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蹇诸葛
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1 疾病名小儿房间隔缺损英文名 pediatric atrial septal defect 缩写别名 atrial;pediatric auricular septal defect;pediatric interatrial septal defect;pediatric septal defect; 小儿房缺 ; 小儿房中隔缺损 ICD 号 Q21.1 概述房间隔缺损 (atrial septal defect,asd) 是指心房间隔任何部位出现缺损造成心房水平的交通, 是指房间隔上, 除未闭的卵圆孔外, 存在的孔洞单纯房间隔缺损是最常见先天性心脏病之一, 发病率约为活产婴儿的 0.6 多数散发, 也有家族发病倾向 Holt-Oram 综合征为 ASD 合并上肢 ( 桡骨 ) 畸形由于心内膜垫发育障碍引起的房间隔缺损位于房间隔下部, 房室瓣上方为原发孔型房间隔缺损 (ostium primordium ASD) 不包括在本病叙述范围内流行病学 ASD 发生率为 1/1500, 临床上较常见, 占所有先心病的 6%~10%, 以女性多见, 男女比例约为 2 1 有少数家庭中可发现有基因异常最近 Benson 等发现部分家族性房间隔缺损 5p 染色体可有基因突变病因心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第 2~8 周, 先天性心血管畸形也主要发生于此阶段先天性心脏病的发生有多方面的原因, 大致分为内在的和外部的两类, 其中以后者多见内在因素主要与遗传有关, 特别是染色体易位和畸变, 例如 21- 三体综合征 13- 三体综合征 14- 三体综合征 15- 三体综合征和 18- 三体综合征等, 常合并先天性心血管畸形 ; 此外, 先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多外部因素中较重要的有宫内感染, 尤其是病毒感染, 如风疹腮腺炎流行性感冒及柯萨奇病毒等 ; 其他如妊娠期接触大剂量射线使用某些药物患代谢性疾病或慢性病缺氧母亲高龄 ( 接近更年期 ) 等, 均有造成先天性心脏病的危险原始心房分隔约起始于胎龄第 4 周第一房间隔上吸收形成第二孔时, 在第一房间隔右侧出现第二房间隔第二房间隔的凹缘呈卵圆形, 上下肢朝向

2 静脉窦延伸, 表面稍隆起第二房间隔上下肢同成的部分形成卵圆窝, 第二房间隔没有完全遮盖第二孔的部分为卵圆孔卵圆窝底为第一房间隔组织, 起活瓣作用胎儿时期血液由此间隙 ( 卵圆孔 ) 经第一房间隔上的第二孔流入左心房出生后, 左心房压力增高, 卵圆孔关闭静脉窦右角残留部分从上腔静脉口延伸至下腔静脉口静脉窦左角残留部分参与分隔冠状静脉窦与左心房之间壁的形成如果第二房间隔发育障碍或第一房间隔吸收过度, 以致第二孔扩大或未能完全遮盖, 均可导致卵圆窝部位的缺损肺静脉异常地附着于上腔静脉或下腔静脉, 腔静脉与肺静脉之间的壁被吸收导致心房间的交通为静脉窦型房间隔缺损冠状静脉窦与左心房的分隔发育障碍形成冠状静脉窦型房间隔缺损发病机制 1. 病理解剖按照缺损部位, 房间隔缺损可分为 : (1) 继发型房间隔缺损 (secundum ASD) 最常见, 约占所有房间隔缺损的 62%~78.8% 菱型缺损位于分隔左心房与右心房的真正房间隔部位, 即在房间隔的中央缺损的边缘可为第二房间隔上下肢形成的卵圆窝缘, 也称为卵圆窝型房间隔缺损 ( 图 1) 缺损大小不等, 形状不一, 单个或多个大型缺损中间可有残留的条索状房间隔组织, 也有呈筛孔状

