循环系统影像诊断学

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1 循环系统影像诊断学 心脏大血管异常影像学表现 四川大学华西临床医学院医学影像教研室 余建群

2 心脏大血管异常 X 线影像 心脏及大血管的 X 线检查, 是根据其轮廓的改变来推测某些房室和大血管的增大或缩小, 结合肺循环的改变及病史得出初步诊断

3 心脏外形变化 普大型二尖瓣型主动脉型

4 肺循环异常 肺循环是反映心脏疾病的一面镜子, 肺血异常包括以下类型 肺血增多 ( 肺充血 ) 肺血减少 ( 肺缺血 ) 肺动脉高压 肺静脉高压 ( 肺淤血 肺水肿 ) 肺动脉栓塞及肺梗死

5 肺充血 (Pulmonary artery congestion) 肺血增多 : 肺动脉血流量增多 常见病因 : 左向右分流的先天性心脏病和循环血量增加的疾病 ( 甲亢 贫血等 ) X 线表现 : 主要是肺 A 段膨隆, 肺门增大 ; 肺门血管搏动增强, 肺纹理增粗 增多 边缘清晰

6 肺充血

7 肺缺血 (Decreased pulmonary blood flow) 肺血减少 : 肺动脉血流量减少 常见病因 : 右心排血减少, 如三尖瓣狭窄 闭合不全 ; 肺 A 瓣狭窄 闭合不全 X 线表现 : 肺 ( 动脉 ) 血管纹理变细 稀疏, 肺野透亮度增加 ; 肺门动脉 ( 右下肺动脉 ) 正常或缩小 ; 肺动脉段因病而异

8 肺血减少

9 肺循环高压 (pulmonary hypertension) 由肺血流量增加或肺循环阻力增高引起 肺充血引起者为高血流量性肺 A 高压 ; 肺小血管和毛细血管痉挛 狭窄所致肺循环阻力增高者为阻塞性肺 A 高压 ; 肺静脉回流受阻引起者称为肺 V 高压

10 肺动脉高压 X 线表现 : 肺动脉段突出 ; 肺门截断征, 肺动脉搏动增强 ; 右心室增大 原因 : 肺血流增加 ; 肺小 A 阻力增加

11 肺动脉高压

12

13 右心增大, 下肺动脉增粗

14 肺静脉高压 肺静脉压 > 10mmHg 即为肺静脉高压, 造成肺瘀血 超过 25mmHg 则毛细血管内液体外渗而致肺水肿 ( 间质性肺水肿及肺泡性肺水肿 ) 原因 : 左心房阻力 ( 如二尖瓣狭窄 ); 左心室阻力 ( 如高血压致左心衰 ); 肺静脉本身病变

15 肺瘀血 (Pulmonary venous congestion) 肺瘀血 : 肺静脉回流障碍, 血液淤滞于肺内 X 线表现 : 血液重分布 ; 肺纹理增多 增粗 边缘模糊 ; 肺门结构不清 ; 肺野透光度降低 常见病 : 二尖瓣狭窄和左心衰

16 肺瘀血 肺淤血肺门增大 Kerley B 线

17 间质性肺水肿 X 线表现 : 肺门增大 模糊, 肺纹模糊 ; 出现增厚的间隔线 ( 肺泡间隔水肿增厚 ) 即 Kerler B 线肋膈角常见,C 线中下肺野网影,A 线中上肺野长线 ( 多见于急性 ) 常伴有少量胸腔积液 是一种 X 线征象, 病变导致肺血管周围有渗出液, 使血管纹理失去锐利的轮廓, 而变得模糊, 小叶间隔中的积液使得间隔增厚, 形成小叶间隔线, 即 kerley 线

18 在肺野内呈异常线状阴影, 共分三种 : A 线由肺门向外呈放射状的线影, 一般长约 5cm~6cm, 个别可达 10cm, 宽约 0.5mm ~1mm, 较致密, 多见于上肺野 见于急性左心衰 ( 白箭 ) B 线外端抵胸膜缘的水平横线, 长约 2cm~3cm, 宽约 1mm~3mm, 密度低于 A 线, 多见于肋膈角区 常见于二狭和慢性左心衰 ( 白箭头 ) C 线系互相交织成网格状的线状阴影, 多见于中下肺野 见于肺静脉压明显增高, 但少见 ( 黑箭头 )

