16. 李卫光VAPCAUTI预防与控制

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料焱袁
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1 VAP/CAUTI 防控新进展李卫光山东省立医院山东省医院感染管理监控办公室高晓东复旦大学附属中山医院感染管理科 1

2 呼吸机相关肺炎 (VAP) 2

3 呼吸机相关肺炎流行病学高危人群 : - 历史数据, 10%-20% 会发生 VAP -0%? - 机械通气的患者仍有 5%-15% 感染了肺炎 -5%-10% 的机械通气患者最终会发生 VAEs 增加治疗成本 - 归因死亡率约为 10%, 增加死亡率 (OR 2.03,95%CI ) - 延长住院日 : 平均 6.1 天, 95%CI 天 - 增加患者费用 10,019 美元 3

4 上海 VAP 发病率是美国的 5~10 倍 Lili Tao, Bijie Hu, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011)

5 呼吸机相关肺炎 VAP 定义启动 MV 24h 后发生的感染性肺炎, 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎 MV 最初 4 天内发生的肺炎为早发性 VAP, 5 天者为晚发性 VAP NNIS 对 VAP 的定义进行了严格的限定, 即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 5

简化的临床肺部感染评分参数数值 0 1 2 +1 体温, 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.

6 简化的临床肺部感染评分参数数值体温, 36.5 且且或 36.0 血白细胞,mm 且 <4000 或 > 气道分泌物少量中等大量脓性 PaO 2 /FiO 2,mmHg > 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片无浸润影弥漫性 ( 或斑片状 ) 浸润局灶性浸润注 : 总分为 10 分,CPIS 5 分提示存在 VAP( 机械通气情况下 ) 6

7 VAP 定义 -VAP 的定义通常是由临床表现影像学证据及微生物证据共同组成 - 这些证据既不敏感也没有组织病理学的特异性 - 主观性很强, 不同观察者之间存在较大差异 - 传统的 VAP 监测定义的弱点限制了将其用于评价诊疗质量改进项目 7

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9 2004 年美国预防 VAP bundle - 床头抬高至少 30 度 Head of bed 30 - 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 Sedation Holiday/weaning - 用应激性溃疡预防药物 Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis - 口腔护理 : 用洗必泰冲洗每 2~6 小时 Oral care - 深静脉血栓预防 Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 9

10 基本措施 (1) 尽可能避免插管条件允许时尽量使用无创正压通气 (NIPPV)(I) -NPPV VS IPPV (Cochrane Database Syst Rev 2010(8):CD004127, 纳入 12 项研究 ) * 死亡率 RR 0.55, 95% CI 0.38 to 0.79 *VAP 发生率 RR 0.29, 95% CI 0.19 to 0.45 *ICU 住院天数 WMD 6.27 days, 95% CI 8.77 to 3.78 * 住院天数 WMD 7.19 days, 95% CI to 谨慎使用 NIPPV-- 意识受损急性肺损伤 ARDS 严重低氧血症严重酸血症或使用 NIPPV 出现呼吸困难或效果不佳 10

11 无创通气 - 严格掌握气管插管或切开适应证 - 使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气无创通气 11

12 经口腔与经鼻腔插管 VAP发病率 R0.52 (0.24, 1.13) * 经口腔6 9/51 * 经鼻腔11 17/149 经口插管 12

13 基本措施 (2) 减少镇静 l 安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂 (II) l 对无禁忌症的患者每天中断一次镇静剂 ( 自发觉醒试验 )(I) - 平均减少 2-4 天的机械通气时间 l 对无禁忌症的患者每天评估一次拔管的准备状态 ( 自主呼吸试验 )(I) - 拔管时间提前 1-2 天 l 自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对 (I) 13

14 基本措施 (3) 维持改善身体状况 l 进行早期训练和活动 (II) - 促进拔管 - 减少住院时间 - 提高独立功能恢复的比例 - 早期活动项目能够节约成本 14

15 基本措施 (4) 减少气管导管气囊上方分泌物的聚集 l 对于插管时间可能超过 48 或 72 小时的患者提供具有声门下分泌物引流口的气管内导管 (II) -13 个 RCT 的 Meta 分析, 能够降低 55% 的 VAP 的发生率 (Crit Care Med2011;39(8): ) - 机械通气时间平均减少 1.1 天 - 重症护理时间减少 1.5 天 - 住院时间和死亡率没有影响 l 节约成本 l 限于预期机械通气时间超过小时的患者 l 即将拔管的患者不建议放置具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管 15

