吸入药粉 烟尘 异味气体 上 2. 饮食不当生冷伤及脾阳 寒饮内停 干 酸咸 肥甘 积痰蒸热饮食不化精微而为痰浊 于 海鲜 发物 脾失健运 肺 3. 情志失调肝气郁结 木不疏土 脾失健运 水湿蕴成痰浊 郁怒伤肝 木旺乘土 4. 体虚病后禀赋素差脾虚水湿不化 肺脾肾虚损肾虚水湿不能蒸化痰浊内生 病后体

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1 支气管哮喘的预防与治疗 北京中医药大学东方医院 焦扬 关键词 : 支气管哮喘, 哮病, 中医治疗一 哮病概述支气管哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病, 这种慢性炎症形成后可导致气道高反应性 ; 当气道暴露于各种危险因素时, 便形成气道阻塞及气流受限, 临床表现为发作性胸闷 咳嗽 呼吸困难 西医治疗方面, 急性期用缓解药物快速解除气道痉挛, 改善各种急性发作症状, 包括速效 β 2 受体激动剂 全身糖皮质激素 吸入型抗胆碱药物 短效茶碱 ; 在缓解期用控制药物通过抗炎作用使哮喘维持临床控制, 包括长效 β 2 受体激动剂 吸入型糖皮质激素 全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸钠 抗 IgE 抗体 ; 但并不能理想改善此病长期不愈, 难以根治的现状, 且有药物不良反应的影响 中医源远流长, 内容丰富, 其中 哮病 一证, 是一种发作性痰鸣气喘的疾患, 以呼吸急促, 喉间哮鸣为特征, 严重者呼吸困难, 张口抬肩, 鼻翼煽动, 不能平卧, 其临床特征与支气管哮喘十分吻合 早在 黄帝内经 便有哮病临床症状的描述, 经后世医家讨论补充, 形成一套完整的中医诊治理论, 疗效显著 中医认为哮病是由于痰气交阻, 气道挛急或阻塞, 肺失肃降, 肺气上逆而引起 哮病是临床常见的慢性反复发作而不易根治的顽固疾病, 发生率为农村多于城市, 北方高于南方, 治之有一定疗效, 但难于根治, 大多患者都长期不愈, 反复发作, 影响健康, 妨碍工作, 甚至累及终身, 因此中医自古就有 内科不治喘 之说 二 病因病机哮病的发生, 为在宿痰内伏于肺的基础上, 每因外感 饮食 情志 劳倦等诱因而触发, 以致痰气交阻, 气道挛急或阻塞, 肺失肃降, 肺气上逆, 出现各种临床症状 病因病机图示如下, 其关键为 : 痰阻气道, 气道挛急 1. 外邪侵袭风寒失于表散 内蕴于肺 津聚成痰 风热 壅遏肺气 1

2 吸入药粉 烟尘 异味气体 上 2. 饮食不当生冷伤及脾阳 寒饮内停 干 酸咸 肥甘 积痰蒸热饮食不化精微而为痰浊 于 海鲜 发物 脾失健运 肺 3. 情志失调肝气郁结 木不疏土 脾失健运 水湿蕴成痰浊 郁怒伤肝 木旺乘土 4. 体虚病后禀赋素差脾虚水湿不化 肺脾肾虚损肾虚水湿不能蒸化痰浊内生 病后体弱 肺气虚, 气不化津, 痰饮内生 阴虚火旺, 热蒸液聚, 痰热胶固综上可知, 哮病的病理因素以痰为根本, 痰的产生又责于肺不布津, 脾不转精, 肾不蒸化水液, 以致津液凝聚成痰, 伏藏于肺, 成为哮病发生的根源 此后气候突变 饮食不当 情志失调 劳累过度等多种诱因引起肺气逆乱而发作, 它们既是生痰聚浊之因, 又为每次哮病发作的诱因, 其中尤以气候因素影响最为显著 本病多在气候变化, 由热转寒, 以及深秋 冬春寒冷季节, 发病率增高 诚如 症因脉治 哮病 所说 : 哮病之因, 痰饮留伏, 结成巢臼, 潜伏于内, 偶有七情之犯, 饮食之伤, 或外有时令之风寒束其肌表, 则哮喘之症作矣 其临床病理特点如下图所示 : 内有伏痰 + 外遇寒邪痰从寒化寒哮 哮病 久延 寒痰 内郁 发作期 : 不愈化热 ( 邪实为主 ) 内有伏痰 + 外遇热邪痰从热化热哮 痰邪内盛 + 外感较轻痰邪阻肺浊哮 痰邪较轻 + 内风或外风较盛 风哮 痰热内郁 + 风寒外束外寒内热寒包火 伤及脾阳 脾阳虚 脾气虚 寒痰内伏 缓解期 : 哮喘反复发作日久伤及肾阳肾阳虚 肾气虚 2

