医院感染防控工作前言, 是贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程, 是医疗质量与患者安全业绩的重要体现评审也是针对为患者提供诊疗服务全过程的医院感染防控进行评价

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漱蔺
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1 新标准下等级医院评审如何把握重点难点与实现持续改进周瑞芬赣南医学院第一附属医院

2 医院感染防控工作前言, 是贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程, 是医疗质量与患者安全业绩的重要体现评审也是针对为患者提供诊疗服务全过程的医院感染防控进行评价

3 通读细读精读标准 : 总共 7 章 357 条 583 款标准与监测指标, 其中核心条款 33 条涉及院感 48 条,144 款, 核心条款 3 条 ; 涉及感染性疾病 9 条 27 款其中核心条款 ( ) 有 : 手卫生 ; 重症医学三个导管感染预防 ; 重点环节重点人群重点部位与高危因素有具体预防控制措施并实施

4 P 计划或制度 D 执行 C 监管 A 改进有成效

5 涉及的条款与检查要点 : 第一章 : 坚持医院公益性传染病防治与管理组织机构预检分诊传染病报告与登记职能部门督查持续改进无漏报和播散

6 涉及的条款与检查要点 : 第三章 : 患者安全 ( 十大安全目标 ) 执行手卫生规范, 落实医院感染控制基本要求制度设施用品配备依从率正确率职能部门监管有改进, 指标提高

7 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医院感染管理与持续改进院感委员会工作会议研究本领域质量问题提出改进方案推动相关工作

8 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进第十九节 : 医院感染管理与持续改进组织管理与制度组织管理与人员配备规章制度与监管专题会议现状分析反馈与改进 ( 包括上级检查发现的 ) 知晓本部门本岗位职责相关制度及医院感染特点无重大责任事件

9 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进相关知识培训计划与实施培训效果与考核相关资料完整真实

10 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进医院感染监测开展目标性监测与综合性监测目标性监测有过程记录有分析有措施有改进有成效数据真实可靠体现持续改进重点部位重点人群主要是指 : 三个导管手术部位等医院信息系统能满足工作需要医院感染暴发报告与处置 : 能及时获取信息医务人员知晓有演练有改进

11 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进手卫生监管与改进知识与技能培训设施用品配备与位置知晓率院科两级监管有整改有成效

12 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进多重耐药菌感染管理有制度有处置流程有监测有反馈有改进措施合理使用抗菌药物多部门协作机制与管理方案定期公布细菌耐药情况信息系统支持相关人员培训多耐感染控制有成效

13 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进合理使用抗菌药物组织管理分级管理相关制度定期公布使用情况督导落实改进成效细菌耐药预警反馈重点部门前五位医院感染病原体及耐药情况治疗用药送检率职能部门联合干预成效围手术期预防用药 (Ⅰ 类切口 ): 管理规定并落实用药品种时机术后用药时间相关人员知晓预防用药符合规定要求 (C 85%;B 90%;A 95%) 有督查评价整改有多部门联合干预措施

14 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进医院消毒技术规范隔离技术规范供应规范全院和重点部门消毒隔离制度多部门协作机制有问题分析整改职能部门有检查反馈整改提供必要的防护用品相关人员知晓并落实有满足消毒要求的设备设施与消毒剂耗材及产品证件齐全定期检测对存在问题有分析反馈和整改持续改进有成效消毒供应 : 有制度规程相关人员知晓并执行监测有记录职能部门有监管存在问题有改进实行信息化管理灭菌合格率 100%

15 涉及的条款与检查要点 : 第十九节 : 医院感染管理与持续改进医院感染监测有监测 ( 包括病例监测 ) 有反馈有分析定期发布信息对感染风险感染率变化趋势提出预警必要时改进诊疗流程数据真实准确完整提供依据有持续改进案例按照要求及时上报信息有专人负责与省进行横向纵向比较分析促进医院感染管理水平

16 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进新生儿医院感染管理 , 有制度并落实 ( 奶瓶奶嘴暖箱清洁消毒病人隔离布类管理病室环境清洁消毒等 ) 流程布局合理手卫生无菌技术实行院科两级管理有监管分析反馈持续改进有成效

