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1 导管相关性血流感染的预防与控制 中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科 何志捷

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3 中心静脉导管 (CVC): 指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管, 前端位于上腔静脉的下 1/3 段, 尖端可达上腔静脉与右心房的连接处 通常选择锁骨下静脉 颈内静脉和股静脉 经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC): 指由外周静脉穿刺插管, 其导管的尖端定位于上腔静脉 通常选择肘部的贵要静脉 正中静脉和头静脉

4 中心静脉导管是危重症患者血流动力学监测 补液 输血 给予肠外营养 (TPN) 输注药物的重要通路 血管内置入导管已成为危重病人处理和治疗不可缺少的装置

5 随着血管内导管使用, 与之相关的并发症也随之而来 包括置入和取出时的机械性损害 ( 穿破动静脉 血肿 血胸 气胸等 ) 栓塞 感染等

6 其中最常见的感染并发症是导管相关性血流感染 CRBSI:catheter related bloodstream infection

7 每年美国有近 7 百万个 CVC,4 百万个 PICC,5 百万个动脉导管, 以及 1 亿 8 千万个外周导管在使用 CRBSI 发生率 :2%-5% 住院日延长 :5-20 天 每病例花费 8 千 ->5 万美金

8 导管相关性血流感染的后果 CRBSI 后果严重 : 显著增加医疗支出 ; 显著增加住院时间 ; 显著增加患者病死率 ; 严重影响患者的预后

9 预防和控制导管性相关感染 ( CRBSI:catheter related bloodstream infection) 刻不容缓

10 CRBSI 定义 在 48h 内, 同时发生了导管菌株定植 ( 导管的尖端 皮下段或中间段内, 产生了多于 15 个菌落形成单位 ) 和至少 1 次的周围静脉血内同一菌株培养阳性

11 CRBSI 定义 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 定义 : 除菌株培养阳性外 ; 还包括临床特点, 如发热 畏寒和 ( 或 ) 低血压, 但无其他原因的菌血症 ; 而对凝固酶阳性金黄色葡萄球菌的培养需 2 次阳性

12 CRBSI 定义 美国传染病协会所制定的更为严格的定义, 认为有以下几种情况的一项者即为 CRBSI: 1 导管半定量或定量培养导管菌落阳性 ; 2 从中心静脉和周围静脉按 5:1 比例取血样半定量培养菌株阳性或培养菌株计数呈大幅度增加 ; 3 在不同时间内中心静脉和周围静脉血样两者同时培养均阳性

13 CRBSI 流行病学 CRBSI 在美国已成为医院内最常见的感染之一, 占医院感染的 10%~20% 导管相关感染的发生率为 5 例 / 千天

14 CRBSI 流行病学 许多类型的导管装置均可导致菌株定植和 CRBSI, 其中以 CVC 最为常见, 占到全部的 90% 以上 美国各医院的 ICU 中, 每年有 1500 万人行 CVC 插管, 其中有 25 万人发生 CRBSI ICU 的危重患者发生 CRBSI 的几率达 2.9%~12.8% 最近的国外研究,CRBSI 的死亡率增加了 3 倍以上, 平均住院时间增加了 22d,ICU 停留时间增加了 8~20 d

15 导致 CRBSI 危险因素 医生 护士的操作经验不足 患者自身情况 血管内导管情况 插管时间 ( 择期插管和紧急插管 ) 穿刺位置 插管类型 ( 隧道式和非隧道式 ) 导管放置时间 >7d 插管过程中使用全消毒屏障失败

16 导管相关血流感染的危险因素 1 导管相关因素: 1 导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要, 按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯 聚氨基甲酸乙酯及硅胶 ; 2 选择组织相容性好光滑柔韧的导管 减少血管内壁的损伤和感染的发生 表面越光滑可防止细菌粘附 表面粗糙越易形成血栓 ; 3 导管的腔道也很重要, 腔道越少感染率越低, 单腔导管感染率为 2%~5%, 双腔导管感染率 4. 9%~22. 7% 导管的附加装置附加装置可增加污染发生率