3 ( 正虚为主 ) 伤及肾阴肾阴虚 热痰内伏 伤及肺阴 肺阴虚 肺气虚 大发作期 ( 正虚与邪盛同存 ): 肺肾两虚 + 痰邪壅盛心阳受损喘脱历代医家对哮病的病因病机早有阐述 素问 阴阳别论 阴争于内, 阳扰于外, 魄汗未藏, 四逆而起, 起则熏肺, 使人喘鸣 指出哮病的发作是内外病邪相互作用的结果 金匮要略 痰饮病脉证并治 膈上病痰, 满喘咳吐, 发则寒热, 背痛腰疼, 目泣自出, 其人振振身瞤剧, 必有伏饮, 从病理上将其归属于痰饮病中的 伏饮, 堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮, 本书所载小青龙汤 射干麻黄汤等, 至今仍为治疗哮病的常用方 元 丹溪心法 不仅首创 哮喘 病名, 而且阐明病机 哮喘 专主于痰, 提出 未发以扶正气为主, 既发以攻邪气为急 的治则 明 秘传证治要诀 哮喘 首次明确提出本病有宿根之说 : 或宿有此根 遇寒暄则发 至此哮病病因病机已大致成形 此外, 亦有医家从瘀血论治, 如清 血证论 : 盖人身气道, 不可阻滞 内有瘀血, 气道阻塞, 不得升降而喘 三 辨证论治发时治标, 平时治本为哮病治疗的基本原则 发作时痰阻气道为主, 故治以祛邪治标, 豁痰利气, 但应分清痰之寒热, 寒痰则温化宣肺, 热痰则清化肃肺, 表证明显者兼以解表 平时正虚为主, 故治以扶正固本, 但应分清脏腑阴阳, 阳气虚者予以温补, 阴虚者予以滋养, 肺虚者补肺, 脾虚者健脾, 肾虚者益肾, 以冀减轻 减少或控制其发作 至于病深日久, 发时虚实兼见者, 不可拘泥于祛邪治标, 当标本兼顾, 攻补兼施, 寒热错杂者, 当温清并用 ( 一 ) 发作期的治疗 1. 寒哮症状 : 呼吸急促, 喉中哮鸣有声, 胸膈满闷如窒, 咳不甚, 痰少咳吐不爽, 白色黏痰, 口不渴, 或渴喜热饮, 天冷或遇寒而发, 形寒怕冷, 或有恶寒, 喷嚏, 流涕等表寒证, 舌苔白滑, 脉弦紧或浮紧 治法 : 温肺散寒, 化痰平喘 方药 : 射干麻黄汤, 或小青龙汤 本方用射干 麻黄宜肺平喘, 豁痰利咽 ; 细辛 半夏 生姜温肺蠲饮降逆 ; 3

4 紫菀 款冬花 甘草化痰止咳 ; 五味子收敛肺气 ; 大枣和中 痰涌喘逆不能平卧 者, 加葶苈子 苏子 杏仁泻肺降逆平喘 若表寒里饮, 寒象较甚者, 可用小青 龙汤解表化痰, 温肺平喘 若痰稠胶固难出, 哮喘持续难平者, 加猪牙皂 白芥 子豁痰利窍以平喘 病案举例 ( 寒哮 ): 蔡某某, 女,31 岁 一诊 : , 患者素有哮喘病史 16 年, 每于冬季加重, 因受凉后出现 胸闷, 憋气, 喉中哮鸣有声, 夜间症状明显, 影响睡眠, 晨起喷嚏, 鼻痒, 流涕, 咳嗽, 咯白黏痰, 脉弦细, 舌淡苔白 处方如下 : 炙麻黄 6g 杏仁 10g 桂枝 10g 细辛 6g 五味子 10g 干姜 6g 半夏 10g 白芍 15g 大枣 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 防风 10g 穿山龙 15g 石韦 15g 甘草 5g 14 付水煎服, 每日一剂 二诊 : , 服药后患者每天胸闷, 憋气症状发作次数减少, 夜间症 状明显减轻, 睡眠好转, 咳嗽, 咯白痰, 时有腹胀, 大便 2 日一行 脉弦细, 舌 淡苔薄白 处方 : 效不更方, 继以前方, 加辛夷 15g 14 付水煎服, 每日一剂 三诊 : , 症状时有反复, 仍有胸闷憋气, 痰少, 夜里哮鸣易发作, 腹胀仍时作, 舌暗红苔白, 脉弦细 处方如下 : 炙麻黄 6g 白果 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 赤芍 白芍各 15g 防风 10g 乌梅 10g 穿山龙 15g 石韦 15g 当归 10g 厚朴 10g 青皮 10g 莱菔子 10g 款冬花 10g 甘草 5g 14 付水煎服, 每日一剂按语 : 患者内有伏饮, 复感风寒, 寒邪束肺, 致肺失肃降, 哮喘急作, 治当疏散风寒, 温化寒饮, 以小青龙汤加减, 麻黄 桂枝 干姜 细辛温肺散寒化饮, 半夏 甘草祛痰降逆, 佐五味子 白芍, 使散中有收, 加柴胡 黄芩疏利少阳, 和解表里, 酌加白果, 与麻黄配伍, 一收一散, 宣肺降气平喘, 莱菔子降气化痰, 胸闷憋气可加厚朴宽胸理气, 降气平喘, 痰饮夹瘀, 加赤芍 当归以活血化瘀 4