17 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进手术治疗与持续改进 , 手术部位感染预防与控制预防用药制度培训知晓并执行职能部门监管分析反馈整改 Ⅰ 类切口预防用药 30% 对环境监测有记录手术设备器械清洁消毒灭菌及存放规定自行消毒的符合要求空气环境清洁消毒符合要求手卫生医疗废物管理职业防护知晓并执行有监管评价有效果

18 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进重症医学医院感染管理手卫生三个导管预防制度及措施抗菌药物应用规范科室对院感工作定期分析评价与整改职能部门监管分析反馈整改数据比较分析院感控制持续改进有成效

19 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进血液净化管理与持续改进 4.20 布局流程功能分区每个透析单元 3.2 平方米消毒隔离制度突发医院感染事件处理预案演练院科两级监管改进, 监测 ( 病例监测环境卫生监测 ) 改进有成效

20 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进血液净化管理与持续改进 4.20 透析前后经血传播性疾病监测符合要求阳性隔离透析职能部门有监管改进有成效医疗废物废水管理符合要求定期对反渗机和供水管路进行消毒与冲洗有记录职能部门有监管血透机符合要求每台建立档案运转校验记录

21 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进血液净化管理与持续改进 4.20 水处理设备符合要求建立档案消毒冲洗记录运转出现问题维护记录定期维修记录职能部门监管评价各项记录完整透析器材采购存放符合要求使用前检查不良反应记录及处置流程存在问题有改进监管追踪成效评价持续改进透析液透析用水监测制度与监测记录 ( 监测报告单 ) 出现问题有改进措施评价持续改进

22 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进临床检验管理与持续改进 4.15 洗眼器冲淋装置个人防护实验室出口处手消毒用品健康档案传染病职业暴露预案处置演练暴露记录环境物表特殊废物消毒制度措施记录职能部门检查反馈整改

23 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进临床检验管理与持续改进 4.15 实验室废物废水处理符合要求菌种毒株管理规定专人负责收集取用有记录泄露应急预案职能部门有监管

24 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进病理医院感染管理 4.16 布局符合生物安全要求三区划分有消毒记录标本接收室取材室有紫外线灯等消毒设备防护用品取材切片室甲醛二甲苯浓度有监测有害气体回收洗手洗眼装置职能部门有监管防护符合要求无有害时间发生

25 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进其他特殊诊疗 ( 内镜室脑电图肌电图心电图等 ) 医院感染管理

26 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进 4.9.1~4.9.5 组织管理机构健全职责明确制度完善流程布局合理分区明确实行预检分诊与首诊医生负责制有感染性疾病就诊流程图

27 涉及的条款与检查要点 : 第四章 : 医疗质量安全管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进 4.9.1~4.9.5 突发重大传染病应急预案相关人员知晓感染性疾病职业防护用品配备齐全规范使用传染病按国家要求及时报告无漏报有奖惩措施相关人员知识与技能培训到位

28 涉及的条款与检查要点 : 第六章 : 医院管理后勤保障管理 : 医疗废物管理按医疗废物管理条例分类收集规范运送与储存标识清楚高值耗材和一次性无菌器械管理符合购进储存使用规范要求

29 涉及的条款 : 第七章 : 日常统计学评价呼吸机相关肺炎感染医院感染控制的监测指标留置导尿管所致泌尿系感染血管导管所致血行感染手术部位感染 ( 按手术风险分类 ) 单病种围术期预防感染 : 围术期预防用药皮肤准备术后切口管理等

30 院感检查涉及部门行政职能部门临床医技科室医务护理院感预防保健总务器械科医疗废物管理污水处理消毒设备一次性物品管理医院保洁手术室 CSSD ICU 新生儿科感染科其他科室各临床科室血透室腔镜室介入科检验科输血科病理科等

