张沫等非冠心病胸痛患者心外膜脂肪与冠状动脉血流储备的相关性与多种炎症因子相互作用对冠状动脉血管功能发挥局部调节作用近期临床研究发现心外膜脂肪厚度与冠状动脉性心脏病亚临床动脉粥样硬化症代谢综合征密切相关但其与冠状动脉微循环障碍的相关性研究尚少冠状动脉血流储备 -%&%#&+*

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阜华
5 years ago
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1 北京大学学报医学版 :6;6:6;$6$%*6%5'- 非冠心病胸痛患者心外膜脂肪与冠状动脉血流储备的相关性张沫李昭屏李卫虹李丹刘丽娜冯新恒高炜北京大学第三医院心内科卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室北京论著摘要目的分析非冠心病胸痛患者心外膜脂肪组织 '!-&!*!%"'!"' 与冠状动脉血流储备 -%&% #&+*%/&'"'&'$ 的关系探讨厚度对诊断冠状动脉微循环障碍的价值方法冠状动脉造影或冠状动脉 $ 证实各冠状动脉血管直径狭窄 D1 的非冠心病胸痛患者例经胸超声心动图测定厚度及三磷酸腺苷负荷冠状动脉左前降支的 $ 分析厚度与 $ 的关系结果完成 $ 测定者例平均 $ 为其中出现冠状动脉微循环障碍即 $D 者人 1 平均 $ 为 $ 者人 1 平均 $ 为 $D 组厚度明显大于 $ 组 )) ))D 厚度与 $ 呈显著负相关 D ;%!"!- 回归分析显示厚度是冠状动脉微循环障碍的独立影响因素 1#$ $ 曲线分析显示厚度 C )) 判断冠状动脉微循环障碍 $D 的敏感性为 1 特异性为 1 曲线下面积 D 结论冠状动脉微循环障碍患者心外膜脂肪厚度增加心外膜脂肪厚度是冠状动脉微循环障碍的独立影响因素心外膜脂肪厚度 C )) 预测冠状动脉微循环障碍具有较好的敏感性和特异性关键词超声心动描记术心外膜脂肪冠状动脉血流储备冠状动脉循环微循环中图分类号文献标志码文章编号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心外膜脂肪 '!-&!*!%"'!"' 是一种沉积在心脏的内脏脂肪组织其可通过旁分泌基金项目中国健康促进基金会心脏代谢治疗药物研究基金资助 %&' >+$(!#'*( &%)%!%# %#!%# '"'&-( %#!%# %& $&!-2'>%*!-&')'# $%&'"%#!#(%&"')!* (%!#,-%) 现在中国医学科学院阜外心血管病医院心血管内科网络出版时间网络出版地址 ( ///-#0!#'0-)"'!*()*

2 张沫等非冠心病胸痛患者心外膜脂肪与冠状动脉血流储备的相关性与多种炎症因子相互作用对冠状动脉血管功能发挥局部调节作用近期临床研究发现心外膜脂肪厚度与冠状动脉性心脏病亚临床动脉粥样硬化症代谢综合征密切相关但其与冠状动脉微循环障碍的相关性研究尚少冠状动脉血流储备 -%&%#&+*%/&'"'&'$ 是临床上评估冠状动脉微循环障碍的常用指标在没有明显冠状动脉狭窄的情况下 $D 则被认为存在冠状动脉微循环障碍的可能心外膜脂肪分泌的多种细胞因子均参与血管内皮功能调节及炎症发生理论上厚度可能影响冠状动脉微循环与 $ 水平相关本研究对临床上有胸痛症状而无明显冠状动脉大血管病变冠状动脉狭窄 D 1 的患者测定其厚度及 $ 分析厚度与 $ 的关系以探讨厚度对诊断冠状动脉微循环障碍的价值资料与方法研究对象选取年月至年月因胸闷胸痛等症状就诊于北京大学第三医院心内科的患者例纳入标准年龄岁冠状动脉造影或冠状动脉 $ 检查显示各血管管腔直径狭窄 D1 排除标准糖尿病冠心病严重瓣膜病心肌病或心肌炎度或度房室传导阻滞病态窦房结综合征心房颤动频发期前收缩等心律失常支气管哮喘严重肝肾功能障碍恶性肿瘤自身免疫性疾病对腺苷过敏者本研究获得北京大学第三医院医学伦理委员会批准伦理审批号所有受试者均知情同意临床资料采集及血液生化指标测定记录患者的一般临床特征包括性别年龄身高体重并计算体重指数 >%+)"!