5 2. 热哮症状 : 气粗息涌, 喉中痰鸣如吼, 胸高胁胀, 张口抬肩, 咳呛阵作, 咯痰色黄或白, 黏浊稠厚, 排吐不利, 烦闷不安, 汗出, 面赤, 口苦, 口渴喜饮, 舌质红, 苔黄腻, 脉弦数或滑数 治法 : 清热宣肺, 化痰定喘 方药 : 定喘汤 方用麻黄 杏仁宣降肺气以平喘 ; 黄芩 桑白皮清肺热而止咳平喘 ; 半夏 款冬花 苏子化痰止咳, 降逆平喘 ; 白果敛肺气以定喘, 且可防麻黄过于耗散之弊 ; 甘草和中, 调和诸药 全方合用, 宣 清 降俱备, 共奏清热化痰, 宣降肺气, 平喘定哮之功 若痰稠胶黏, 酌加知母 浙贝母 海蛤粉 瓜蒌 胆南星之类以清化热痰 气息喘促, 加葶苈子 地龙泻肺清热平喘 病案二 ( 热哮 ): 赵某某, 男,30 岁 一诊 : , 患者哮喘反复发作 16 年余, 由于患肺炎后引起 每年夏季发作, 立秋后可自行缓解 在西医院诊断为过敏性支气管哮喘, 过敏性鼻炎, 慢性荨麻疹 经常服用氨茶碱, 吸入沙丁胺醇气雾剂,1 周前遇冷后出现胸闷憋气, 喉中哮鸣有声, 有痰难咯, 后半夜症状易发作, 皮肤有过敏性风疹, 瘙痒, 脉弦细, 舌红苔白 处方如下 : 柴胡 10g 黄芩 10g 赤芍 白芍各 15g 甘草 6g 五味子 10g 炙麻黄 6g 白果 10g 桑白皮 15g 紫菀 10g 款冬花 15g 穿山龙 15g 石韦 15g 土茯苓 15g 厚朴 10g 细辛 3g 大枣 10g 14 付水煎服, 每日一剂二诊 : , 药后患者夜间喘息症状明显减轻, 可以整夜安睡, 遇冷风仍咳嗽, 有少量白痰, 舌红苔白, 脉弦 处方如下 : 柴胡 10g 黄芩 10g 赤芍 白芍各 15g 甘草 6g 炙麻黄 6g 白果 10g 紫菀 10g 款冬花 15g 穿山龙 15g 石苇 15g 厚朴 10g 细辛 6g 防风 10g 乌梅 10g 苏叶 10g 半夏 10g 14 付水煎服, 每日一剂三诊 : , 服前方后症状本已消失, 但由于受凉喘憋再次加重, 痰多, 5

