复旦学报医学版年月 $ "$$! $%$$!%$$% $%! $% $!%$ #!!!()1 ((&47!"""$$!$%$!%$$!$$!$!#$()1!$!$%$((&$%"$$! "$$!$%$$!%$!!#$ $$%()1!47!"" )$"!!!)-)! ((& 1 $"$$! $%

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粹涤冉
5 years ago
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1 复旦学报医学版肺动脉高压患者肺循环参数不同测量方法的可靠性丁春丽管丽华张晓春周达新王璐潘文志陈海燕南阳医学高等专科学校第一附属医院心内科南阳复旦大学附属中山医院心内科 ' 上海市心血管病研究所上海摘要目的应用不同方法测量肺动脉高压患者肺循环参数评价 # 系统连续热稀释法经胸超声心动图 $!$%%#"%((& 法预测肺总阻力 $$"!!$()1 的可靠性并评价 ((& 测量肺动脉压的临床价值方法选择复旦大学附属中山医院心内科收治的例肺动脉高压患者例有心内分流例无心内分流的 ((& 及右心导管测量肺循环参数同时应用 # 系统连续热稀释法 4 法 ((& 法测量 ()1 并进行回归相关分析结果热稀释法 ((& 法与 4 法所测量的 ()1 值之间均有相关性无心内分流患者的相关性高于有心内分流患者有心内分流患者 ((& 法与 4 法测量值之间线性关系无统计学意义全部患者及无心内分流患者热稀释法 ((& 法测得的 ()1 与 4 法测量值之间的线性关系均有统计学意义 ((& 与右心导管测量肺动脉压力值之间有相关性无心内分流患者之间的相关性高于有心内分流患者结论 # 系统连续热稀释法可精确估测无心内分流患者的 ()1((& 能够很好地估测肺动脉压力可以作为估测无心内分流患者 ()1 的一种方法但估测有心内分流患者 ()1 时要慎重关键词肺动脉高压超声心动图 # 系统连续热稀释法 4 法中图分类号 1 文献标志码 -,!!' '$!"$!#"!$$ $!$" "(#!$$$#$" *%' - +'% 3- '% 36 '. -+ )- '/% & '!"'-" *!! "#!! *!!/!#'!!")'!'!*$"!! &'!'"#$!$&'!''! &'"$'%($$% $$!$%$# $!!$$!$%%#"%((&!#$$"!!$()1 "$$!$%"$%"$$)-$$$%((&!!!!#" "!! #" (%$'#%$ )- "$$! %!"$/ 3%#!%!"$!$ $# % %$!%$) % "$!! $!$% %#"% ((& #%$ $%$/$1.$()1!$ $%$!$%$$%2 # $!!$47!""((&!"$""(%()1! ((&$!$%$ $ $% ()1 47!""$! 上海市科委生物医药项目!"#$% &'/%.!

2 复旦学报医学版年月 $ "$$! $%$$!%$$% $%! $% $!%$ #!!!()1 ((&47!"""$$!$%$!%$$!$$!$!#$()1!$!$%$((&$%"$$! "$$!$%$$!%$!!#$ $$%()1!47!"" )$"!!!)-)! ((& 1 $"$$! $%$ $!%$ $% $%! $% $!%$ "" $! $%$# $!!$ $!$$$% ()1"$$! $%$ $!%$((&!$!$$ )-) ()1 $%! $%$$!%$ $%$!%$""((&!$$#"$$!$%$!%$ ($""$%"$!%#"%# $!!$ $!%$4!"" )#"($("" $'+##+)#!!"#$!$%087.1 肺动脉高压 "$%"$! )- 是以肺循环阻力进行性升高为特点由多种病因引起最终出现右心衰竭的一种疾病我国先天性心脏病相关的 )- 发病率较高当先天性心脏病左向右分流相关性 )- 患者肺血管阻力发展到一定程度出现右向左分流即艾森门格尔综合征时患者就会失去纠正缺损的机会因此测定肺循环的参数非常重要目前测量肺循环阻力的方法主要有有创的热稀释法 4 法和无创的经胸超声心动图法 $!$%%#"%((& 每一种方法都有优缺点热稀释法主要是根据右心房与肺动脉的温度差利用 $$'$ 热量守恒方程计算出肺阻力它的优点主要是测量结果不受吸入氧气的影响操作简便无需抽血缺点是有创测量当存在心内分流三尖瓣反流肺动脉瓣反流时不能准确测定右心房与肺动脉的温度差 4 法是以氧为指示剂测量肺阻力的方法基本原理为肺部的氧消耗量等于流经肺部的血流量与动静脉血中氧含量差值的乘积其优点是不受心内血流影响缺点是需要多部位抽血并受个体基础代谢率影响 ((& 法主要是根据多普勒效应原理计算得到肺阻力其优点是无创测量操作简便可重复操作能获得肺阻力以外的生理参数缺点是超声探头定位困难易受体位变化和操作者影响稳定性较差 )- 患者无论是由心内分流引起的还是由其他原因引起的往往存在肺动脉瓣三尖瓣反流故 )- 患者血流动力学的测量 4 法的精确度高于热稀释法国内外文献报道 ((& 测量肺阻力与热稀释法或 4 法测得的值有很好的相关性但还不能取代有创的测量方法 % 等报道 ((& 检查怀疑 )- 的例患者经右心导管检查证实例有 )- 例左心疾病相关性 )- 例没有 )- 目前未见有关有无心内分流 )- 患者不同方法测量血流动力学参数可靠性的报道本研究应用 # 系统连续热稀释法 4 法 ((& 种方法测量全肺阻力 $$ "!!$()1 以 4 法为标准评价 # 系统连续热稀释法 ((& 法测量有无心内分流 )- 患者 ()1 的可靠性同时评价 ((& 测量肺动脉压的临床价值资料和方法研究对象 )- 患者例均为经复旦大学附属中山医院心内科 ((& 提示有 )- 的患者男例女例年龄岁平均岁身高平均体重 4# 平均 4# 体表面积 4# 平均 4# 血红蛋白 #+ 平均 #+ 根据年 & 临床分类分为先心相关性 )- 例特发性 )- 例结缔组织疾病相关性 )- 例左心功能疾病相关性 )- 例例超声心动图提示 )- 而右心导管 #%$ %$ $%$/$1 测值正常所有患者均行 ((& 和 1 检查所有研究对象均排除严重肝肾功能不全感染性疾病及心律失常