3 (2) 静脉窦型房间隔缺损 (sinus venous ASD) 上腔静脉型 ASD, 约占所有 ASD 的 5.3%~10% 缺损位于卵圆窝的后上方, 右心房与上腔静脉交界处, 常伴有右肺静脉异位连接 ( 图 1) 下腔静脉型 ASD, 比较少见, 约占 2% 缺损位于卵圆窝的后下方, 右心房与下腔静脉交界处, 可伴肺静脉异位连接 ( 图 1) (3) 冠状静脉窦型房间隔缺损 (coronary sinus ASD) 也称为冠状静脉窦隔缺损或无顶冠状静脉窦 (unroofed coronary sinus) 分隔左心房与冠状静脉窦的间隔部分缺损或完全缺如可同时累及房间隔组织, 常合并左上腔静脉残存大型房间隔缺损可累及多个部位, 甚至呈单心房, 也有不同部位缺损同时存在不伴房室瓣畸形的单纯性原发孔型房间隔缺损很少见约有 25%~30% 的正常人卵圆孔未闭, 如果右心房压增高超过左心房压时可发生右向左分流左心房扩大, 卵圆窝缘受牵张而不能遮盖第二孔时可发生心房间的左向右分流, 可称为获得性 (acquired) ASD, 可见于室间隔缺损等先天性心脏病时房间隔瘤是卵圆窝底部组织累赘而突向右心房呈瘤状, 很多合并卵圆孔未闭继发型 ASD 也有认为与 ASD 自然闭合有关 ASD 可合并其他先天性心脏病, 如室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉狭窄等由于 ASD 为很多复杂型先天性心脏病的血流分流途径, 常见于完全性大动脉转位三尖瓣闭锁完全性肺静脉异位连接等上腔静脉型 ASD 常伴部分肺静脉异位连接, 可达 80%~90%, 多为右侧肺静脉继发型 ASD 伴二尖瓣脱垂约占 17% 2. 病理生理正常的左心房压 (5~10mmHg) 较右心房 (2~4mmHg) 稍高房间隔缺损的左向右分流主要取决于左右心室充盈阻力的不同右心室的顺应性较左心室好, 右心室充盈阻力低因此, 舒张期及收缩早期在房间隔缺损部位均有左向右分流婴儿的右心室较厚, 顺应性较差婴儿 ASD 的左向右分流量不多随年龄增长分流量逐渐增加, 继而引起右心房右心室增大, 肺动脉增宽肺动脉高压多数发生在年长儿合并严重肺动脉高压可导致 ASD 的右向左分流而出现发绀偶尔, 下腔静脉瓣长导引下腔静脉血液经 ASD 流向左心房出现发绀临床表现 1. 症状多数房间隔缺损婴儿因无症状而被忽略, 少数可有生长发育迟缓反复上呼吸道感染甚至心衰一般在生后 6~8 周可及柔和的收缩期杂音,

4 有时可及第 2 心音固定分裂多在 1~2 岁时得到确诊伴有中等量左向右分流的患儿多无症状, 即使有症状, 也多为轻度的乏力和气促只有大分流量的患儿才出现明显的气促和乏力, 并随年龄的增长逐年加重 2. 体征体格检查可见心前区隆起, 在年长儿或成人心房水平左向右分流明显时, 可见心尖搏动明显听诊可及 3 种特征 : (1) 典型的第二音固定分裂 (2) 在左侧胸骨旁第二肋间可及柔和的收缩期杂音 (3) 在左侧胸骨旁下缘可及早 - 中期舒张期杂音第 2 心音分裂的原因与以下两个原因有关 :1 由于在房缺时右心室收缩期搏出血量增多而使肺动脉瓣第二音出现延迟 2 由于肺动脉明显扩张, 造成肺动脉关闭的动脉内张力上升延迟, 而使肺动脉瓣关闭滞后由于通过肺动脉瓣的血流量明显增加, 在左侧胸骨旁上缘可及喷射性收缩期杂音, 并向肺部传导心房水平左向右分流使舒张期通过三尖瓣的血流量增加, 造成三尖瓣区舒张早 - 中期杂音并发症本病常并发肺炎心力衰竭细菌性心内膜炎和艾森曼格综合征尚可并发心房纤颤和栓塞等实验室检查一般情况下常规检查正常, 如合并肺部感染心内膜炎则出现感染血象血沉增快贫血血培养阳性等其他辅助检查 1. 心电图通常为正常窦性心律, 在年长儿可有交界性心律和室上性心动过速绝大多数的电轴在 95 至 170 之间由于心房内及希氏束心室肌间传导延缓, 年长儿可见 P-R 间期延长, 出现 Ⅰ 房室传导阻滞近半数患者可有 P 波改变, 几乎所有的病例存在不同程度的 V1 导联 rsr 或 RSR 的不完全性右束枝传导阻滞的表现, 并伴有右心室大 2. 胸部 X 线心脏通常扩大, 心胸比例 >0.5, 肺血管影随着年龄增长及左向右分流量的增加而增加当出现肺血管梗阻性疾病时, 主肺动脉明显扩大而外周肺野血管影稀少 3. 超声心动图

