复旦学报 医学版 经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 张 蕾 周达新 葛均波 管丽华 潘文志 张晓春 复旦大学附属中山医院心内科 上海 摘要 目的 评价经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 $! "$ $ 的可行性 有效性及安全性 方法 回顾性分析 年至 年在复旦大学附属中山医

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1 复旦学报 医学版 经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 张 蕾 周达新 葛均波 管丽华 潘文志 张晓春 复旦大学附属中山医院心内科 上海 摘要 目的 评价经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 $!"$$ 的可行性 有效性及安全性 方法 回顾性分析 年至 年在复旦大学附属中山医院心内科住院的 例 患者 包括 例膜周部 例法洛氏四联症 $$#$( 纠治术后室间隔残余分流和 例 修补术后室间隔残余分流 均伴有室间隔膜部瘤 在常规左心室造影并建立右侧股动脉 左心室 右心室 右侧股静脉导丝轨道后 使用第 枚封堵器封堵 后 复查左心室造影提示有大量残余分流 重复上述方法使用第 枚封堵器封堵残余分流 左心室造影 升主动脉造影 经胸超声心动图 $!$% %#"%((& 以及心电图 $#& 未提示有严重并发症则释放封堵器 术后 周内监测 &((& 血常规 尿常规及肾功能 术后 个月随访 & 和 ((& 结果 所有患者均使用双封堵器封堵成功 封堵后即刻行左室造影见封堵器位置良好 轻微残余分流 例 未见三尖瓣或动脉瓣 反流加重术后 周内随访 & 见 例有一过性传导阻滞 包括 例完全性右束支传导阻滞和 例一度房室传导阻滞 随访血常规有 例血小板较术前下降幅度 ; 但无明显溶血和出血 术后无对比剂肾病发生 左心房内径 左室舒张末内径及肺动脉收缩压在术后 周内明显改善 / 及 术后 年内随访 患者心脏杂音消失 ((& 提示封堵器位置良好 ((& 测及残余分流者逐步减少至 例 无心脏瓣膜受累 & 提示未见新发心脏传导阻滞 结论 对于特定的 患者使用双封堵器经导管封堵治疗是可行的 术后近 中期疗效满意 安全性高 关键词 室间隔缺损 经导管封堵 双封堵器 中图分类号 1 文献标志码 -,!! )$"#$"$$$$"(# $"!"$" &- +%)- /%3- %!")!!*$"!!&!! &"$%(."$%!$$!!!$$!$%$! $!"$ $ $%!!#! #" $!"$/"$$!$%!#!!"!!!!%$$ " $$#$(!!!%$$ "$%$$!$%$! $3%#!%!"$!$-$ $$#"%!$!%$#$4 $% #%$ $$$% #%$$%#%$%$$ #%$$$%!$!"#$% &/%.!

2 复旦学报 医学版 年 月!"$$%#%$%#(%$%$$#"%!"# "$!!!%$!-!!"$!#$%! $!$%!!%$(!!!"$!$$ $#"%##"%$!$%%#"% ((&$# & -"$$!" $$$$!$4$((&& $%4((&& $%!$ $%"!"$""- "$$!!!!"$$%$!.!!!!%$ $$#"%$$ $%" $%$##$#$!" $ ##$$(!$"!$"$$!$ "$$! $% 4 #!"$ #%$%4!# $$ 4 #$!"$$$!!"$$ ; "$%""$ $!$"%"$%! $!!(%$$ $ $$!$$ "$!!$"!!!!#$$%4$ $% "/$!"""$$!$ $!" ##$$$! #$%" $ $% "$!$"$$!%!!%$$$((&""(!$%$!$%!!! "$ "$!$%!$!$$!!!$!%$$ ($"$!"$$$$$%"! 