#'2 2 体重身高单位为 0) 按相关疾病定义记录高血压高血脂吸烟史记录心血管用药史测定血脂血糖尿酸等生化指标心脏结构和功能测定应用美国公司!! 型彩色多普勒超声显像仪分别取胸骨旁左心室长轴切面和心尖四腔心切面连续记录至少个心动周期的动态图像用于测定心脏结构及功能包括舒张末期室间隔厚度!#'&'#&!-*&"'*(!-0#'" 左心室后壁厚度 *' '#&!-*& %"'&!%& /* (!-0#'" ; 舒张末期左心室内径 *''#&!-*&'#!"%*!-!)''&;55 及收缩末期左心室内径 *''#&!-*&'#"+"%*!-!)''&;5 同时测定收缩功能指标左心室射血分数 *''#&!-*& ''-!%# &-!%#; 及舒张功能相关指标二尖瓣舒张早期峰值血流速度二尖瓣舒张晚期峰值血流速度 ) 二尖瓣舒张早期峰值血流速度二尖瓣环侧壁舒张早期运动速度根据 5''&' 公式计算左心室质量 *''#&!-*";2 左心室质量指数 *''#&!-*"!#';2 冠状动脉血流储备测定患者在检查前 ( 内避免进食含咖啡因的饮料或食物应用美国公司!! 型彩色多普勒超声显像仪 2 探头频率为 2 冠状动脉检查程序用彩色多普勒探查冠状动脉左前降支 *'#'&!%&'"-'#!#;5 远段血流显示血管长轴脉冲多普勒检测 ;5 远段的血流频谱首先记录静息状态注射三磷酸腺苷 '#%"!#' &!(%"(' 前 ;5 的血流频谱图固定探头经肘静脉持续注射 ) 0)!# )!# 连续记录注射后的 ;5 血流频谱图直至停止注射后 )!# 回放分析和测量静息状态 ;5 舒张期峰值血流速度 >"'*!#''0!"%*!-'*%-!+>5 和注射后 ;5 舒张期最大的峰值血流速度 (+'&')!- '0!"%*!-'*%-!+(5 取个心动周期的平均值计算 $$(5 >5 心外膜脂肪厚度测定根据文献应用美国公司!! 型彩色多普勒超声显像仪 2 探头频率为 2 二维超声清晰显示胸骨旁长轴切面冻结图像于舒张末期垂直于主动脉瓣环测量右心室前壁心肌外膜与心包脏层之间的无回声区作为心脏长轴切面右心室游离壁的厚度图箭头所示同样二维超声清晰显示胸骨旁短轴切面乳头肌水平冻结图像于舒张末期在右心室前壁距室间隔 -) 处垂直测量右心室前壁与心包脏层之间的无回声区作为心脏短轴切面右心室游离壁的厚度图箭头所示上述参数均连续测量个心动周期取其均值最后取长轴和短轴两个切面的厚度的平均值作为最终厚度统计学分析所有数据处理过程均由统计学分析软件完成计数资料用例数百分比表示采用卡方检验计量资料行正态性检验符合正态分布数据以均数标准差表示非正态分布数据以中位数第四分位数第四分位数即 % 表示

$北 ' /'#' 京大学学报! 医学版 # V WX&T*YWZ[O\Q T]XTQ ^O&KQ L_! `O*YL`K6Q OT6OK#!^ ) %+!T ) +!$

3 北 ' /'#' 京大学学报! 医学版 # V WX&T*YWZ[O\Q T]XTQ ^O&KQ L_! `O*YL`K6Q OT6OK#!^ ) %+!T ) +!S )(#"% 单因素分析采用均值比较"正态分布连续变量的均 A 5 相关分析$ 多因素分析采用 Y 采用 K: 数比较采用独立样本 -检验"非正态分布连续变量线性回归分析"变量筛选方法为后退 a ; 法"入选的均数比较采用 P 55a@ 5 C检验方法$正态分标准和剔除标准分别为 #) #' 和 #) "#+ $h#) #' 为布连续变量相关性采用 [ 5 相关分析"分类变量差异有统计学意义+ 图 $%经胸超声心动图测定冠状动脉血流储备%*L[负荷前!"