5 (1) 二维超声心动图 : 1 直接征象 : A. 在心尖四腔切面时因为超声束与房间隔几乎平行易产生回声失落现象剑下两腔切面四腔切面为最佳切面, 因为声束与房间隔几乎垂直, 再结合胸骨旁四腔切面及大动脉短轴切面帮助检出, 且要多个切面结合起来诊断房间隔缺损的游离端呈球状增厚, 形如火柴头, 又称 T 字征, 以此特征明确缺损的位置大小及数目比较可靠 B. 明确所有肺静脉与左房的关系, 以排除肺静脉异位引流 2 间接征象 : 右心房右心室增大肺动脉增宽室间隔运动平坦或与左心室后壁呈同向运动 (2) 脉冲多普勒超声 : 将取样容积定位于分流的右心房侧, 注意让血流方向与声束夹角尽可能小, 一般可以得到舒张期 1~3 个正向波和 1 个收缩早期负向波, 其最大流速一般在 1.3m/s 以下三尖瓣流速增快, 跨肺动脉血流流速加快, 但一般很少超过 2.5m/s, 如超过要注意合并肺动脉瓣狭窄 (3) 彩色多普勒血流显像 : 通常左心房压高于右心房, 故能显示由左心房入右心房的穿隔血流束, 血流位于房隔的中部, 上部或多条分流束, 以此判断缺损的类型, 也可以估计流量的大小, 缺损的大小注意分流程度并不完全取决于缺损的太小, 重要的是取决于右心室的顺应性值得注意的是左上腔残存的患者易与冠状静脉窦型房缺并存可结合彩色多普勒和临床其他检查以免漏诊 (4) 三维超声心动图 : 二维超声只能从平面结构上显示房间隔缺损病变及分流束的方向与大小需观察多个不同方位上二维切面图像来想象出房间隔缺损整体形态及其毗邻结构的立体解剖结构关系, 这种想象通常十分困难且不准确三维超声心动图则能以三维视角观察房间隔缺损的特征空间位置及其与周围结构的空间关系, 可从右心侧 (L2a) 或左心侧 (L1a) 直接观察缺损部位的整体形态面积大小及与上腔静脉下腔静脉冠状窦等的毗邻结构关系, 还能观察二维超声心动图所不能显示的面积随心动周期对称收缩的动态变化特征, 从而对房间隔缺损全面病理解剖诊断, 进行正确的分型及准确测量缺损大小 ( 图 2) 早在 1993 年 Belohlavek 等就报道了三维超声对正常和异常房间隔能获良好显示, 此后有关研究更加深入 Marx 等的研究中,16 例房缺病人中有

13 例进行了成功的动态三维重建, 并能以三维视角观察缺损的特征空间位置及其与周围结构的空间关系, 如主动脉瓣与房间隔的关系, 正常连接的肺静脉入口处等 ;DallAgata 等对 23 例要外科修补的 Ⅱ 孔型房缺进行经胸和经食管动态三维重建, 发现与手术的相关性高达 0.

6 13 例进行了成功的动态三维重建, 并能以三维视角观察缺损的特征空间位置及其与周围结构的空间关系, 如主动脉瓣与房间隔的关系, 正常连接的肺静脉入口处等 ;DallAgata 等对 23 例要外科修补的 Ⅱ 孔型房缺进行经胸和经食管动态三维重建, 发现与手术的相关性高达 0.90 以上, 还发现 Ⅱ 孔型房缺并非是单纯的两房之间的孔洞, 从右房侧看, 它存在于房间隔上一个形状相对独立的折叠区域内, 也具有三维的结构许多研究表明, 三维超声可提供心脏解剖结构更为详细的空间活动信息, 从而提高房间隔缺损的诊断正确性 4. 心导管及心血管造影通常对于继发孔型房间隔缺损的诊断, 不必进行心导管检查只有怀疑合并有肺动脉阻塞性疾病或其他并发畸形时才进行心导管时, 如果右心房的氧饱和度明显高于上下腔静脉 (>10%), 应考虑有房间隔缺损的存在但室间隔缺损合并三尖瓣反流左心室右心房分流部分性或完全性房室间隔缺损肺静脉异位引流至右心房或腔静脉或体循环动静脉瘘均可导致有心房血氧饱和度升高

