ICU医院感染管理

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道袈中
7 years ago
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1 I C U 医院感染防控特点与进展中华医院感染学杂志魏华

2 患者危险因素抗感染治疗抗肿瘤治疗侵入性治疗血管相关性感染呼吸机相关性感染尿路感染骨髓移植肾衰竭类固醇应用外科 ICU 伤口分级严重烧伤器官移植肥胖术前住院时间长低体温症氧饱和度水平细菌菌落聚集

3 外科 ICU 医院感染预防患者准备预防低体温症的方案应在手术前开始实施并持续到术后低体温症并发症降低组织中的氧分压心脏功能障碍凝血 / 失血增多改变药物代谢延迟体温恢复正常死亡率增高增加伤口感染

4 ICU 危险因素通风, 温度, 湿度环境表面清洁 / 消毒医疗器械灭菌质量医护人员手卫生会诊管理抗菌药物合理应用外科术后伤口护理

5 ICU 医院感染管理要点布局合理

6 医院 ICU 验收标准建筑要求人员编制设备条件管理标准

7 ICU 建筑布局标准功能流程分区明确标志清楚普通 ICU 隔离 ICU 洁污分开污染区清洁区无菌区墙壁表面光滑易清洗消毒地面光洁防滑无死角裂缝排水系统隐蔽防反渗

8 隔离 ICU 病房设置单设入口设施单独通风系统单独消毒设施通风系统可正负压转换流程无菌污染污染通道废弃焚烧管理执行体内物质隔离法出院后施实终末消毒 * 传染性或感染性疾病的危重患者 * 器官移植术后抵抗力低下的患者

9 ICU 医院感染质量管理与持续改进考核与评价的方法与要点评价 : 建筑环境设备是否符合设置规范 ICU 的建筑利于病人救治和医院感染监控, 应建有探视廊有人在状态下的空气消毒装置, 良好的通风设施, 呼吸机废气排放设施床设置面积 18~25 M 2 / 每床, 每间 ( 每床 ) 应有信息终端每床有 1 个洗手池或全病房至少有 2 个洗手池, 应有非手触式的出水和干手装置每床安装快速手消毒装置备有隔离 ( 应急 ) 床位

10 ICU 医院感染质量管理与持续改进考核与评价的方法与要点评价 : 医院感染控制措施制定有本科专业特色的医院感染控制管理的方案 ( 或制度 ) 重点措施应急预案应有对员工进行医院感染控制的教育, 并有记录应有定期进行医院感染控制督查的机制, 有整改与效果再评价的制度和程序

11 ICU 医院感染质量管理与持续改进考核与评价的方法与要点考核 : 重症监护病房的护理资源配置情况医院建立有护士准入制度 : 须经 3 6 个月培训, 考试认证后上岗全院综合与呼吸 ICU: 护士至少应大于名 / 每床其它专业 ICU: 护士大于 1.5 名 / 每床护士均经 ICU 专业培训, 担任临床护理工作二年以上固定的 ICU 护士至少应占 60% 由高级职称护理及以上人员 ( 经过 ICU 专业培训 ) 主持护理工作

12 ICU 医院感染管理要点抗菌药物应用

13 抗菌药物不合理应用的危害对细菌的影响细菌的耐药性增加, 耐药基因的转移造成感染的暴发流行对人体的影响杀伤正常菌群, 使机体免疫力下降引起菌群失调和二重感染对感染的影响不能控制感染引起感染中毒性休克对群体的影响增加了对其他人群的传播机会对社会的影响增加患者痛苦, 延长住院时间增加了医疗费用的支出增加死亡率

14 抗菌药物应用中存在的问题 1. 常规固定治疗方案中的问题 2. 抗菌药物品种选择中的问题 3. 抗菌药物给药方法中的问题 4. 抗菌药物联合应用中的问题 5. 预防性使用范围过大的问题

