上海中医药大学教案首页

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铨昂
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1 上海中医药大学教案首页学年 : 2005~2006 学期 : 第一课程名称 : 中内题目 : 喘证时数 :3 本次课程要求与需要解决的问题 : 1. 掌握喘证的定义 2. 熟悉喘证的病因病机 3. 掌握喘证中哮病与喘证的鉴别 4. 熟悉喘证的辨证论治及治疗原则授课组织形式 : 1. 班级集中授课,2. 以老师讲授为主 3. 授课方式以多媒体幻灯演示为主,4. 结合少量板书 5. 老师讲解结合师生问答,6. 活跃课堂气氛 7. 病例分析结合分型论治的传授,8. 逐步开展 PBL 教学方式尝试上海中医药大学授课教案课程名称 : 喘证授课教师 : 何颂华

2 授课时间 :2005~2006 年度第二学期第十二周内容教具时间分配使用教材和参考书一本课的目的和要求掌握喘证的定义熟悉辨证方法及治疗原则了解祖国医学对本证生理病理及病因病机方面的认识要求通过本次课程的学习, 能正确辨证论治二本课的重点难点重点为定义类证鉴别及辨证难点为病机转变及辨证三内容安排 ( 含教学程序主要内容小结复习思考题下节课预习范围及后续课程介绍 ) 概述 1. 喘证的定义 1) 病机 : 肺气上逆, 宣降失职, 或气无所主, 肾失摄纳而成 ; 2) 症状 : 以呼吸困难, 甚至张口抬肩, 鼻翼煽动, 不能平卧为特征的病证喘证的症状轻重不一, 轻者仅表现为呼吸困难, 不能平卧 ; 重者稍动则喘息不已 ; 甚则张口抬肩, 鼻翼煽动 ; 严重者, 喘促持续不解, 烦躁不安, 面青唇紫, 肢冷, 汗出如珠, 脉浮大无根, 发为喘脱 ; 3) 病位 : 肺系 ; 4) 哮与喘的鉴别 : 哮必兼喘, 但喘未必兼哮哮指声响言, 喉中哮鸣有声, 是一种反复发作的独立性疾病 ; 喘指气息言, 为呼吸气促困难, 是多种肺系急慢性疾病的一个症状喘证与气短 : 喘证表现为呼吸困难, 张口抬肩, 摇身撷肚, 实证气粗声高, 虚证气弱声低 ; 短气亦即少气, 主要表现呼吸浅促, 或短气不足以息, 似喘而无声, 亦不抬肩撷肚 2. 哮病的历史沿革 (1) 黄帝内经记载了喘证的名称症状表现和病因病机灵枢五阅五使 : 肺病者, 喘息鼻张 ; 灵枢本脏篇 : 肺高则上气肩息 ; (2) 金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言上气即是指气喘肩息不能平卧的证候, 辨证分虚实两大类, 并列方治疗 (3) 金元时期的医家对喘证的论述各执一词刘河间论喘因于火热, 病寒则气衰而息微, 病热则气甚而息粗故寒则息迟气微, 热则息数气粗而为喘也元朱丹溪认识到七情饱食体虚等皆可成为内伤致喘之因, 在丹溪心法喘病说 : 七情之所感伤, 饱食动作, 脏气不和, 呼吸之息, 不得宣畅而为喘急亦有脾肾俱虚, 体弱之人, 皆能发喘 (4) 明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证 : 景岳全书喘促 : 实喘者有邪, 邪气实也 ; 虚喘者无邪, 元气虚也指出了喘证的辨证纲领电脑多媒体教材临床病例

3 临证指南医案喘 : 在肺为实, 在肾为虚类证治裁喘证认为 : 喘由外感者治肺, 由内伤者治肾 3. 喘病的临床范围西医学肺炎喘息性支气管炎肺气肿肺源性心脏病心源性哮喘肺结核矽肺以及癔病等发生呼吸困难时, 均可按照本篇辨证施治病因病机一外邪侵袭, 肺失宣肃 ; 二饮食不当, 生痰阻肺 ; 三情志所伤, 肝气逆肺 ; 四劳欲久病, 肺肾亏虚 ; 五喘证严重阶段, 不但肺肾俱虚, 在孤阳欲脱之时, 每多影响到心类证鉴别一哮病与喘证 : 哮必兼喘, 但喘未必兼哮哮指声响言, 喉中哮鸣有声, 是一种反复发作的独立性疾病 ; 喘指气息言, 为呼吸气促困难, 是多种肺系急慢性疾病的一个症状二喘证与气短 : 喘证与气短同为呼吸异常, 喘证表现为呼吸困难, 张口抬肩, 摇身撷肚, 实证气粗声高, 虚证气弱声低 ; 短气亦即少气, 主要表现呼吸浅促, 或短气不足以息, 似喘而无声, 亦不抬肩撷肚气短不若喘证呼吸困难之甚但气短进一步加重, 亦可呈虚喘表现辨证论治一. 辨证要点 ( 一 ) 辨证首当分清虚实 ; ( 二 ) 实喘当辨外感内伤 ; ( 三 ) 虚喘应辨病变脏器 ; ( 四 ) 辨证结合临床辅助检查二. 治疗原则 : 实喘以祛邪利气为主, 虚喘以培补摄纳为主 ( 一 ) 实喘祛邪利气, 选用温宣清肃化痰降气诸法 ; ( 二 ) 虚喘培补摄纳, 应分脏腑别阴阳施治 ( 三 ) 虚实寒热错杂者, 权衡兼顾三. 分型论治 ( 一 ) 发作期 ( 一 ) 风寒袭肺主症特点 : 喘息咳逆, 呼吸急促, 胸部胀闷, 痰多稀薄而带泡沫, 色白质粘, 常有头痛, 恶寒, 或有发热, 口不渴, 无汗苔薄白而滑, 脉浮紧治法 : 宣肺散寒方药 : 麻黄汤合华盖散加减若寒痰较重, 痰白清稀量多起沫, 加细辛半夏生姜温肺化痰 ; 若咳喘重胸满气逆者, 加射干前胡厚朴宣肺降气化痰 ( 二 ) 表寒肺热