6 黄黏难以咯出, 呼吸困难, 眠差, 舌淡红苔薄, 脉细弱 处方如下 : 柴胡 10g 黄芩 10g 赤芍 白芍各 15g 甘草 5g 防风 10g 五味子 10g 炙麻黄 6g 杏仁 10g 紫菀 10g 款冬花 15g 浙贝母 10g 瓜蒌皮 15g 石韦 15g 莱菔子 10g 天竺黄 10g 穿山龙 15g 14 付水煎服, 每日一剂按语 : 患者患支气管哮喘多年, 肺气虚弱, 易感风邪, 引发肺之络脉痉挛, 失其清肃下行之令, 有升无降, 哮喘急发 治当疏风缓痉, 宣肺平喘, 方用定喘汤加减, 祛风宣肺解表, 缓痉平喘 ; 后表邪未解, 郁而化热, 痰热壅肺, 则又在定喘汤中加入多种清化痰热之品, 清热宣肺, 化痰平喘 3. 浊哮主症 : 喘咳胸满, 但坐不得卧, 痰涎涌盛, 喉如曳锯, 咯痰黏腻难出 舌脉 : 舌淡或淡胖, 或舌质紫暗或淡紫, 苔厚浊, 脉滑实或弦 涩 治法 : 化浊除痰, 降气平喘 方药 : 二陈汤合三子养亲汤 前方半夏 陈皮 茯苓 甘草理气化痰, 运脾除湿 ; 后方苏子 白芥子 莱菔子化痰下气平喘 可加葶苈子 杏仁 青皮 厚朴利气涤痰 若痰多色黄而稠, 苔黄腻, 可加连翘 漏芦 黄芩等清热解毒 ; 如兼腹胀, 便秘者, 可酌加大黄 芒硝通腑泻壅, 荡涤痰浊 ; 如喘逆甚, 兼胸胁满闷不舒, 脉弦滑实者, 可加郁金 川楝子 香橼皮 沉香等疏肝理气, 降气平喘 ; 如痰涎涌盛者, 可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅 ; 若兼意识蒙胧, 似清似昧者, 可合用涤痰汤涤痰开窍 4. 风哮主症 : 反复发作, 时发时止, 发时喉中哮鸣有声, 呼吸急促, 不能平卧, 止时有如常人 发前多有鼻 喉痒 舌脉 : 舌淡或舌红少津, 苔薄白或无苔, 脉浮或弦细 治法 : 疏风宣肺, 化痰平喘 方药 : 华盖散 方中麻黄可用炙麻黄散风宣肺平喘 ; 紫苏子 杏仁降气平喘 ; 茯苓 陈皮行气化痰 ; 桑白皮泻肺平喘 ; 甘草调和诸药 适用于外风引发者 也可加蝉蜕 苏叶 僵蚕等加强祛风解痉之力 ; 鼻塞 喷嚏 流涕重者, 加荆芥 防风等祛风散邪 ; 胸闷明显或闷痛者, 加瓜蒌 薤白 法半夏等化痰宽胸 ; 若情 6

7 志不遂, 肝木郁而化风引发者, 可用过敏煎加郁金 僵蚕 钩藤 地龙 白附子等疏肝解郁, 祛风解痉 ; 若因阴血亏虚, 虚风内动引发者, 可用补肝汤加钩藤 菊花 刺蒺藜等滋阴养血, 潜阳熄风 若哮喘反复发作, 兼见唇甲青紫, 舌质紫暗或有瘀斑, 脉涩者, 是夹瘀, 可加当归 赤芍 桃仁 红花 丹参等活血化瘀 哮病日久迁延不愈, 必致正虚, 大发作时邪少虚多, 肺肾两亏, 痰浊壅盛, 甚至出现张口抬肩, 鼻扇气促, 面青, 汗出, 肢冷, 脉浮大无根等喘脱危候者, 当参考 喘证 之 喘脱 论治 ( 二 ) 缓解期的治疗与预防 1. 调补脏腑功能不足, 改善体质 (1) 肺虚症状 : 气短声低, 动则尤甚, 或喉中有轻度哮鸣声, 咳痰清稀色白, 面色晄白, 常自汗畏风, 易感冒, 每因劳倦 气候变化等诱发哮病, 舌淡苔白, 脉细弱或虚大 治法 : 补肺固卫 方药 : 玉屏风散 方中黄芪益气固表 ; 白术健脾补肺 ; 防风亦名 屏风, 本草纲目 防风 说 : 防者, 御也, 屏风者, 防风隐语也 可见, 防风有屏蔽御邪之功效 若怕冷畏风明显, 加桂枝 白芍 生姜 大枣调和营卫 阳虚甚者, 加附子助黄芪温阳益气 若气阴两虚, 咳呛, 痰少质黏, 口咽干, 舌质红者, 可用生脉散加北沙参 玉竹 黄芪等益气养阴 (2) 脾虚症状 : 平素痰多气短, 倦怠无力, 面色萎黄, 食少便溏, 或食油腻易于腹泻, 每因饮食不当则易诱发哮病, 舌质淡, 苔薄腻或白滑, 脉细弱 治法 : 健脾化痰 方药 : 六君子汤 方中党参 茯苓 白术 甘草补气健脾 ; 陈皮 半夏理气化痰 若形寒肢冷便溏者, 可加干姜 桂枝以温脾化饮, 甚者加附子以振奋脾阳 脾肺两虚者, 可与玉屏风散配合应用 (3) 肾虚症状 : 平素短气息促, 动则尤甚, 吸气不利, 或喉中有轻度哮鸣, 腰膝酸软, 7