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17 VAP 预防措施方面新证据与进展 - 使用气囊上方带侧腔的气管插管, 有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 - 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除声门下分泌物吸引 17

18 基本措施 (5) 床头抬高 - 床头抬高 (III), 76% - 无充分的证据表明床头抬高对机械通气持续时间及死亡率的影响 - 简单易行低风险低成本及潜在效用 - 仰卧位进食会大大增加发生 VAP 的风险 18

19 VAP 预防证据半卧位 / 床头抬高预防与胃管给食有关的吸入, 如果无反指征, 将头部的床摇高形成 30~45 度角 (IB) * 仰卧位与半卧位 VAP 发病率 - 仰卧 23% - 半卧 5% Lancet 1999; 354:

20 仰卧位及仰卧时间是胃内容物误吸的危险因素 u 随机两阶段交叉研究 :19 例 RICU 气管导管 +MV, 研究前 12h 随机分至仰卧或平卧位组,48h 后互换 u 结果 - 气管内分泌物的平均放射性计数, 仰卧位组明显高于半卧位组 (4154cpm VS 954cpm,P=0.036) - 分泌物的放射性计数呈时间 - 依赖性, 仰卧位组 :30 分钟为 298cpm,300 分钟为 2592cpm,P=0.013; 半卧位组 :30 分钟为 103cpm,300 分钟为 216cpm,P= 胃咽和气管内分泌物中分离出相同微生物 : 半卧位组 32%, 仰卧位组 68% Torres. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116(7):

21 基本措施 (6) 维护呼吸机管路 - 仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路 ( I) - 遵循 CDC/HICPAC 消毒灭菌指南处理呼吸治疗设备 (II) 21

22 上海市 10 所医院麻醉机内部管路 22

23 湿化瓶的消毒需要关注! 23

24 ICU 环境耐药鲍曼不动杆菌污染严重 24

25 特殊措施 A l 选择性口咽部脱污染 ( 证据质量 : I) -13 个 ICU, 5939 例,1990 例对照, 1904 例 SOD, 2045 例 SDD (N Engl J Med2009;360(1):20 31 ) l SOD 选择性口腔脱污染,SDD 选择性上消化道脱污染 (4 天静脉注射头孢噻肟, 口腔和胃局部用妥布霉素, 粘菌素和两性霉素 B) - 死亡率分别降低了 14% 和 17% - 增加耐药菌的感染, 包括艰难梭菌感染? 25

特殊措施 B(1) l 用洗必泰进行口腔护理 (II) - 至少有 16 项随机对照试验和 9 个 Meta 分析 -Meta 分析显示, 能降低 10% 30% 的肺炎发生率 ( 心脏手术 ) - 对平均机械通气时间重症监护时间或死亡率无影响 - 心脏手术病人中, 降低下呼吸道感染 (RR, 0.56 [95% CI, 0.41-0.

26 特殊措施 B(1) l 用洗必泰进行口腔护理 (II) - 至少有 16 项随机对照试验和 9 个 Meta 分析 -Meta 分析显示, 能降低 10% 30% 的肺炎发生率 ( 心脏手术 ) - 对平均机械通气时间重症监护时间或死亡率无影响 - 心脏手术病人中, 降低下呼吸道感染 (RR, 0.56 [95% CI, ), 但是非心脏手术患者中的 VAP 没有差别 (RR, 0.88 [95% CI, ]), 病死率无差别 ( 心脏手术 RR, 0.88 [95% CI, ], 非心脏手术 RR, 1.13 [95% CI, ])(JAMA Intern Med 2014;174(5): ) 26

27 口腔卫生用具 27

28 Ventilator Associated Pneumonia Rates Combined Preintervention Mean 3.8 Rate/1000 vent. days Oral Care Post Intervention Mean 0.9 p< NNIS Jan-04 Mar-04 May-04 Jul-04 Sep-04 Nov-04 Jan-05 Mar-05 May-05 Jul-05 Sep-05 Nov-05 Jan-06 Mar-06 May-06 Jul-06 Sep-06 Nov-06 Jan-07 Mar-07 May-07 Month/Year Rate Mean NNIS 28

