报告目录 : 事件概况 委托事项 互助会员简介 互助事件简介 互助事件核查 核查结论 第 2 页共 11 页

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1 关于郑海霞 ( 曹佐 ) 法乐氏四联症互助申请 核查报告 深圳市优智聚信息咨询有限公司 第 1 页共 11 页

2 报告目录 : 事件概况 委托事项 互助会员简介 互助事件简介 互助事件核查 核查结论 第 2 页共 11 页

3 一 事件概况互助会员 : 曹佐 ( 母亲郑海霞 ) 身份证号 : 联系电话 : **** 参加计划 : 夸克孕婴安康互助计划加入时间 :2017 年 09 月 15 日观察期 :30 天生效时间 :2017 年 10 月 15 日互助类型 : 法乐氏四联症首次确诊时间 :2018 年 03 月 06 日确诊医院全称 : 广东省人民医院二 委托事项 1. 核实互助会员本人发生互助事件 ; 2. 核实互助会员发生互助事件起因及经过 ; 3. 核实会员商业保险投保理赔记录 ; 4. 核实会员社会保险的参加及报销记录 ; 5. 核实会员既往健康状况 ; 6. 核实不予互助情况 ; 7. 其他必需的核查 三 互助会员简介互助会员曹佐 ( 母亲郑海霞 ), 男, 新生儿, 身份证号码 : ( 母亲郑海霞 ), 户籍住址 : 广东省东莞市南城区三元里村, 职业 : 无 四 互助事件简介互助会员母亲郑海霞于 2018 年 2 月 28 日在广东省妇幼保健院生下一对双胞胎, 其中一个男孩会员曹佐被确诊为先天性心脏病, 随即被转入新生儿住院, 入院行超声 第 3 页共 11 页

4 心动图文报告示肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ), 完全性房间室间隔缺损 ( 室间隔损巨大 ) 或单心室, 共同房室瓣返流 ( 轻度 ), 房间隔缺损 ( 巨大, 近单心房 ), 动脉导管未闭, 永存左上腔静脉, 建议转院手术治疗 于 3 月 6 日转入广东省人民医院进一步治疗, 入院完善相关检查, 对症治疗, 病情有所好转, 于 3 月 16 日出院, 等小孩长大后择期手术 2018 年 7 月 4 日前往广东省人民医院住院, 行手术治疗, 目前在 ICU 留院观察 五 互助事件核查 5.1 广东省妇幼保健院走访核实 核查时间 : 核查地点 : 核查对象 : 核查形式 : 获取证据 : 2018 年 08 月 10 日广东省广州病案室现场走访照片 + 病历 核查人员在该院病案室以名字郑海霞 + 身份证号码不分时间段输入查询, 查询到住院记录 2 次,1 次为生小孩住院记录,1 次为小孩曹佐住院记录, 摘抄部分病历信息如下 : 曹佐病历患者基本信息 : 郑海霞 B 小, 男病案号 :P 住院时间 :2018 年 2 月 28 日至 2018 年 3 月 6 日入院诊断 :1. 先天性心脏病完全性房室隔缺损肺动脉瓣闭锁 (Ⅱ 型 ) 房间隔缺损动脉导管未闭永存左上腔静脉 2. 新生儿低血糖症 3. 低出生体重儿 4. 双胞胎之小出院诊断 :1. 先天性心脏病肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ) 完全性房室隔缺损 ( 巨大, 近单心房 ) 动脉导管未闭永存左上腔静脉 2. 新生儿低血糖症 3. 低出生体重儿 4. 双胎之小 第 4 页共 11 页