室间隔缺损 $!"$$ 是最常见的先天性心脏病之一 传统的治疗方法为外科开胸直视下行修补术 自 +4 等 年首次报道使用双面伞封堵 以来 已有多种封堵器应用于 的经导管封堵治疗 我国各大心脏中心 自 年开始相继开展此项技术 并随着国产封堵器的广泛应用以及介入封堵技术的不断进步 经导管封堵治疗 已被证实为一项可行 有效和安 全的治疗方式 但现有的报道多为使用单个封堵器 部分患者由于单个封堵器植入后仍有残余分流而致手术失败 对于同期植入双封堵器治疗 目前报道较少 本文回顾性分析了 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院心内科住院的 例伴膜部瘤形成的 患者 尝试使用双封堵器治疗 取得了良好的效果 报道如下 资料和方法 研究对象 以 年 月至 年 月在我院心内科住院并尝试经导管双封堵器封堵治疗的 例伴膜部瘤形成的 患者为研究对象 术前体格检查 主要体征有胸骨左缘第 肋间收缩期 杂音 肺动脉瓣区第二心音增强 亢进或分裂 部分患者可触及震颤 术前经胸超声心动图 $!$%%#"%((& 确诊 结合病史有 例为 修补术后室间隔残余分流 例为法洛氏四联症 $$#$( 纠治术后室间隔残余分流 其余 例为膜周部 "!" 操作方法 2<7 所有患者均在 ; 利多卡因局部麻醉下行右侧股动 静脉穿刺并置入 鞘管 先经股动脉鞘管插入猪尾巴导管至左心室 于左前斜 头位 行左心室造影以及升主动脉造影 了解 的大小 形态 位置 距主动脉瓣的距离以及有无主动脉瓣反流 再经股静脉鞘管插入多功能导管行右心导管检查 测定右心房 右心室及肺动脉压力 退出猪尾巴导管后用 4 右冠状动脉造影导管放至 的左室面 经导管使用亲水导丝通过 至右心室 肺动脉 然后经位于肺动脉内的多功能导管送入圈套器 将导丝从股静脉内拉出 从而建立右侧股动脉 左心室 右心室 右侧股静脉导丝轨道 退出导管以及股静脉鞘管后 从股静脉沿导丝轨道送入 输送鞘至左心室 使得输送鞘头端位于左心室心尖部后 使用输送

3 张! 蕾#等 0经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 $)" 钢缆推送双盘的 M,L 封堵 器进 行 M,L 封 堵% 第 # 封堵#再次心脏检查以及复查左心室造影(升主动脉 枚封堵器封堵后复 查 左 心 室 造 影#提 示 有 不 可 接 受 造影(心电图 消失以及封 的残余分流#则穿刺左侧股静脉#使用同样方法建立 堵器位置(形态(有 无 严 重 主 动 脉 瓣 及 三 尖 瓣 反 流( 右侧股动脉9左 心 室9M,L 封 堵 器9右 心 室9左 侧 股 静 脉导丝轨道#并输送 第! 枚 封 堵 器 对 残 余 分 流 进 行 有无严重传导阻滞 等 情 况#如 效 果 满 意 则 释 放 封 堵 器!图 #"% 图 "! 封堵前后左心室造影 D % *; (+ * % ) / $,2519 ( $ (,+#, * ( ) $ 4 / ( 0"!O( 0 A/ ; 2 /"3M,L = + 3 #"$ ;37"% $ < + 2; / 3"2 += 7< 2 3 / ; "#+ 21$K 7/" #"$ ;37"% 0!!E$ >4/ >3:H$!! 术中所用双盘 状 M,L 封 堵 器 为 上 海 形 状 记 忆 合金材料有限公司(北 京 华 医 圣 杰 科 技 有 限 公 司 及 ( 例! %)0 ($Y "#女 性 * 例! $&0!$Y "#年 龄 #$$# 深圳先健科技有限 公 司 的 产 品#由 具 有 形 状 记 忆 功 平均压为 #!$))::J5! # ::J50"0 #))RA$#下 能的(直径为 "0 #):: 的镍钛合金丝及医用 不锈钢 同"#平均!!#0 $&.$0 *"::J5#通 过! -R 法 计 算 编制而成#内部充 填 $ 层 聚 酯 纤 维 膜% 封 堵 器 有 对 得出肺9体循 环 血 流 比!V4&V3"为 #0 &"$!0 (&#平 称型及大小边型#大小边型封堵器有边 ) 型(边 % 型 及边 $ 型 +$,% 围手术期处理及术后随 访! 