3 丁春丽等肺动脉高压患者肺循环参数不同测量方法的可靠性超声心动图检查于术前天做 ((& 检查采用 )%"!& 彩色多普勒超声诊断仪探头频率 / 同步记录导联心电图患者取左侧卧位在静息状态下于四腔心切面或大动脉短轴切面测量三尖瓣最大反流压差于大动脉短轴切面测量肺动脉瓣舒张期最大反流压差肺动脉血流速度时间积分肺动脉直径同时记录患者心率计算以下参数肺动脉收缩压!!$ "$"!!)-) 三尖瓣反流压差右心房压 #%$$"!!1-) 肺动脉平均压 "$"!!)-) 肺动脉瓣舒张期最大反流压差 1-)1-) 假定为 # #4) 下同右心输出量 #%$$"$16 肺动脉血流速度与时间的积分血管横截面积心率 ()1 )-) 16 为减少误差由同一超声心动图检查医师完成右心导管检查建立静脉通路连接心电图连接肱动脉血压监测 & 心肺监护仪输入身高体重血红蛋白等参数连接 '/ 六腔漂浮导管和 # 血流动力学监测系统穿刺锁骨下静脉置入 '/ 六腔漂浮导管导管另一端与压力换能器相连接在射线透视和压力监测下缓慢推进边观察压力波形边缓慢置入导管然后打开气囊使其顺血流漂入随着导管缓慢进入心电监护仪上依次可见上腔静脉右心房下腔静脉右心室肺动脉压力波形稳定后记录上腔静脉右房下腔静脉右室及肺动脉压力肺毛细血管楔压同时记录 & 监护仪显示的上腔静脉右房下腔静脉右室肺动脉肺毛细血管部位的血氧饱和度使用 # 血流动力学监测系统将系统设置在连续热稀释法测定心输出量模式通过连续热稀释法依据热量守恒的定律改良的 $$'$ 公式测量心输出量要求连续测定次取后次结果每次误差 ; 取其均值并通过该系统同时得出 ()1 根据 4 法计算 ()1 氧耗量 + 肺循环血流量 + 肺静脉血氧饱和度肺动脉血氧饱和度 #+ 肺动脉平均压 # 全肺阻力! 肺循环血流量 + 统计学分析采用 ) 软件进行统计分析计量数据资料以. 表示种测量肺动脉压力方法间的相关性采用 )! 相关分析法种 ()1 测量方法间的比较采用线性回归分析法 / 为差异有统计学意义结果 &: 患者肺动脉压力 )) 测量值与 : 测量值的相关性全部 )- 患者无论是 )-) 是还是 )-)((& 与 1 测量值均有相关性 ( )-) 右心导管测量值低于 ((& 测量值 )-) 右心导管测量值高于 ((& 测量值依据 )- 患者有无心内分流分为两组两组患者 )-))-) 的 ((& 测量值与 1 测量值均有显著的相关性 ( 无心内分流组患者的相关性高于有心内分流组患者无心内分流组患者 )-))-) 的 1 测量值高于 ((& 测量值有心内分流组患者 )-))-) 的 1 测量值低于 ((& 测量值表表 &: 患者肺动脉压力两种测量方法的相关分析 )'$$""!$$$ $"$&: "'((". # " ((& 1 ( )-)"$$! )-)"$$! )-)"$$!$%!%$ )-)"$$!$%!%$ )-)"$$!$%$!%$ )-)"$$!$%$!%$ #4) &: 患者 ) 不同测量方法所得值的比较全部 )- 患者 ()1 值以 4 法为标准热稀释法测量值 ((& 测量值均与 4 法有线性相关性并且它们之间的线性关系具有显著统计学意义

