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己酸宰
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1 敏感护理质量指标解读国家卫计委医院管理研究所护理中心 --- 全国护理质控中心敏感护理质量指标研究小组

2 重点内容为什么是敏感指标? 该指标的实用意义? 该指标的应用价值? 如何获取数据? 如何将过程指标和结局指标进行关联分析?

3 目录指标的内容和内涵指标的测量方法指标的使用方法指标的评述

4 4 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 (Center for Medicare & Medicaid Service) 停止支付部分医院感染诊疗费 2008 年 10 月 1 日后出院的病人, 如出现以下八类情况,CMS 将不再支付给医院相关费用,2009 年还将增加项目 1. Object left in surgery, 手术留下异物 2. Air embolism, 空气栓塞 3. Blood incompatibility, 配血不合 4. Catheter-associated urinary tract infections, 插管相关尿路感染 5. Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6. Vascular catheter-associated infections, 血管插管相关感染 7. Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染 - 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8. Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤 - 骨折, 脱臼, 颅内损伤, 挤压伤, 烧伤, 其他外源性的影响

5 感染指标与护理 VAP 无菌技术医疗与护理环节 CLAB SI 医护人员消毒隔离院感与护理管理 CAUT I 手卫生院感与护理管理

6 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 指标概述导尿管相关尿路感染 (CAUTI) 中心导管相关血流感染 (CLABSI)

7 CAUTI 导尿管相关尿路感染 (catheterassociated urinary tract infection,cauti): 是指患者留置导尿管后, 或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染

8 CAUTI 诊断临床诊断患者出现尿频尿急尿痛等尿路刺激症状, 或者有下腹触痛肾区叩痛, 伴有或不伴有发热, 并且尿检白细胞男性 5 个 / 高倍视野, 女性 10 个 / 高倍视野, 插导尿管者应当结合尿培养

9 病原学诊断 CAUTI 诊断 I. 清洁中段尿或导尿留取尿液 ( 非留置导尿 ) 培养革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml II. 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 10 3 cfu/ml III. 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查, 每 30 个视野中有半数视野见到细菌 IV. 经手术病理学或者影像学检查, 有尿路感染证据的患者虽然没有症状, 但在一周内有内镜检查或导尿管置入, 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml, 应当诊断为无症状性菌尿症

10 监测 CAUTI 的意义尿路感染为欧美国家最常见的医院感染类型, 占 12-16% [1] 尿路感染的 70-80% 与留置导尿相关 [2] 患者发生 CAUTI 后, 平均住院时间延长 6 天, 额外增加费用 1000~4500 美元 [3] [1] SaintS,ChenowethCE.Biofilmsandcatheter-associatedurinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 2003;17: [2] Weber DJ, Sickbert-Bennett EE, Gould CV, et al. Incidence of catheter-associated and non-cath- eter-associated urinary tract infections in a healthcare system. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32: [3] 袁玉华, 叶志弘, 黄丽敏, 等. 导尿管相关性尿路感染的目标性监测与干预研究 [J]. 中华护理杂志, 2014(08):

11 导尿管相关尿路感染发生率 CAUTI 发生率统计周期内所监测患者发生尿路感染例数总和留置导尿管患者感染例数 = 1000 ( 例 / 千导管日 ) 患者留置导尿管总日数统计周期内所监测患者中导尿管插管天数总和

12 CLABSI 中心导管相关血流感染 (central line-associated bloodstream infection,clabsi): 指患者留置中心导管期间或拔除中心导管 48h 内发生的原发性的, 且与其它部位存在感染无关的血流感染

13 中心导管 CL(central line) 是指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管用于输血输液采血血流动力学监测的血管导管导管类型 : 非隧道式中心导管隧道式中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 等

14 CLABSI 诊断标准采用急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准 ( 美国 CDC/NHSN 2008) 患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热 (>38 ) 寒颤或低血压等感染表现, 除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示 : 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 ; 或者从导管段和外周血培养出相同种类相同药敏结果的致病菌

15 输注药物所有的感染源都应防护血源性导管皮肤敷贴接头 Page 15 重症患者 :2-4 个导管

16 CLABSI 的预防结局指标监测中间环节把控 : 导管置入 & 导管使用和维护

17 护士的作用护理队伍医生最大无菌屏障麻醉专科护士导管置入皮肤消毒静疗专科护士手卫生导管置入后的维护更换敷贴更换输液管路更换输液接头 ( 三通 ) 导管留置的必要性护士独立完成医护合作

18 导管置入中间环节把控类型选择穿刺部位无菌技术熟练程度导管使用和维护手卫生导管接口消毒, 分隔膜接头,2A 药物滴注导管敷贴 ( 含消毒凝胶 E) / 管路更换皮肤消毒 ( 洗必泰 ) 护理工作

19 监测 CLABSI 的意义感染控制 : 发现个案避免流行感染预警节约医疗成本 : 欧洲四国 CLABSI 导致住院时间延长 4~14 天, 每例 CLABSI 增加花费 4200~13030 欧元 [1] 美国医院每例中心导管相关血流感染增加医院成本约 3.6 万美元, 每年因 CLABSI 导致的经济损失达 90.6 亿美元 [2] [1] World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide[R]. Geneva:WHO,2011. [2] U.S.Department of Health and Human Services. HHS Action plan to prevent healthcare-associated infections[eb/ol].