15 抗菌药物临床应用的基本原则不应盲目给予抗菌药物以免影响正确诊断延误治疗加重毒副反应治疗方案应个体化熟悉药物抗菌活性药动学特点适应证和不良反应重视和加强病原学检查抗菌药物的选择取决于其抗菌作用及临床药理特点, 并要考虑价格因素, 应纠正新药贵药就是好药的错误概念根据致病菌选择有效的抗菌药不宜短期内反复更换品种根据临床表现适时停药

16 应用抗菌药物之前认真思考的问题 1. 致病菌对所选抗菌药物是否敏感? 2. 给药途径是否恰当? 3. 药物剂量是否合适? 4. 给药次数是否合理? 5. 药物能否到达感染部位? 6. 药物在体内代谢及排泄对患者的影响? 7. 药物的毒副不良反应?

17 抗菌药物的分级管理原则抗菌药物分级原则第一线药物疗效肯定不良反应小价格低廉货源充足的抗菌药物, 根据临床需要使用第二线药物疗效好不良反应较明显或价格较贵的抗菌药物应控制使用第三线药物疗效好价格昂贵新研制上市或不良反应较明显应严格控制使用

18 抗菌药物分级使用管理根据患者病情需要, 按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时, 应由主治医师或主治以上医师签名根据患者病情需要, 按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时, 应由副主任医师 ( 含 ) 以上医师或科主任签字下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗感染病情严重者免疫功能低下患者发生感染时致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染

19 合理应用抗菌药物应包括两个方面合理选择抗菌药物合理给药治疗成功的重要保证抗生素的血浓度与给药方法 5% 葡萄糖液或生理盐水 100ml 中静滴 30~60 分钟每 4~8 小时一次 ( 头孢三嗪例外 )

20 静脉输液的安全性 1. 配置人员责任 2. 微生物污染危险等级 3. 确认配置的准确及无菌 4. 个人无菌技术培训及评估 5. 环境质量和控制 6. 确认肠外营养配置配置设备 7. 储藏和放置有效期 8. 产品离开药房后的质量维持 9. 病人监测及副反应报告 10. 质量保证项目

21 1. ICU 输液配置中心内设立百级生物安全柜, 最大程度上减少输液配置中引入污染的可能性 2. 设备着装操作等方面提高输液配置人员安全防护静脉输液的安全性

22 皮肤微生物学特点皮肤染菌特点暂居菌 ( 临时沾染的细菌 ) 长居菌 ( 寄生菌 ) 存留时间短长期存留于皮肤内种群变化大种群相对恒定致病菌多条件致病菌多容易去除耐药菌株多容易消毒难消毒皮肤消毒主要目标菌目标微生物是感染病原菌和病毒

23 静脉输液的安全性 -- 病人皮肤消毒无菌技术操作加强医护人员消毒灭菌教育严格无菌技术操作预防交叉感染, 加强医护人员手卫生管理加强病人静脉输液皮肤的准备病人皮肤有可见污垢应先清洁皮肤消毒剂自然风干

24 静脉输液的安全性 -- 患者临床观察疾病炎症发热性疾病体质虚弱免疫力失调等患者, 可使反应率升高患者年龄老年患者幼儿免疫功能低下, 对细菌内毒素敏感性增强, 输液反应发生比例偏高个体差异不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值, 所以对敏感体质患者输液时要特别注意

25 静脉输液的安全性 -- 静脉输液注意事项严格执行三查七对制度, 防止发生差错严格执行无菌操作, 预防并发症输液器及药液应绝对无菌, 连续输液超过 24 小时应更换输液器预防空气栓塞输液时必须排尽管内空气, 防止液体流空 ; 及时更换输液瓶及添加药液, 输完后及时拔针注意观察输液针头有无滑脱, 局部有无肿胀, 有无输液反应注意配伍禁忌抗生素类药物应现配现用注意保护血管长期输液者采取 1 四肢静脉从远端小静脉开始, 手足交替 2 掌握三个环节 ; 选择静脉要准 ; 穿刺要稳 ; 针头固定要牢 3 输液中加入对血管刺激性大的药物, 应穿刺成功后再加药, 输完药再输入一定量的等渗溶液, 以保护静脉