4 复旦学报医学版年月 / 三者测量值中 4 法最高热稀释法次之 ((& 最低依据 )- 患者有无心内分流进行分组无心内分流组患者 ()1 热稀释法测量值 ((& 法测量值与 4 法测量值的相关性均高于有心内分流组无心内分流组患者的回归模型均具有统计学意义线性关系显著 / 有心内分流组患者 ()1((& 测量值与 4 法测量值之间有相关性 ( 但它们之间的回归模型无统计学意义表图表 2&: 患者 )4 种测量方法的测量值 )'2"$)'4("&: "!. $% -"$$! )$$!$%!%$ )$$!$%$!%$ (%$ 4 ((& 表 4&: 患者 )4 种测量方法回归相关分析 )'4$"$$"")'4("&: " ( 1#!!2$ / "$$!4 (%$ 00. "$$!4 ((& 00. "$$!$%!%$4 (%$ 00. "$$!$%!%$4 ((& 00. "$$!$%$!%$4 (%$ 00. "$$!$%$!%$4 ((& 00. 图全部患者 ), 法与热稀释法测量值的散点图,+$$!) "',#$! 图 4 无分流组患者 ), 法与热稀释法测量值的散点图,4+$$!) "(#"# ',#$! 图 2 全部患者 ), 法与 )) 法测量值的散点图,2+$$!) " ',)) 图 0 无分流组患者 ), 法与 )) 法测量值的散点图,0+$$!) "(# "#',))

5 丁春丽等肺动脉高压患者肺循环参数不同测量方法的可靠性本研究中 ((& 能够很好地预测肺动脉压力全部患者肺动脉压 ((& 测值与 1 测值的相关性低于国内外报道但与 4% 等报道的接近进行分组后无心内分流患者的 )-) )-) 相关性均高于有心内分流患者目前尚未见超声测量有无心内分流 )- 患者 )-))-) 值相关性的报道!$$! 等等报道图 7 有分流组患者 ), 法与热稀释法测量值的散点图,7+$$!) "(#"# ',#$! 图 9 有分流组患者 ), 法与 )) 法测量值的散点图,9+$$!) "(# "#',)) 讨论 )- 是指各种原因引起临床表现为升高的肺动脉压和肺血管阻力 )- 实质是肺循环阻力逐渐升高而到晚期出现严重右心衰时肺动脉压反而会下降肺血管阻力能更好地反映肺循环功能及肺血管结构改变的程度当先天性心脏病存在大量左向右分流导致肺循环流速和流量增加时肺动脉压力往往出现不同程度的增高而肺血管阻力并不一定升高或其升高远低于肺动脉压力故临床更注重肺血管阻力而非肺动脉压力本研究采用右心导管 ((& 测量肺动脉压力的同时采用 # 系统连续热稀释法 4 法和 ((& 种方法测量 ()1 例无心内分流 ) 患者超声测量值均低于 1 测量值王慧等报道例有心内分流的 ) 患者的 )-) 超声测量值高于 1 测量值与本研究结果一致本组研究中有心内分流的患者 ((& 测量 )-))-) 值高于 1 测量值而无心内分流的患者与此相反对于有分流的患者特别是心室水平左向右分流时分流易于三尖瓣反流混在一起导致 ((& 测量值偏高 ((& 测量时应多切面扫查以获得三尖瓣或肺动脉瓣实际的反流频谱同时适当调节增益以清晰显示频谱边缘本组研究中有例患者术前 ((& 测量 )-) 为 # 而 1 测量值正常考虑可能与患者做 ((& 前未充分休息运动量较大及 ((& 测量三尖瓣反流束取样线未置于三尖口有关另外也受右房压力的影响 %$ 等报道连续热稀释法测量肺循环参数优于间断热稀释法本研究结果显示 # 系统连续热稀释法测量 ()1 值与 4 法测量值有很好的相关性从热稀释法与 4 法 ()1 测量值的散点图及统计结果可以看出在无心内分流组患者中两者几乎成直线相关两者的相关性显著高于有心内分流组患者无论有无心内分流热稀释法 ()1 测量值均低于 4 法测量值考虑主要原因如下使用 # 系统连续热稀释法测量有心内分流患者的 ()1 时由于存在心内分流导致右心房至肺动脉的温度差增加引起心输出量测值增加导致 ()1 测量减小本组研究选择的肺动脉高压患者均存在肺动脉返流三尖瓣返流温度增加的血液没有完全流进肺动脉结果使热稀释法测量心输出量值增大而 ()1 测量值减小不同部位的心内分流对 ()1 有不同程度的影响超声心动图有多种方法估测肺血管阻力本组研究中 ((& 法 ()1 测量值与 4 法测量值有相关性但要低于国内外报道可能与测量方法不同有关进行分组后两组虽然均具有正相关性但无心内分流组相关性显著高于有分流组因此