31 v v 1 v 重点 v 2 检查日程安排以医院地理位置为顺序开展现场巡查第一天上午追踪 : 以院感科相关数据文字入手, 查外科手术室 ( 含硬式内镜灭菌 ) 消毒供应中心 ( 含外来器械管理 ) 器械科一次性物品管理医疗废物的管理 ( 含暂存点污水处理 ) :SSI 防控目标监测风险因素评估等第一天下午 : 重点部门的医院感染管理 : 血液透析室新生儿病室人流室产房内镜室口腔门诊病理室等

32 v v 4 v 3 第二天上午系统追踪 : 目标监测风险评估 MDRO 防控查院感科 ICU 微生物室药剂科抗菌药物合理应用 ICU 三个导管管理检验科细菌耐药监测及预警机制多部门合作等第二天下午 : 检查日程安排 v 查内科预检分诊急诊感染性疾病科医疗废物管理等

33 v v 6 v 检查日程安排 5 第三天上午 : 查门诊功能科室医院感染信息化管理查看组织管理知识培训医院感染暴发等应急演练等第三天下午 : 质量体系与持续改进, 查资料, 补漏注意 : 手卫生无菌技术消毒隔离废物管理贯穿在整个检查过程中

34 v 1. v 在医院感染控制系统中的裂缝与短板 v 2. v 从病人实际感受诊疗服务的经历 v 医院整体的医院感染防控水平 v 病人从门诊就诊追踪检查寻找 :, 促进医院持续改进 ; 了解 : 解, 了 ; 入院住院, 考察医务人员手卫生无菌操作是否规范

35 评价方法 v 组织管理病人追踪过程 ü 医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染监控小组 ( 科主任护士长监控医生监控护士 ), 实行三级控制 ü 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员 ( 见文件 ) v 上述组织有工作制度和职责, 相关人员知晓本部门本岗位职责, 并履行

37 达到 B 制定培训计划并实施, 制定本科室制度和流程严格遵守手卫生及相关法规规范标准对本科室监督检查能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进临床医院感染管理领导小组组织开展医院感染知识培训对科室医院感染质量质量控制定期检查, 并召开会议, 提出改进措施对本科室医院感染监测资料进行收集和分析

38 相关人员知晓本部门本岗位职责并履行 v 2) v 3) 会议记录真实释义参考 : 1) 医院感染管理委员会成员医院感染管理专职人员医院感染管理小组兼职人员 ( 包括科主任护士长 ) 知晓岗位职责, 研究解决本院本科存在问题

39 v v 病人追踪过程评价方法查看院 ( 院感科 ) 科( 临床科室 ) 两级文件制度 ( 医院感染监控小组工作制度及培训检查计划多耐控制流程本科室特点消毒隔离制度等 ) 工作流程是否完善, 措施是否落实 ; 查看环境设备人员配置资质是否符合要求

40 v 1 2) v v 手卫生检查内容与方法院 ( 职能部门 ) 科 ( 临床医技等 ) 两级 : 对医务人员手卫生工作有定期的监督检查总结检查结果有反馈, 改进措施的落实情况评价, 能体现持续质量改进 3) 医务人员洗手正确率难点 : 落实难, 临床对本科室的监督缺乏

41 手卫生检查内容与方法开展手卫生知识知晓率调查; 开展手卫生正确率调查; 开展手卫生依从性调查: 手卫生依从性客观调查( 手消毒剂耗量调查 ( ml/ 床日使用量 ) 对手卫生依从性差主要原因做全面的分析针对分析结果提出应对措施与策略

42 1 洗手方法 v 依从性 2 医院全员手卫生依从性 v v 随机抽查重点科室: 手卫生知识知晓率 100% 正确率 100% 100% 医务人员洗手方法正确率 95% 95% 医院全员手卫生依从性不断提高 20 名洗手过程, 考察洗手方法正确性 ; 抽查在岗医护技各 5 人, 进行手卫生知识测试

43 43 手卫生正确率包括 : 1 手卫生步骤六步洗手 2 搓揉时间 ( 不少于 15 秒 ) 3 手卫生时机 (WHO 5 个指针 ) 4 手卫生措施 ( 洗手手消毒 ) 5 干手的方式正确

