Microsoft PowerPoint - Z 心脏瓣膜病2 [兼容模式]

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft PowerPoint - Z 心脏瓣膜病2 [兼容模式]"

韬估廉
5 years ago
Views:

1 国家医师资格考试心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄病因病理及病理生理风湿性心脏病大多伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变, 几乎无单纯的主动脉瓣狭窄老年性主动脉瓣退行性病变为 65 岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄最常见的病因, 常伴有二尖瓣环钙化先天性畸形病理正常主动脉瓣口面积 >3.0cm 2 轻度狭窄瓣口面积 >1.0cm 2 中度狭窄瓣口面积 0.75~1.0cm 2 重度狭窄瓣口面积 <0.75cm 2 病理及病理生理病理生理当瓣口面积小于 0.75cm 2 ( 正常瓣膜口面积的 25%) 时, 则可引起明显的血流动力学障碍导致左室肥厚扩大 ; 左室搏出量降低左心室功能衰竭冠脉血流减少心肌缺血加重症状出现晚轻度狭窄可 20~30 年无症状中度狭窄可 10~20 年无症状一旦出现症状预后不良症状三联症呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺瘀血所致的首发症状 1

心绞痛约 50% 病人有此症状运动时晕厥约 10%~30% 病人有此症状, 常为首发症状, 多发于直立运动中或运动后即刻, 系脑缺血或严重心律失常所致体征视诊触诊颤叩诊听诊粗糙, 心尖搏动向左下移位抬举性搏动主动脉瓣区触及收缩期震心脏浊音界向左下扩大 A 2 减弱第二心音逆分裂主动脉瓣区闻及 3/6 级收缩期喷射性杂音, 向颈部传导脉压变小 X 线检查主瘀血表现辅助检查

2 心绞痛约 50% 病人有此症状运动时晕厥约 10%~30% 病人有此症状, 常为首发症状, 多发于直立运动中或运动后即刻, 系脑缺血或严重心律失常所致体征视诊触诊颤叩诊听诊粗糙, 心尖搏动向左下移位抬举性搏动主动脉瓣区触及收缩期震心脏浊音界向左下扩大 A 2 减弱第二心音逆分裂主动脉瓣区闻及 3/6 级收缩期喷射性杂音, 向颈部传导脉压变小 X 线检查主瘀血表现辅助检查左心室影扩大, 主动脉瓣钙化, 升动脉狭窄后扩张, 晚期肺主动脉狭窄左室增大主动脉狭窄后扩张辅助检查超声心动图确诊狭窄与程度及病因的可靠方法可见主动脉瓣瓣口面积 <1.8cm 2 瓣叶增厚钙化左室肥厚先天畸形等多普勒超声可确定主动脉瓣狭窄的严重程度并发症诊断心律失常常见心房颤动房室传导阻滞心力衰竭主要为左心衰竭心脏性猝死约 20~25% 病人表现为猝死, 可为首发症状系严重心律失常心肌缺血所致有典型主动脉瓣狭窄的杂音, 一般诊断不难超声心动图能明确诊断并对主动脉瓣狭窄作定量分析 2

3 治疗治疗内科治疗避免剧烈的体力活动, 定期随访追踪 ( 轻度狭窄 1 次 /2 年, 重度狭窄 1 次 / 半 ~1 年 ) 心绞痛予以硝酸酯类药物和钙拮抗剂左心衰竭避免强利尿剂和血管扩张药, 以防左室舒张压过度降低, 使心排血量减少, 导致体位性低血外科治疗 ( 人工瓣膜置换术 ) 治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法重度狭窄伴心绞痛晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征无症状的重度狭窄患者, 如伴进行性心脏增大和 / 或明显左室功能不全时, 亦应考虑手术轻中度无症状者无需手术病因慢性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣叶疾病风心病为最主要的病因, 约 2/3 主动脉瓣关闭不全系风心病所致, 常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变先天性畸形二叶三叶主动脉瓣叶畸形或缺陷病因病理生理主动脉根部疾病梅毒性主动脉炎马方综合征重度高血压或动脉粥样硬化退行性病变急性主动脉瓣关闭不全感染性心内膜炎主动脉夹层分离累及主动脉瓣和瓣环其它人工瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤创伤急性血流返流入左心室左室容量负荷左室舒张压左房压肺淤血肺水肿慢性左室容量负荷缓慢心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量 ( 代偿期 ) 左心衰竭 ( 失代偿 ) 3

