 9 预防呼吸机相关性肺炎 (VAP) 护士遵循无菌技术操作, 严格执行手卫生护士抬高床头的依从性高, 根据患者病情抬高床头 30 护士能通过各种指标及时评估患者气道内是否有分泌物, 掌握按需吸痰的原则

20 评审项目 9 预防呼吸机相关性肺炎 (VAP) 9.4 气管套管气囊内压力适宜呼吸机湿化效果满意 9.5 呼吸机管道系统更换符合要求, 无分泌物污染, 冷凝水处理得当

21 评审项目 10 预防导管相关性血流感染 (CRBSI) 严格遵守无菌操作规范导管使用过程中, 保持系统密闭性, 导管接头无血液残留护士掌握更换导管敷料的方法与相关知识穿刺部位敷料潮湿或脱落后及时更换 10.3 如发生 CRBSI 时护士应掌握抽取血做细菌培养的时间与方法

22 评审项目 11 预防导尿管相关尿路感染 (CAUTI) 除非必要否则尽量避免插导尿管导尿管应尽量减少留置时间并限制引流持续时间导尿术或集尿袋处理前, 护士遵循无菌技术操作, 严格执行手卫生保持尿液引流系统的密闭性与完整性, 保持通畅保持会阴与尿道口的清洁, 按需清洗会阴部

23 评审项目 12 确保危重患者保护性约束的安全性 12.1 向患者 / 家属解释约束的必要性与方法, 有与患者 / 家属签订约束患者知情同意书 12.2 护士根据患者病情需要选择合适的约束工具及约束方法

24 评审项目 12 确保危重患者保护性约束的安全性 12.3 约束松紧适宜舒适, 能使患者肢体处于功能位 12.4 使用约束工具时, 护士能正确观察使用约束的有效性患者的血运与皮肤情况, 特殊情况做好相应的记录

25 评审项目 13 确保危重症患者院内转运的安全性 13.1 转运前有告知患者 / 家属, 取得理解与配合, 并签署知情同意书 13.2 转运前应进行病情评估并记录, 做好病人的准备, 妥善固定各管道

26 评审项目 13 确保危重症患者院内转运的安全性 13.3 转运前准备好相关药品物品治疗及监护仪器, 确保功能完好 13.4 护士在转运途中密切观察病情, 保持各管道通畅及药物安全输入, 具备紧急救治能力

27 评审项目 14 执行危重症监护单的使用 14.1 ICU 应该使用危重病人监护记录单 14.2 护理记录应真实客观准确及时动态, 采用实时记录模式 14.3 护理文件反映患者的病情变化及观察要点, 突出专科特点

28 评审项目 15 建立并落实 ICU 专科护理制度流程与指引 15.1 建立并落实 ICU 专科护理制度落实 ICU 专科流程与指引 15.3 重点监护项目流程和指标 15.4 危急值处理流程与指引 15.5 应急处理流程与指引

29 评审项目 16 建立并落实危急值处理 16.1 建立危急值报告制度 16.2 建立危急值处理流程与指引 16.3 落实危急值报告制度, 能按流程与指引进行处理

30 评审项目 17 开展护理监测与新技术循环系统 : 血流动力学监测 (SWAN-GANZ NICO 等 ) 呼吸系统 : 呼吸功能监测呼气末 CO2 等脑神经系统 : 颅内压监测脑电意识深度监测等危重病人评分 :(APACHE II RASS GCS SAPS II ARDS Score DIC Score 等 ) 其他 :CRRT ECMO

31 评价方法现场考查查看资料提问抽考

33 广东省人民医院蓝惠兰 Tel: 转 60817