19 Kerley 线 A 线 B 线 C 线

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21 间质性肺水肿

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23 肺泡性肺水肿 与间质性肺水肿并存, 渗出液聚于肺泡内 X 线表现 : 为一侧或两侧肺野内片状模糊影, 以中内带多见 ; 典型表现呈蝶翼状 ; 阴影 来去迅速 常见于急性左心衰 尿毒症

24 肺泡性肺水肿

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26 间质性水肿 肺泡性水肿 肺血减少 肺动脉高压

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28 心脏和大血管 常见疾病 X 线诊断

29 先天性心脏病

30 常见疾病 --- 先天性心脏病 肺血增多 : 室间隔缺损 (VSD) 房间隔缺损 (ASD) 动脉导管未闭(PDA ) 肺血减少 : 肺动脉狭窄 (PS), 法洛氏四联症 (TOF)

31 房间隔缺损 (Atrial septal defect, ASD ) 血流动力学改变 : 肺动脉血增多 X 线表现 : 肺充血, 二尖瓣心型, 右心房及右心室增大, 肺 A 段突出 肺 A 搏动增强, 左心房一般不增大或轻度增大

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33 房间隔缺损 肺动脉膨隆 ; 右心房增大 ; 肺充血

34 房间隔缺损 左前斜位

35 房间隔缺损

36 房间隔缺损

37 室间隔缺损 (ventricular septal defect,vsd) 血流动力学改变 : 为左向右分流, 由于右室壁比左室壁薄, 故有较大的扩张性 ( 顺应性好 ), 早期主要是左心容量负荷增加, 左心室 左心房增大 随后继发肺动脉高压, 从而加重右心室压力负荷, 出现右心室 右心房增大 艾森曼格 (Eisenmenger) 综合征 : 当肺血管阻力达到或超过体循环阻力, 使得大量左向右分流转为双向分流以至右向左为主的分流, 临床上出现发绀

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42 动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus, PDA) 类型 : 管形 ; 漏斗形 ( 多见, 占 50% 以上 ); 窗形 ; 动脉瘤样血流动力学 : 血液连续从主动脉经未闭的动脉导管进入肺动脉, 使体循环血流量减少, 肺循环及回流至左心的血流量增加使左心容量负荷加重, 左心房 左心室增大 由于肺动脉血流量增加, 逐渐引起肺小动脉功能性以致器质性损害 阻力升高, 从而导致不同程度的肺动脉高压, 引起右心室增大 当肺动脉压力升高接近或超过体动脉水平, 则可产生双向或以右向左为主的分流, 临床上出现发绀

43 X 线表现 : 肺血增多 ; 左心室 左心房增大, 以左心室增大为主 ; 主动脉结凸出或增宽 ; 肺动脉高压 : 肺动脉段凸出, 肺门动脉扩张, 外围肺血管纹理扭曲 变细 ;

44 动脉导管未闭

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47 肺动脉瓣狭窄 ( pulmonary valvular stenosis,ps) 分型 : 瓣膜部狭窄 ( 多见 ); 瓣下狭窄 ( 右心室流出道 ); 瓣上狭窄 ( 肺动脉干及分支 ) 瓣膜型狭窄 X 线表现 : 右心房和右心室增大 ; 肺动脉段狭窄后扩张, 左肺门大而右肺门小 ; 肺野血管细小, 透光度增高

48 肺动脉瓣狭窄 肺门缩小, 肺血减少 右心室造影瓣膜口狭窄

49 Fallot 四联症 ( Tetralogy of Fallot,TOF) 病理改变 : 肺 A 狭窄 室间隔缺损 主 A 骑跨 右心室肥厚 肺动脉狭窄以漏斗部狭窄常见, 其次为漏斗部及瓣膜部均狭窄 室间隔缺损多数在膜部 X 线表现 : 心脏呈 靴型, 右心室增大, 肺血减少, 主 A 增宽 ; 轻型 X 线表现与单纯肺 A 狭窄相似