8 脑转耳鸣, 劳累后易诱发哮病 或畏寒肢冷, 面色苍白, 舌淡苔白, 质胖嫩, 脉象沉细 或颧红, 烦热, 汗出粘手, 舌红苔少, 脉细数 治法 : 补肾摄纳 方药 : 金匮肾气丸或七味都气丸 前方偏于温肾助阳, 后方偏于益肾纳气 阳虚明显者, 肾气丸加补骨脂 仙灵脾 鹿角片 ; 阴虚明显者, 七味都气丸加麦冬 当归 龟胶 肾虚不能纳气者, 胡桃肉 冬虫夏草 紫石英等补肾纳气之品随证加入, 喘甚时予人参蛤蚧散 有痰者, 酌加苏子 半夏 橘红 贝母等以化痰止咳 若平时无明显症状, 可用平补肺肾之剂, 如党参 黄芪 五味子 胡桃肉 冬虫夏草 紫河车之类, 并可酌配化痰之品 2. 在发作季节前用药预防发作预防哮喘发作治疗有多种方法 包括穴位注射, 中药敷贴, 脱敏疗法等 其中白芥子敷贴法对减少和控制哮病的发作有较好疗效, 方法是将白芥子 延胡索各 20g, 甘遂 细辛各 10g, 共为末, 加麝香 0.6g, 和匀, 在夏季三伏中, 分 3 次用姜汁调敷肺俞 膏肓 百劳等穴, 约 1~2 小时去之, 每 10 日敷 1 次 亦可到医院进行 三伏贴敷 与 数九贴敷 治疗预防 3. 避免外感, 预防哮病发作外感是哮病发作诱因中最为常见的, 因此缓解期的感冒预防应给予充分重视 中医在感冒的预防方面有其独到之处 : (1) 讲究生活方式 : 起居有常, 生活规律, 善于运动而增强体质, 保暖防寒, 防避邪气 ; 饮食有节, 合理饮食 ; 精神内守, 保持良好的心情, 消除恐惧 焦虑 抑郁, 心静神安 ; 讲究卫生, 勤洗手 (2) 药物预防 : 在不同地域, 根据不同的感冒易发季节, 对哮病患者, 根据其不同体质应用中药进行辨证施防 气虚者, 用黄芪, 白术, 防风, 水煎服, 每日 1 剂, 每日早晚分两次服用, 连服 3-6 剂 ; 阴虚者, 用北沙参, 元参, 桑叶, 菊花, 银花, 水煎服, 每日 1 剂, 每日早晚分两次服用, 连服 3~6 剂 ; 内热素盛者, 用板蓝根, 银花, 紫草, 牛蒡子, 水煎服, 每日 1 剂, 每日早晚分两次服用, 连服 3~6 剂 ; 痰湿素盛者, 用藿香, 佩兰, 苍术, 厚朴, 生甘草, 水煎服, 每日 1 剂, 每日早晚分两次服用, 连服 3~6 剂 (3) 药茶及药膳 : 如银花苏叶茶, 莲子大枣粥等 8

9 (4) 艾灸 : 采用艾条或艾炷灸两侧足三里, 每次 30 分钟, 每周 2 次 (5) 药物香囊及药物熏香 : 由薄荷 苍术 贯众 白芷 冰片等研末装香囊随身佩带, 或置于室内熏香 (6) 推拿按摩法 : 按揉迎香穴 印堂穴 风池穴 太阳穴 合谷穴等, 各 20~ 30 次, 每天早晚各按摩 1 次 按摩注意事项 : 1 穴位要正确, 按摩手法要轻柔 2 剪短指甲, 洗净双手, 防止皮肤感染 参考文献 [1] 田德禄主编. 中医内科学. 北京 : 人民卫生出版社,2002 [2] 焦扬 王玉光整理. 疑难病证治心悟. 北京 : 人民卫生出版社,2009 [3] 王永炎主编. 中医内科学. 上海 : 上海科学技术出版社,1993 [4] 谢金萍等. 支气管中医证治研究进展. 医学导刊,2007,12(12):49~51 [5] 杨玉莲等. 中药敷贴 穴位注射预防支气管哮喘发作. 安徽医学,2004,25(4):284~ 285 9

肺痿肺痈咳嗽上气

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