4 症状轻者无症状心悸心前区不适, 常为首发症状晚期出现非劳力性心绞痛心力衰竭表现体征视诊心尖搏动向左下移位触诊抬举性搏动叩诊呈主动脉型心 ( 靴形心 ) 听诊 A 2 减弱主动脉瓣区及主动脉瓣第二听诊区闻及舒张早期递减型叹息样杂音, 前倾坐位呼气末清楚向心尖部传导周围血管征 ( 脉压增大的表现 ) De Musset 征 ( 头部随心搏而晃动 ) 毛细血管搏动征水冲脉枪击音和杜氏双重杂音 Austin-Flint 杂音严重主动脉瓣关闭不全时, 心尖部可闻及低调的舒张中期杂音产生机制 : 重度主动脉瓣反流, 左室舒张压快速上升, 二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态, 引起功能性二尖瓣狭窄辅助检查 X 线检查 : 左心室扩大呈靴型升主动脉扩张左心衰竭时有肺淤血征主动脉瓣关闭不全心脏如靴状左心室增大, 向左下方突出心腰部凹陷主动脉宽主动脉结突出辅助检查超声心动图多普勒超声 : 主动脉瓣心室侧, 全舒张期高速射流, 为最敏感的确定主动脉瓣返流的方法舒张期二尖瓣前叶和 / 或后叶纤细扑动, 是诊断主动脉瓣返流的可靠征象二维图像可见主动脉瓣与主动脉根部的形态改变, 可确定病因 4

5 并发症诊断并发症感染性心内膜炎较常见室性心律失常常见心力衰竭急性者出现早, 为左心衰竭 ; 慢性者于晚期出现典型主动脉瓣区舒张期杂音周围血管征超声心动图检查能对主动脉瓣关闭不全的病因和返流程度做出定量诊断治疗治疗慢性主动脉瓣关闭不全内科治疗无症状者无需治疗, 可定期随访预防风湿活动感染性心内膜炎加强并发症的治疗, 如控制心力衰竭心律失常等外科治疗人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法, 要求在左心室发生不可逆病变前进行手术急性主动脉瓣关闭不全行人工瓣膜置换术或主动脉瓣整复术, 为根本措施术前过渡的治疗措施是积极内科治疗精选试题举例 - 例 1 风湿性二尖瓣狭窄, 其特征性的体征 A. 颈静脉怒张 B. 第一心音亢进 C. 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂 D. 心尖区舒张期隆隆样杂音 E. Graham Steell 杂音答案 D 精选试题举例 - 例 2 女性,56 岁,28 年前确诊风湿性二尖瓣狭窄 5 年来经常出现夜间阵发性呼吸困难和咯血, 半年前开始出现腹胀双下肢水肿, 但呼吸困难和咯血发作次数明显减少和近半年有关的原因最可能为 A. 二尖瓣狭窄程度减轻 B. 合并肾小球肾炎 C. 合并主动脉瓣狭窄 D. 出现了右心衰竭 E. 二尖瓣钙化答案 D 5

6 女,27 岁劳累性心悸气短 5 年, 近一周间断咯血, 无发热查体 : 双颊紫红, 口唇轻度发绀, 颈静脉无怒张 ; 两肺未闻干湿啰音 ; 心浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大 ; 心尖部局限性舒张期隆隆样杂音, 第一心音亢进 ; 肝脏不肿大, 下肢无水肿 ( 接下页 ) ( 接上页 ) 该患者首先应想到的疾病为 A. 动脉导管未闭 B. 主动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣关闭不全 D. 室间隔缺损 E. 二尖瓣狭窄答案 E ( 接上页 ) 为进一步确诊, 应首选检查 A. 心肌酶学 B. 心电图 C. 运动负荷试验 D. 超声心动图 E. 胸部 X 线答案 D ( 接上页 ) 本病最易发生的心律失常是 A. 第一度房室传导阻滞 B. 心房颤动 C. 心室颤动 D. 室性期前收缩 E. 窦性心动过缓答案 B ( 接上页 ) 本病晚期死亡的主要原因是 A. 右心衰竭 B. 心律失常 C. 肺栓塞 D. 亚急性感染性心内膜炎 E. 呼吸道感染答案 A 精选试题举例 - 例 4 在发展中国家, 二尖瓣关闭不全的最常见病因是 A. 二尖瓣脱垂 B. 风湿性心脏病 C. 感染性心内膜炎 D. 二尖瓣环钙化 E. 冠心病答案 B 6