50

51 TOF

52 TOF 肺动脉狭窄 室间隔缺损

53 肺动脉狭窄 主动脉骑跨

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55 获得性心脏病 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral stenosis, MS) 及关闭不全 (mitral insufficiency, MI) 主 A 瓣狭窄 (aortic stenosis, AS) 及关闭不全 (aortic insufficiency, AI) 三尖瓣狭窄 (tricuspid stenosis, TS) 及关闭不全 (tricuspid insufficiency, TI)

56 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 (Mitral valve Stenosis,MS) 血液动力学 : 1. 由于瓣口面积减小, 舒张期左房压力增加, 导致左房扩大, 左房压力继续升高, 则逆传至肺静脉, 引起肺静脉压升高 肺淤血 ; 2. 同时肺动脉为克服阻力, 肺动脉压相应增高, 肺小动脉收缩, 加重右心室负荷, 导致右心室扩大

57 X 线表现 : 心脏增大呈 二尖瓣 型 ; 左心房及右心室增大 ; 主 A 球缩小 ; 左心室缩小 ; 二尖瓣膜钙化 ; 肺淤血和间质水肿 其它表现 :CT- 显示瓣膜钙化及左房内血栓优于平片 ;MRI- 显示瓣膜开放受限, 瓣膜增厚 畸形

58

59 二尖瓣狭窄

60 二尖瓣狭窄

61 二尖瓣钙化

62 二尖瓣狭窄, 左心房增大

63 左心房增大 血栓形成

64 二尖瓣关闭不全 (Mitral valve Insufficiency; MI) 血液动力学 :1. 由于瓣膜关闭不全, 收缩 期左房容量负荷增加, 左房扩大, 舒张 期左室容量负荷同样增大, 左室亦增大 ; 2. 早期心室舒张压受影响不大, 静脉回 流无影响, 晚期心室舒缩受限, 左房压 恒定升高并波及肺静脉, 出现肺循环高 压 基本 X 线征象 : 左房 左室增大 ( 成比例 ), 搏动增强 ; 而无明显肺循环高压, 特别 无确切肺动脉高压

65 MI( 左房 左室大 ; 肺淤血轻 )

66 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 ) Cornary heart disease 病理 : 动脉硬化累及冠脉, 使冠状动脉狭 窄 梗阻, 导致心肌缺血 梗塞 室壁瘤 形成 心室破裂 室间隔穿孔以及乳头肌 断裂等一系列改变 临床 : 无症状或有心绞痛 心梗及梗塞后 并发症心律紊乱, 心衰及猝死

67 CT 扫描 : 冠心病影像学表现 1. 平扫 : 冠状动脉钙化 2. 冠状动脉 CT 造影 : 冠状动脉狭窄及其程度, 斑块性质 分布 范围 ; 室壁瘤, 附壁血栓, 计算心功能 MRI 扫描 : 1. 急性期 :T 1 与 T 2 均延长,T 2 WI 有助于鉴别 2. 陈旧心梗 : 局部心肌壁变薄 密度或信号异常 收缩期心肌壁增厚减低或不增厚 节段性室壁运动功能异常 射血分数减低 室壁瘤 ;MRA 可看到稍高信号的附壁血栓 ;Cine MR 可观察瓣膜返流