44 洗手六步法 ( 整个过程至少 15 秒 ) 1 掌心相对手指并拢相互搓擦 2 手心对手背沿指缝相互搓擦交换进行 3 掌心相对双手交叉沿指缝相互搓擦 4 弯曲各手指关节在另一手掌心旋转搓擦交换进行 5 一手握另一手大拇指旋转搓擦交换进行 6 将五个手指尖并拢在另一手掌心旋转搓擦交换进行

45 45 干手的方式正确

46 卫生手消毒 ü 指征 : 当手部没有明显污染时, 可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手 ü 方法 : 取适量的手消毒剂于掌心, 按六步洗手法进行搓揉搓揉时保证完全覆盖手部皮肤, 直至手部干燥

47 47 手卫生时机 (WHO 5 个指针 )

48 ü 先洗手后消毒, 洗手时要刷手, 刷手关键是注意刷指尖 ü 手消毒时间 :2-6 分钟外科手消毒

49 v v 先洗手后消毒 a) 接触患者的血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 b) 直接为传染病患者进行检查治疗护理或处理传染患者污物之后

50 提高手卫生依从率有效方法

51 严禁在速干手消毒剂上套网套

52 52 规范使用手套

53 就是转变理念转变观念, 改变行为, 知道为什么要这么做, 进而形成一种安全文化最重要的是领导的决心临床科主任的责任和能力每个人都会看着你, 你的决心和倡导, 员工们会看到, 进而积极参与, 而做到这点是最难的

54 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序, 实施监管与改进

55 国家要求重点监测的耐药菌 : v 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) v 耐万古霉素肠球菌 (VRE) v 产耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌 (KPC) v 多重耐药 / 泛耐药鲍曼不动杆菌 (MDR/PDR AB) v 难辨梭状菌 (CD) 盖多重耐药印章

56 多耐管理检查系统追踪 v 案例 : 提供 2 份多重耐药菌病历为切入点进行系统追踪, 所追踪的科室主要有院感科检验科临床科室功能科 ü 从病人的发现 ( 检验科院感科病人所在科室 ) 医嘱护理记录病人的隔离隔离标识物品专用手卫生环境的清洁与消毒 ( 工人 ) 抗生素的使用科内通报转科或外出检查解除隔离终末消毒 ( 床上布类 ) ü 科内多重耐药菌管理知识培训工作制度或处置流程交接登记消毒登记 ü 访问人群 : 科主任护士长经管医生检验人员保洁工人及相关人员

57 注意上述措施由谁执行谁落实多耐管理检查内容与方法控制措施的落实, 如手卫生落实隔离措施 : 每个病区最少配备一个单间病房, 收治隔离病人 ( 多耐或传染病人 ), 设在病区末端, 有隔离标识有隔离医嘱, 护理有记录, 一览表隔离房间床旁均有隔离标识, 化验单有多重耐药图章提示环境的清洁与消毒病人转科有交接登记, 说明培养结果和实施接触隔离转院时, 在出院小结中注明外院转入的患者, 询问病史及时送检诊疗护理放在最后进行, 遇到问题科室是如

58 WBC>25, 上皮细胞 <10 痰标本倍镜检查结果如 :VAP 多重耐药菌诊断痰标本质量控制流程介于左右两者之间 WBC <10, 上皮细胞 >25 合格痰标本, 结合临床判断是感染或定植结合临床判断是感染定植或污染不合格, 直接判为污染

59 59 血标本痰尿标本质量控制?

60 ( 如 : 多重耐药菌监测流程检验科检出多重耐药菌在报告单上标注 ) 通报院感科或院感科主动监测到临床沟通所培养细菌及痰涂片的意义, 指导临床正确采集标本临床医生下达隔离医嘱护士实施接触隔离护理记录护士实施接触隔离监督监测指导如果感染菌, 根据药敏合理用药

61 示化验单有提

62 如何隔离 : 要求 1: 单间 : 隔离房间应当有隔离标识相同 MDRO 者同室

63 v Efforts v APIC MDR-AB/PDR-AB 感染或定植病人, 没有单间隔离, 如何安置? should be taken to place MDR Abpositive resident in a private room at time of admission and after a positive culture result on a current resident. A private room may not be possible in all situations, as there are a limited number of private rooms in LTCFs. Therefore, it may be necessary to cohort the resident with another resident known to have the same organism, or. A private room may not be possible in all situations guideline,2010. Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings

64 64 没有条件实施单间隔离时? 床旁隔离

65 65 不宜将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间

66 MDR-AB/PDR-AB 感染或定植病人, 没有单间隔离, 如何安置? Efforts should be taken to place MDR Ab-positive resident in a private room at time of admission and after a positive culture result on a current resident. A private room may not be possible in all situations, as there are a limited number of private rooms in LTCFs. Therefore, it may be necessary to cohort the resident with another resident known to have the same organism, or place the resident with a low-risk resident who is not currently on antibiotic medication, has no invasive devices, and has no wounds or other major skin disruptions( 不易感染病人旁, 没有使用抗菌药无插管无开放性伤口无皮肤粘膜损伤患者 ) APIC guideline,2010. Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings

67 67 将患者置于病房的最内端

68 床旁隔离有隔离标识

69 床旁安置手消毒剂

70 减少共用设备专用听诊器血压计等

71 v 3 环境的清洁与消毒 : 1) 每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒 ( 如心电监护仪微量输液泵呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面听诊器计算机键盘和鼠标电话机患者床栏杆和床头桌门把手水龙头开关等 ), 采用适宜的消毒剂进行擦拭消毒

72 v v 3 环境的清洁与消毒 : 2) 监测和评估环境清洁工作的效果 3) 配置病区基础的清洁消毒设备, 用于相关物品消毒

73 73 4) 拖把抹布分区使用建议使用可脱卸拖把头拖把

74 Catheter-associated Ventilator-associated Catheter-associated 应熟悉掌握 WHO 最新 MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 BSI 导管相关血流感染 pneumonia 呼吸机相关肺炎 UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理

75 v 一管理要求 v v v v 手术部位感染案例追踪 : 1 制定并完善 SSI 相关规章制度并严格落实 2 知识培训, 掌握 SSI 感染预防工作要点 3 开展 SSI 目标性监测, 采取有效措施逐步降低感染率 v 4 正确合理使用抗菌药物危险因素评估 5. 做好各项防控工作 v

76 v v 手术前 v 1. v 2. v 3. v 4.Ⅰ 手术部位感染案例追踪二感染预防 : 缩短住院时间皮肤准备 : 医嘱 : 清洁皮肤 ; 清洁皮肤 + 剃毛 ; 清洁皮肤 + 皮肤消毒 + 无菌辅料覆盖 ; 清洁皮肤 + 剃毛 + 皮肤消毒 + 无菌敷料覆盖 ( 关节置换心脏手术开颅手术 ) 尽量不剃毛, 剃毛时间尽量接近手术时间 ( 术前晚 8 点后 ) 患者体温血糖控制类手术预防性抗菌药物使用规范

77 v 三手术室 v v 2. v v 手术部位感染案例追踪 : 手术中 v 1. 手术室门关闭, 减少人员数量和流动手术器械器具及物品等达到灭菌水平, 避免灭菌物品过早暴露 3. 手术中严格遵循无菌技术和手卫生规范 4. 如手术时间 >3 小时或术中出血量 > 1500mL, 手术中应追加合理剂量的抗菌药物

78 v v v v v 手术部位感染案例追踪 5. 麻醉机导管面罩清洗消毒? ASA 评分? 风险评估? 6. 术中保持患者体温正常 7. 冲洗手术部位使用温度为 37 的无菌生理盐水 8. 需要引流的手术切口, 术中应当首选密闭负压引流 78

79 v v 手术后 v v v 手术部位感染案例追踪四外科病房管理 : 患者房间, 病人安排合理, 环境清洁 : 诊疗过程切口护理 (1) 接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 (2) 为患者更换切口敷料时, 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程换药应推治疗车, 覆盖无菌物品, 伤口消毒应充分,0.5% 碘伏消毒, 不能脱碘, 敷料覆盖应严密 (3) 换药程序按照 : 先清洁污染感染切口进行 v (4) 术后保持引流通畅, 根据病情尽早为拔除引流管 v (5) 出现分泌物时应当进行微生物培养 v (6) 对外科手术部位感染及时诊断治疗报告和监

80 v 整体感染情况访谈本科室感染发生率 SSI 如果发生医院感染领导小组活动手术部位感染案例追踪 :? 前三位感染部位? 开展 SSI 目标性监测? 危险因素评估? 采取哪些措施逐步降低感染率? 如何利用资料? 流程再造? 诊断标准? 是否开展目标监测? SSI, 抗菌药物使用 ( 是否感染菌监测根据药敏用药 )? 结合本科室特点制定规章制度?