29 特殊措施 B(2) l 预防性使用益生菌 (II)(4 篇 META 分析 ) - 降低 ICU 获得性肺炎 (OR, 0.58; 95% CI, )(Chest2013;143(3): ) - 降低 VAP(RR, 0.75; 95% CI )(Crit Care Med2012;40(12): ) - 没有 1 项研究发现益生菌对死亡率有显著影响 - 对免疫功能低下会增加肠道菌群易位的风险 - 导致真菌血症或菌血症的案例, 益生菌气溶胶 l 超薄聚氨酯气管导管套囊 (III) - 更加均匀地封闭在气管壁, 减少渗出和分泌物 l 自动控制气管插管气囊压力 (III) l 气管吸痰前滴注生理盐水 (III) 29

不建议常规用于预防 VAP 方法 A 30 l 镀银的气管导管 (Ⅱ) * -RCT, 降低 36% 的 VAP(JAMA 2008;300(7):805 813 ) * - 对机械通气时间住院时间或死亡率无影响 l 动力床 (Ⅱ) 持续的横向翻转治疗和震荡治疗 -15 个

30 不建议常规用于预防 VAP 方法 A 30 l 镀银的气管导管 (Ⅱ) * -RCT, 降低 36% 的 VAP(JAMA 2008;300(7): ) * - 对机械通气时间住院时间或死亡率无影响 l 动力床 (Ⅱ) 持续的横向翻转治疗和震荡治疗 -15 个 RCT 的 Meta 分析, 降低 VAP(OR, 0.38, 95% CI, 0.28 to 0.53)Crit Care 2006;10(3):R70 - 作者警告可能受到人为因素的影响 l 俯卧位 (Ⅱ) - 存在争议 - 多数 Meta 分析, 对 VAP 影响很小 30

31 不建议常规用于预防 VAP 的方法 B l 既不降低 VAP 发生率也不缩短机械通气的持续时间住院时间或降低死亡率 - 预防应激性溃疡 (Ⅱ) l Meta 分析提示对医院内肺炎的发生率住院时间或死亡率没有影响 - 更早进行气管切开 (Ⅰ) l 7 个随机对照试验的 Meta 分析提示, 较早与较晚进行气管切开对 VAP 的发生率机械通气的持续时间或死亡风险没有影响 - 监测残余胃容量 (Ⅱ) - 尽早肠道外营养 (Ⅱ) 31

32 既不建议也不阻止的方法 l 密闭的气管内导管吸引系统 (Ⅱ) *- 随机选取开放和密闭的气管内导管吸引系统对 VAP 的发生率机械通气的持续时间 ICU 的住院时间或死亡率没有影响 ( 多项 meta 分析 ) - 革兰阴性菌在开放和密闭的气管导管吸引系统病人间的传播没有差别 - 不同试验关于费用的结论不同 32

33 导管相关尿路感染 CAUTI 33

34 留置导尿 -15%-25% 住院患者需留置导尿管 -NHSN: 使用率 2%-83% -NHSN [*] : 成人住院患者, 例 / 千插管日 ;ICU, 例 / 千插管日 *:Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, Data Summary for 2011, Device-Associated Module. Atlanta: CDC,

35 尿路感染的疾病负担 - 尿路感染为欧美国家最常见的医院感染类型, 占 12-16% [1] - 尿路感染的 70-80% 与留置导尿相关 [2] - 留置导尿每天引起细菌定植的概率为 3-7% - 导尿管相关尿路感染的归因病死率缺乏数据 - 曾有研究报道 [3],21% 的导尿管相关尿路感染会入血引起血流感染 1.SaintS,ChenowethCE.Biofilmsandcatheter-associatedurinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 2003;17: Weber DJ, Sickbert-Bennett EE, Gould CV, et al. Incidence of catheter-associated and non-cath- eter-associated urinary tract infections in a healthcare system. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32: FortinE,RocherI,FrenetteC,TemblayC,QuachC.Healthcare- associated bloodstream infections secondary to a urinary focus: the Quebec Provincial Surveillance results. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:

36 导尿的方式一次性导尿留置导尿间歇导尿短期导尿 (<7 天 ) 长期导尿 (>28 天 ) 耻骨上引流阴茎套引流 36

37 导尿管伴随性菌尿发生的途径 Ø Ø Ø 腔外途径感染 66% 引起 CAUTI 的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在, 细菌很难排除腔内途径感染导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱集尿袋放尿口污染膀胱冲洗引起外源性感染, 促进耐药菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素 37

38 导尿管相关尿路感染危险因素尿路感染的危险因素 - 导管的长期留置 - 女性 - 老年人 - 导管引流系统未保持密闭状态并发血流感染的危险因素 - 粒细胞减少 - 肾脏疾病 - 男性 1.Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, pre- vention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50: Greene MT, Chang R, Kuhn L, et al. Predictors of hospital- acquired urinary tract related bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:

39 导尿管相关感染的危险度分析危险因素相对危险度 (RR) 插管时间 >6 天女性患者手术室外插管泌尿诊疗其他部位感染糖尿病营养不良 2.4 氮质血症 ( 肌酸酐 >2.0mg/dl) 输尿管支架 2.5 排出尿量 2.0 尿管放置低于膀胱且高于集尿袋 1.9 抗菌药物治疗 Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6

40 导尿管引起感染的原因破坏了宿主的防御屏障生物被膜的形成脲酶的促进作用形成被覆皮壳可出现导管堵塞可导致全身性感染 40

41 开始粘附不可逆粘附生长成熟播散 41

42 导尿管相关尿路感染诊断主要是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染临床诊断患者出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状, 或者有下腹触痛肾区叩痛, 伴有或不伴有发热并且尿检白细胞男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 插导尿管者应当结合尿培养导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 42

43 导尿管相关尿路感染诊断病原学诊断在临床诊断基础上, 符合以下条件之一 : Ø 清洁中段尿或者导尿留取尿液 ( 非留臵导尿 ) 培养 G+ 球菌 104cfu/ml,G- 杆菌 105cfu/ml Ø 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 103cfu/ml Ø 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查, 在每 30 个视野中有半数视野见到细菌 Ø 经手术病理学或者影像学检查, 有尿路感染证据 43 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 )

44 中段尿采集 l 女性 - 清洁消毒尿道区域 - 分开阴唇, 开始排泄 - 排除前段后, 不停止尿流, 采集中段尿 l 男性 - 清洁消毒阴茎头 - 回缩包皮, 开始排泄 - 排除前段后, 不停止尿流, 采集中段尿 44

45 导尿管尿培养标本采集方法错误的做法正确的做法 45

46 国外指南防控措施比较

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48 预防 CAUTI 的防控措施 l 基本措施 - 提供导管防控的基础设施及规章制度 l 制定并实施导尿管使用插入及维护的相关制度 (III) l 培训并取得相关资质的专业人员才可以进行导管插入 (III) l 为无菌插管提供便利的条件 (III) l 建立档案来记录患者相关信息 : 医嘱插管指征导管留置的时间导管插入执行者护理记录导管日常维护及导管拔除时间 l 确定足够的经过培训的人员监测导管的使用及预后 48

49 教育培训 l 插管拔管指征 l 留置导尿管的选择 l 插管拔管技术 l 留置导尿护理 l 导尿管相关并发症处理 l CAUTI 监测培训 l 留置导尿患者的宣教 49

50 基本措施 - 无菌操作使用无菌技术和无菌设备进行插管操作插管前后手卫生使用无菌手套, 无菌布无菌棉球使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围, 专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管 50

51 预防 CAUTI 的防控措施 l 基本措施 - 开展常规的导管相关尿路感染的监测 l 监测重点人员 (III) l 采用统一的诊断定义 ( 例如 NHSN)(III) l 监测期间收集患者住院日插管日及适应症 (III) l 计算目标人群的导管相关尿路感染率 (III) l 将数据及时反馈相关部门 (III) 51

52 预防 CAUTI 的防控措施 l 基本措施 - 提供教育培训 l 教育医务人员导尿管插入护理及日常管理中感染防控要求 (III) l 评估导尿管插入护理及日常管理中感染防控 (III) 52

53 预防 CAUTI 的防控措施 l 基本措施 - 规范的技术进行导管插入 l 尽量避免插管, 仅在病人有指征时 (II) l 尽可能选择其他导尿方式, 例如间歇性导尿 (II) l 手卫生 ( 插管前及导管操作前后 )(III) l 插管时遵循无菌操作技术, 使用无菌产品 (III) l 使用无菌手套及铺巾, 并用消毒剂清洁尿道口 (III) l 使用合适的导尿管类型, 避免尿道损伤 (III) 53

