Zero tolarance in ICU

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1 ICU 内建立预防获得性医院感染零容忍文化 3M 中国研发中心张跃晖 大纲 零容忍来源 导管相关的需做到 零容忍 的重要性 零容忍的实施 : 护理套餐及所需考核表 checklist 中心静脉导管护理套餐 有关穿刺部位护理套餐的研究报告 零容忍 首先出现在 1972,12 月的纽约时报 ; 20 世纪 70 年代, 作为美国警察机关使用的一种专有名词出现 涉及增拨执法资源的计算, 计算的基础来自于 假设零容忍 (assuming zero tolerance) 从现在起就为不适任和超额 通常是非常负面的, 暗示一种不好的行为举止 JCAHO/CDC/SHEA 对零容忍的定义 一种文化 一种目标 一种态度 一种承诺预防医疗系统相关性感染不再是 达到某种标准基线即可. 零容忍意味着 我们必须不断前进, 我们的目标是达到零 -SHEA The Society for Healthcare Epidemiology of America 目标为零感染 为了努力创造一个零容忍文化, 改善对预防感染依从性差的现状, APIC 提出 目标为零感染 的倡议 -APIC,2007 设立 零感染 理论性目标, 意味着这个目标是所有医疗保健系统人员的责任, 而不仅仅是感控人员. 目标为零感染 目标为零感染 的项目是 : 导管相关尿路感染 导管相关血液感染 纵隔炎 ( 冠状动脉搭桥术后伴有深部感染 ) 目标为零感染 倡议提供了一套全面的教育指导临床工作人员 -APIC, John Jernigan,CDC 1

2 有关导管相关性血流感染的说法 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 我们的感染率低于全国的基准点 - 这个就足够了 导管相关性血流感染是不可避免的, 这个是我们在照顾危重症病人过程中必须付出的代价 导管相关性血流感染使用抗生素就很容易地治疗了 导管相关性血流感染是复杂的护理过程中常见合并症, 而且涉及面广泛 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 为什么导管相关的感染需做到 零容忍? 每年在美国使用的中心静脉导管中, 约有 人次导管引起的血流感染, 并且在重症监护病房病人中造成 人的死亡 每位血流感染病人约需花掉 45,000 元美金的医疗费用, 因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达 23 亿美金 过去 因导管引起的血流感染比 CDC 所公布的感染率 (5.7 /1000 导管日 ) 低即可被接受 根据美国 CDC 的统计,ICU 中 CRBSI 发生率的中位数为 人次 / 每 1000 导管日 感染死亡率约 12%~25% - Pronovost, et al., 2006 保险将不再付给医疗机构院内相关感染, 其中包括导管相关的血流感染 (CR-BSIs) 现今目标是 零 全美护理质量指标体系国家数据库 The National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI) 护理管理敏感性指标院内感染发生率 - 血管导管相关性感染率 - ANA,2006 院内感染发生率 - 血管导管相关性感染率 - 导尿管相关性感染率 - 呼吸机相关性感染率 - ANA,2007 行动 :100,000 Lives Campaign 美国健康照护促进机构 (the Institute for Healthcare Improvement, IHI) 在 2004 年 12 月号召一项 抢救十万生命大作战 (100,000 Lives Campaign ), 这是一全美国的活动 降低 CRBSIs 是六个主要目标之一,IHI 强调要达到这些目标, 必须运用以循证医学为基础的措施给病人最佳的照护 2

3 Keystone ICU Project 美国 ICU 的重要研究 (Pronovost, 2006) 研究包含 103 医院的 ICU,18 个月中共有 375,757 导管日 在 16 到 18 月中, 平均 CR-BSIs 从 7.7/1,000 导管日降低到 1.4/1,000 导管日 ; 在这些医院这些医院的 ICU, 整体 CR-BSIs 降低 66%, 並且能持续维持 Dr. Pronovost 能成功将 ICU 中心静脉导管相关的感染率实施 零容忍 实施中心静脉导管护理套餐 (Central Line Bundle) 做到完全遵守 (Diligence 勤奋 ) 证据显示只要维持 勤奋 即可达到这个正向的成果 考核表 考核表 Checklist from Dr. Pronovast 洗手 2% 葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂 使用无菌手术铺巾从头盖到脚 执行者需要穿戴无菌隔离衣, 手套, 口罩和帽子 使用无菌敷料于穿刺伤口处 BETH ISRAEL MEDICAL CENTER VASCULAR ACCESS PROCEDURE NOTE Date: Time Out at AM/PM Verified Correct (all must be verified): Patient Procedure Site/Side Position Supplies Equipment RN/MD RN/MD L Central vein: R Pulmonary artery: R L Transvenous pacemaker R L subclavian internal jugular femoral (if femoral, reason for choice) Arterial: R L radial femoral other Indication(s): Consent in chart Operator(s): Central Line Check List : 1- all equipments at bedside 8- Time-out 2- Wash hands 9- Mask 3- Chlor- prep 10- procedure with sterile technique 4- Gown 11- Bio-Patch 5- Gloves 12- Dressing with date 6- Cap 13- Dispose sharps 7- Drape 14- wash hands Anesthesia: Technique: Comments: Complications: Signature/Title Time: Central Line Insertion Kit Impact of Care Bundle Implementation on Catheter-Related Blood Stream Infections, 103 ICUs 3