17 2 操作相关因素 穿刺部位 : 股静脉 > 颈内静脉 > 锁骨下静脉 无菌操作规范性 : 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔 置管的熟练程度 : 置管的熟练程度与感染发生率成反比 研究表明 : 放置锁骨下静脉导管 <50 根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的 2 倍以上

18 CRBSI 感染途径 插管部位周围皮肤细菌移位 : 大多数 CSBSI 是皮肤定植菌迁移所致 导管因素 : 聚氯乙烯 硅胶类 聚酯类等导管材料易粘附微生物

19 CRBSI 发病机制 1 导管内小栓子菌株定植 : 纤维蛋白在导管内壁沉积, 粘附细菌并迅速形成生物膜包裹, 形成血栓 2 内源性感染 : 其他部位的感染细菌经血流种植而导致 3 治疗过程污染 : 导管留置时间 >30d 针头污染是主要原因, <10d 皮肤污染是主要原因 ; 及输入被污染的液体 药物 TPN 等致感染

20 CRBSI 病原学 留置导管污染细菌的 70% 来自于接头和导管腔内,30% 来源于皮肤和血液播散 造成 CRBSI 的最常见致病细菌包括 : 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 G - 杆菌和白色念珠菌 国外统计的 CRBSI 致病细菌中,G + 细菌 ( 尤其葡萄球菌 ) 占 60% ~70%,G - 细菌占 20% ~25%, 酵母菌占 9%

21 CRBSI 微生物学重要性 不仅在于可指导选择合理 有效 敏感药物治疗导管相关感染的抗生素, 还能协助判断疾病的预后

22 CRBSI 主要临床表现 发热 寒战 过度通气 精神状态改变 皮疹 肝脾肿大 血白细胞总数增加 核左移 血小板减少 感染中毒性症状 年老体弱者 婴幼儿 基础情况差的患者可不发热, 甚至表现为低体温 白细胞下降合并感染中毒症状

23 CRBSI 的诊断 美国疾病控制中心 ( CDC) 血流感染诊断标准 : 1) 血培养 1 次或 1 次以上阳性, 阳性病原体与其他感染部位无关 2) 患者至少有以下 1 项症状或体征 : 发热 ( 38 ) 寒战或低血压 同时至少满足以下任意 1 项 : 若血培养为常见的皮肤寄植菌 ( 如 : 类白喉棒状杆菌 杆菌属 丙酸杆菌属 微球菌 ) 需有不同时间 2 次或 2 次以上的血培养阳性 若血培养为上述常见皮肤寄植菌, 血培养仅 1 次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌, 且已开始正确的抗菌治疗 血清抗原测定阳性 ( 如 : 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌或 B 群链球菌 ), 且症状 体征 实验室结果不能用其他部位的感染来解释

24 CRBSI 的诊断 我国医院感染诊断标准 1) 血流感染的临床诊断 : 发热 > 38 或低体温 < 36, 可伴有寒战, 并合并下列情况之一 : 有入侵门户或迁徙病灶 有全身中毒症状而无明显感染灶 有皮疹或出血点 肝脾肿大 血液中性粒细胞增多伴核左移, 且无其他原因可解释 收缩压低于 90mmHg 或较原收缩压下降超过 40mmHg 2) 血流感染的病原学诊断 : 血培养分离出病原微生物 血液中检测到病原体的抗原物质

25 CRBSI 的诊断 标本采集 明确诊断 采集至少 2 套血培养, 其中至少一套来自外周静脉, 另一套从导管采集 仅导管血培养阳性不能诊断 仅外周静脉的血培养阳性不能诊断 如为金黄色葡萄球菌或念珠菌在缺乏其它感染证据则提示可能为 CRBSI

