ICU 三管患者的精准化感控

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1 ICU 三管患者的精准化感控

2 大纲 精准化时代的感控 ICU 三管监测的意义及成效 ICU 三管患者集束化策略管理现状 医疗机构对 ICU 三管监测的精准化实践 2

3 3

4 感控语录 4

5 感控新标地 统计感染率 做好手卫生 环境微生物采样 微生物的思维 对不同感染病原体及其生物学特性和传播途径, 针对性地制定和实施相应的感染预防和控制措施, 5

6 精准化感控内涵蕴意的三个层次 6

7 1 个体诊治: 以解决个体病例诊治问题为目标, 建立微生物思维目的在于精准个体诊疗方案, 确保 / 提升其科学性 针对性和准确性 2 整体监测: 以通过对院感 / 接触院感风险的个体的全面监测反应和改进管理系统存在的问题为目标, 建立微生物思维目的在于精准群体院感防控策略, 在了解病原体传播规律基础上评估 / 预估可能的风险及其程度, 并辅助干预对策 措施的筛选 3 外部监管: 针对卫生行政部门 7

8 8

9 ICU 是医院感染重点防控部门 p 国外资料报道,ICU 的医院感染发生率较普通病人高 3 倍以上 p 国内报道 ICU 的感染率在 10%-40% 不等 p 侵入性操作相关感染问题 p 耐药菌感染的问题 p 危重病人与免疫抑制患者感染问题 p 医院感染暴发时有发生 9

10 血管动力学监测的漂浮导管 动脉 测压导管 中心静脉导管 血液透析 静脉高营养 人工气道 机械通气 留置导尿 胃肠及胸腔引流 脑室 引流 10

11 2006 年 医院感染管理办法 2009 年 重症医学科建设与管理指南 ( 试行 ) 医院感染监测规范 11

12 ICU 三管监测内容及对象 内容呼吸机相关肺炎导管相关血流感染导尿管相关尿路感染 对象被监测患者必须是住进 ICU 进行观察 诊断和治疗的患者 ; ICU 的感染 : 必须是发生在 ICU, 即患者住进 ICU 时, 该感染不存在也不处于潜伏期, 患者转出 ICU 到其他病房后 48 小时内发生的感染仍属 ICU 感染, 感染日期为转出 ICU 日期 12

13 ICU 三管监测目的 1 获得 ICU 医院感染的基础数据 2 查找危险因素 3 根据本院特点制定相应干预措施 4 推行干预措施并进行效果评价 5 发现医院感染流行和暴发 13 13

14 ICU 开展目标监测以来已经改进 预防 CRBSI: 手卫生 大手术铺巾 成人使用锁骨下静脉部位 每天评估插管必要性 洗必泰皮肤消毒 预防 CRUTI: 严格无菌操作 严格执行手卫生规则 保持尿液引流系统密闭, 保持通畅 每天评估是否需要继续留置尿管 预防 VAP: 床头抬高至少 30 度 每天间断停用镇静剂并评价是否可以撤机 口腔护理每天 4 次 呼吸机管道的集中处理 防护镜及一次性防护围裙 14

15 个人观点 : 个体防治 精准化感控内涵的第一层次 : 个体诊治 个体诊治 : 以解决个体病例诊治问题为目标, 建立微生物思维目的在于精 准个体诊疗方案, 确保 / 提升其科学性 针对性和准确性 作为一个基层感控人, 特别希望 个体诊治 涵盖 防控, 除了针对病原 体特性制定相对精准的诊疗方案以外, 同时有相应的预防措施 15

16 2010 年 导管相关血流感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 呼吸机相关肺炎感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 16

17 17

18 CRBSI 防控要点 : 置管前 1. 严格执行无菌操作规程 2. 严格执行手卫生 3. 置管使用的器械 器具和敷料必须达到灭菌水平 4. 选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉 5. 正确消毒穿刺点皮肤 患疖肿 湿疹等皮肤病或患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不能进行插管操作 18

19 CRBSI 防控要点 : 置管后 1. 选择敷料 2. 更换敷料 3. 接触穿刺点或更换敷料时严格执行手卫生 4. 保持三通锁闭的清洁 19

20 CRBSI 防控要点 : 置管后 1. 患者洗澡或擦身时, 注意保护导管, 以防浸湿 2. 输液管在输血 血制品 脂肪乳后 24h 内或停止输液后及时更换 3. 严格保证输注液体的无菌 4. 对无菌操作不严的紧急置管,48h 内更换导管, 选择另一穿刺点 5. 外周及中心静脉置管后, 要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管, 预防导管内血栓形成 6. 每天评估留置导管的必要性, 尽早拔除导管 7. 导管不宜常规更换, 更不应当为预防感染而定期更换 8. 怀疑导管相关感染 患者出现静脉炎 导管故障时, 及时拔除, 必要时进行导管尖端的微生物培养 20

21 2011 年美国 CDC 指南 CRBSI 预防中, 加入维护的 Bundle Insertion bundles ü 导管插入核查表 ü 手卫生 ü 穿刺点, 避免股静脉 ü 最大无菌屏障保护 Maintenance bundle ü 擦拭接口 ( 洗必泰 - 酒精或酒精 ) ü 使用抗菌导管 ü 含洗必泰的贴膜 ü 抗菌剂封管 ü 洗必泰消毒皮肤 ü 洗必泰洗澡 (ICU) 21