81 v v v v v v v v v 手术部位感染案例追踪五消毒供应中心 : 三个强制性标准落实 1 建筑布局工作流程合理 2 清洗消毒灭菌流程符合要求 3 设备设施基本齐全 4 应建立质量管理追溯制度 5 完善质量控制过程的相关记录 6 外来器械的管理 7 建立健全相关规章制度规范流程并落实 8 相关规范标准感染知识培训, 知晓率 100%

82 v 六器械科 v 1 v v 2 v 3 手术部位感染案例追踪 : 提供医用耗材消毒隔离相关产品采购的监管程序与要求 : 科室申购, 优选省市中标产品, 特殊的一件一备案, 经医院医疗器械招标委员会招标, 严禁任何科室和个人采购外来器械的管理消毒药械相关产品的证件

83 抗菌药物合理应用管理各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率 ( 询问 3 个重点部门主要负责人, 抽查近半年的, 知晓率 100%) ü 如外科系统手术切口感染主要病原体为 : 葡萄球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等 ü 如内科系统院感主要病原体为 : 鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌等

84 抗菌药物合理应用管理 v 询问高中初级医生各 2 名,Ⅰ 类切口预防用药选药品种用药时机术后用药时间等问题 v 抽取两个手术科室在架病例各 10 份进行预防用药检查, 符合率 100% v 询问高中初医师各 2 名, 知晓抗菌药物分级使用的原则与授权使用的相关规定, 并落实, 知晓率 100%

85 抗菌药物合理应用管理 vⅠ 类切口手术, 一般不需要预防用药, 当涉及重要脏器, 如心脏髋关节颅脑手术, 免疫功能低下, 高龄 ( 70 岁 ) 糖尿病患者可考虑应用 ü 选药品种 : 选用头孢一二代, 重要脏器可选用头孢曲松或头孢噻肟 ü 用药时机 : 术前小时内应用 ü 术后用药时间 : 一般不超过 24 小时

86 抗菌药物合理应用管理 v 分级使用原则与授权使用 ü 非限制使用级 : 安全有效, 不易耐药, 价格相对便宜的抗菌药物, 初级及以上职称可开具 ü 限制使用级 : 安全有效, 易引起耐药, 价格较高的抗菌药物, 中级及以上职称可开具 ü 特殊使用级 : 不良反应明显或严重, 很快产生耐药性价格昂贵的抗菌药物, 高级职称的正副科主任或经院内会诊后可开具, 门诊不得开具紧急情况下医师可以越级使用抗菌药物, 但仅限 1 天用量

87 培训计划培训大纲和培训内容培训内容是根据培训计划和大纲释义参考 : 针对各级各类人员有年度培训计划并落实 ; 培训大纲包括培训目的培训需求分析培训重点目录和对象培训方法和培训效果评价方法 ;, 制定出详细培训内容, 是对计划和大纲的落实培训应有课件签到考核总结

88 至少考核抽医护技各相关人员掌握相关知识与技能临床医生还应掌握释义参考 6 个科室, 每个科室抽医护各一人合格率 100% 2 人操作技术考核, 合格率 100% : 手卫生戴外科口罩戴无菌手套职业暴露紧急处置医院感染暴发报告与处置医疗废物分类是全员应掌握的内容 ( 见手册 ) : 医院感染诊断报告流程, 抗菌药物管理规定, 多重耐药菌判断及分布 ( 所有临床科室 ),SSI( 外科 ) VAP CR-BSI CR-UTI 发病情况及控制措施 ( 所有 ICU) 等内容 ( 见手册 )