26 ICU 医院感染管理要点安全管理

27 ICU 空气中微生物污染来源人员活动散布人体不断向外界散布微生物, 人在静止不动时可向周围散布 10 5 个 /min, 轻微活动时达到 10 6 个 /min 卫生清扫室内作清洁卫生是散布微生物的重要环节之一, 特别是干扫更为严重, 湿式清扫可比干式清扫降低 75% 机械性气溶胶散布使用吸引装置加湿器喷洒装置空调装置电动性器械等各种污物处理各种医疗性污染物在处理过程中均可产生微生物气溶胶污染空气

28 洁净 ICU 管理与监测管理运行系统的管理制度规章调试维修护理人员的管理定员定岗控制人数物品和工作流向执行卫生制度等消毒与污染物管理严格消毒灭菌规定, 严格管理污染物, 防尘管理等检测验收气流速度场气流流形, 气流均匀性送风量回风量排风量含尘浓度生物粒子浓度正压负压程度空气消毒效果监测

29 生物膜生物膜 (Biofilm, BF) 是细菌在不利于生长的环境下产生藻酸盐多糖使细菌相互粘连形成的模状物生物膜的形成增强了细菌对恶劣环境的抵抗能力, 细菌吸附于惰性物体如生物医学材料诊疗器械表面后, 分泌多糖基质纤维蛋白脂蛋白等多糖蛋白复合物, 使细菌相互粘连形成并将其自身克隆聚集缠绕其中而形成膜样物

30 微生物界抗力强弱座次朊毒体隐形孢子细菌芽胞 Prion Coccidia Spores 分枝杆菌囊孢子微小无包膜病毒 Mycobacteria Cysts small-non-enveloped V 支原体革兰阴性菌真菌 Trophozoites G-ne-bacteria Fungi 大型无包膜病毒革兰阳性菌有膜病毒 L-non-envenloped-V G-P-bacteria Lipid-envelopedV (Enterovirus) (HIV 等病毒 )

31 ICU 医院感染管理要点手卫生

32 手卫生指南洗手过程管理 1 在流动水下冲洗手部, 使双手充分浸湿 2 取适量的肥皂或皂液, 均匀涂抹至整个手掌手背手指和指缝 3 认真揉搓双手至少 15 秒钟, 应注意清洗双手所有皮肤, 尤其应注意清洗指背指尖和指缝 4 流动水下彻底冲洗, 如水龙头为手拧式开关, 则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头 5 用一次性纸巾 / 小毛巾彻底擦干, 或用干手机干燥双手 6 采用合适的护手用品涂擦双手

33 洗手方法湿手取液揉搓及其方法冲洗干燥护肤

34 ICU 医院感染管理要点导管相关感染

35 ICU 医院感染的预防肺部感染危险因素患者自身感染使用呼吸机使用胃管昏迷患者长期应用广谱抗生素医务人员的手传播污染器械环境污染

36 ICU 医院感染的预防尿路感染危险因素尿管留置时间导尿用物的污染导尿无菌技术自身菌丛感染

37 ICU 医院感染的预防血管内导管感染危险因素无菌技术插管中血管壁受损血管内导管留置时间较长输入液体被污染

38 ICU 医院感染的预防侵入性医疗器械安全性管理侵入性操作无菌管理留置导管期间的护理管理留置导管拔管时间要求管理

39 肺部感染预防与控制

40 ICU 医院感染的预防肺部感染及其预防定义患者在住院后发生的肺部感染称为医院肺部感染发生率占医院感染的 17%, 死亡率 60% 综合性 ICU 的肺部感染发生率为 22% 呼吸窘迫综合征肺部感染 60%, 死亡率 70% 病原菌以革兰阴性杆菌为常见有时可发现军团菌及分枝杆菌真菌 ( 曲霉菌隐球菌和白色念珠菌等 ) 原虫 ( 卡氏肺囊虫 ) 病毒 ( 巨细胞病毒 ) 寄生虫 ( 类圆线虫 )