26 CRBSI 的治疗 初始治疗通常是经验性治疗 怀疑导管相关感染, 视病情决定是否拔除导管 依据临床症状及实验室检查, 确定感染 抗菌药物经验治疗应综合分析患者临床疾病的严重程度 感染的高危因素 可能的致病菌

27 CRBSI 的治疗 由于葡萄球菌属最为常见 且在大多数的医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的发病率呈上升趋势 去甲万古霉素或万古霉素应为经验性治疗的首选

28 病情危重 免疫缺陷的患者也应考虑覆盖革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌 可以选择第三代或第四代头孢菌素如头孢他啶 头孢吡肟 如果怀疑真菌血症, 应该选择两性霉素 B 或氟康唑等

29 如培养出致病菌则可根据药敏结果及前期经验治疗结果调整方案 CRBSI 并没有固定的治疗疗程, 对大多数患者, 如果最初的抗菌治疗反应良好, 应该治疗 10~ 14 d

30 CRBSI 可以预防! 卫生部指南 ---- 导管相关血流感染预防与控制技术指南 ( 试行 )

31 导管相关血流感染的预防 管理要求 1. 健全规章制度, 制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程, 明确相关部门和人员职责 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

32 2. 培训和教育 : 通过知识教育改变医疗行为 医务人员熟练掌握相关操作规程 : 血管内导管的正确置管 维护 导管相关血流感染预防与控制措施

33 教育 培训与人员配备 1. 明确插管指征 正确操作和维护程序及正确感染控制措施 2. 对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估 3. 只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作 4. 确保 ICU 适当的护理人员的水准 观察性研究表明, 没有经验的护士或患护比例增加, 与 ICU 中插管相关血液感染 (CRBSI) 相关

34 教育项目的效果 总体的 BSI 发生率 教育前 :10.8/1000 导管日 教育后 :3.7/1000 导管日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002

35 管理要求 3. 有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍, 提高对静脉置管患者的专业护理质量 4. 医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素, 实施预防和控制 CRBSI 的工作措施 5. 医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测, 持续改进, 有效降低感染率

36 1. 置管时 感染预防要点 (1) 无菌技术操作规程最大限度的无菌屏障要求 大无菌巾 帽子 口罩 无菌手套 无菌手术衣

37 (2) 手卫生 洗手并戴无菌手套 置管过程中手套污染或破损应当立即更换

38 感染预防要点 1. 置管时 (3) 医疗器械 器具 各种敷料必须达到灭菌水平 (4) 选择静脉置管穿刺点 : 首选锁骨下静脉, 尽量避免使用颈静脉和股静脉

39 外周及中线导管 midline catheter 1. 对于成人, 应选择上肢部位进行插管 2. 对于儿童, 选择上肢 下肢或头皮 ( 新生儿或小婴儿 ) 部位进行插管 3. 根据插管目的 维持时间 了解相关感染和非感染并发症 插管操作者的个人经验等因素, 选择导管种类 4. 避免在给药或输液时使用钢针, 以防止液体外渗时发生组织坏死 5. 静脉输液治疗可能超过 6 天时, 应使用中线导管或经外周中心静脉导管 (PICC) 6. 使用透明敷料者, 通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察, 每天评估插管部位情况 7. 当患者出现静脉炎 ( 热 痛 红或触感静脉索 ) 感染或导管故障时, 及时拔出外周静脉置管

40 中心静脉导管 (CVC) 选择置管部位前, 须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症 ( 如气胸 刺入锁骨下动脉 锁骨下静脉裂伤 血胸 血栓形成 空气栓塞, 置管错位 ) 的风险 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时, 应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉, 以减少感染风险 对于血液透析或终末期肾病患者, 应避免选择锁骨下静脉部位, 以防锁骨下静脉狭窄

41 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者, 应采用造瘘或植入等方式而非 CVC 使用超声引导进行中心静脉置管, 以减少反复插管试探次数和机械并发症 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的 CVC 当无必要时, 应及时拔除导管 当遵守无菌技术不能得到保证情况下 ( 如急诊放置导管 ), 应尽快更换导管, 即 48 小时内