7 在大型房间隔缺损, 左右心房的收缩压或平均压相等右心室压轻度上升, 多在 25~35mmHg, 在少数患儿可有右心室压中度上升有时在右心室与肺动脉间可测到 15~30mmHg 的压力阶差肺动脉压力多正常或轻度增高通常情况下, 肺动脉阻力在 4.0Um 以下 5.CT 和 MRI 单纯的房间隔缺损一般不需要做 CT 和 MRI 检查 CT 和 MRI 检查可通过观察房间隔连续性是否中断来判断有无房间隔缺损, 为避免假阳性, 通常以连续两个层面观察到房间隔连续性中断或在两个不同的扫描角度观察到房间隔连续性中断为 CT 和 MRI 诊断房间隔缺损的依据,CT 检查必须注射造影剂 MRI 检查一般以自旋回波 T W 图像为主来观察房间隔连续性是否中断 ( 图 3), 若同时在梯度回波电影序列上发现有异常的血流存在, 则是诊断房间隔缺损可靠的依据造影增强磁共振血管成像序列对房间隔缺损诊断帮助不大, 但对判断有无伴随的部分性肺静脉异位连接则很有帮助除了房间隔连续性中断的直接征象外,CT 和 MRI 检查还可清楚地显示右心房增大右心室增大肺动脉扩张等房间隔缺损的间接征象 6. 心血管造影采用右心造影导管, 置于右上肺静脉或左心房, 取肝锁位即左前斜 40, 向头 40 成角投照由于房间隔呈斜形走向, 于左前斜位和肝

8 锁位时房间隔呈切线位, 显示较好, 同时向头 40 投照可将位于后方的左右心房投影向头端, 与左右心室分开由于来自右肺静脉的血液主要沿着房间隔流动, 肝锁位右上肺静脉造影可以最好地勾画出房间隔的轮廓, 显示房间隔缺损的直接征象造影剂为欧米帕克 350,1~1.5ml/kg, 速度为 10~15ml/s 右上肺静脉首先显影, 可见造影剂沿房间隔左缘向下经缺损口进入右心房, 显示房间隔缺损位置及缺损大小房间隔缺损心血管造影需见到造影剂进入右心室肺动脉, 经肺循环后肺静缘显影如疑及有部分肺静脉异位连接, 则须做选择性肺静脉造影或肺动脉造影肝锁位右上肺静脉或左心房造影时, 各类房间隔缺损的直接征象均可显示, 其大小也可测量, 并可根据缺损的位置对房间隔缺损作分类诊断 ( 图 4) 当缺损位于房间隔上部, 且上腔静脉也显影时, 为上腔型房间隔缺损 ; 当缺损位于房间隔中部, 或由房间隔中部向上下方延伸时, 为卵圆窝型或继发孔 ( 中央型 ) 房间隔缺损 ; 当缺损位于房间隔下部时, 为原发孔房间隔缺损诊断