41 ICU 医院感染的预防肺部感染的预防措施认真执行洗手制度处理患者前后都必须坚持洗手定期进行手部的微生物学监测加强器具的消毒管理 1 气管内导管鼻导管简易呼吸器面罩等使用一次性物品, 否则必须清洗消毒后才能重复使用 2 呼吸机的螺纹管 48h 更换一次, 螺纹管内的冷凝水应随时排净, 严防回流到雾化罐内 3 用后雾化罐及有关零件必须进行消毒备用

42 ICU 医院感染的预防肺部感染的预防措施严格无菌技术操作吸痰时, 必须用无菌吸痰管, 操作者应带无菌手套, 动作轻柔, 避免损伤气管粘膜对气管内插管的患者, 每日晨晚应做口腔护理经鼻插管患者, 应注意防止鼻窦炎的发生对气管切开伤口应每 24h 换药一次, 发现有分泌物时需作细菌学检查应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化

43 ICU 医院感染的预防肺部感染的预防措施指导患者作肺功能训练手术前应停止吸烟, 痰多者应行顺位引流, 对于肺部有慢性感染的患者, 应进行抗感染治疗手术前后均应指导患者作肺功能训练, 鼓励作深吸气及咯痰运动手术后, 病情平稳者, 应鼓励尽早从床上坐起活动痰多和使用呼吸机的患者每 3d 要做痰细菌培养或涂片及药物敏感试验疑有肺部感染的患者应按需要随时做上述检查气管插管者定时放尽气管插管套囊内的气体, 避免因气管壁粘膜的压伤增加感染的机会

44 尿路感染预防与控制

45 ICU 医院感染的预防发生率尿路感染及其预防占医院感染的 20.8%~31.7%, 居医院感染的首位与导尿管有关的菌尿症可达 37.3%~56.0% 病原菌革兰阴性杆菌肠杆菌科假单胞菌属革兰阳性球菌 D 族链球菌葡萄球菌真菌长期使用抗生素的患者内源性肠道正常菌群粘质沙雷菌洋葱假单胞菌

46 ICU 医院感染的预防尿路感染的预防措施严格掌握导尿的适应征 * 尿路梗阻 * 紧急泌尿外科手术 * 神经源性膀胱功能障碍及尿潴留 * 须定时准确测量排尿量 * 密切观察心肾功能低下的重症患者

47 ICU 医院感染的预防尿路感染的预防措施无菌操作技术 * 导尿使用的一切器具均应经过灭菌处理采用一次性无菌尿管和器具 * 女性患者在导尿前应给予冲洗外阴部 * 导尿过程的每一操作均应严格执行无菌技术导尿操作中避免损伤尿道粘膜 * 选用型号较细口径较大引流通畅的导尿管 * 插入尿管时, 手法要熟练轻柔 * 对留置尿管应妥善固定防止因滑动而牵拉损伤尿道粘膜

48 ICU 医院感染的预防尿路感染的预防措施保持留置尿管引流装置的无菌状态 * 采用一次性无菌闭合式尿引流装置 * 保持引流通畅, 彻底引流残余尿液 * 贮尿袋的位置应低于膀胱水平, 防止尿液倒流 * 尿引流装置每周更换 2 次, 以保持无菌 * 按常规行膀胱冲洗, 每日 1 次 * 采集尿标本作细菌培养时, 应在无菌操作下进行尽早拔除留置尿管 * 病情允许时, 应尽早拔除留置尿管 * 一旦发生尿路感染 ( 细菌数 >10 CFU/ml 时 ) 须立即将尿管拔除, 以免加重感染症状