54 导尿管的合理使用留置导尿指征 (IB) - 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 - 危重患者需记录精确尿量 - 尿失禁患者辅助开放性伤口腹部伤口的愈合 - 长期体位限制 - 终末期患者改善生活质量 54

55 导尿管的合理使用术前留置导尿指征 (IB) - 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 - 手术持续时间长 - 手术期间有大量补液或使用利尿剂 - 手术期间需监测尿量 55

56 导尿管的合理使用 l 外部导管 (II) - 降低 SUTI - 病人满意度 l l CAUTI 降低局部并发症降低 56

57 导尿管的合理使用 l 耻骨上导尿 - 指征 : 脊髓损伤 - 降低感染 - 减少再次插管 - 降低尿道狭窄 - 病人舒适度及满意度增高 57

58 预防 CAUTI 的防控措施 l 基本措施 - 留置导尿管的规范管理 l 保持输尿袋低于膀胱水平, 不能放在地上 (III) l 保持无菌的密闭引流系统 (III) l 当无菌密闭系统被破坏渗漏时应采用无菌技术更换导尿管及其连接系统 (III) l 如果要采集新鲜尿路做培养, 应从采样口消毒后进行穿刺采样 (III) l 需要大量尿液进行检测时可从集尿袋内无菌采集 (III) l 保持导尿管通畅 (III) - 导尿口日常清洁不需要使用消毒剂 (III) 58

59 集尿袋低于膀胱水平正确吗? 59

60 基本措施 - 确保密闭性无菌插管后, 确保导尿系统的密闭 - 如果无菌操作时出现污染或者系统出现断裂泄漏, 应及时更换导管和集尿系统 - 确定装置和接口的密闭性 - 无菌采取标本 60

61 正确的导尿管护理 l 保持引流系统密闭 - 若出现污染或密闭性破坏, 立即更换 - 使用密闭的引流系统 l 保持引流通畅 - 引流管不打结 - 集尿袋低于膀胱水平, 不直接接触地面 - 及时排空集尿袋 61

62 导尿管尿培养标本采集方法错误的做法正确的做法 62

63 预防 CAUTI 的防控措施 * 特殊措施 - 定期评估导管留置的必要性 (II) - 制定标准操作流程管理手术后患者的尿储留 (II) - 建立专门的系统监测和报告导尿管的使用及其不良事件 (III) 63

64 导尿管相关尿路感染评估表 64

65 预防 CAUTI 的防控措施 * 不建议的措施 - 不建议常规使用抗菌导管 (I) - 不建议筛查无症状菌尿症 (II) - 不建议治疗导尿患者的无症状菌尿症 (I) - 不建议常规进行抗菌药物导尿管冲洗 (II) - 不建议全身预防用药 (III) - 不建议常规更换导管 (III) 65

66 预防 CAUTI 的防控措施 * 未解决的问题 - 在插入导尿管前是使用抗菌溶液还是生理盐水清洗尿道口 - 使用尿道抗菌剂 ( 如乌洛托品 ) 预防 CAUTI - 使用带阀门的导尿管 - 通过隔离留置导尿管的患者来预防那些能够定植于导尿管引流系统的病原菌传播 - 拔除导尿管时使用抗生素预防有症状的感染 66

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内容提要三种导管相关感染的概念与诊断三种导管预防与控制标准操作规程 (SOP) 如何对三种导管感染实施监测?

内容提要三种导管相关感染的概念与诊断三种导管预防与控制标准操作规程 (SOP) 如何对三种导管感染实施监测? 三种导管相关感染预防与控制聂亮内容提要三种导管相关感染的概念与诊断三种导管预防与控制标准操作规程 (SOP) 如何对三种导管感染实施监测? 一呼吸机相关肺炎 (VAP) 1 定义呼吸机相关肺炎 (VAP) 是指患者接受机械通气治疗 48 小时后至停用机械通气拔除人工气道后 48 小时内发生的肺实质的感染性炎症, 有呼吸道感染及全身症状, 并有胸部 X 线及实验室检查依据 2 诊断标准