5 主诉 : 胎儿期发现心脏异常, 生后 1 小时现病史 : 患儿母亲于孕 21 周时外院行三维彩超提示心脏异常 ( 具体不详 ),2017 年 12 月 7 日于我科门诊行胎儿心脏超声提示 : 完全性房室间隔缺损, 肺动脉瓣闭锁 (Ⅱ 型 ), 大动脉转位 门诊拟 先天性心脏病 收入院 既往史 个人史无异常 超声心动图文报告检查时间 :2018 年 3 月 1 日提示 : 肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ), 完全性房间室间隔缺损 ( 室间隔损巨大 ) 或单心室, 共同房室瓣返流 ( 轻度 ); 房间隔缺损 ( 巨大, 近单心房 ); 动脉导管未闭, 永存左上腔静脉 曹佐出生病历 ( 郑海霞 ) 患者基本信息 : 郑海霞, 女,35 岁, 病案号 :P 住院时间 :2018 年 2 月 25 日至 2018 年 3 月 3 日入院诊断 :1. 孕 1 产 0 宫内妊娠 36+5 周双活胎 ROA/LOA 高危妊娠 2. 双胎之二畸形 : 完全性房室间隔缺损, 肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ), 大动脉转位, 永存左上腔静脉 3. 双胎之二单脐动脉 4. 妊娠期糖尿病 5. 双胎之二脐带绕颈一周 6. 双胎之一轻度羊水过多 7. 双胎妊娠 :DCDA 出院诊断 :1. 孕 1 产 2 宫内妊娠 36+5 周双活胎 ROA/LOA 高危妊娠 2. 双胎之二畸形 : 完全性房室间隔缺损, 肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ), 大动脉转位, 永存左上腔静脉 3. 双胎之二单脐动脉 4. 妊娠期糖尿病 5. 双胎之二脐带绕颈一周 6. 双胎之一轻度羊水过多 7. 双 胎妊娠 :DCDA 8. 双胎之一羊水过多 9. 双胎之二足月低体重儿 主诉 : 停经 36+5 周, 要求手术 第 5 页共 11 页

6 现病史 : 患者平素月经周期规律,LMP:2017 年 6 月 9 日,2017 年 7 月 2 日因原发性不孕植入鲜胚 2 枚, 均存活,EDC:2018 年 3 月 20 日, 孕早期有恶心, 呕吐等早孕反应, 无农药化学物品接触史, 我院胎儿心脏彩超超声 : 双胎之二 ; 完全性房室间隔缺损, 肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ) 大动脉转位, 永存左上腔静脉 心率及心律正常 循环阻力未见异常, 至心脏中心就诊, 建议 : 本院分娩, 双胎之二复杂性心脏病, 出生后转心脏中心监护, 需要限期手术治疗 5.2 广东省人民医院走访核实 核查时间 : 核查地点 : 核查对象 : 核查形式 : 获取证据 : 2018 年 08 月 14 日广东省广州市病案室现场走访照片 + 病历 核查人员在该院病案室以名字曹佐不分时间段输入查询, 查询到住院记录 1 次, 为本次疾病住院记录, 摘录该次住院部分病历资料如下 : 患者基本信息 : 曹佐, 男病案号 :P 住院时间 :2018 年 3 月 6 日至 2018 年 3 月 16 日入院诊断 : 完全性房室隔缺损 ; 肺动脉闭锁 (Ⅱ 型 ); 共同房室瓣畸形, 房间隔缺损 ; 动脉导管未闭 ; 永存左上静脉 ; 新生儿低血糖症, 其他的 ; 低出生体重儿 ( 出生体重在 2499 克以下 ); 双胎 ( 之小 ) 出院诊断 : 完全性房室隔缺损 ; 先天性心脏畸形 ( 左旋心, 无牌综合征 右房异构 ), 单心房, 单心室 ( 功能性 ); 完全性大动脉转位 ; 肺动脉闭锁 ; 动脉导管未闭 ; 永存左上腔静脉, 肺静脉链接部分异常 ; 新生儿低血糖症, 其他的, 低出生体重儿 ( 出生体重 第 6 页共 11 页

7 在 2499 克一下 ), 双胎 ( 之小 ); 结膜炎 ( 双眼 ) 主诉 : 胎儿超声发现心脏畸形, 生后 6 天现病史 : 患儿 G1P2, 胎龄 37+1 周,IVF 术后, 双胎之小, 在广东省妇幼保健院因 双胎 在外院行剖妇产出生, 因 3 月余前胎儿期发现心脏异常, 转入该院新生儿科, 入院后完善辅助检查, 心脏 B 超示 : 肺动脉闭型 (Ⅱ 型 ), 完全性房室间隔缺损 ( 室间隔缺损巨大 ) 或单心室, 共同房室瓣返流 ( 轻度 ), 房间隔缺损 ( 巨大, 近单心房 ), 动脉导管未闭, 永存左上腔静脉, 因病情复杂需进一步诊疗, 今日转入我科进一步诊疗 超声心动图文报告检查日期 :2018 年 3 月 6 日超声提示 : 左旋心, 无脾综合征, 右房异构完全性房室间隔缺损 (C 型 )/ 肺动脉闭锁动脉导管未闭, 侧支动脉开放, 房间隔缺损 ( 继发孔型, 近单心房 ) 双上腔静脉, 部分肺静脉移位引流心电图报告单报告日期 :2018 年 3 月 12 日心电诊断 : 1. 窦性心动过速 2. 右心室肥厚 CT 检查报告报告日期 :2018 年 3 月 12 日 第 7 页共 11 页