49 血管相关感染预防与控制

50 ICU 医院感染的预防血管内导管感染及其预防病原菌革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌克雷伯菌沙雷菌产气杆菌铜绿假单胞杆菌

51 ICU 医院感染的预防血管内导管感染的预防严格掌握各种血管内导管的应用指征加强无菌技术正确选用导管认真选择插管方法及部位保持导管入口处皮肤的无菌状态导管留置时间输液器及液体不得污染

52 预防导管相关血流感染的套餐 Central Line Bundle Elements * Hand hygiene 手卫生 * Maximal barrier precautions 大手术铺巾 * Chlorhexidine skin antisepsis 皮肤消毒 * Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位 * Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性

53 导管相关性感染的监测目标性监测监测结果可信, 必须做好监测人员培训以部位为目标的监测统一监测方法和标准手术部位感染监测血管内导管相关性感染监测呼吸机相关肺炎的监测等以病房为目标的监测 ICU 医院感染监测高危新生儿医院感染监测烧伤病房的监测等以重点项目为目标的监测留置尿管病人的泌尿系感染监测细菌耐药性监测临床抗菌药物使用监测等

54 导管相关性感染的教育和培训对插管和导管维护的医护人员进行教育和培训专业静脉置管组可明显降低导管相关性感染培训内容使用血管内导管的适应症血管内导管正确的置管和维护操作正确的感染控制措施定期对插管者的知识掌握和遵守情况进行评估确保高质量的护理水平等

55 导管相关性感染的预防避免不必要的导管插入, 除非有医学指征导管插入和护理要保持高水平无菌状态尽可能限制导管留置时间在使用导管前即刻准备输液, 并注意无菌操作对进行导管插入和护理的人员进行培训不要将动脉或静脉切开置管作为插管常规方法

56 ICU 医院感染管理要点隔离技术

57 ICU 医院感染的预防加强高级医生会诊医院感染预防要求 * 防护用品的配备 * 规章制度的要求

58 隔离预防的标志黄色蓝色棕色绿色粉色橙色灰色严格隔离呼吸隔离肠道隔离分泌物隔离血液隔离接触隔离抗酸菌隔离

59 ICU 医院感染管理要点教育与培训

60 ICU 医院感染管理重点预防及控制消毒法隔离法普遍性预防措施抗菌药物的应用侵入性操作感染复用器械的处理医疗环境的安全职业安全预防注射针刺锐器教育医务人员病人病人家属调查研究

61 ICU 人员医院感染培训项目无菌技术操作消毒隔离知识掌握 ICU 预防和控制医院感染的方法侵入性操作医院感染的预防消毒灭菌方法的合理选择一次性无菌医疗用品的管理锐器伤的预防及处理抗感染药物的合理应用血液体液传播疾病的预防

62 焦点培训个人的自律性和慎独精神明确医务人员操作承担的责任建立和实施安全性目标 ( 意识教育培训和大环境 ) 追求安全性更高的操作

63 ICU 感染控制项目与质量改进和患者安全相结合衡量要素 1 感染控制活动要纳入医疗机构的质量改进和患者安全要追踪 ICU 染危险因素要追踪 ICU 感染发生率要追踪 ICU 感染趋势 2 感染控制程序设计要根据危险因素感染率及其趋势的数据和信息 ; 使感染危险因素减低到最低可能的水平 3 感染控制率要与其他科室相比较监测结果要告知医务人员监测结果要告知护理人员监测结果要告知管理部门

64 从调查数据分析入手提供管理依据综合调查数据环境调查数据患者感染数据病原菌耐药性医院感染数据目标管理依据消毒管理依据控制管理依据抗生素合理应用科学管理依据

65 地址北京复兴路 28 号中华医院感染学杂志电话欢迎指导

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