89 保洁人员应掌握消毒的方法和程序重点科室还应掌握与科室业务相关的规范释义参考护理人员应掌握消毒隔离制度无菌技术原则多重耐药菌处置及处理等内容, 消毒液的配制和使用, 标本溢洒的处理, 医疗废物的分类和处置等内容, 如 : 传染病防治法内镜清洗消毒技术规范口腔科诊疗器械清洗消毒技术规范 CSSD 相关规范等

90 v 医院感染暴发 v v 2. v 3. v 4. v 5. v 6. 释义参考 : 指在医疗机构或其科室的患者中, 短时间内发生 5 例疑似 3 例确诊相同病例的现象处置流程 :1. 立即电话报告院感科, 同时, 在监测平台报不良事件隔离病人医务人员防护协助院感科进行流行病学调查做好消毒隔离手卫生后续监测分析与改进

91 v 医院感染病例和传染病报告必须准确及时, v 漏报传染病, 直接列为丙级病历

93 访谈 v 案例一 : 请谈谈你科存在哪些院感隐患, 采取了哪些防控措施? 你科在医院感染工作方面有何新举措? ü 手卫生手术切口感染预防多重耐药菌感染管理三个导管 ( 呼吸机相关肺炎留置导尿相关尿路感染深静脉置管相关血流感染 ) 等 v 案例二 : 你科是如何管理的 ( 意指院感工作方面 )? ü 手术室 ICU 血透室供应室内镜等重点部门

94 访谈 v 案例三 : 活动性肺结核病人在门诊入院时的感染控制措施有哪些? ü 病人的隔离 ( 据病种采取相应的隔离措施 ) ü 医务人员防护 ü 物品用具的使用和消毒 ü 手卫生 ü 疫情报告 ü 告知与通报 ü 病人转科或出院终末消毒

95 访谈 v 不明原因发热的患者住院时的感染控制? v 术后患者感染如何应对? v 如何给患者开具新的抗菌药物 ( 更换理由 )? v 如何根据患者的感染性疾病诊断给予合适的隔离措施 ( 肺结核流行性感冒水痘多耐病人 VRE MRSA 皮肤感染 )? v 免疫抑制剂使用的患者怎样隔离或预防? v 清洗消毒灭菌出现问题时的感染控制措施?

96 科室选择 v NICU 病人选择 v 染资料获取 v 检验科 v 室获取资料系统追踪举例 : 综合 ICU CCU SICU 等 : 使用呼吸机病人发生感 MDRO 的 VAP : 院感科 MDRO 高发科

97 考察方法制度流程培训知晓执行落实 A C P D

98 v ICU 模拟案例系统追踪感染控制病人发生 MDRO 感染的 VAP

99 v 评价主要内容 ICU v 正确手卫生时机与方法 VAP MDRO v 隔离患者家属的宣教及记录 : 整体防控情况评价要点员工执行情况医院对手卫生监控管理情况预防措施及落实 v 指南的落实防控措施及落实 v 隔离患者的标识及处置

100 v 评价主要内容 ICU 锐器盒的使用及处置 : 抗菌药物的管理质量监测指标感染控制监测指标医疗废物的管理评价要点发生锐器损伤上报医院监控与处置评价医院感染管理是否质量持续改进提出需要改进的产生和建议

101 ICU 病人发生 MDRO-VAP 追踪路线图 MDRO 患者管理及防控 ICU: 应用呼吸机患者管理 VAP 患者管理及防控定期发布监测信息微生物室 : 细菌耐药监测与管理多重耐药菌报告与监控药敏与抗菌药物应用预警药剂科 : 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用管理多部门协作院感职能部门 : 部门协作监管反馈 MDRO-VAP 监控与反馈质量分析与持续改进