4 主症特点 : 喘逆上气, 胸胀或痛, 息粗, 鼻煽, 咳而不爽, 吐痰稠粘, 伴形寒, 身热, 烦闷, 身痛, 有汗或无汗, 口渴, 苔薄白或罩黄, 舌边红, 脉浮数或滑治法 : 解表清里, 化痰平喘方药 : 麻杏石甘汤加减表寒重加桂枝解表散寒 ; 痰热重, 痰黄粘稠量多, 加瓜蒌皮象贝母清化痰热 ; 痰鸣息涌加葶苈子射干泻肺消痰 ( 三 ) 痰热郁肺主症特点 : 喘咳气涌, 胸部胀痛, 痰多质粘色黄或夹有血色, 伴胸中烦闷, 身热, 有汗, 口渴而喜冷饮, 面赤, 咽干, 小便赤涩, 大便或秘, 舌质红, 舌苔薄黄或腻, 脉滑数治法 : 清热化痰, 宣肺平喘方药 : 桑白皮汤加减如身热重, 可加石膏辛寒清气 ; 如喘甚痰多, 粘稠色黄, 可加葶苈子海蛤壳鱼腥草冬瓜仁清热泻肺化痰泄浊 ; 腑气不通, 痰涌便秘加瓜蒌仁大黄或风化硝通腑清肺泻浊 ( 四 ) 痰浊阻肺主症特点 : 喘而胸满闷塞, 甚则胸盈仰息, 咳嗽痰多粘腻色白, 咯吐不利, 兼有呕恶, 食少, 口粘不渴, 舌苔白腻, 脉象滑或濡治法 : 祛痰降逆, 宣肺平喘方药 : 二陈汤合三子养亲汤加减如痰湿较重, 舌苔厚腻, 可加苍术厚朴燥湿理气, 以助化痰定喘 ; 脾虚, 纳少神疲便溏加党参白术健脾益气 ; 痰从寒化, 色白清稀, 畏寒加干姜细辛 ; 痰浊郁而化热, 按痰热证治疗 ( 五 ) 肺气郁痹主症特点 : 每遇情志刺激而诱发, 发时突然呼吸短促, 息粗气憋, 胸闷胸痛, 咽中如窒, 但喉中痰鸣不著, 或无痰声平素常多忧思抑郁, 失眠心悸苔薄, 脉弦治法 : 开郁降气平喘方药 : 五磨饮子加减肝郁气滞较著, 可加用柴胡郁金青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力 ; 若有心悸失眠者, 加百合合欢皮酸枣仁远志等宁心安神 ; 若气滞腹胀, 大便秘结, 可加大黄以降气通腑 ( 六 ) 肺脏虚损主症特点 : 喘促短气, 气怯声低, 喉有鼾声, 咳声低弱, 痰吐稀薄, 自汗畏风, 或见咳呛痰少质粘, 烦热而渴, 咽喉不利, 面颧潮红, 舌质淡红或有苔剥, 脉软弱或细数治法 : 补肺益气养阴方药 : 生脉散合补肺汤加减若咳逆咯痰稀薄者合法半夏款冬花苏子钟乳石等温肺止咳定喘偏阴虚者加补肺养阴之品, 如沙参麦冬玉竹百合诃子 ; 咳痰稠粘, 合川贝母百部瓜蒌皮化痰肃肺病重时常兼肾虚, 喘促不已, 动则尤甚, 加山萸肉胡桃肉脐带等补肾纳气兼中气虚弱, 肺脾同病, 清气下陷, 食少便溏, 腹中气坠者, 配合补中益气汤, 补脾养肺, 益气升陷