患 者 术 前 #$! 天 入 院 接 受 检 查 #排 除 手 术 禁 忌 #签 署 手 术 知 情 同 意 书 % 术 前 # 天 开 始 服 用 阿 司 匹 林 每 日!"" :5#至 术后 # 个 月 改 为 每 日 #"" :5 直 至 术 后 & 个 月 #阿 司匹 林 过 敏 者 或 不 能 耐 受 者 改 用 氯 吡 格 雷 每 日 ($ :5% 术 前 )" : % 开 始 预 防 性 使 用 抗 菌 素 # 次% 术 后 生 理 盐 水 # :C2R5,# 27,# 静 脉 滴 注!%7% 岁#平均!!*0 $.*0 "岁%术中右心导管测得肺动脉 均!0 #)."0 )&% 封堵器使用情 况 及 术 中 并 发 症! 左 心 室 造 影 显 示 所 有 病 例 均 有 较 大 的 膜 部 瘤 #基 底 部 直 径 为 #$$!! ::#平 均! #0 %.#0 "::#基 本 形 态 为 囊 袋 样 或 菜 花 状 #右 心 室 侧 有 多 处 分 流 束 #分 流 束 之 间 距 离 较 远 或 极 为 分 散 % 基 于 上 述 形 态 特 点 #使 用 小 腰 大 边 型 封 堵 器 封 堵 #并 使 封 堵 器 的 左 盘 面 位于膜部瘤内%所选用的第#枚 封 堵 器 均 为 小 腰 及 81O% 术 后 #( )( &( #! 个 月 随 访 时 复 大 边 型!边 ) :: 的 ) 枚 #边 % :: 的 & 枚 #边 $ :: 的 ( 枚"由 于 残 余 分 流 少 数 呈 单 一 的 管 状 #大 及 81O% 部 分 仍 为 瘤 样 #所 选 第! 枚 封 堵 器 有 对 称 型! )枚" 术 后 # 周 内 根 据 病 情 复 查 血 常 规 (尿 常 规 (肾 功 统计学方法! 采用,A,,##0 " 软件对数据进行 或 小 腰 大 边 型!边 ) :: 的 ( 枚 #边 % :: 的! 枚 # 统计学分析%计量资料数据以 F.1 表示#非正 态分 边 $ :: 的 % 枚 #表 #"%#& 例 患 者 均 封 堵 成 功 #术 布资料采用平均 数(标 准 差(最 大 值 和 最 小 值 描 述% 中 对 比 剂!碘 帕 醇 或 碘 克 沙 醇 "用 量 为*$$#%$ 两组间用两样本. 检 验# G $"0 "$ 为 差 异 具 有 统 计 学意义% :C#平 均! ##&0 &.#%0 #":C% 有 # 例 患 者 第! 枚 封 堵 器 移 位 至 髂 动 脉 #圈 套 器 取 出 并 使 用 原 封 堵, 器重新封堵后 未 再 发 生 移 位 & 例 有 轻 微 的 (可 接 结!!! 果 受 的 残 余 分 流 无 主 动 脉 瓣 或 三 尖 瓣 反 流 加 重 (右 心 室 流 出 道 狭 窄 (完 全 性 左 束 支 或 完 全 性 房 室 传 患者临床 资 料! 共 #& 例 M,L 患 者#其 中 男 性 导阻滞及死亡病例%

4 复旦学报 医学版 年 月 表 封堵器类型 )=+ )$" $ &# &# &#!; $!"$$!$$!$$ 术后 周内随访 术后 周住院观察 例患者发生一过性完全性右束支传导阻滞 "$ #%$%41000 例患者发生一过性 度房室传导阻滞 $$ 4-0 与术前相比 所有患者血红蛋白及血小板有不同程度一过性下降 差异有统计学意义 例患者术后血小板下降超过术前的 ; 但未发生严重出血事件 并在 周内恢复 无输血患者 术后无对比剂肾病 $!$"%"$%* 发生 血肌酐水平差异无统计学意义 表 无股动脉动脉瘤或动静脉瘘病例 例患者 ((& 可测及少量 残余分流 与术后造影相一致 无封堵器周围血栓形成 术后 周 ((& 示 左心房内径 $$ $ +- 左室舒张末内径 $$!$ $ + 肺动脉收缩压 "$!!$"!!)