*# 和 *L[负荷后!"U# 左前降支血流频谱! 图 &%二维超声心动图胸骨旁长轴!(*# 和胸骨旁短轴!(U# 测定右室前壁心外膜脂肪厚度 K# :;0 $%6 5 CN G M A > ; ; :@C % Y N 5 ; 5; 5 CN G : >Ab N!"*# 5; N!"U# *L[!K# :;0 &%P > A 5 N : ; ; : >bc G ; A 5 ; :@C 5 5!(*# j A! &%结果 $%研究对象一般情况比例*血脂*血糖水平差异也无统计学意义+ 6Z&h $ 患者女性比例及基础收缩压较高"但与 6Z&"$ 者相比差异并无统计学意义! $ i#)#+$ 和 $ i 本研究共筛选符合标准的患者 +( 例"" 人因严 #) #/"# + 另外" 两组超声心动图测定的 Y*** 重肺气肿无法进行 6Z&测定"最终入选患者 +" 例" Y^OSS*Y^OZ*Y^PQ及舒张功能指标 O1 OA差异均其中女性 $/ 人"男性 ($ 人"年龄 $+ J,/ 岁"平均年无统计学意义+ 6Z& h$ 组 O*L厚度明显高于龄!'0 l"## 岁+ 合并高血压者占 +,I!%" 1 +"# "合 6Z&"$ 组(!$) % l#) /# AA! " #!()$ l#)+# AA" 并高脂血症者占 '(I!$( 1 +"# "吸烟者占 "+I!"# 1 $h#) ##""表 ") + +"# + 行冠状动脉造影检查的患者占 +0I!%( 1 +"# " '%O*L厚度与 6Z&的相关性分析 Y*S直径狭窄 h$#i者占 /,I!'$ 1 +"# "其中完全相关性分析显示 O*L厚度与 6Z&呈显著负相无狭窄者占 +0I! %( 1 +" # " 狭窄 $#I J%0I 者占关!,iR#) ++/"$h#)##""表 ( 及图 $# "基础收缩 "$I!/ 1 +"# + 总体 6Z&为 ()0/ l#)+,"其中出现 (+%"$i#) #%(" 压水平也与 6Z&呈负相关!,iR#) 冠状动脉微循环障碍" 即 6Z& h$ 者共 $% 人表 ( # $ 年龄与 6Z&呈负相关" 但并无统计学意义!'+I# " 6Z&为 ()'( l#)$($ 6Z&" $ 者共 (, 人!,iR#) ("'"$i#) #0+# + 此外"UPQ *基础舒张压*!%%I# "6Z&为 $) '+ l#) '(+ 基础心率*Y*S管腔狭窄程度*血脂及血糖指标与 &%6Z&h$ 与 6Z&"$ 患者临床资料及心外膜脂 6Z&均无明显相关性+ 肪厚度比较 (%冠状动脉微循环障碍 Y 回归分析 6Z&h$ 与 6Z&"$ 患者的基本临床资料见表 "+ 统计分析显示两组的行冠状动脉造影检查比例* 将 6Z&" $ 视为冠状动脉血流储备正常" 6Z&h$ 则可能存在冠状动脉微循环障碍+ 将年 Y*S狭窄程度及心血管用药史差异无统计学意义$ 龄*UPQ *Y*S狭窄程度*基础收缩压水平*O*L厚度两组年龄*UPQ *吸烟史*合并高血压病及高脂血症作为自变量"运用后退 a ; 方法进行 Y 回归

4 张沫等非冠心病胸痛患者心外膜脂肪与冠状动脉血流储备的相关性分析结果显示厚度为冠状动脉微循环障碍的独立影响因素表厚度的 $ 曲线分析厚度与 $ 密切相关是冠状动脉微循环障碍的独立影响因素对厚度行 $ 曲线分析显示厚度 C )) 判断冠状动脉微循环障碍 $ D 的敏感性为 1 特异性为 1 曲线下面积 D 图表 $D 及 $ 患者一般情况及厚度 $ 比较,"$%)&!%# %-*!#!-# (!-0#'">'/''# $D # $ &% ''&" $D $ '+'&" ' ')* 1 20) ' "'*!#'>'")!# ' "'*!#')) ' "'*!#'5)) ' ;5"'#%"!" 1 1!"%&+ +'&'#"!%# 1 +'&*!!')! 