68 RCA 男, 75 岁, 胸痛一周, 加重一小时

69 LAD

70 LCX

71

72 患者 2, 男性,51 岁 LAD 中远段软斑块形成

73 69 岁, 右冠状动脉近中远段多发在钙化, 管腔轻度到重狭窄

74 男,68 岁, 左右冠状动脉多处混合性斑块形成, 局部管腔呈锯齿状, 管腔不同程度狭窄

75

76

77 男性,59 岁, 支架置入术后, 平扫和增强示左前降支支架完 整, 管腔通畅

78 室壁瘤 室壁瘤附壁血栓

79 心肌梗死和室壁瘤

80 慢性心梗室壁瘤形成

81 MRI 冠状动脉成像 ( 多处狭窄 )

82 X 线 :1. 隐性冠心病和心绞痛 :X 线平片多无异常 2. 心肌梗塞 :50% 正常 X 线, 部分可有下列改变 1) 主动脉型心, 以左室大为主 ; 2) 主动脉迂曲延长 钙化 ; 3) 肺循环 :1/5 1/4 不同程度肺静脉高压 ; 4) 梗塞后综合征 : 肺炎 心包炎 胸腔积液 3. 室壁瘤 : 1) 左室缘局限性膨凸 ; 2) 不自然 的左室增大 ; 3) 左室缘的搏动异常 : 矛盾 反向 减弱 ; 4) 左室壁的钙化 ; 5) 左室缘纵隔 与心包粘连 * 真性室壁瘤 : 局部心肌坏死, 形成纤维化 假性室壁瘤 : 心肌穿孔, 慢性漏血, 血肿机化

83 4. 室间隔穿孔 : 出现心室水平左向右异常分流 1) 急性期 : 心脏扩大, 以左室大为主, 左心衰表现 2) 心衰控制后 : 左向右分流征象显著 5. 乳头肌断裂或功能失调 1) 乳头肌断裂 : 引起急性二尖瓣关闭不全, 进行性肺静脉高压, 肺水肿 心脏增大以左室大为主, 左房轻大 2) 乳头肌功能失调 : 引起轻 - 中度二尖瓣关闭不全, 左房室增大, 肺淤血及间质性肺水肿

84 左室壁瘤 室壁瘤

85 治疗前 冠心病左心衰 治疗后

86 造影表现 : 1. 管腔不规则或充盈缺损, 不同程度狭窄 >50% 狭窄截面血流量为 1/4, 有病理意义 2. 重度狭窄可见逆向充盈的侧枝循环 3. 室壁瘤形成 4. 室间隔穿孔

87 左冠状动脉狭窄 分支狭窄

88 冠心病影像诊断的综合评价 平片 : 价值不大 血管造影 : 诊断 治疗 ( 支架置放 ); 血流储备分数的测量 CT 冠状动脉造影 : 阴性预测值高, 筛查 随访手段 对发现钙化敏感 MRI: 较好显示心肌壁及心腔内结构, 评价心脏功能准确

89 血流储备分数 FFR 的测量 血管狭窄但不伴缺血 A. CCTA 显示左旋支钝缘支 50% 的狭窄, 其近 远端钙化, 显示中度狭窄 (B) 冠状动脉造影显示同一血管狭窄 (C) FFRCT 与造影所示 FFR 值相似, 没有缺血

90 伴有缺血的血管狭窄 A. CCTA-MPR 显示左前降支近段 50% 狭窄. B. 冠状动脉造影示前降支狭窄所致的血流动力学的异常,FFR 分别为 0.78 和 0.58 C. FFR CT 显示为 0.79 和 0.57, 显示前降支狭窄有缺血改变

91 男性,62 岁, 两侧肺动脉多处充盈缺损 ( 箭 ), 提示肺动脉栓塞

92 高血压性心脏病 X 线表现 : 主动脉扩张 迂曲 延长 ; 主动脉结明显向左突出 左心室增大, 心腰凹陷, 心脏呈典型的 靴型心 改变 ; 左心室增大显著时, 可以合并左心房增大 肺血改变不明显 ; 晚期左心功能不全时, 可出现肺 淤血及肺水肿 ( 急性肺泡性肺水肿 )

93 高血压主动脉增宽 迂曲

94 心包病变 (Pericardial diseases) 心包炎最常见, 包括心包积液 缩窄性心包炎 平片 : 心包积液 : 心影普大型 心缘各弧段消失, 搏动减弱 缩窄性心包炎 : 怪异形心 搏动减弱 心包钙化 CT/MRI/USG: 显示心包积液及增厚 (>3mm) 均较 准确 ; 显示心包钙化 CT 最佳 心包少 中 大量积 液的判断