42 股静脉穿刺 CVC 增加感染的风险 Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) 393 例 CVC 导管定植的发生率 : 锁骨下为 5%, 颈内为 19%, 股静脉为 39% Raad, et al. Ann Intern Med, 例 CVC 导管定植的让步比 : 锁骨下 VS 颈内为 0.39(p=0.02); 锁骨下 VS 股静脉为 0.28(p=0.002)

43 感染预防要点 1. 置管时 (5) 穿刺部位皮肤消毒 皮肤消毒剂 消毒方式, 消毒范围 注意事项 : 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 ; 皮肤消毒待干后, 再进行置管操作 (6) 医务人员 患皮肤病或呼吸道疾病 ; 携带或感染多重耐药菌

44 2. 置管后 感染预防要点 (1) 敷料覆盖穿刺点 无菌透明 透气性好的敷料 无菌纱布 : 高热 出汗 穿刺点出血 渗出 (2) 敷料的更换 定期更换 更换间隔时间 : 无菌纱布 1 次 /2 天, 无菌透明敷料 1-2 次 / 周 纱布或敷料出现潮湿 松动 可见污染时应当立即更换

45 感染预防要点 2. 置管后 (3) 接触穿刺点或更换敷料时 严格的手卫生! (4) 导管连接端口 保持清洁 注射药物前进行消毒, 待干后方可注射药物 如有血迹等污染时, 应当立即更换 (5) 告知患者注意保护导管 不要把导管淋湿或浸入水中

46 感染预防要点 2. 置管后 (6) 输液管路 及时更换 :1 输入血 血制品 脂肪乳剂后的 24 小时内 ;2 停止输液后 用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管 (7) 严格保证输注液体的无菌

47 输注药物 所有的感染源都应防护 接头 导管 敷贴 血源性 皮肤

48 2. 置管后 感染预防要点 (8) 紧急状态下的置管 ( 若不能保证有效的无菌原则 ) 在 48 小时内尽快拔除导管, 更换穿刺部位后重新置管 作相应的处理 (9) 怀疑发生导管相关感染, 或者患者出现静脉炎 导管故障时 应当及时拔除导管 必要时微生物培养

49 感染预防要点 2. 置管后 (10) 每天评估保留导管的必要性 不需要时, 尽早拔除! (11) 导管不宜常规更换 特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管

50 患者清洁 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植 (MRSA VRE 鲍曼等 ) 减少交叉感染 降低 CRBSI 的发生率 减少抗生素的使用

51 冼必泰 (CHG) 用于病人沐浴 Arch Intern Med 2007 ICU 病人每天用 CHG 沐浴,BSI 由 16.8/1000 个 CVC 导管日降低到 6.4/1000. ICHE 2007 ICU 病人 CHG 沐浴可以降低 MRSA 感染达 52%

52 抗菌药 / 消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过 5 天的患者, 若采用综合措施仍不能降低 CRBSI 率, 推荐使用氯己定 / 磺胺嘧啶银或米诺环素 / 利福平包裹的 CVC

53 浸润抗菌剂的中心静脉导管 洗必泰 / 磺胺嘧啶银 利福平 / 米诺霉素

54 全身性抗生素预防 不推荐在插管前或留置导管期间, 为预防导管定植或 CRBSI 而常规全身 预防性应用抗菌药物

55 抗生素 / 消毒剂软膏 在插管操作完成及每次透析后, 在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽 / 短杆菌肽 / 多粘菌素 B 软膏 须根据制造商的建议, 保证透析导管的材料不会与油膏发生反应 )

56 抗菌药物封管 抗菌导管冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者, 虽然最大程度地执行无菌操作技术, 但仍有多次 CRBSI 史, 可用预防性抗菌药物溶液封管

57 抗凝剂 对于多数患者, 不要常 规抗凝来减少导管相关感染 的风险

58 导管相关血流感染 CRBSI 一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种通过措施完全可以预防的医院感染

59 谢谢!

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