5 ( 七 ) 肾虚不纳主症特点 : 喘促日久, 动则喘甚, 呼多吸少, 呼则难升, 吸则难降, 气不得续, 形瘦神惫, 跗肿, 汗出肢冷, 面青唇紫, 舌淡苔白或黑而润滑, 脉微细或沉弱 ; 或见喘咳, 面红烦躁, 口咽干燥, 足冷, 汗出如油, 舌红少津, 脉细数治法 : 补肾纳气方药 : 金匮肾气丸合参蛤散加减若脐下筑筑跳动, 气从少腹上冲胸咽, 为肾失潜纳, 加紫石英磁石沉香等镇纳之品喘剧气怯, 不能稍动, 加人参五味子紫河车以益气纳肾肾阴虚者, 不宜辛燥, 宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气药用生地天门冬麦门冬山萸肉龟板胶当归滋肾养阴 ; 五味子诃子敛肺纳气如肾虚兼有标实, 痰浊壅肺, 喘咳痰多, 气急, 胸闷, 苔腻, 此为上盛下虚之证候, 治宜化痰降逆, 温肾纳气, 可用苏子降气汤加减 ( 八 ) 正虚喘脱主症特点 : 喘逆剧甚, 张口抬肩, 鼻煽气促, 端坐不能平卧, 稍动则咳喘欲绝, 或有痰鸣, 心慌动悸, 烦躁不安, 面青唇紫, 汗出如珠, 肢冷, 脉浮大无根, 或见歇止, 或模糊不清治法 : 扶阳固脱, 镇摄肾气 [ 方药 : 参附汤送服黑锡丹 ] 蛤蚧粉若阳虚甚, 气息微弱, 汗出肢冷, 舌淡, 脉沉细加肉桂干姜龙骨牡蛎 ; 阴虚甚, 气息急促, 心烦内热, 汗出粘手, 口干舌红, 脉沉细数, 加麦冬天冬山萸肉, 人参改用西洋参 ; 神昧不清, 加远志菖蒲安神祛痰开窍 ; 浮肿加茯苓万年青根温阳利水演变与预后一般而论, 实喘易治, 虚喘难疗实喘由于邪气壅阻, 祛邪利肺则愈 ; 虚喘为气失摄纳, 根本不固, 补之未必即效, 且每因体虚易感外邪, 诱致反复发作, 往往喘甚而致汗脱, 故难治若实喘邪气闭肺, 喘息上气, 胸闷如窒, 呼吸窘迫, 身热不得卧, 脉急数者 ; 或虚喘见足冷头汗, 如油如珠, 喘息鼻扇, 摇身撷肚, 张口抬肩, 胸前高起, 面赤躁扰, 直视便溏, 脉浮大急促无根者, 均可危及生命, 必须及时救治, 慎加处理若喘证反复发作, 出现胸部膨满, 胀闷如塞, 反复咳喘, 心悸唇绀等表现, 则步入肺胀之途肺肾亏虚, 水液输布失常, 蒸化无权, 则可兼见水肿此外喘证可由久咳伤肺而转来除哮证必兼喘证外心悸胸痹严重者亦多兼喘证预防及护理平时要避外邪, 适寒温, 必须防寒保暖, 防止受邪而诱发 ; 节饮食, 少食油腻和辛热刺激之品, 以免助湿生痰动火 ; 已病则应注意早期治疗, 力求根治 ; 忌烟酒, 节房事, 调情志 ; 加强体育煅炼, 增强体质, 提高机体的抗病能力医案举例吴 XX, 女,58 岁 XXXX 年 7 月 12 日初诊喘证已历八载, 既往每届冬春发作加甚今年 4 月 25 日起发

6 作至今, 喘咳已二个多月不已, 曾用抗生素及止咳平喘药未效呼吸困难, 动则喘甚, 稍有咳嗽, 痰少, 色白, 心慌, 胸闷, 气短, 手足欠温, 舌苔白腻舌质淡, 脉沉细小结复习思考题 1 喘病的病因病机要点及临床特征 2 导致喘病发作的机理有哪些? 3 喘病治疗时应如何注意? 撰写人何颂华教研室中医内科撰写日期

7 上海中医药大学备课稿学院龙华临床医学院教研室中内课程名称中医内科学教师何颂华授课时间 2006 年 4 月 11 日 1 教学目的掌握喘病的定义熟悉辨证方法及治疗原则了解祖国医学对本证生理病理及病因病机方面的认识要求通过本次课程的学习, 能正确辨证论治 2 教学重点难点重点为定义类证鉴别及辨证难点为病机转变及辨证 3 教学过程参见前面授课教案中内容部分的内容 ( 可附页 ) 4 小结 5 喘病的病理基础为宿痰伏肺,6 每因外邪饮食情志劳倦等诱因引动而 7 触发,8 以致痰壅气道,9 肺气宣降功能失常 10 作业 1. 张仲景伤寒杂病论中有哪些治疗喘证的方剂? 其用药特点和适应证有何不同? 2. 请从古代医藉中选取有关内容, 阐述在肺为实, 在肾为虚的理论 3. 请从本草纲目中选取镇摄逆气的药物, 并说明其异同 4. 请从现代中医文献中收集有关补肾纳气的中药, 说明其功效特点使用方法及现代研究进展 11 教后感学生上课专心, 思维活跃, 积极回答问题, 师生互动, 感觉很好

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