1 )%0'& 1 2'!-!%#" #!*'*' 1 6!&'" 1 5!&'!!- 1 >*%0'& 1 $ 1!# 1!%-(')!"+ $))%*; ' ))%*;% 5;$))%*; ' ;5;$))%*; ' :)%*; ' ))%*; ' ("$);% >$1 -(%-&!%&(+ ;-) ' ;55)) ' ;1 ' ;2) ' ) ' )) ' D $ ' D 2 >%+)"!#' ('&&' "+"%*!->*%% &'"&' 5!"%*!->*%% &'"&' ;5 *'#'&!%&'"-'#!#"'#%"!" $ #!%'#"!# -%#'&!#'#+)'!#(!>!%&" #!%'#"!# &'-'%&>*%-0'&" $ %*-(%*'"'&%* &!*+-'&!'" 5;$ (!( '#"!+ *!%&%'!# -(%*'"'&%* ;5;$ *%/'#"!+*!%&%'!# -(%*'"'&%* : &!--! "!#>*%% *-%"' ("$ (+'&"'#"!!'$&'-!'&% '!# >$ *+-' (')%*%>!# ; *'&!) &' ;55 *''#&!-*&'#!"%*!-!)''& ; *''#&!-*&''-!%# &-!%# ;2 *''#&!-*"!#' ) )!&**''0 '&*+!"%*!->*%% *%/'*%-!+)!&**'&!#'&*+!"%*!-'*%-!+ '!-&!*!%"'!"' $ -%&%#&+*%/&'"'&' )) 0

5 北京大学学报医学版 :6;6:6;$6$%*6%5'- 表冠状动脉血流储备的单因素分析,"!#*'-%&#*+"!"%-%&%#&+*%/&'"'&'!"0 -%& ' 2 $ ;5;$ >$ "'*!#' "'*!#'5 "'*!#' ;5"'#%"!" D >>&'!!%#""!# >*' 表冠状动脉微循环障碍 ;%!"!- 回归分析,";%!"!-&'&'"!%# #*+"!"%-%&%#+)!-&%"-*&+"#-!%# ')" 1#$ >>&'!!%#""!# >*' >>&'!!%#""!# >*' 图心外膜脂肪厚度与冠状动脉血流储备的相关性 "$%&'*!%# %'!-&!*!%"'!"'# -%&%#&+*%/&'"'&' (!-0#'"C ))( 1 "'#"!!!+# 1 "'-!!-!+ %''-$D &'#'&$-&' D 图心外膜脂肪厚度预测 $D 的 $ 曲线分析 "$#*+"!"%''-!%# $D >+'!-&!*!%"'!"' 讨论 $ 是指在冠状动脉血管扩张时血流增加的能力冠状动脉狭窄程度及冠状动脉微循环功能是影响 $ 的两大主要因素对于冠心病患者 $ 的下降程度直接与冠状动脉狭窄程度相关而对于冠状动脉造影正常的患者来说 $ 下降则与冠状动脉微循环障碍相关 $D 被认为患者存在冠状动脉微循环障碍的可能我们选取冠状动脉造影或冠状动脉 $ 证实冠状动脉狭窄 D1 的非冠心病胸痛患者测定 $ 结果显示 1 的患者存在 $ 的减低 $D 提示其存在冠状动脉微循环障碍同时我们发现在这部分患者中经典的动脉粥样硬化危险因素如血脂吸烟史等与 $ 并无明显的相关性而厚度与 $ 密切相关并且是冠状动脉微循环障碍的独立影响因素提示厚度可能成为新的检测指标协助 $ 更加准确而有效地评估冠状动脉微循环障碍是一种重要的内脏脂肪组织其覆盖了 1 的心脏表面主要集中于房室间沟大血管旁并沿冠状动脉分布在临床上可以通过 $ 2 及超声心动图等多种手段进行测量由于 $ 和 2 的费用昂贵射线辐射等因素临床应用受到限制研究证明超声心动图测量的胸骨旁长轴右心室游离壁外厚度与 2 