102 1. 布局流程是否符合医院感染防控要求 2. 每床使用面积, 单间隔离病房 3. 医护与床位比案例追踪 -MDRO-VAP 追踪流程查看手卫生清洁消毒及医废管理 1. 制度制定及依据 1. 设置便捷有效设施 2. 医务人员知晓 2. 手卫生正确率依从率 3 培训计划总结有效性 3. 环境清洁与消毒 4. 科室医院感染管理小组 4. 医疗废物处理查看 ICU 流程与布局查看气管插管操作规程 1. 床头抬高, 口腔护理, 每天评估, 尽早拔管 2.VAP 防控措施落实情况记录查看 VAP 防控措施执行情况 1.VAP 监测及发病率 2. 职能部门监督及反馈 3.VAP 分析与持续改进查看 VAP 监控资料 1. 数据分析 : 横纵向对比 2. 管理工具的应用 3. 信息系统支撑查看 ICU 中有创通气 MDRO 患者管理查看 ICU 中气管插管患者管理查看 VAP 预防措施执行情况查看 MDRO-VAP 监控与管理查看多部门协作及持续改进查看 ICU 医院感染防控制度查看呼吸机日常管理查看 VAP 防控 SOP 1. 呼吸机使用流程 2. 清洁消毒 1.SOP 授权培训 2.VAP 诊断 1. 病原学送检情况 2. 病原学检出情况 3. 微生物室定期发布耐药信息 4. 职能部门监督与反馈 5.MDRO 分析与持续改进查看 MDRO 监控资料 1. 院感药剂检验医务等多部门协作机制 2. 抗菌药物合理应用

103 MDRO-VAP 医院感染防控追踪路线图 MDRO 患者管理及防控 ICU: 应用呼吸机患者管理 VAP 患者管理及防控定期发布监测信息微生物室 : 细菌耐药监测与管理多重耐药菌报告与监控药敏与抗菌药物应用预警药剂科 : 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用管理多部门协作院感职能部门 : 部门协作监管反馈 MDRO-VAP 监控与反馈质量分析与持续改进

104 在检查中需要重点关注的一些问题 v 重复使用的医疗器具 ( 如氧气湿化瓶呼吸机螺纹管等 ) 的集中供应问题 v 目标性监测数据化, 有无实质性的改进措施日常监管记录, 体现持续改进 v 手卫生设施用品配备依从率正确率院科两级管理不断提高 v 资料的整理逻辑性问题真实性可靠性 v 多耐管理 : 措施落实的具体体现, 查过程管理痕迹

105 在检查中需要重点关注的一些问题 v 院感知识培训及培训效果问题 v 消毒隔离制度落实问题 : 重点部门环境物表常见医疗用品床单位日常与终末消毒病人的隔离 v 院科两级管理督导问题持续改进 v 落实科主任负责制问题 v 重点部门流程布局, 室内物品墙面地面 v 重点部位 ( 手术部位三个导管感染管理 )

106 在检查中需要重点关注的一些问题 v 清洁用具规范使用, 清洁与消毒问题 v 围手术期预防用药管理现状预防用药率选药合理率预防用药时机正确率预防时间正确率 v 发现院感问题如何解决, 解决的成效如何 v 医疗废物分类回收暂存 v 感染性疾病管理 : 处置流程突发应急传染病报告防护物品配备医护人员正确穿戴 v 门急诊病房院感管理 v 考核 : 换药 ( 外科 ) 深静脉置管 (ICU 手术室 ) 洗手 ( 各科室 ) 穿脱防护物品 ( 感染性疾病科 )

107 v 医院感染管理要落到实处, 各位主任护士长一定要了解本科室院感现状, 及存在的潜在风险, 对如何降低风险要进行思考

108 v 预祝 : 各位兄弟医院评审成功!

标准名称

标准名称 ICS 11.020 C 05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 592 2018 医院感染预防与控制评价规范 Accreditation regulation of control and prevention of healthcare associated infection in hospital 2018-05 - 10 发布 2018-11 - 01 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布

医院感染防控工作 前言, 是贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程, 是医疗质量与患者安全业绩的重要体现 评审也是针对为患者提供诊疗服务全过程的医院感染防控进行评价

医院感染防控工作前言, 是贯穿于为患者提供诊疗服务的全过程, 是医疗质量与患者安全业绩的重要体现评审也是针对为患者提供诊疗服务全过程的医院感染防控进行评价