20 监测 CLABSI 的意义管理是医疗机构质量管理指标 : 反应医院感染管理水平, 整体医疗水平和管理水平, 反映监护室质量, 与监护室诊疗及护理工作的环节质量患者是以患者为中心的结局质量指标 : 从评价患者结局切入, 还原整个诊疗过程是否将患者安全放在首位专业是护理敏感指标 : 护理人员是患者的直接照顾者, 集束照顾方案需要通过护理人员之手实施的

21 CLABSI 发生率统计周期内所监测患者发生血流感染例数总和中心导管相关感染发生率中心导管相关血流感染例次数 = 1000 ( 例 / 千导管日 ) 中心导管插管总日数统计周期内所监测患者中每根中心导管插管天数总和

22 护理人员评估到患者体温变化导管穿刺点变化 ICU 医生基于护理评估做出采集血液标本如炎性标志物和培养等决策院感专职人员基于临床护理评估和血培养结果作出 CLABSI 最终判断数据及来源感染例次数插管总日数统计周期 VAP 发生率插管患者总人数 ICU 患者总人数

23 监测场所特殊诊疗区域 (specialty care areas, SCA): 除 ICU 外还包括血液 / 肿瘤病房骨髓移植病房器官移植病房血液透析室等新生儿重症监护病房 (NICU) 其它可以收集分母数据 ( 使用中心导管日数 ) 的住院场所, 如 : 外科或内科病房

24 监测内容分母数据 : 每天同一时间在开展监测的场所收集住院和使用中心导管的患者人数, 填写 ICU 中心导管患者日志监测表

25 监测内容分母数据 : 结构化导管医嘱可以直接抓取相关数据

27 病区数据查询统计导管日

28 时间选择统计导管日

29 导管统计统计导管日

30 三类导管导管日统计统计导管日

31 导出

32 分子数据 : 在开展监测的场所, 按照医院感染监测定义寻找中心导管相关血流感染病例, 填写中心导管相关血流感染病例登记表监测内容科别 : 病历号 : 姓名 : 性别 : 年龄 : 身高 / 体重 : 入院日期 : 置管日期 : 感染类型 : 感染日期 : 危险因素基础疾病 : 导管类型 : 永久中央导管 : 是否抗感染中央导管 : 是否感染详情 * 感染分类 : 有实验室依据临床败血症 * 具体诊断标准 : 症状或体征所有患者发热寒颤低血压 ( 收缩压 90mmHg) 1 岁发热 ( 肛温 >38 ) 体温过低 ( 肛温 <37 ) 呼吸暂停心动过缓临时中央导管 : 是否实验室依据至少 1 套血液培养出公认的病原菌至少 2 套血液培养出常见皮肤微生物没做血培养或血液培养阴性临床诊断 ( 适用 1 岁的临床败血症 ) 医生给予了适当的抗菌药物治疗死亡 : 是否出院日期 : BSI 与死亡有直接关系 : 是否 * 有确认的病原体 L: 是否 * 若为是, 则填写背面详情常见皮肤定植菌 : 类白喉杆菌 ( 棒状杆菌属 ) 芽孢杆菌属 ( 非炭疽杆菌 ) 丙酸杆菌属, 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 包括表皮葡萄球菌 ) 草绿色链球菌气球菌属微球菌属

33 实时监测责任护士观察告知医生监测方法根据医嘱抽取炎性指标标志物和血培养填写 ICU 患者日志根据检验结果提醒医生用药上报感染感染监测兼职护士核准电子抓取的信息

34 定期监测监测方法基于计算机信息系统的定期监测 : 前瞻性收集相关数据, 将监护室护士每日对患者的相关评估录入直接抓取汇总, 便于定时测算中心静脉导管使用率和 CLABSI 发生率未开展计算机信息系统的医疗机构 : 由感控专职护士每周至少 2 次到床旁查看患者

35 监测频率根据监测目的发病率中心导管插管人数月数据季度数据半年数据年数据或其他时间段数据横向纵向与全市国家相关研究结果反应的感染平均水平比较促进护理质量持续改进

36 监测过程指标 CLABSI 过程指标 : 是指在预防中心导管相关血流感染发生所经历的程序形成的可监测的指标例如 : 手卫生依从率皮肤消毒正确率导管敷贴更换频率导管接口消毒结果抽样导管接口更换频率和插管时核查表上所显示的核查项目 ) 等定期观察随机抽查的, 核查表记录尽量避免被观察者知晓自己被观察, 确保数据的真实性

37 VAP 呼吸机相关性肺炎 (ventilator associate pneumonia,vap): 是指建立人工气道 ( 气管插管或气管切开 ) 并接受机械通气时所发生的肺炎, 包括发生肺炎 48h 内曾经使用人工气道进行机械通气者

38 VAP 诊断参数数值体温, 血白细胞,mm 且且且 38.9 <4000 或 > 或 36.0 气道分泌物少量中等大量脓性 PaO 2 /FiO 2,mmHg > 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片无浸润影弥漫性 ( 或斑片状 ) 浸润局灶性浸润注 : 总分为 10 分,CPIS 5 分提示存在 VAP( 机械通气情况下 )