测量的容积有很好的相关性因此在临床研究和实践中采用超声心动图测定厚度已成为一种简便和实用的方法但由于超声检查的固有局限性和主观人为性有些因素会影响厚度的测量如和心包脂肪紧密相连有时不易分辨影响测量的准确性在心脏表面的分布不均和心脏的舒缩运动使得不同测量部位和心动周期时相也会影响厚度的测量我们分别在两个规范的心脏切面长轴和短轴于舒张末期冻结图像参照明确的解剖学标志连续测量了个心动周期的厚度并取均值则可减少上述部分因素的影响既往研究显示与冠心病及冠心病危险因素密切相关 &%* 等入组例冠心病患者及名正常人发现冠心病患者较正常人厚度明显增加 )) )) D 厚度 )) 预测冠心病的敏感性为 1 特异性为 1$ 曲线下面积 D 有研究显示采用 $ 测量的容

6 张沫等非冠心病胸痛患者心外膜脂肪与冠状动脉血流储备的相关性积与体表面积的比值 '!-&!*%*)'!#'' %>%+"&-'&'! 与冠状动脉狭窄明显相关 0# 等发现连续性肾替代治疗患者的厚度也较正常人明显升高且与 $ 呈负相关以上研究对象均为冠心病及其肾病患者针对冠状动脉微循环障碍患者厚度与 $ 的相关性的研究尚少 ' 等入组名冠状动脉造影正常的女性患者发现 $ 下降患者明显升高 )) )) D *) 等对冠状动脉 $ 正常患者进行的研究也得到了类似的结论我们的研究同样证实在无明显冠状动脉狭窄的非冠心病胸痛患者中 $D 患者的厚度明显高于 $ 患者 )) ))D 厚度与 $ 呈显著负相关 D 且 ;%!"!- 回归分析显示厚度是冠状动脉微循环障碍 $D 的独立影响因素同时我们还发现厚度 C )) 预测冠状动脉微循环障碍的敏感性为 1 特异性为 1 曲线下面积 D 提示厚度对冠状动脉微循环障碍具有较高的预测价值可以分泌丰富的脂肪因子及血管舒张因子调节冠状动脉血管张力这些因子可直接经血管滋养管或经旁分泌作用于冠状动脉局部调节冠状动脉功能分泌的促炎细胞因子可能占有优势并削弱了血管舒张因子和抗炎细胞因子的作用各种促炎因子的表达和分泌及其对冠状动脉血管的直接作用可对微循环功能造成重要影响导致 $ 的下降临床上一些胸闷胸痛等疑诊心绞痛患者冠状动脉造影并无明显血管狭窄其中部分患者可能为冠状动脉微循环障碍引起的微血管性心绞痛冠状动脉微循环障碍可以并发心律失常心力衰竭等与非心源性胸痛相比预后不良因此对于冠状动脉影像学检查阴性的患者如何区分微血管性心绞痛和非心源性胸痛是十分重要的超声心动图测量的厚度不仅是冠心病风险评估的重要指标也可作为冠状动脉造影正常者预测冠状动脉微循环障碍的手段之一既往研究显示高血压吸烟年龄等也是 $ 的影响因素我们的研究仅显示基础血压与 $ 相关可能与研究的样本量少有关有待于增加样本量进一步研究探讨参考文献 '; &%* %>" '*'*!%# >'/''# '!-&!* (!-0#'"# -%&%#&+*%/&'"'&'!# /%)'# /!( -('"!# # #!%&(!-*+#%*-%&%#&+&'&!'" ('&%"-*'&% "!" 陈栋王瞡心外膜脂肪因子促进血管新生的分子机制中国动脉硬化杂志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祁荣兴田国才龚沈初心外膜脂肪组织不同影像学定量方法及临床意义临床放射学杂志 60% 5'+5 $('# '*!-&!*%*)'# -%#- &'#&'"'#-'%>%( )+%-&!*!"-(')!# %>"&-!' -%&%#&+&'&+!"'"' ('&%"-*'&%"!" 0# 2-#*%* + '*!-&!*(!-0 #'"!""%-!' /!(!)!&' -%&%#&+*%/&'"'&'!# (')%! *+"!"!'#"')%!*# *)2 &''# 5'') '*!-&!*!%"'!"' (!-0#'""&'!-%&%!)!&' )!-&%"-*&#-!%#!#!'#"/!( #%#%>"&-!'-%&%#&+&'&+!"'"' 6-* $&!%* 王秋燕李萍心外膜脂肪与心血管疾病中华高血压杂志收稿本文编辑赵波