-) 均有缩小或下降 差异有统计学意义 / 左心室收缩末内径 $$!!$$ +! 有缩小趋势 左室射血分数 $$,$$+& 有升高趋势 但差异均无统计学意义 / 表 表 2 术前及术后血红蛋白 血小板及肌酐水平比较 )2! $"#!$ " $ "$$. )$! )" )!$" / # #+ )$$ + $ $ " 表 4=+ 患者经导管封堵前后 )) 主要指标变化 )4=$)) $!$"=+ ". )" 4"!$ " / $%"!$ " / "!$ " / / ! +& ;..4 )-) #... )"$1 ; $$ $ ++$$!$$ +!+$$!!$$ +&+$ $,$$)-))$!!$"!!11!!%$ )" )"4"!$ " )"$%"!$" 术后 年内随访 & 未见新发传导阻滞 微量室间隔残余分流者逐渐减少 至 年随访仅 例 +-++! 在术后 个月及 年有缩小趋势 但差异无统计学意义 )-) 在术后 个月继续下降 差异有统计学意义 / 之后至术后 年未再有进一步下降 差异无统计学意义 / +& 术后 个月及术后 年与术后 周相比 差异无统计学意义 / 表 讨 论 " 解剖结构比较复杂 往往合并膜部瘤 其形态在左心室造影检查中呈多样性 可存在多个分流出口 且瘤体内有分隔 经导管封堵治疗具有一定的困难 先天性心脏病 如 ( 术后室水平残余分流是常见的并发症 其解剖形态与先天性

5 张 蕾 等 经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损 类似 但更为复杂 如合并主动脉瓣及三尖瓣等病变 并且由于室间隔补片 缝线等的撕脱处在高速血流的长期冲击下发生组织黏连 三尖瓣隔瓣 纤维组织等形成膜部瘤 经导管封堵也具有相当的难度 的经导管封堵术目前已被证实为安全 有效的治疗选择 也有相关报道表明该技术在治疗先天性心脏病术后室间隔残余分流方面具有满 意的疗效 但多数研究中使用单个封堵器即可达到满意的效果 而对于单个封堵器无法达到完全封堵效果的患者 将面临外科手术 甚至是二次开胸 所以 针对这部分患者 双封堵器介入治疗不失为一项合理的选择 目前的文献报道中使用双封堵器介入治疗的病例多数为伴有膜部瘤 右心室有多处出口的 患 者 其他类型还有 先天性多发性 如相距较远的双孔型 或部分多孔型 甚至 有国外学者曾使用 枚封堵器封堵成功 修补术后残余漏 由于残余漏口有缝隙 补片以及增生的纤维组织等 使得残余漏形态上与膜部瘤型 相似 如具有多处出口 有时需要使用双 封堵器 急性心肌梗死后室间隔穿孔 由于穿孔部位形态不规则或者有多处穿孔 通过置入 个封堵器进一步减少残余分流 可明显改善血流动力学紊乱 使患者度过危险期 本组患者中有 例为先天性心脏病术后室间隔残余漏 且所有患者左心室造影均提示有膜部瘤 基本形态特点为 瘤体的基本形态为囊袋样 菜花样 囊袋蜂样 瘤体基底部直径较大 凸向右心室的瘤体上出口较小 大于两处且极为分散 有两处出口但相距较远位于膜部瘤上下两端 这些因素决定了需要使用 枚封堵器 与以往文献报道的 病例形态基本相符 是否需要使用双封堵器往往不能在左心室造影后立刻决定 大部分是第 枚封堵器植入后另行决定 当使用第 枚封堵器封堵后复查造影提示不能达到理想封堵效果时 需要考虑使用第 枚封堵器 另外 我们遇到 例 患者 膜部瘤不大 使用第 枚小腰大边型 封堵器基本可封堵 但封堵器呈葫芦状或哑铃状 对右心室流出道造成梗阻 多次调整后均无法满意成形 方才考虑更换较小型号封堵器并使用双封堵器封堵 使用双封堵器封堵膜部瘤型 其手术操作与使用单封堵器治疗相比难度增大 手术过程中需 要建立 次或以上的动静脉导丝轨道 更有可能需要更换封堵器 由于操作步骤增多 手术时间必然延长 术中需要患者良好配合 并带来更多的并发症风险 如损伤三尖瓣和主动脉瓣造成瓣膜反流 过度刺激传导束引起传导阻滞 造影次数增多诱发术后 * 周围血管穿刺部位增多增加导管相关血管并发症 如动静脉瘘 假性动脉瘤等 因此 需要术者 