95 心包积液

96 缩窄性心包炎 : 心包钙化

97 心包钙化

98 心包钙化

99 心肌病 病理解剖分类 : 肥厚性心肌病 : 心肌肥厚, 室间隔和左室前侧壁为主 限制性心肌病 : 心内膜及心内膜下心肌纤维化, 并附壁血栓形成, 主要累及右室或左右室 扩张性心肌病 : 心腔扩大, 左室大为主, 心肌肥厚不明显

100 肥厚型心肌病

101 肥厚型心肌病

102 限制型心肌病 右室型

103 扩张型心肌病

104 肺源性心脏病 (Pulmonary heart disease) 定义 : 由慢性支气管炎 肺气肿 其它肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病, 有肺动脉高压, 右室增大或右心功能不全 病因 :1. 胸肺疾患 慢阻肺 80% 2. 肺血管疾患 肺动脉栓塞 病理 : 病因 有效毛细血管床减少 肺血管阻力 肺动脉高压 右心室肥厚

105 肺动脉高压的 X 线表现 慢性胸肺疾病 : 心血管改变 :( 肺动脉高压征象 ) 右下肺动脉扩张,>15mm; 肺门动脉扩张, 外围分支细小, 肺门截断 ; 肺动脉段凸出 ; 右心室增大 关键是早期发现肺动脉高压和右室增大

106 超声 MRI CT: 右心室增大 ; 室壁增厚 ; 心脏搏动增强 : 右室流出道 >3.0cm 肺动脉干 ( 大于 3.0cm) 和中心肺动脉扩张

107 早期肺心病

108 肺心病

109 肺动脉栓塞 (pulmonary embolism) 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子栓塞肺动脉及其分支所致 平片价值不大, 肺梗死可见肺内楔形阴影 CT MRI USG 为主要检查手段 CT MRI 表现 : 肺动脉腔内充盈缺损, 管腔狭窄

110

111

112 主动脉疾病

113 主动脉瘤 ( Aneurysm ) 定义 : 动脉某部病理性扩张 病理 : 真性动脉瘤 : 动脉壁的三层结构构成瘤壁 假性动脉瘤 : 动脉壁破裂后形成血肿, 周围包绕结缔组织 一般胸主动脉直径 >4cm, 或比邻近管腔 >1/3

114

115 影像学征象 X 线表现 纵隔影增宽或形成局限性肿块 ; 瘤壁可见钙化 ; 压迫侵蚀周围器官

116 CT 与 MRI 动脉造影征象 显示动脉内腔, 管壁以及周围组织的关系 ; 提供动脉瘤的形态 大小 类型 附壁血栓及瘤体与动脉的关系 ; MR 信号 : 新鲜血栓 信号较高 ; 陈旧血栓 中等或较低信号 ;

117 血管造影征象 主动脉显影时, 瘤囊内造影剂充盈, 或主动脉梭形扩张 ; 注意观察瘤口 ; 主动脉异常扩张,> 相邻近心端正常管腔 30%; 混合性动脉瘤 : 梭形扩张基础上有囊状膨凸 ; 升主动脉根部的动脉瘤, 应注意主动脉瓣 冠状窦及冠脉情况 ; 附壁血栓的判定

118 主动脉瘤平片 主动脉瘤

119 A

120 假性主动脉瘤

121 假性动脉瘤

122 主动脉夹层 (aortic dissection) 主动脉夹层为主动脉内膜破裂, 血流经内膜撕裂口进入中膜所致 平片诊断价值不大 ; CT MRI USG 为主要检查手段, 均可显示主动脉双腔和内膜片以及相关并发症 主动脉夹层分型 (Debakey 分型 :Ⅰ 升 降,Ⅱ 升,Ⅲ 降 A B 分型 :A 升主,B 胸降 腹 )

123 Debakey 分型 I II III a III b

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125

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127 Debakey Ⅲ 型

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幻灯片 1

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