7 精选试题举例 - 例 5 风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意义的体征是 A. 二尖瓣面容 B. 心尖部第一心音增强, 呈拍击样 C. 二尖瓣开放拍击音 D. 心尖部收缩期吹风样杂音 E. 肺动脉瓣区第二心音增强分裂答案 D 精选试题举例 - 例 6 最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是 A. 二尖瓣狭窄 B. 主动脉瓣狭窄 C. 肺动脉瓣狭窄 D. 二尖瓣关闭不全 E. 主动脉瓣关闭不全答案 B 精选试题举例 - 例 7 38 岁女性, 活动性心悸气喘 1 年余, 查体 : 心率快, 律整, 胸骨右缘第 2 肋间触及收缩期震颤, 并闻及响亮而粗糙的收缩期杂音 (3/6 级 ) 首先应想到的疾病为 A. 动脉导管未闭 B. 主动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣关闭不全 D. 室间隔缺损 E. 主动脉瓣狭窄答案 E 精选试题举例 - 例 8 女性, 60 岁, 发现主动脉瓣狭窄 10 年, 快走时心前区憋闷 3 年心电图示左心室肥厚, 该患者治疗宜首选 A. 主动脉瓣瓣膜置换术 B. 主动脉瓣球囊成形术 C. 心脏移植 D. 冠状动脉搭桥术 E. 主动脉瓣修补术答案 A 精选试题举例 - 例 9 主动脉瓣返流时心尖部可存在 A. Graham~Steell 杂音 B. Austin-Flint 杂音 C. Durozier 征 ( 杜氏双重杂音 ) D. Traube 征 ( 枪击音 ) E. De Musset 征答案 B 精选试题举例 - 例 10 女性,65 岁, 心悸 3 年, 左侧卧位时明显, 夜间突发呼吸困难 1 小时急诊体检 : Bp 180/60mmHg, 双肺可闻及湿啰音, 胸骨左缘第 3 肋间可闻及舒张早期吹风样杂音, 心尖部闻及 Austin Flint 杂音,De Mussett 征阳性 Quincke 征 ( 毛细血管搏动征 ) 阳性 ( 接下页 ) 7

8 精选试题举例 - 例 10 该患者引起左心衰竭最可能的疾病是 A. 主动脉瓣关闭不全 B. 主动脉瓣狭窄 C. 肺动脉瓣关闭不全 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 二尖瓣关闭不全答案 A 精选试题举例 - 例 11 周围血管征主要见于 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 主动脉瓣狭窄 D. 主动脉瓣关闭不全 E. 三尖瓣关闭不全答案 D 精选试题举例 - 例 12 年轻女性, 突然失语, 右上下肢活动不利体检 T 37.2, P 68 次 / 分, Bp 100/60mmHg, 心率 120 次 / 分, 律不齐, 心音强弱不等, 心尖部闻及舒张中期隆隆样杂音诊断可能是 A. 癔病 B. 脑血栓形成 C. 风心病并发脑栓塞 D. 心肌病并发脑栓塞 E. 感染性心内膜炎答案 C 精选试题举例 - 例 13 不属于周围血管体征的是 A. 毛细血管搏动 B. 脉压小 C. 水冲脉 D. 枪击音和 Duroziez 征 E. De Musset 征答案 B 精选试题举例 - 例 14 A. 靴形心 B. 心界相对浊音区与绝对浊音区几乎相等 C. 反复发作心绞痛晕厥 D. 心浊音界呈三角烧瓶形 E. 心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄答案 E 主动脉瓣狭窄答案 C 主动脉瓣关闭不全小结概述病因受累瓣膜二尖瓣狭窄病理瓣膜口面积病理生理三步曲症状体征辅助检查超声心动图并发症 8

9 二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄病因小结风湿性心脏病老年性主动脉瓣退行性病变病理瓣膜口面积症状三联症体征小结主动脉瓣关闭不全体征杂音周围血管征并发症感染性心内膜炎休息一会 9

<4D F736F F F696E74202D205A37312D332D3220D0C4D4E0D4D3D2F4A1A2D0C4B0FCC4A6B2C1D2F4205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>

<4D F736F F F696E74202D205A37312D332D3220D0C4D4E0D4D3D2F4A1A2D0C4B0FCC4A6B2C1D2F4205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试临床执业助理医师综合笔试应试辅导课程症状和体征考情分析心瓣膜听诊区听诊要点临床意义核心考点精讲心瓣膜听诊区 1 二尖瓣区 ( 又称心尖区 ): 位于心尖搏动最强点 2 肺动脉瓣区 : 胸骨左缘第 2 肋间 3 主动脉瓣区 : 胸骨右缘第 2 肋间 4 主动脉瓣第二听诊区 : 胸骨左缘第 3 4 肋间产生机制正常人血流呈层流状态, 不发出声音当血流速度加速异常血流通道或血流管径异常以及血粘度改变,