9 肺动脉瓣区有柔和的吹风样收缩期杂音, 固定性第二音分裂心电图示不完全性右侧束传导阻滞以及肺血管阴影增深等 X 线表现, 均提示房间隔缺损的可能超声心动图和心导管检查等可确诊鉴别诊断本病应与功能性杂音肺动脉瓣狭窄肺静脉异位引流室间隔缺损等鉴别 1. 功能性杂音其收缩期杂音较短, 无固定性第二音分裂以及心电图 X 线检查和心脏超声可帮助鉴别 2. 肺动脉瓣狭窄杂音响亮呈喷射性, 常伴震颤,P 减低或缺如,X 线可见肺纹理稀少, 肺野清晰, 右心导管检查可发现右心室与肺动脉间有收缩期压差 3. 肺静脉异位引流下文叙述 4. 室间隔缺损杂音位置较低, 多伴有震颤, 除右心室肥大外, 左心室亦常肥大, 心脏超声及右心导管检查有助诊断 5. 原发孔未闭与继发孔未闭的临床表现极为相似房间隔缺损患者心尖部闻及反流性收缩期杂音, 心电轴左偏,P-R 间期延长或伴不完全性右束支传导阻滞, 应高度怀疑原发孔未闭二维超声或右心导管检查示缺损的部位较低, 接近三尖瓣口附近右心房血氧含量增高, 右心室更高, 多普勒彩超或心血管造影可明确房室通道或二尖瓣关闭不全等改变 6. 房间隔缺损合并畸形 (1)Lutembacher 综合征 : 即房间隔缺损合并二尖瓣狭窄, 心血管造影可确诊 (2) 房间隔缺损合并肺动脉口狭窄 ( 法洛三联症 ):10%~15% 房间隔缺损合并肺动脉口狭窄肺动脉瓣区杂音响亮而粗糙, 有震颤,P 减弱或消失 V 导联 R 波多高于 1.6mV, 右心导管检查可确诊 (3) 房间隔缺损合并室间隔缺损 : 较单纯性房间隔缺损严重, 临床表现类似室间隔缺损伴肺动脉高压心电图示双心室增厚, 心电轴多右偏确诊有赖于心导管检查及心血管造影检查

10 (4) 房间隔缺损合并肺静脉异位引流 : 房间隔缺损中约 15% 合并肺静脉异位引流临床表现与房间隔缺损相似, 但程度略重, 确诊有赖于心导管与心血管造影检查 (5) 单心房 : 房间隔完全缺如, 左右心房不分, 血液混合, 多有轻度发绀临床表现与完全性心内膜垫缺损相似心导管检查左心房右心房双心室肺动脉主动脉血氧浓度几乎相等多普勒彩超和心血管造影可助诊断治疗 1. 外科治疗对于绝大多数房间隔缺损患儿, 即使症状很轻甚至无症状, 仍然需要选择性治疗通常婴儿对房间隔缺损已有较好的耐受, 故选择性手术时间多在 2~4 岁延迟手术并无任何裨益, 如青春期后手术, 长期的容量负荷过重可造成右心房右心室某些不可逆的变化而导致房性心律失常甚至死亡如有合并心功能衰竭或肺动脉高压时应尽早手术 2. 经导管封堵治疗自 1976 年 King 和 Mills 首先用双伞形补片装置成功关闭继发性房间隔缺损以来, 经导管介入性治疗房间隔缺损 (ASD) 得到迅速发展, 封堵装置先后经历了 Rashkind 双面伞 Lock 蚌壳 Sideris 可调纽扣式补片等,1997 年 Amplatz K 推出的 Amplatzer 蘑菇状封堵器成为当前广泛使用的封堵装置而超声心动图在 ASD 经导管封堵治疗的术前筛查术中监视及术后效果评价中起着重要作用封堵术的并发症有残余分流装置结构折断装置脱落栓塞等预后婴儿房间隔缺损或卵圆孔未闭者, 约半数在 1~2 年后消失 3 岁以上幼儿房间隔缺损自然闭合者极少儿童期一般经过良好分流量大者易发生肺部感染成年以后常因肺充血和肺动脉高压而体力下降约 15% 年轻患者特别是女性会因妊娠而使症状进行性加剧, 可发生心力衰竭心房纤颤和栓塞现象等但并发亚急性感染性心内膜炎者很少 40 岁以上者 40% 均有肺动脉高压择机手术可改善患者的症状和预后预防先心病的发生是多种因素的综合结果, 为预防先心病的发生, 应开展科普知识的宣传和教育, 对适龄人群进行重点监测, 充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用

11 1. 戒除不良生活习惯, 包括孕妇本人及其配偶, 如嗜烟酗酒等 2. 孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病, 如糖尿病红斑狼疮贫血等 3. 积极做好产前检查工作, 预防感冒, 应尽量避免使用已经证实有致畸胎作用的药物, 避免接触有毒有害物质 4. 对高龄产妇有先心病家族史夫妇一方有严重疾病或缺陷者, 应重点监测

成人先天性心脏病

成人先天性心脏病 Adult Congenital Heart Disease 张芙荣浙江大学医学院附属第一医院先天性心脏病先天性心脏病 (congenital heart disease) 指出生时就存在的心血管结构或功能的异常, 是胎儿时期心血管系统发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形先天性心脏病外科治疗历史 1938 年,Gross R.E. (USA) 施行了 PDA