39 监测 VAP 的意义研究显示 VAP 发生率为 6%~52% 或 1.6~52.7 例 / 千机械通气日, 病死率为 14%~50% [1] 在美国,VAP 导致每次住院费用增加超过 4000 美元 [1] [1] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南 (2013)[J]. 中华内科杂志, 2013, 52(6):

40 国家 2016/7/24 卫计委医院管理研究所国家护理质控中心 40 上海 VAP 发病率是美国的 5~10 倍! Lili Tao, Bijie Hu, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774 e780

41 VAP 可预防与呼吸机相关的预防措施, 如呼吸机的清洁与消毒, 呼吸机回路的更换等与操作相关的预防措施, 如气管插管路径, 声门下分泌物吸引等与药物相关的预防措施 : 如湿化吸入药物, 消化道脱污染药物等依据循证医学制定的集束化预防方案

42 呼吸机相关性肺炎感染发生率 VAP 发生率统计周期内所监测患者发生呼吸机相关性肺炎例数总和呼吸机相关性肺炎感染例数 = 1000 ( 例 / 千机械通气日 ) 有创机械通气总日数统计周期内所监测患者中经人工气道接呼吸机辅助通气的天数总和

43 应用案例 -- 敏感指标监测驱动持续改进我院外科监护室拥有 28 张床位, 年平均收治病人 2400 余人, 回顾性调查发现 2014 年 VAP 月发生率为 7.93 例 / 千通气日 ~10.26 例 / 千通气日, 年平均发生率为 9.13 例 / 千通气日 ICU 主任牵头, 联合 ICU 护士长与科室感控护士共同组成 VAP 目标监测小组, 前瞻性持续监测 VAP 的发生率

44 数据收集方法确定统计周期为月数据, 由感控护士负责采集有创机械通气总日数与 VAP 感染例数科室展开 VAP 早预防早发现早诊断相关培训, 责任护士常规监测和记录患者体温痰液性状和呼吸机参数等项目 ; 疑似改变时及时通知 ICU 医生, 启动采集痰液 / 血液标本并送检感控专职人员做出 VAP 病例确认最终判断, 反馈 VAP 目标监测小组 ;

45 3.1 基线数据收集研究方法以 2014 年数据为基线数据, 前瞻性收集 2015 年数据进行比较 3.2 集束化方案制定以 2013 年中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南 (2013) 为主要参考, 选取符合我院 ICU 能够改变和监测的项目制作 VAP 预防措施核查表, 通过核查方式了解临床缺陷, 制定针对性干预措施, 干预措施包括护理干预与医护合作干预

46 VAP 预防措施核查表干预类型是否做到下列措施是否护理干预 1 声门下分泌物吸引 2 定期监测套囊压力 3 抬高床头 30 以上 4 洗必泰口腔护理 5 手卫生 6 减少设备污染医护合作 7 鼻肠管进行肠内营养 8 使用益生菌 9 预防应激性溃疡 10 手卫生 11 患者早期活动 12 每日拔管评估

47 护理集束化干预 : 实施声门下分泌物吸引 ; q4h 测量气管套囊压力, 控制在允许范围床头抬高至少 30, 患者血流动力学稳定及无其他禁忌症时午休及夜间可按需降低床头高度 ; q6h 使用洗必泰进行口腔护理 ; 遵守 WHO 规定的手卫生的 5 个时期, 按六步洗手法洗手 ; 保持吸痰操作的无菌, 及相关用具的清洁医护合作集束化干预措施提醒使用鼻肠管进行肠内营养肠内营养时抬高床头, 速度先慢后快, 使用营养泵持续泵入吸痰时, 暂停营养 ; 提醒有创机械通气患者使用益生菌及预防应激性溃疡的药物 ; 遵守 WHO 规定的手卫生的 5 个时期, 按六步洗手法洗手 ; 与医生共同实现患者早期活动 ; 每日与医生共同评估管道存在的必要性, 以便尽早拔除人工气道

48 集束化方案落实由护士长及院感护士通过不定期核查的方式勾选未落实的预防措施, 统计未达标例次数, 根据科室实际情况选出每季度需重点解决的缺陷项, 集合相应干预措施, 形成集束化护方案方案落实周期为 3 个月, 包括实施前培训和考核, 实施中监测依从率及干预措施缺陷项目, 实施后反馈 VAP 月发生率

49 结果 - 干预措施依从率重点缺陷项干预前依从率 (%) 干预后依从率 (%) 1-3 月月月月

50 结果 2-VAP 发生率

51 结论敏感指标目标监测, 能够持续改善 ICU 护理质量敏感指标监测能驱动临床护理质量改善行动提高过程指标依从率降低结局指标发生率制定 VAP 集束化方案须与临床情景相适应

52 感谢聆听恳请各位领导专家指正

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009