8 影像学诊断 : 先天性心脏病 ; 左旋心, 右房结构, 完全性房间隔缺损, 单心房 功能性单心室 大动脉转位 肺动脉闭锁, 动脉导管未闭, 永存左上腔静脉, 部分肺静脉异位引流 右下肺少许炎症 法乐氏四联症指因心脏的解剖学异常, 导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病 须由超声心动 或核磁共振检查 (MRI) 或心血管造影等影像学检查证实, 同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变 : 同时存在四种心脏病理或心脏结构右心室流出道狭窄 ( 肺动脉狭窄 ) 室间隔缺损主动脉骑跨于左右心室右心室肥大 是或否是是是是 5.3 东莞市东华医院走访核实 核查时间 : 核查地点 : 核查对象 : 核查形式 : 获取证据 : 2018 年 08 月 17 日广东省东莞市病案室现场走访照片 + 病历 核查人员在该院病案室以名字郑海霞 + 身份证号码从 2010 年 01 月开始输入查询, 未发现相关住院记录 5.4 东莞市康华医院走访核实 核查时间 : 2018 年 08 月 17 日 第 8 页共 11 页

9 核查地点 : 核查对象 : 核查形式 : 获取证据 : 广东省东莞市病案室 门诊现场走访照片 + 病历 核查人员在该院病案室以名字郑海霞 + 身份证号码从 2017 年 01 月输入查询, 未查 询到住院记录和门诊记录 5.5 面访会员曹佐母亲郑海霞起因及经过 核查时间 : 核查地点 : 核查对象 : 核查形式 : 获取证据 : 2018 年 07 月 31 日广东省东莞市会员母亲郑海霞面访照片 + 笔录 (1) 经核对身份信息 医院记录等核实为会员曹佐患病属实 (2) 会员曹佐母亲所述诊疗起因及经过 : 见互助事件简介 (3) 生活轨迹 : 出生在广州, 新生儿出生, 目前在广东省人民医院 ICU 住院 (4) 会员曹佐于 2017 年 9 月份由母亲通过微信平台加入夸克互助计划 会员无农合, 无商业保险 (5) 核查人走访会员住址及周边邻居, 未发现异常舆论及其他异常情况 5.6 附近医院排查核查人员排查了东莞市人民医院 东莞市东华医院 东莞市康华医院 东莞市中医院 东莞市妇幼保健院 东莞市南城医院, 发现会员曹佐母亲郑海霞于 在东莞市人民医院有门诊感冒跟产检就诊记录, 在其他均未发现曹佐其母亲 第 9 页共 11 页

10 存在其他相关异常就诊记录 5.7 社保及商业保险公司排查经核查人排查会员曹佐医保记录, 无投保记录, 排查其母亲郑海霞东莞医保, 在东莞市长安镇夏岗第一社区卫生服务站有感冒报销, 在东莞市人民医院有 12 次产检报销记录, 在广东省妇幼保健院有分娩报销记录 经核查人在中国人寿 泰康人寿 平安人寿 太平洋人寿 阳光人寿 新华人寿进行排查, 未发现其母亲为小孩曹佐有投保及理赔记录 5.8 社交网络核查核查人通过曹佐姓名及其母亲郑海霞姓名及母亲电话 户籍等关键词在百度 360 搜索 搜狗 微博等搜索引擎搜索, 未搜索到异常的信息 六 核查结论 1 经多方查证, 证实会员曹佐于 2018 年 03 月 06 日在广东省人民医院经专科医生临床确诊为法乐氏四联症属实 (1) 曹佐于 2018 年 3 月 6 日至 2018 年 3 月 16 日在广东省人民医院住院属实 (2) 曹佐于 2018 年 2 月 28 日至 2018 年 3 月 6 日在广东省妇幼保健院住院属实 (3) 曹佐母亲郑海霞于 在东莞市人民医院有门诊感冒跟产检检查情况属实 2 核查未发现会员曹佐的母亲郑海霞在加入互助前有不符合加入条件的记录 综上, 建议予以互助 以下无报告正文 调查人 : 吴金帝 签发人 : 吴文兵 第 10 页共 11 页 深圳市优智聚信息咨询有限公司

11 签发时间 :2018 年 08 月 17 日 本公司保证信息披露的内容真实 准确 完整, 没有虚假记载 误导性陈述或重大遗漏 第 11 页共 11 页

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