4 护理套餐 Care Bundles 针对某个疾病过程, 将个别的最佳护理方式 ( 有循证根据可以增进护理的措施 ) 聚集在一起, 可以达到最大化的效益. 套餐是指把人们所知晓的在每个病人 每次操作时都必每次操作时都必须做到的若干干预措施捆绑打包在一起. 这些干预措施不是 新的 ; 这些是建立在循证医学基础上的, 但过去执行时没有强调 均一性, 治疗变得不可靠 运用品管理论于预防感染 医疗质量的管理概念于 1990 年代开始趋向于运用有效的过程管理 (Process Management), 减少过程差异. 标准操作流程的设计与执行是医疗照护机构提升服务质量的重要因素, 标准作业流程可以减少差异性 ( 变异 ) 和稳定服务质量, 同时也可以用来作为质量改善以及评估改进成效的基准. 中心静脉护理套餐 Central Line Bundle 在照顾有中心静脉导管的病人时, 将一群有循证根据的导管护理措施一起实施时会比个别实施这些所达到的成果更好 IHI 提倡中心静脉导管套餐中心静脉导管套餐的主要成分 洗手 穿刺时遵循无菌屏障最大化 葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂 选择穿刺部位, 非隧道式中心静脉导管以锁骨下静脉为优先选择 每天评估导管使用情况, 判断留置的必要性 静脉输液对洗手的要求 -INS, 2006 如果手没有明显污染, 一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, 不应选择非酒精性擦手液. 在手部无明显污染, 直接接触病人的完整皮肤之前 在执行无菌操作前 接触病人床旁或附近的物体或仪器后 脱去手套后, 均应用酒精性擦手液或皂液洗手 护士应对洗手用品进行评估, 包括洗手用品的感觉 / 香味 / 皮肤刺激, 以及其他皮肤护理用品如 : 手套 / 润肤露 / 保湿剂对消毒洗手用品的兼容性 最大化无菌屏障 帽子 需盖住所有头发 口罩 需紧密盖住口鼻 无菌隔离衣 无菌手套 病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置 当无法确认有严格遵从无菌技术 (aseptic technique) 时, 例如当导管是在紧急的情况下置入, 必须尽快更换导管而且不可超过 48 小时 4

5 皮肤消毒剂的选择及使用原则 以 2% chlorhexidine gluconate (CHG) 准备动静脉导管植入处的皮肤,2% CHG 已被证实比其它的消毒剂 ( 例如 :povidone-iodine) 提供更好的灭菌效果 假如对 2% CHG 过敏的病人可以用 Providone-iodine or 70% alcohol 取代 ; 所有消毒剂, 都必须等到完全干燥后, 才进行穿刺术 新生儿无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 实施穿刺部位护理套餐以降低导管相关的感染 根据实证医学修改政策和标准流程建立以病人安全为中心的文化由受过训练的人员持续监测感染率由医院支持的人员教育课程 穿刺部位护理套餐 Site Care Bundle 中心静脉导管换药包 (PICC/CVC) 手部清洁 使用单一包装消毒剂 ( 最好是 2% Chlorhexidine ) 以不缝合的方式固定管路 使用透明敷料, 有渗血时使用纱布敷料 污染或不服贴时更换敷料 肝素帽 / 注射接口消毒, 用力摩擦 所有的用品放在一换药包 减少护理人员操作的步骤与过程的差异 每日检视伤口 足够护理人力 - 王淑卿, 张黎露 (2007) 原始换药换药所需所需若干物品 PICC 换药包 结果 实施新的中心静脉导管照护方式前局部感染率为 7.05%(0.64 每千导管日 ), 实施后则降为 2.22%(0.21 每千导管日 ), 且统计学上呈现显著性差异 (P<0.05) 实施护理套餐前发生局部感染的几率是实施后的 3.3 倍 (P<0.001) - 王淑卿, 张黎露 (2007) Scrub the Hub Campaign in Barnes Jewish Hospital, St. Louis 如何预防 CRBSI-Care bundle --CVC 专用护理车 -- 使用考核表 -- 利用 DVD 教学导管的放置和敷料的更换 -- 联合联盟内其他医院进行 Scrub the Hub Campaign 用力摩擦导管接口活动 结果 : 至今,BSI 为零 --Vicky Ferris, RN,IC CICU --APIC,2007 5

6 注射接口和肝素帽 用 70% 的酒精或碘剂用力摩擦消毒接口 建立一个无法个无法容忍任何院內感染的文化 已经临床证实 Zero tolerance for CR-BSIs 是可能的而且是必须必须的 6

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