助手及患者良好的配合 要求术者操作规范 轻柔并具有强烈的风险预判意识 经导管 封堵治疗常见的并发症有 残余分流 封堵器移位 新发心脏传导阻滞 心脏瓣膜反流加重 术后溶血 * 等 就本研究而言 封堵术后复查造影有 例 ; 存在轻微的 可接受的残余分流 术后 年随访仅有 例 ;((& 可测及微量残余分流 患者无心功能不全 肺动脉高压 感染性心内膜炎等并发症 故认为术后的残余分流属于可接受范畴 可随访观察 无需再次手术治疗 本组患者有 例在术中发生第 枚封堵器的移位 主要因手术时间较长 需要重复建立动静脉导丝轨道 次以上及操作失误所致 经术者细心及耐心重复操作 使用原封堵器再次封堵成功 封堵前后血红蛋白及血小板计数有统计学差异 术 后血红蛋白及血小板下降考虑与残余分流有关 所幸无严重溶血 出血等情况发生 由于传导系统走行大部分毗邻 " 下方 靠近三尖瓣隔瓣处 封堵器有可能直接或间接压迫使传导组织受损 尤其是使用 枚封堵器 可能因封堵器位置倾斜 相互挤压或术后局部炎症和水肿引起传导阻滞 或因封堵器诱发的迟发型变态反应而出现迟发的 -0 本组患者中仅有 例在术后 周内出现一过性的 1000 及 度 -0 随访 年未再见新发的传导阻滞 限于病例数 尚不能对此作出确切的结论 " 在解剖上靠邻近主动脉瓣和三尖瓣 术中导丝 导管可能缠绕腱索 术后封堵器盘片的挤压均有可能造成新发的瓣膜反流 * 最常用的定义是应用碘对比剂后 % 内血清肌酐水平升高 #++ 或比基础值升高 ; 通常认为对比剂的剂量和 * 相关 使用剂量越大 发生率越高 本组患者术中需要先后行 次甚至更多次左心室造影 所使用造影剂剂量偏大 基于患者基线肾功能水平正常 以及术后及时充分的水化治疗 未有 * 发生 使用双封堵器封堵手术操作耗时更长 手术风

6 复旦学报 医学版 年 月 险会相应增大 术后溶血 传导阻滞 * 等并发症可能会增加 并且使用两个封堵器会增加患者经济负担 但基于 封堵个体化策略 患者获益最大及损害最小等角度考虑 该方法不失为一项备选 近中期随访效果满意 临床医师在使用双封堵器介入时需谨慎权衡利弊和细致操作 远期结果还需进一步观察 参 考 文 献 +4&04 )4 1 (!$%$!$!"$$#$! 周达新 葛均波 陈灏珠 室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性 中华心血管病杂志 8:%3% (!$%$! "!$!"$$!#!4-1 " 3%) +(!$%$! "!$!$$!"$$! $% $% - "#! 管丽华 周达新 葛均波 等 室间隔缺损 介入治疗中封堵器的个体化应用 复旦学报 医学版 赵璐 刘芳 吴琳 等 先天性心脏病术后残余室间隔缺损介入治疗及中长期随访 中国循证儿科杂志 郑晓舟 张波 孙浩峰 等 应用双封堵器封堵治疗复杂膜部瘤型室间隔缺损 心脏杂志 / 10/ 8+!! $!"$$!!#$% -"$/! $!"$$ $ $!$! 1#!$1 - " 秦永文 赵仙先 吴宏 等 应用国产封堵器闭合室间隔缺损修补术后残余漏 介入放射学杂志 00:3% (!$%$! "!$"$!"!$!"$ $!-!!#&$ 谭洪文 刘晓桥 杨天和 等 同期双封堵器介入治疗室间隔缺损 例 临床心血管病杂志 54$-# -$!!$ $ "# $!"$ $!# " "$!! 1"#7#-! 3%3%#) "$$$ $ "$! $!$%$! #$ %$!!-#" 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识 中国心血管病研究 收稿日期 编辑 王蔚 上接第 /49 页 &% 4 (&$!./!$ ""$!% "!$ $!%"$%$%!$$!! #$! 40($0(%$! 4!$!#$#!.$! $.$!!$!!1&" 收稿日期 编辑 段佳

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