6 复旦学报医学版年月存在心内分流的先心病患者如 ((& 提示 ()1 升高一定要进行心导管检查进一步判断能否进行手术治疗从两者的线性相关散点图上全部患者及分组患者两者的相关性均随 ()1 升高而相关程度增加这可能与下列情况有关做 ((& 前虽然让患者充分休息但与心导管环境相比患者仍有一定的运动量随着病情加重患者心脏的代偿能力下降运动量不同导致的误差减少相关程度增加因此对于 ((& 提示轻度 ()1 升高的患者一定要谨慎诊断为 )- 避免增加患者的心理负担及不必要的医疗费用必要时做心导管检查进一步明确诊断本研究显示无心内分流时 # 系统连续热稀释法测量 ()1 准确度较高可以代替 4 法但有心内分流时与 4 法测量结果有一定差别建议用 4 法计算 ()1 评估相关参数 ((& 能够很好地预测肺动脉压力并能作为预测无心内分流患者 ()1 的一种测量方法但估测有心内分流患者 ()1 时要慎重本研究还有以下不足之处一是未考虑三尖瓣反流肺动脉反流程度对其血流频谱的影响二是病例数较少今后将扩大病例数作进一步的研究参考文献魏丽群李越王广义等超声心动图无创性评估肺血管阻力中国医学影像学杂志 5!4!4 13%# :- "! %#"% $!!$ $% $ " $ %"$! $!1 "#! %&!!+0&$$ "$%"$!!!$!!! % $ "!"$ $$!$ -'('$ 曾真姜桢王春生肺循环血流增加造成肺高压模型大鼠 ""&('1- 和 61- 表达的改变复旦学报医学版李一丹吴雅峰马展鸿等超声心动图测量肺动脉高压患者血流动力学参数与右心导管测值的相关性中国医学影像技术 --% 01$!!!!!$!!$ " $ "!!"" %#"%"$ #%$ %$$%$/$!!#"$$""$ 1- *-# 4% 1!$ "" #%$ %$ $%$/$ " $!!$ "!!!"$ " " #"!!%#'#"'!$$!(# +! 10 %#"% $%2! " $ %"$!0#%$%$$%$/$"$!$ "# 王慧周璨饶莉等三尖瓣反流压差法定量房间隔缺损肺动脉收缩压再评估西部医学 %$:- $%! $"$ $#8" 1 " 陈树宝张玉奇先天性心脏病并肺动脉高压的超声心动图诊断实用儿科临床杂志 -!-&$ % 0 -!" $%!!$$"!!!$1 - " 收稿日期编辑王蔚

定义肺高压 (PH): 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压, 包括肺动脉高压肺静脉高压和混合性肺高压整个肺循环, 任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 ( 简称 : 肺高压 ), 对应英文为 pulmonary hypertension 由多种病因引起肺血管床受累而肺循环

定义肺高压 (PH): 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压, 包括肺动脉高压肺静脉高压和混合性肺高压整个肺循环, 任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 ( 简称 : 肺高压 ), 对应英文为 pulmonary hypertension 由多种病因引起肺血管床受累而肺循环肺动脉高压再认识昆明医科大学第一附属医院心内科彭云珠 1 定义肺高压 (PH): 肺高血压是指肺内循环系统发生高血压, 包括肺动脉高压肺静脉高压和混合性肺高压整个肺循环, 任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压 ( 简称 : 肺高压 ), 对应英文为 pulmonary hypertension 由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加, 最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征

复旦学报 医学版 年 月 $ "$$! $%$$!%$$% $%! $% $!%$ #!!!()1 ((&47!"""$$!$%$!%$$!$$!$!#$()1!$!$%$((&$%"$$! "$$!$%$$!%$!!#$ $$%()1!47!"" )$"!!!)-)! ((& 1 $"$$! $%

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