22 月 ICU 手卫生依从性调查表 科室 观察人数 时机数 手卫生次数 依从率 正确率 (%) 正确数 (%) ICU 二区 % % ICU 一区 % % 22

23 月 ICU 手卫生时刻调查表 指征 观察手卫生时机数人数次数 依从率 (%) 正确数 正确率 (%) 接触患者前 % % 接触患者后 % % 无菌操作前 % % 接触血液体液后 % % 接触患者周边环境后 % % 23

24 感控新工具推进精细化感控的实践 24

25 导管的送检 抗菌药物的使用 监测 25

26 CRBSI 疑似患者导管的送检 导管仍需留置 导管采血 1 套 + 外周静脉采血 1-2 套 在培养瓶上标注采血的时间和部位 :eg( 导管 或 外周静脉 1 ) 导管已可拔除 两个部位采集外周静脉血各 1 套 + 导管半定量培养 ( 导管尖端 5cm) 26

27 用微生物的思维指导管道的去留 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管, 并明确是否并发感染性心内膜炎 27

28 用微生物的思维指导管道的去留 1. 念珠菌导致的导管相关菌血症时, 建议拔除中心静脉导管 (A) 2. 对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症, 建议拔除中心静脉导管 (D) 3. 由低毒但难以清除的微生物 ( 例如枯草杆菌 微球菌 丙酸杆菌 ) 所致的长程和短程 CRBSI, 在多次血培养 ( 至少 1 份血标本留自外周静脉 ) 阳性并除外污染后, 通常应移除导管 4. 对部分累及长程导管的非复杂性 CRBSI, 除金葡菌 铜绿假单胞菌 杆菌属 微球菌属 分枝杆菌 丙酸杆菌和真菌等所致者外, 多数患者由于可以放置导管的部位有限, 需要长期保留导管以维持生命者 ( 例如血液透析 短肠综合征患者 ), 应尝试不移除导管, 使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗 28

29 用微生物思维指导抗菌药物合理应用 病原菌首选药物次选药物 葡萄球菌属 ( 甲氧西林敏感 ) 苯唑西林或氯唑西林 头孢噻吩 头孢唑啉 红霉素乳糖酸盐 林克霉素 克林霉素 磷霉素钠 ( 去甲 ) 万古霉素 葡萄球菌属 ( 甲氧西林耐药 ) 铜绿假单胞菌 万古霉素或去甲万古霉素 + 磷霉素钠 哌拉西林 + 氨基糖苷类 替考拉宁 夫西地酸 利福平 复方新诺明 利奈唑胺 头孢他啶 头孢哌酮 氟喹诺酮类 多粘菌素 B, 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林舒巴坦 替卡西林 - 克拉维酸 29

30 用微生物思维指导医院感染的防控 过去 医生护士对医院感染病例的上报制度贯彻不到位 ; 院感专职人员对全院的各类目标性监测有侧重, 没有做到面面俱到 ; 现在 感控新工具应用 : 漏报 迟报现象得到改善各类目标性监测开始全面开展预警功能使得感控的关口前移 30

31 31

32 监测前的培训 过去 ü ICU 主任 / 护士长 ü 微生物室 ü 医生 / 护士 现在 ü ICU 主任 / 护士长 ü 微生物室 ü 医生 / 护士 ü 形式多为单一的面 授 ü 形式多样化 : 面授 OA 办公 系统信息发布 各种自媒体 ( 微信群 公众号 ) 32

33 对主任等 监测开始前向 ICU 主任 / 护士长及微生物室说明监测的意义和方法, 取得支持和配合 监测前的培训 对医生 1 ICU 医院掌握正确使用导管指征 方法 2 在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本 3 标本采集时间 : 血标本 痰标本可以感染时采集 尿 : 插管后第 4 天 第 7 天 拔管时 对感控专职人员 知识扩充, 能够胜任各类人群的培训 目的就 : 统一标准, 监测更为准确 33

34 表格由谁填写? 参与监测的医务人员进行相关培 训, 掌握正确的监测方法, 配合 专职人员监测 ICU 护士每日晨 8 点 ( 或者午夜 12 时 ) 登记 ICU 患者日志 34

35 专职人员的监测方法及要求 每日跟踪观察监测患者 重点观察 : 使用高危器械的情况 医院感染发生情况 病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况 做好或检查以下监测表格的登记 : ICU 患者发生感染时填写 医院感染病例登记表 每周 1 次 ( 时间相对固定 ) 对正住在 ICU 患者进行 临床病情等级评定 定期检查 ICU 患者日志 登记情况, 避免遗漏 随访 :48 小时 35

36 医院感染病例登记表 过去 现在 36

37 临床病情等级评定 过去 现在 37

38 各种率的计算?-- 过去 38

39 各种率的计算?-- 现在 信息化管理 - 实现粗放型向精细型转换 39

40 40

41 精准化医院感染的防控 院感管理部门三项核心职责 : 1. 做好监测 2. 把医院感染规则解读和责任分解下去 3. 做好相对独立的 第三方 评价 41

42 三管患者防控措施依从性 42

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